執(zhí)業(yè)醫(yī)師突擊必過筆記

《婦產(chǎn)科》57-65分，產(chǎn)科30分，婦科27分1.大陰唇：女性局部外陰受損，無論何種損傷，損傷部位一定是大陰唇。2.前庭大腺：最容易發(fā)生堵塞，陰道前庭后方小陰唇和處女膜之間的溝內(nèi)。3.陰道:前短后長,陰道后穹窿(懷疑異位妊娠時(shí)行后穹窿穿刺，其它婦科檢查都是B超)。4.子宮峽部：非孕時(shí)約1cm，妊娠末期7-10cm,既不屬于子宮頸也不屬于子宮體；上口解剖學(xué)內(nèi)口（姐姐)，下口組織學(xué)內(nèi)口；宮頸癌好發(fā)于宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處。5.功能層：隨著月經(jīng)周期而脫落，子宮內(nèi)膜表面2/3；基底層：不受月經(jīng)周期的影響，靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜；6.圓韌帶：維持子宮頸前傾；闊韌帶：有動脈、靜脈、神經(jīng)和淋巴管；主韌帶：防止宮頸下垂；卵巢固有韌帶：子宮與卵巢內(nèi)側(cè)之間為卵巣固有韌帶，卵巢外側(cè)與骨盆壁之間為骨盆漏斗韌帶，卵巢動靜脈從骨盆漏斗韌帶穿過而非闊韌帶。切除子宮和卵巢要切除卵巢懸韌帶(骨盆漏斗韌帶），若保留卵巢，切卵巢固有韌帶。若切子宮，切5個(gè)（圓、骶、闊、主、固有〕。切卵巢，切5個(gè)（四個(gè)加漏斗）。7.輸卵管：最狹窄輸卵管間質(zhì)部而非峽部！！，宮外孕好發(fā)于輸卵管壺腹部。8.卵巢：表而無腹膜，由生發(fā)上皮覆蓋；卵巢既是內(nèi)分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500個(gè)卵泡發(fā)育成熟。排卵后14天來月經(jīng)（排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天），排卵后7-8天黃體體積和功能達(dá)到高峰，排卵后9-10日開始退化。出現(xiàn)雙相體溫說明排卵。排卵日至月經(jīng)來潮為黃體期，一般為14日。萎縮的卵泡壁形成黃體。9.女性生殖器官血管、神經(jīng)、淋巴：除了卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出，其它統(tǒng)統(tǒng)來自髂內(nèi)動脈：10.第二性征標(biāo)志：乳房發(fā)育是第二性征發(fā)動的標(biāo)志，月經(jīng)來潮是第二性征的最重要的標(biāo)志。11.雌、孕激素：雌激素2個(gè)來源兩個(gè)高峰,孕激素1個(gè)來源一個(gè)高峰。雌激素2次高峰：第一次高峰來源于卵泡壁細(xì)胞，第二次來源于黃體。孕激索1個(gè)高峰來源于黃體。雌激素生理作用：幫助受精（準(zhǔn)備）；子宮口擴(kuò)張，子宮內(nèi)膜增厚，宮頸粘液稀薄，促進(jìn)水鈉潴留。孕激素生理作用：保護(hù)受精卵（保護(hù)）12.子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化：分泌早期：能夠出現(xiàn)糖原小泡。13.宮頸粘液：雌激素呈羊齒狀，孕激素呈橢圓體。14.正常產(chǎn)科：（1）受精部位：輸卵管壺腹部與峽部的連接處（排卵后12小時(shí)內(nèi)受精，整個(gè)受精過程約需24小時(shí)）。所有女性結(jié)核中輸卵管結(jié)核最常見。受精后6-7天著床。黃體高峰期7-8天。（2）不同孕齡胎兒發(fā)育：12周外生殖器發(fā)育，16周鑒別性別，20周胎心，28周呼吸（故早產(chǎn)大于28周)（3）胎盤形成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜；hcg(人絨毛膜促性腺激素）胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，奸娠8-10周血清達(dá)高峰，產(chǎn)后2周消失。（4）臍帶：臍帶長度30-70cm，2條臍動脈1條臍靜脈（簡稱：3721）。（5）羊水：妊娠38周約1000ml(羊水最多）趣味記憶：38婦女節(jié)；早期羊水：來源于母親血清；中晚期羊水：來源于胎兒尿液；(6)妊娠期母體變化：隨著妊娠月份增加母親膈肌抬高使心臟內(nèi)左上前方移位。妊娠32-34周心臟負(fù)擔(dān)最大。心衰死人，24-兒死(7)妊娠診斷:372113周以前稱早期妊娠，14-27周稱中期妊娠，28-41周稱晚期妊娠。(包頭不包尾，如:大等于28，小于41)早孕：停經(jīng)（最早），黑加征（停經(jīng)6-8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連）和蒙氏結(jié)節(jié)(乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)）提示早期懷孕。懷孕最好檢查：4-5周B超(陰道能看到)，6-7周腹部B超(能看到)。黃體酮（酮-孕激素）試驗(yàn)陽性（注射孕激素后來月經(jīng)）沒懷孕，陰性懷孕。手測宮底高度：口訣“三月聯(lián)合上二三，臍恥臍下臍上一，臍三臍突劍下二”正常胎心音：110-160次/分。胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系；胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。（枕左前-胎兒枕骨貼在母體骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，臉在右后）。胎先露：頭先露：小囟門（后囟）在骨盆左前為枕左前，大囟門右后；矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。(8)孕期監(jiān)護(hù)與孕期保健：胎兒監(jiān)護(hù)：1）早期減速：胎頭受壓，胎心率曲線與宮縮曲線同時(shí)開始；2)變異減速：臍帶受壓，興奮迷走神經(jīng)引起，胎心率曲線與宮縮曲線沒有關(guān)系（早期減速與變異減速為正常現(xiàn)象，對胎兒沒有影響、3)晚期減速：宮內(nèi)窘迫，胎心曲線出現(xiàn)晚，宮縮曲線出現(xiàn)早。無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：陽性胎兒正常，陰性胎兒缺氧?？s宮素激惹試驗(yàn)（OCT):陽性缺氧;(趣味記憶：N負(fù)，O正：)。胎兒成熟度檢查：查卵磷脂：肺，查**肌酐:腎，查**膽紅素：肝。評價(jià)胎兒胎盤功能：首選雌三醇（分泌最少，功能最低，但意義最重要）;最容易導(dǎo)致胎兒畸形是12周〔3個(gè)月為藥物致畸期〕，死胎20周。記憶283742：＜28周為流產(chǎn)，28-37周為早產(chǎn)，37-42足月產(chǎn)，大等于42周過期產(chǎn)。包頭不包尾。推算預(yù)產(chǎn)期：按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。閏年二月29天,非閏年28天，能被4整除的為閏年。例如2011年5月27日末次月經(jīng)（LMP)第一天，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該是2012年3月5日。大月：1357810臘（12），31天也不差?！?〕骨盆測量*****(3個(gè)平面5條徑線)1)骨盆入口平面：在懷孕24-36周，只能測對角徑、真結(jié)合徑--骶恥內(nèi)徑。A.骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，正常值18-20cm；B,對角徑：為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值：12.5-13.5cm;C.真結(jié)合徑（對角徑減2.5-1.5〕：骨盆入口前后徑的長度，恥骨上緣和骶髂上緣之間的距離，正常值11cm；2〕中骨盆平面：坐骨棘間徑：骨盆最狹窄的平面正常值10cm；坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。中骨盆狹窄的重要指標(biāo)一坐骨切跡寬度3）****出口平面：三角形（底邊-坐骨結(jié)節(jié),頂角-尾骨尖）--判斷胎兒是否能經(jīng)產(chǎn)道出來。坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值8.5-9.5cm，胎兒能經(jīng)產(chǎn)道出來。如果坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm加測出口后矢狀徑。出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至恥骨尖端的長度，正常值8-9cm，出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm一胎兒才能經(jīng)產(chǎn)道出來。懷孕24-36周內(nèi)只能測對角徑和真結(jié)合徑。(10）產(chǎn)力：極性、節(jié)律性（非規(guī)律性)、對稱性和縮復(fù)作用，肛提肌收縮力-兩作用：1.協(xié)助胎頭的仰伸和旋轉(zhuǎn)。2.協(xié)助胎盤娩出。宮頸管消失：臨產(chǎn)前宮頸管2-3CM，初產(chǎn)婦是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。雙頂徑：胎兒足月雙頂徑9.3CM；銜接就看枕額徑（11.3CM)，俯屈就看枕下前囟徑(9.5CM)臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：規(guī)律宮縮，規(guī)律腹痛。見紅-先兆臨產(chǎn)。(11)分娩產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：潛伏期：規(guī)律宮縮到宮口開大3CM正常時(shí)間8小時(shí)，最長不超過16小時(shí)，大于-潛伏期延長?；钴S期：宮口開大3-10CM，正常吋間4小時(shí),最長不超過8小時(shí)(超過-活躍期延長)；3-4CM為加速期〔1.5小時(shí)〕，4-9cm為最大加速期〔2小時(shí)〕，9-10CM為減速期（半小時(shí))。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志，胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上S-、坐骨棘平面下S+。第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出，(保護(hù)會陰為重點(diǎn)).宮口開全是第二產(chǎn)程開始的標(biāo)志。胎肩娩出后止血用縮宮素10-20單位,胎盤娩出后止血用麥角新堿0.2-0.4mg(20單位)?？s宮素用于加強(qiáng)宮縮乏力的單位是2.5單位。第三產(chǎn)程：胎盤娩出，產(chǎn)后止血。產(chǎn)褥期：胎盤附著部位全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周，產(chǎn)后4周宮頸恢復(fù)至非孕形態(tài)。產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔。產(chǎn)褥熱〔24小時(shí)不超過38度〕、產(chǎn)后宮縮乏力、產(chǎn)后宮縮痛均無需治療。急性乳腺炎常發(fā)生在產(chǎn)后第1個(gè)月。產(chǎn)后6周禁止夫妻生活，產(chǎn)后避孕首選：避孕套避孕。惡露：血性（3-4日〕、漿液性（10日）、白色〔3周〕；15.病理產(chǎn)科：《病理奸娠》和《異常分娩》重中之重********〔1〕流產(chǎn)最典型表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道流血和腹痛；不足28周，體重不足1kg.主要看：宮口開大及子宮大?。ú蝗恍∮谡?，其它的正常?！?。先兆流產(chǎn)：宮口關(guān)閉，子宮大小正常，無妊娠物排出；首選保胎（肌注黃體酮10-20mg，每日或隔日一次口服黃體酮）。難免流產(chǎn)：宮口松弛或擴(kuò)張，宮腔大小正常(相符或略?。?，所有流產(chǎn)中腹痛最劇烈，首選清宮；不全流產(chǎn)：宮口開大，可見宮腔內(nèi)容物堵塞宮口，子宮大小小于停經(jīng)月份，已經(jīng)確診應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織，陰道大量出血伴休克者，同時(shí)輸血輸液，并給與抗生素預(yù)防感染。完全流產(chǎn)：宮口關(guān)閉，子宮人小正常，宮腔內(nèi)容物全部排出，無需處理。(2〕早產(chǎn)最常見的原因：胎膜早破，妊娠34周之前早產(chǎn)在分娩前7日內(nèi)地塞米松針6mg，每12小時(shí)一次，共4次，目的：預(yù)防新生兒呼吸宭迫綜合征，促進(jìn)胎兒肺成熟。(3)異位妊娠：輸卵管炎癥是異位妊娠最常見的病因。輸卵管妊娠：三大體征：停經(jīng)、腹痛、陰道流血；宮頸舉痛或搖擺痛是輸卵管奸娠的最重要體征（檢查子宮有漂浮感腹腔鏡是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。但診斷首選后穹窿穿刺。治療：常用甲氨蝶呤。（抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落。）所有婦產(chǎn)科手術(shù)都把握一個(gè)原則：年輕有生育要求盡量保守，保留卵巢和輸卵管；年輕有孩子沒有生育要求切除子宮但要保留卵巢；老年人卵巢和輸卵管全切。（4）妊高征：妊娠20周以后+高血壓=妊高征，妊娠+高血壓+蛋白尿=子癇前期；妊娠+高血壓+蛋白尿+抽搐=子癇，最嚴(yán)重的并發(fā)癥：HEELP綜合征（血管內(nèi)溶血，肝酶升高，血小板減少），體重驟增、水腫（最典型）。子癇：輕度：血壓≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)蛋白(+);重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106umol/L，血小板＜100×10(主要看血壓〕.妊高癥：首選治療藥物：硫酸鎂，用藥期間注意監(jiān)測血清鎂離子濃度，中毒吋首先表現(xiàn)為膝反射消失，中毒首選葡萄糖酸鈣拮抗。子癇前期的病人盡可能妊娠至34周，子癇病人首先控制子癇，2小時(shí)候后終止妊娠。（5）胎盤早剝：題眼：子宮板狀硬，孕晚期劇烈腹痛，陰道流血，胎盤早剝的病理改變：底蛻膜出血；胎盤早剝最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)生：DIC；胎盤早剝的治療：I度首選繼續(xù)妊娠；II度、III度終止妊娠，首選剖宮產(chǎn)。依剝離面積小于1/3,1/3-1/2，大于1/2分度。胎盤早剝最主要的原因：妊高征；(6)前置胎盤：孕晚期無痛性陰道流血：治療：如果能延長可延長至34周，期間避免做肛門陰道檢查。如果前置胎盤病人出現(xiàn)宮口開大選擇剖腹產(chǎn)。邊緣性前置胎盤可以選擇試產(chǎn)。（7）雙胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必須剖宮產(chǎn)，否則易引起胎盤早剝大出血。（8）羊水過多：羊水＞300ml，B超＞18cm懷疑神經(jīng)管缺陷、上消化道閉鎖時(shí)首選檢查孕婦血清AFP檢查。(9)羊水過少：羊水＜300ml，B超羊水指數(shù)≤5cm；(10）胎兒發(fā)育指數(shù)：小于-3提示可能為胎兒生長受限。(11)胎兒窘迫：胎心率：缺氧早期＞160次，缺氧嚴(yán)重＜120次伴有晚期減速；胎動異常：連續(xù)監(jiān)測12小吋胎動次數(shù)＜10次；羊水糞染：羊水呈黃綠色或棕黃色，稠厚；頭皮血：頭皮血pH≤7.2酸中毒；雌激素／肌酐比值＜10；羊水水平B超指數(shù)＜2cm；＜5cm羊水過少。宮內(nèi)窘迫治療：產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)，胎頭未入盆離分娩還有距離首選剖宮產(chǎn)，胎頭下降S≥3首選產(chǎn)鉗。（12）妊娠并發(fā)癥：一、妊娠合并心臟病原因：妊娠32-34周、分娩的第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2小時(shí)；如病情尚可：先控制心衰，再產(chǎn)科處理；如果病情特別嚴(yán)重，控制心衰的同時(shí)急診刮宮；二、妊娠期糖尿病：空腹血糖＞5.8或餐后2小時(shí)血糖＞8.6可診斷妊娠期糖尿病，治療:只能用胰島素治療。(13)異常分娩：產(chǎn)力異常（宮縮乏力或?qū)m縮過強(qiáng)）【產(chǎn)力異?！恐畬m縮乏力：協(xié)調(diào)性：宮縮＜2次/10分鐘，子宮出現(xiàn)指壓性凹陷；不協(xié)調(diào)性：特點(diǎn)：極性倒置（胎位觸不清，胎心聽不清〕；考試難點(diǎn)宮縮乏力之治療：協(xié)調(diào)性：1〕宮縮時(shí)間比較短＜10小時(shí)，血壓臨床表現(xiàn)正常，首選觀察；2〕宮縮時(shí)間＞10小時(shí)，說明產(chǎn)程延長要干預(yù)，看宮口開大程度，若宮口開大＜3cm首選靜滴縮宮素，若宮口開大＞3cm首選人工破膜。3)宮內(nèi)窘迫：S≥3產(chǎn)鉗，S<3剖宮產(chǎn)。不協(xié)調(diào)性收縮乏力：肌注杜冷丁。而不能用縮宮素（僅用于規(guī)律宮縮）。〖杜冷丁治療兩個(gè)?。翰粎f(xié)調(diào)性宮縮乏力和子宮破裂）產(chǎn)力異常之宮縮過強(qiáng)：子宮破裂，病理性縮復(fù)環(huán)(先兆子宮破裂的標(biāo)志)【產(chǎn)道異常】入口平面狹窄：每個(gè)平面徑線＜2cm以上或真結(jié)合徑＜8cm，提示明顯狹窄，首選剖宮產(chǎn)。正常值之間狹窄（輕度）：胎兒體重＜3000g試產(chǎn)，＞3000g剖腹產(chǎn)；中骨盆平面或骨盆出口狹窄：全部剖腹產(chǎn)?！咎ノ划惓！砍掷m(xù)性枕后（橫）位：如果在常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，讓產(chǎn)婦向開腹方向側(cè)臥；如果分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)：徒手轉(zhuǎn)到前方；臀先露：如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)32-34周胎位外轉(zhuǎn)術(shù)，如果分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)；肩先露：如果產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)直接剖宮產(chǎn)，如果分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)胎內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；(14)分娩期并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞子宮破裂：病理性縮復(fù)環(huán)+血尿，首選哌替啶。產(chǎn)后出血：1）宮縮乏力：胎盤娩出后子宮輪廓不清的出血；2）胎盤因素出血：胎兒娩出后出血量極大；3）軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后出血色鮮紅；4）凝血功能障礙，出血不凝固。宮縮乏力出血因素治療：縮宮素和麥角新堿。胎盤因素出血因素治療：若剝離困難冇胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除為宜；軟產(chǎn)道出血因素治療：修復(fù)軟產(chǎn)道；凝血障礙出血因素治療：輸血；羊水栓塞：分娩過程中突發(fā)呼吸困難，羊水檢查到有形物質(zhì)，水沉，先控制病情解決呼衰再終止妊娠。(15)異常產(chǎn)褥：產(chǎn)褥病率是指分娩24小時(shí)以后10日內(nèi)，毎日口表體溫4次測量，間隔時(shí)間4小時(shí)，有2次體溫≥38度。典型表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、異常惡露。16.婦科：〔1〕女性生殖器炎癥：1）細(xì)菌性陰道病：外陰瘙癢，白帶增多（均勻稀薄，臭味或魚腥味，外觀灰白色)，線索細(xì)胞陽性，首選甲硝唑。2）外陰念珠菌性陰道?。憾垢闃影讕ВＳ盟幬铮哼淇颠?、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素：3〕滴蟲性陰道炎：黃白稀薄泡沫狀白帶，夫妻同治（性病〕，首選甲硝唑；4）蔞縮性陰道炎：黃水樣膿水樣白帶，酸堿失衡得病，治療：補(bǔ)充雌激素；5〕（1）盆腔炎：病前兩周有帶環(huán)、結(jié)扎或人流,現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，直接診斷盆腔炎，治療使用抗生素。⑵外陰上皮非瘤樣病變：外陰硬化型苔蘚：棘層變薄，首選雄激素；外陰鱗狀上皮增生：棘層變厚，首選糖皮質(zhì)激素；（3）婦科腫瘤********不會低于10分一、外陰癌：大陰唇，最常見鱗癌，最典型表現(xiàn)夜間頑同性瘙癢，確診依靠病理活檢。外陰癌分期：只有I期外陰擴(kuò)大局部切除術(shù)和和II期（外陰廣泛切除術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)）手術(shù)，二、宮頸癌：接觸性出血，HPV16、18；宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)：CIN1：上皮層的下1/3，輕度不典型增生；CIN2：上皮層的下2/3，中度不典型增生;CIN3：重度不典型增生，原位癌；轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延（最常見）和淋巴轉(zhuǎn)移;宮頸癌分期：I期宮頸累（A1深度3mm，A2深度5,B1直徑4cm）;Ⅱ期未達(dá)盆（陰上來受累，B期旁浸潤、III期腎盆累(B期達(dá)盆壁）；IV期腸受累（B期遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移）。宮頸癌的檢查：首選宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，確沴宮頸及宮頸管或組織檢查；宮頸癌治療：CIN1：隨訪觀察；CIN2和CIN3:宮頸錐切術(shù)；宮頸浸潤癌的治療：只有II期A及以前的方可手術(shù)，II期B以后的放化療；原則：有生育要求切宮頸，無生育要求切子宮。三、子宮肌瘤：題眼：經(jīng)量多，經(jīng)期長；最常見的變性紅色樣變（懷孕**周或產(chǎn)后**天有發(fā)熱腹痛而且既往有子宮疾病史即可診斷紅色樣變）;治療：雄激素，丙酸睪酮25mg肌肉注射，每5日1次，月經(jīng)來潮時(shí)每日1次，每月總劑量不超過300mg，以防發(fā)生男性化。四、子宮內(nèi)膜癌：題眼：絕經(jīng)后陰道流血；發(fā)病原因：雌激素；最常見病理類型：腺癌；三大危險(xiǎn)因素：肥胖、高血壓、糖尿病；轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移；所有的婦科腫瘤轉(zhuǎn)移途徑都是直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌分期：I期宮體累，小半是B期；II期宮頸累，A腺B質(zhì)累；III期局部轉(zhuǎn)，漿膜附件A，擴(kuò)散陰道B，盆腔腹主C；IV期：遠(yuǎn)處移。診斷：首選分段診刮或B超，確診依靠病理活檢。治療:Ⅰ和II期手術(shù)，III和IV期姑息（孕激素)；I期：子宮加雙附件全切；II期：子宮+雙附件+淋巴結(jié)清掃；III和IV期：孕激素。五、卵巢癌：婦科腫瘤中最常見，惡性最高;(1)上皮性腫瘤：1〕漿液性囊腺瘤：易出血；2）粘液性囊腺瘤：體積巨大，預(yù)后較好；3）卵粱內(nèi)膜樣腫瘤：〔2〕生殖細(xì)胞腫瘤：1）畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或稱皮樣囊腫)為良性，高度特異性畸胎瘤如卵巢甲狀腺腫分泌甲狀腺素；未成熟畸胎瘤為惡性；2〕無性細(xì)胞瘤：3）內(nèi)胚竇瘤：卵黃囊腫瘤，AFP升高；4）性索間質(zhì)腫瘤：1)纖維瘤：梅格斯綜合征，出現(xiàn)胸水、腹水；2）顆粒細(xì)胞瘤：分泌雌激素，低度惡性；3〕卵泡膜細(xì)胞瘤：分泌大量雌激素，良性;轉(zhuǎn)移瘤：庫肯伯格瘤：KRUKENBURG瘤，胃癌轉(zhuǎn)移瘤；并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)，夜間排從后腹部劇痛。治療：I和II期手術(shù)，III和IV期化療，首選方案BVP；〔4〕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1)葡萄胎：子宮異常增大，HCG增高；首選檢查：B超顯示落雪狀（宮腔彌漫分布的小光點(diǎn)和小囊樣的回聲區(qū)）.已經(jīng)確診立即淸宮并送病理。年齡大于40歲、子宮大于相應(yīng)孕周、HCG值過高者應(yīng)行預(yù)防性化療（三大）。葡萄胎一定要隨訪，隨訪1-2年。葡萄胎清宮術(shù)后首選避孕套避孕。2）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵襲性葡萄胎：有絨毛，葡萄胎淸宮術(shù)后半年以內(nèi)，化療：甲氨蝶呤；（怎樣區(qū)分葡萄胎和侵襲性葡萄胎？絨毛在宮腔為葡萄胎，絨毛在子宮肌層為侵襲性葡萄胎）絨癌：無絨毛，葡萄胎清宮術(shù)后一年以上，化療：甲氨蝶呤，流產(chǎn)以后的宮腔增大絕大多數(shù)為絨癌；隨訪：第1年每月隨訪1次，1年后每3月隨訪1次共3年，以后每年1次共5年?！?〕生殖內(nèi)分泌疾病一、功能失調(diào)性子宮出血無排卵：子宮內(nèi)膜呈增生期改變，沒有分泌期，月經(jīng)周期完全紊亂，治療：青春期雌激素療法，更年期刮宮。有排卵：黃體功能不全或了宮內(nèi)膜脫落引起，A.黃體功能不全：黃體壽命縮短，分泌期減短一月經(jīng)周期縮短，基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，維持時(shí)間短于11曰；B。子宮內(nèi)膜脫落〔黃體蔞縮不全〕；月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，出血量多；二、閉經(jīng)：最常見：下丘腦性閉經(jīng)；子宮性閉經(jīng)中最常見的是：ASHERMAN綜合征；垂體性閉經(jīng)最常見的原因：希恩綜合征（產(chǎn)后大出血〕；閉經(jīng)的沴斷：I和II度閉經(jīng)原因都在子宮;孕激素試驗(yàn)→撤藥性陽性，I度閉經(jīng)，子宮正常；↓撤藥性陰性→雌、孕激素序貫療法→撤藥性陽性，II度閉經(jīng)，子宮有問題；↓撤藥性陰性→卵巢查FSH，若FSH高說明卵巣有問題；若FSH不高，注射促性腺激素釋放激素；↓觀察黃體生成素的分泌量，黃體生成素高，說明問題在下丘腦；黃體生成素不髙，說明原因在垂體；三、多囊卵巢綜合征：持續(xù)性無排卵，高雄激素和高胰島素血癥及胰島素抵抗。(6)子宮內(nèi)膜異位癥：繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重+子宮不大；確診：腹腔鏡；治療：首選假孕療法，激素（抑制雌激素的合成）；子宮腺肌?。豪^發(fā)性痛經(jīng)+進(jìn)行性加重+子宮增大；治療：激素治療無效，必須子宮切除術(shù)；(7)子宮脫垂題眼：分娩后重體力勞動；首選手術(shù)：曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）(8)尿瘺：必須手術(shù)修補(bǔ)；(9)不孕癥：女性：輸卵管因素和排卵障礙最常見。男性：精液異常和輸精障礙。(10）計(jì)劃生育：3分1〕宮內(nèi)節(jié)育器：原理是阻礙受精卵著床，禁忌證：畸形、腫瘤、炎癥、出血特別是宮頸糜爛，不能選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕。宮內(nèi)節(jié)育器的放置或取出都是月經(jīng)干凈后3-7日。不良反應(yīng)：不規(guī)則陰道流血。2）藥物避孕：口服避孕藥原理是抑制排卵，禁忌證：哺乳期和更年期不能口服避孕藥；所有內(nèi)科疾病患者均不能選擇口服避孕藥；適應(yīng)證：月經(jīng)不調(diào)及月經(jīng)量過多；3〕避孕套：適應(yīng)證：新婚夫妻短期內(nèi)要小孩；禁忌癥：宮頸炎和宮頸糜爛；4〕輸卵管絕育術(shù)：非孕婦女在月經(jīng)干凈后3-4日，人工流產(chǎn)或分娩后48小時(shí)施術(shù);5〕人工流產(chǎn)術(shù)：從事遺傳病診斷的省級機(jī)構(gòu)有權(quán)限：人工手術(shù)流產(chǎn)：懷孕10周內(nèi)選擇吸宮術(shù)，懷孕10-14周選擇鉗刮術(shù)；人流術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓（人流綜合征)，首選阿托品；人工藥物流產(chǎn)：懷孕7周以內(nèi)，米非司酮和米索前列醇?！秲嚎啤?0幾分緒論：受孕最初8周為胚胎，8周后出生前為胎兒。圍生期：死亡率最髙，自胎齡滿28周到產(chǎn)后7足天。新生兒期：（爸爸新鮮期）自胎兒臍帶結(jié)扎開始至產(chǎn)后28天內(nèi)。死亡率第二高。嬰兒期：生長發(fā)育最快，從出生到1歲；幼兒期：（媽媽煩惱期〕意外事故營養(yǎng)性疾病，腹瀉多見。學(xué)齡前期：（戲稱“學(xué)齡錢期”〕1周歲至3周歲之前，智力發(fā)育最快；生長發(fā)育：體重：小兒近期營養(yǎng)狀況，出生時(shí)3KG，1歲時(shí)10kg，2歲時(shí)12kg；體重公式：＜6個(gè)月：出生時(shí)體重+月齡×0.77-12月:體重(kg)=6+月齡×0.252-12歲:體重（kg）=年齡×2+8〔＜7.5kg用第一個(gè)公式，＞7.5kg用第二個(gè)公式〕4-6個(gè)月時(shí)為每月增長500-600g，2歲后到12歲前平均每年增長2kg。身高：反應(yīng)小兒遠(yuǎn)期狀況，出生時(shí)約50cm〔1歲時(shí)身高75CM，2歲時(shí)87cm，姚明：無靈氣507，無霸氣587〕，2周以后身高=年齡×7+75；前半年平均毎月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm；記憶：前三等于后九；頭圍：出生時(shí)34cm,15歲時(shí)接近正常，1歲時(shí)頭圍46cm,2歲時(shí)48cm，5歲時(shí)50cm；囟門：額頂前囟合，一年半載合，后囟2月合。脊柱發(fā)育：三抬四翻六會坐，七滾八爬周會走；三抬：頸曲，六坐：胸曲周會走：腰曲。骨化中心：左手腕（年齡+1），10歲出齊，共10個(gè)；嬰兒早期膝部骨化中心；牙齒發(fā)育：（乳牙20個(gè)，恒牙32個(gè)或28個(gè)）總數(shù)，（乳牙4-10個(gè)月萌出，2.5歲出齊；恒牙6歲左右萌出）出牙時(shí)間和出齊時(shí)間；兒童保健：計(jì)劃免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎癥好，三四五月百白破，八月麻疹歲乙腦（乙腦不屬于計(jì)劃免疫）營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾?。?歲以內(nèi)小兒需要100kcal。Kg/d。以后沒3歲能暈減少10kcal，蛋白質(zhì)1.5-3.0g/kg.d,水15cm1/kg.d；能量：8%的糖牛奶，100kcal/100cm1；母乳喂養(yǎng)：維生素d偏低，99%優(yōu)點(diǎn)，含有siga（抗感染抗過敏），母乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道中最常見乳酸桿菌；斷奶：1.5歲-2歲；嬰兒輔食:汁（1-3月）泥（4-6月），沫〔7-9月）碎（10-12月）蛋黃4-6月，蛋清7-9月；4-6月不含肝泥；(一）維生素d缺乏性佝僂?。侯}眼：冬季出生，臨床表現(xiàn)：初期：夜驚，枕凸；活動期：顱骨軟化3-6個(gè)月，方顱7-8個(gè)月，#畸形1歲以上，X線表現(xiàn)：毛刷樣、杯口樣改變；治療：足月兒產(chǎn)后2周每口400u；，補(bǔ)2個(gè)月；早產(chǎn)兒治療：800u；每日，維生素d—定配合鈣劑治療；(二）維生素d缺乏性手足搐溺癥題眼：無熱驚厥（典型發(fā)作），血清鈣低于175mmol/l，隱匿型：血清鈣1.75-1.88mmol/l，口眼抽動；腓反射：足外收；面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角見的面頰部；陶瑟征：手抽，血壓維持在收縮壓與舒張壓之間；止抽：新生兒苯巴比妥，較大兒安定。(三）營養(yǎng)不良：最先出現(xiàn)的表現(xiàn)：體重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度（），缺鐵性貧血和維生素a的缺乏，治療：雄激素（苯丙酸諾龍）；新生兒與新生兒疾?。悍伪砻婊钚晕镔|(zhì)28周突然增加，35周達(dá)到高峰；新生兒腰穿應(yīng)在第腰4、腰5之間進(jìn)針；體重1000g早產(chǎn)兒保暖溫度35度，每增加0.5，體溫降1度；阿普加評分（apgar)：呼吸、心率、皮膚顏色、肌力、對刺激的反應(yīng)。帶紅帶好大于100，2分；出現(xiàn)弱、又紅又紫小于100，1分；出現(xiàn)白、無，0分；手腳青紫1分，全身青紫0分；兒科心肺復(fù)蘇仍然是八abc；新生兒缺血缺氧性腦?。核行律鷥耗X病分為輕度、中度（激惹與淡漠相交替〕、重度（驚厥，昏迷）、判斷預(yù)后的首選檢查：腦電圖。新生兒黃疸：生理性：出現(xiàn)晚，消退早；病理性：出現(xiàn)早，消退晚，足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl，或每日升高＞5mg/dl;新生兒溶血?。贺氀S疸士肝脾腫大，abo血型（母親0型，子為a或b型，第一胎發(fā)?。┖蛂h血型（母為rh陰性，子為rh陽性，第二胎發(fā)?。?。預(yù)防膽紅素腦病首選光照療法；治療首選換血療法（rh溶血換血血型與子相同，abo溶血換血血型與母相同）、：Rh陰性孕婦在娩出rh陽性嬰兒3天內(nèi)肌注d-IgG300ug。新生兒敗血癥：題眼：臍部膿性分泌物十出血十黃疸退而復(fù)現(xiàn)十皮膚大理石花紋；致病菌：葡萄球菌；最常見原因：胎膜早破；確診依靠血培養(yǎng)。新生兒寒冷損傷綜合征：題眼：低體溫十皮膚硬腫〔小腿最先硬腫：)，首選治療方法：復(fù)溫，病情越重復(fù)溫溫度越低時(shí)間越長。復(fù)溫關(guān)鍵是供給充足熱量〔開始每0熱量按每日50kcal/kg（210kj/kg）遺傳性疾?。?一）21-三體綜合征（先天愚型，towns綜合征）題服：傻子十通貫掌^皮膚細(xì)膩十先心病十易感染十易患白血??；標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX(或X丫：)，+21；易位型：d/g易位：45，XX(或xy)，-14，-21，+t(14q21q)；g/g易位：46，XX(；或Xy)，-21，+t(21q21q)；母方為d/g易位，則每一胎都有10%。的風(fēng)險(xiǎn)：父親d/g易位，風(fēng)險(xiǎn)率4%.g/g易位父母親核型大多正常，風(fēng)險(xiǎn)率100%。檢查：雌三醇(fe3)和afp；(二）苯丙酮尿癥題眼：傻子十毛發(fā)變黃十皮膚變白十鼠尿臭味;發(fā)病原因：典型：缺少苯丙氨酸羥化酶；非典型：缺少四氫生物蝶呤；典型的新生兒篩查：guthrie細(xì)菌試驗(yàn)；較大兒：尿三氯化鐵試驗(yàn)；非典型：尿蝶呤分析；治療：典型低苯丙氨酸飲食，對非典型除飲食外還要給予bh4和5-羥色胺、l-dopa；免疫和風(fēng)濕性疾?。?一）風(fēng)濕熱：致病菌：溶血性鏈球菌，II型變態(tài)反應(yīng)；臨床表現(xiàn)：易累及心臟，主要表現(xiàn)：五環(huán)星光下，次要表現(xiàn)：增白常熱痛。五：舞蹈病；環(huán)：環(huán)形紅斑；星：心臟炎；光：關(guān)節(jié)炎；下：皮下結(jié)節(jié)；增:血沉增快；白：c-反應(yīng)蛋白陽性；長：rh間期增長；熱：發(fā)熱；痛：關(guān)節(jié)痛。治療：首選靑霉素；預(yù)防復(fù)發(fā)靑霉素服用不得少于5年，有心臟炎的患兒延長至10年，最好續(xù)至25歲，有風(fēng)濕性心臟病者終身預(yù)防。(二）川崎?。赫衬てつw淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：粘膜充血，皮膚紅斑，淋巴結(jié)腫大，髙熱找不到原因。累及心臟1-6周。冠狀動脈損害發(fā)生在2-4周，心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。治療：首選靜注內(nèi)種球蛋白，次選激素和阿司匹林；感染性疾?。海ㄒ唬┞檎睿簁oplik斑，耳后最先出疹（發(fā)熱3一4日出疹），疹間皮膚正常，疹出熱甚,最常見的并發(fā)癥：肺炎。麻疹患兒隔離5天，合并肺炎時(shí)隔離10天；(二）風(fēng)疹：題眼：出疹十耳后淋巴結(jié)腫大;(三）幼兒急疹：或稱嬰兒玫瑰疹，題眼：疹出熱退，1天出齊；(四）水痘：四世冋堂〔斑疹、丘疹、水皰疹、結(jié)痂疹〕最容易好發(fā)皮膚感染。(五）猩紅熱：疹間無正常皮膚，草莓舌，帕氏線，口周蒼白圈；(六）手足口?。赫钭邮肿憧谕危煌床火洳涣舭滩唤Y(jié)痂，腸道病毒71型，柯薩奇a組病毒16型；(七）中毒型菌?。合那锛?-7歲健壯兒童不明原因腹瀉，首選大便培養(yǎng)（福氏志賀菌、結(jié)核病：4-8周陽性反應(yīng),48-72小時(shí)觀察ppd結(jié)果；(一）原發(fā)性肺結(jié)核：小兒肺結(jié)核不僅有低熱、盜汗，而且容易出現(xiàn)過敏。結(jié)核性炎癥的主要病變特征是：上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞。X線表現(xiàn)：啞鈴狀雙極影。(二）結(jié)核性腦膜炎：3、4、6、7、12對腦神經(jīng)最容易損傷；確沴：腦脊液找結(jié)核桿菌；外觀毛玻璃樣。糖和氯化物同時(shí)下降。糖正常值2.2-4.4mmol/l，氣化物117-127mmol/l首選治療：hrps(ihn+rfp+pza+sm)2-4個(gè)月強(qiáng)化；【鑒別診斷】病毒性腦膜炎：糖和氯化物正常；化膿性腦膜炎：大量白細(xì)胞增高；消化系統(tǒng)疾?。?一）先天性肥厚型油門狹窄：題眼：上腹腫塊+嘔吐乳汁(二）先天性巨結(jié)腸題眼：棑便延遲+頑固便秘；最常見的并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎。(三）小兒腹瀉病：6個(gè)月-2歲最常見的致病菌：輪狀病毒；【小兒補(bǔ)液】〔1〕脫水程度：前囟、眼窩、皮膚彈性和尿量，輕度：稍，尚字樣的為輕度；30-50ml(水丟失量）中度：介于輕度和重度之間；50-100ml；重度：無尿+有花紋+昏迷；100-120ml；⑵第一天的補(bǔ)液總量：輕度：90-120ml；中度：120-150ml；重度：150-180ml;(3)脫水性質(zhì)：等滲性：130-150mmol/L，補(bǔ)液張力:1/2張，2:3:1液；低滲性：＜130mmol/L，補(bǔ)液張力：2/3張，4：3：2液（糖：鹽：堿）；高滲性：＞150mmol/L，補(bǔ)液張力:1/3張,2:6:1液；重度酸中毒有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸完；呼吸系統(tǒng)疾?。杭?xì)菌肺炎：最常見溶血性鏈球菌和肺炎球菌；皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒；咽結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型；嬰兒哮喘診斷：見3加3，見2加2，有效加2，見1加1；若出現(xiàn)持續(xù)干咳，抗生素?zé)o效，支氣管擴(kuò)張劑有效，X線無異常可診斷咳嗽變異型哮喘。支氣管肺炎：嬰幼兒肺部出現(xiàn)固定的中細(xì)濕啰音，發(fā)病機(jī)制:缺氧;合并中毒性腦病;首選青霉素2-3周。呼吸道合胞病毒肺炎：最常見的病毒性肺炎；題眼：喘憋+三凹征，最容易出現(xiàn)傳染流行的肺炎；實(shí)驗(yàn)室檢查：1Gg3和1Gg4特異抗體2種；腺病毒肺炎：題眼：頻咳、劇咳+高熱+中毒癥狀嚴(yán)重；小兒先天性心臟?。杭t寶書上先天性心臟病診斷及鑒別診斷表有5分題卵圓孔解剖學(xué)上關(guān)閉：生后5-7個(gè)月；動脈導(dǎo)管解剖學(xué)關(guān)閉：生后1年；小兒血壓：收縮壓=(年齡×2〕+80mmHg;舒張壓=收縮壓×2/3，收縮壓高于或低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg可考慮為高血壓或低血壓。(一）房間隔缺損：右房右室人，肺動脈增粗，P2亢進(jìn)伴固定分裂（胸骨左緣2-3肋間：)，肺野充血，肺門舞蹈征。(二）室間隔缺損：右室大（左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之吋導(dǎo)致左室大，肌纖維增粗；當(dāng)右室壓力高于左室使右室血射入左室，導(dǎo)致艾森曼格綜合征〕，左房可大，肺動脈增粗，肺動脈凸出，肺野充血，胸骨左緣3-4肋間收縮期雜音，治療：室缺＜3mm,3個(gè)月可自然愈合，＞3個(gè)月首選手術(shù).(三）動脈導(dǎo)管未閉：左室大，左心房可大,胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音；治療：長期應(yīng)用吲哚美辛。(四）法洛四聯(lián)癥：自由青紫，有蹲踞現(xiàn)象直接診斷法四；肺動脈段凹陷，靴型心，心尖圓鈍上翹。泌尿系統(tǒng)疾?。耗蛄空雰海?00-500ml，幼兒：500~600m1，學(xué)齡前兒童600-800m1，學(xué)齡兒童：800-1400m1；急性腎小球腎炎唯一可以自愈的腎炎；血壓正常、肉眼血尿消失可以活動，尿Addison計(jì)數(shù)正?？梢詤⒓芋w育活動，血沉正?？梢陨蠈W(xué)；單純性腎病和腎炎型腎病的鑒別：大量蛋白尿及低蛋白血癥為單純性腎??；大量蛋白尿，出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥、低補(bǔ)體血癥有任何一項(xiàng)診斷為腎炎性腎病。小兒腎病綜合征最突出的臨床表現(xiàn)是水腫，最容易栓塞在深靜脈，治療首選潑尼松；小兒腎病綜合征最常見的并發(fā)癥是感染；小兒造血＜2分)：胚胎6周之前是卵黃囊、中胚葉造血，6周-6個(gè)月；肝脾造血；6個(gè)月-一輩子：骨髓造血；學(xué)齡前期造血的紅骨髓主要位于肋骨、胸骨和顱骨。貧血:新生兒＜145g/L,1-4個(gè)月＜90g/L，4-6個(gè)月＜100g/L；缺鐵性貧血：匙狀甲+異食癖；巨幼細(xì)胞性貧血：虛胖，頭發(fā)稀疏發(fā)黃，少哭，不笑，全身不規(guī)則震顫。大細(xì)胞性貧血，維生素B12缺乏可靠而敏感的指標(biāo)：尿甲基丙二酸；精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)首選維生素B12；有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肌注維生素B12每日1mg，連續(xù)2周；沒有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀每日100ug，每周2-3次，連用數(shù)周；葉酸缺乏的巨幼貧：維生素c與葉酸同補(bǔ)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：熱性驚厥：先發(fā)熱后驚厥；(一）化膿性腦膜炎：2個(gè)月以內(nèi)常見致病菌：大腸桿菌；2個(gè)月-12歲常見致病菌：腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌；題眼：寒戰(zhàn)高熱+頭痛、嘔吐+腦膜刺激征=化腦腦脊液：白細(xì)胞高，外觀米湯樣，糖含量顯著降低；最常見的并發(fā)癥：硬腦膜下積液；化腦患兒經(jīng)過治療體溫退而復(fù)升考慮合并硬腦膜下積液；確診依靠穿刺，首選顱骨透光試驗(yàn)。治療首選三代頭孢菌素；內(nèi)分泌疾?。?分(傻子病之三〕先天性甲減：題眼：傻子+皮膚粗糙；新生兒篩查：首先TSH，TSH有問題繼續(xù)查T3和T4；治療：左旋甲狀腺素終生服用；《血液病》貧血分類：大細(xì)胞：巨幼貧小細(xì)胞：缺鐵貧MCV紅細(xì)胞平均體積（fl）：80-100剛正好，＞100大細(xì)胞;MCH紅細(xì)胞血紅蛋白濃度：＜32低色素，26-32正細(xì)胞；一、缺鐵性貧血鐵吸收部位：十二指腸和空腸上段；鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)鐵蛋白，貯存：鐵蛋白和含鐵血黃素；月經(jīng)過多+反復(fù)鼻出血=缺鐵貧；缺鐵貧兩大表現(xiàn)：咽下哽噎感（PV綜合征）+匙狀甲+異食癖；血涂片：中央淡染區(qū)擴(kuò)大；骨髓象：早期最敏感血清鐵蛋白，確診：骨髓小粒鐵染色消失，鐵粒幼細(xì)胞減少；血清鐵蛋白是體內(nèi)貯存鐵的標(biāo)志；治療：硫酸亞鐵，成人補(bǔ)3-6個(gè)月，兒童補(bǔ)6-8周；二、再生障礙性貧血原因：氯霉素、磺胺、放射線最容易引起再障。CD8T抑制細(xì)胞受三、系減少：白細(xì)胞少，紅細(xì)胞少，血小板少,貧血+出血+感染+肝脾不大；貧血患者巨核細(xì)胞減少亦可診斷再障；+治療：急性再障首選骨髓移植，慢性再障首選雄激素（睪酮衍生物，司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪酮），促進(jìn)造血；四、溶血性貧血：題眼：貧血+黃疸；腰背痛+醬油色尿=急性溶貧〖血管內(nèi)溶血性貧血〗；【分型及試驗(yàn)】自身免疫性溶血性貧血：抗人球蛋白（Coombs試驗(yàn)陽性）；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：糖水試驗(yàn)，酸Hams試驗(yàn)（喝點(diǎn)糖水尿個(gè)尿，打個(gè)哈欠睡個(gè)覺〕；蠶豆病：高鐵血紅蛋白試驗(yàn)陽性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：滲透脆性試驗(yàn)陽性；【治療】所有溶血性貧血首選糖皮質(zhì)激素，無效脾切除；只有遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥例外，首選脾切除；五、白血?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病：急性非淋巴細(xì)胞白血?。篗1：急性粒細(xì)胞未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病口訣：“不要一味而補(bǔ)，三年早該有了，四年前禮單也收了，我擔(dān)心六月的花紅能否帶來七月最后的希望”臨床表現(xiàn)：胸骨壓痛（白血病診斷題眼）急淋：淋巴結(jié)肝脾腫大，容易侵犯睪丸和中樞祌經(jīng)系統(tǒng)；M3：容易發(fā)生DIC，致死原因：顱內(nèi)出血;M4、M5：最容易浸潤牙齦、皮膚;化學(xué)染色：POX強(qiáng)陽性：M3；PAS陽性：急淋;NSE(非特異性酯酶)陽性，NaF可以抑制：M5；高細(xì)胞性白血?。喊准?xì)胞超過100×10；白細(xì)胞不增多性白血病：化療緩解：完全緩解，急粒（HA、DA）；急淋：VP；M3：全反式維甲酸；治療效果最好的是M3。中樞祌經(jīng)系統(tǒng)白血病注甲氨蝶呤。六、慢性粒細(xì)胞白血病口訣：“費(fèi)城慢粒脾氣大，槍聲一響尿嘩嘩”臨床表現(xiàn)：巨脾；實(shí)驗(yàn)室檢查：費(fèi)城染色體;治療：羥基脲；分期：慢性期：加速期：血或骨髓中原始細(xì)胞＞10%；急性期：骨髄中原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單＞20%，外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%，出現(xiàn)原始細(xì)胞浸潤。慢性患者堿性磷酸酶低；七、骨髓增生細(xì)胞綜合征：病態(tài)造血，最好的治療方法：骨髓移植，不能移植小劑量阿糖胞苷化療；八、淋巴瘤：最典型表現(xiàn)：無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大；霍奇金淋巴瘤：RS細(xì)胞或鏡影細(xì)胞，周期性發(fā)熱非霍奇金淋巴瘤：女性好發(fā)，最常見的是彌漫性大B淋巴瘤;淋巴瘤與EB病毒有關(guān)；分期：一個(gè)病灶為I期，同側(cè)兩個(gè)病灶為II期；有脾的累及為III期，若膈上膈下都有病灶為III期;累及到肺、肝、骨髓為IV期。有臨床表現(xiàn)的為B期（發(fā)熱38度以上連續(xù)3天）；霍奇金首選化療方案：MOPP；非霍奇金：CHOP；九、過敏性紫癜：血管壁變態(tài)型反應(yīng)性出血病,毛細(xì)血符脆性試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)、陽性；治療：激素；十、特發(fā)性血小板減少性紫癜〔ITP）典型特征：巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙；急性ITP：好發(fā)于兒童；慢性ITP：好發(fā)于成年女性；臨床表現(xiàn)：紫癜不對稱，PAIg,PAC3兩種特異抗體；治療：首選激素，無效脾切除；十一、輸血有效保存:紅細(xì)胞4度，血小板：22度，血漿：零下20度；攜帶病毒危險(xiǎn)最大的血液制品：血小板；攜帶細(xì)菌最大的血液制品：白細(xì)胞；最容易發(fā)生過敏反應(yīng)的血液制品：蛋白質(zhì)；(1)懸浮紅細(xì)胞：老人、小孩、妊娠的貧血；外傷、手術(shù)的急性失血；一個(gè)單位懸紅能夠提高血紅蛋白5g;⑵洗滌紅細(xì)胞：容易過敏的首選洗滌紅細(xì)胞；(3)新鮮冰凍血漿：需要凝血因子輸新鮮冰凍血漿；(4）去除白細(xì)胞的血液成分：適用于反復(fù)輸血、器官移植；〔5〕輻照血液：抗移植物宿主?。患毙允аа?50ml以下無需輸血，失血量800-1500m1先晶后膠，失血量1500m1以上輸紅細(xì)胞，失血量2000m1以上輸全血；一個(gè)人若血紅蛋白≥110g/L，沒有傳染病，需要輸血首選自身輸血；安全輸血：早期輸血并發(fā)癥常見發(fā)熱；輸血后數(shù)分鐘出現(xiàn)局部皮膚反應(yīng)為輕度反應(yīng)，輸血30-60分鐘體溫升髙為中度反應(yīng)，輸血后出現(xiàn)腰背痛+血紅蛋白尿或醬油色尿?yàn)橹囟确磻?yīng)〔急性溶血反應(yīng)），急性溶血最先累及腎臟。新生兒溶血病最常見ABO溶血；輸血時(shí)經(jīng)治醫(yī)生填中請表，主治醫(yī)生簽字。輸血前供血者血樣至少保留7天?！断到y(tǒng)疾病》1.溶血無尿紅，梗阻無尿原，肝細(xì)胞全部無：溶血性黃疸沒冇尿膽紅素，梗阻性黃疸尿膽原陰性，肝細(xì)胞性黃疸尿膽紅素和尿膽原均是陰性；一、胃食管反流病發(fā)病機(jī)制：一過性食管下括約肌松弛；藥物:鈣通道阻滯劑、地西泮；臨床表現(xiàn)：燒心反酸，常在餐后1小時(shí)發(fā)生：反酸的金標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)ph監(jiān)測；胃食管反流病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：食管內(nèi)鏡；治療：奧美拉唑；二、食管癌最常見胸中段，最常見病理類型髓質(zhì)型；最常見淋巴轉(zhuǎn)移；早期特異表現(xiàn)：進(jìn)食哽噎〔X線：局限性管壁僵硬），中晚期進(jìn)行性吞咽困難（x線不規(guī)則狹窄和充盈缺損；篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查；鑒別診斷：吞咽吋有咕嚕咕嚕聲是食管憩室，劇烈嘔吐后出血是食管撕裂傷，鳥嘴征是賁門失馳緩癥；治療：70歲以上身體不能耐受食管癌首選放療，冇嚴(yán)重進(jìn)食困難首選胃造瘺；胸中段及胸上段、頸段首選頸上吻合術(shù)，胸下段首選弓上吻合術(shù)；三、急性胃炎1.發(fā)病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾體抗炎藥（抑制前列腺索的合成〕。2.應(yīng)激性潰瘍：cushing潰瘍：中樞祌經(jīng)系統(tǒng)疾病;curling潰瘍：燒傷引起；3．急診胃鏡檢查：一般在出血24小吋-48小時(shí)進(jìn)行；胃鏡下表現(xiàn)：紅白相間以紅為主為淺表性〔花瓣?duì)睢?；紅白相間以白為主為萎縮性（顆粒狀、4．a(chǎn)型胃炎和b型胃炎的鑒別？口訣：“愛看自己的身體，別多問為什么；a型胃炎：內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體，惡性貧血，累及胃體及胃底，自身免疫反應(yīng)引起,胃酸顯著降低；b型胃炎：幽門螺桿菌感染（ph)引起，累及胃竇部，胃酸正常或偏低；首選治療：pki我國釆用7天療程，國外一般1-2周；四、消化性潰瘍發(fā)病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏1.十二直腸潰瘍：十二指腸球部，胃潰瘍：胃竇小彎側(cè)；2，腹痛幾年：消化性潰瘍的診斷3．十二指腸潰瘍：饑餓痛，胃潰瘍：餐后痛;4.并發(fā)癥：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%發(fā)生率，聯(lián)想記憶：古代大錢（有孔)；肝濁音區(qū)的縮小和消失，確診：X線可見膈下游離氣體。治療：8小時(shí)內(nèi)首選胃大切，超過8消失胃修補(bǔ)術(shù)。(2）出血：最罕見（后壁最常見），引起上消化道出血的疾病：消化性潰瘍〔第一位〕，大出血最常見的原因：食管靜脈曲張；（3）癌變：胃潰瘍癌變，十二指腸潰瘍不癌變。確診：胃鏡活檢。(4)瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁，可聞?wù)袼?，絕對手術(shù)適應(yīng)證；診斷金標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡；年輕人首選胃大切，老年人首選胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。5，撿查方法：侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)；非侵入性：C或C尿素呼吸試驗(yàn)，門診復(fù)查的首選；流行病學(xué)調(diào)查：血淸抗幽門螺桿菌測定；6.良性潰瘍和惡性潰瘍的鑒別：良性潰瘍：龕影在輪廓之外，惡性潰瘍龕影在輪廓之內(nèi)；7特殊類型潰瘍：巨大潰瘍＞20mm球后潰瘍：所有潰瘍中最容易出血；8.治療：奧美拉唑（首選），硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀，前列腺素；四聯(lián)療法：PPI或膠體鉍+兩種抗生素，療程1-2周；胃潰瘍6-8周，十二指腸潰瘍4-6周;手術(shù)治療：胃大切：畢I氏（胃潰瘍首選，胃十二指腸吻合術(shù)），畢II氏（十二指腸首選，胃空腸吻合術(shù)、9，手術(shù)并發(fā)癥：〔1〕急性輸入段梗阻：（亦稱急性完全性梗阻）嘔吐少量食物；(2）慢性輸入段梗阻：（亦稱慢性不完全性梗阻）嘔吐大量膽汁；（3〕輸出段梗阻：嘔吐物既有食物又有膽汁；（4）吻合口梗阻：嘔吐物只有食物無膽汁;（5）傾倒綜合征：早期多在進(jìn)食30分鐘內(nèi)發(fā)生，循環(huán)血容量驟減所致；晚期餐后2-4小時(shí)，低血糖引起；(6)營養(yǎng)性并發(fā)癥：缺鐵貧由于胃酸缺乏，巨幼貧由于內(nèi)因子缺乏；(7）殘胃癌：良性病變手術(shù)后再復(fù)發(fā)，5年;五、胃癌：男性第一位，女性第一位宮頸癌1.發(fā)病原因：幽門螺桿菌，我國感染率60%；2．小胃癌：＜10mm微小胃癌：＜5mm3.轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移最常見，左鎖骨上淋巴結(jié)；種植轉(zhuǎn)移：庫肯伯格瘤，種植在卵巢;4.胃淋巴引流：胃小彎上部淋巴液：腹腔胃大彎右側(cè)淋巴液：幽門下胃小彎下部淋巴液：幽門上胃大彎上部淋巴液：胰脾5，臨床表現(xiàn)：疼痛和體重減輕；6確診：胃鏡活檢7，手術(shù)：距離賁門部幽門部十二指腸近部3cm,距離胃壁5cm，切除淋巴網(wǎng)6cm、六，肝硬化1.假小葉：確診肝穿刺；2.發(fā)病原因：國外灑精中毒，我國乙肝病毒性肝炎；3．早期肝臟體積增大，晚期體積縮?。?。臨床農(nóng)現(xiàn)：最典型表現(xiàn)門靜脈髙壓征（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成：)，肝硬化腹水漏出液，腹膜炎滲出液，肝硬化合并腹膜炎滲漏之間；食管胃底靜脈曲張形成：肝硬化最特異表現(xiàn)；腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)；腹壁靜脈曲張水母頭狀改變；肝功能減退表現(xiàn)：出血傾向和貧血，雌激素滅活，凝血因子減少（Ⅱ、VII、IX、X）；5，并發(fā)癥：（1）上消化道出血：最常見；⑵肝性腦病:最常見;（3）肝肺綜合征：肝硬化患者出現(xiàn)動脈血氧下降；首選高壓氧治療，最佳治療肝移植;6、輔助檢查：（1）反映肝臟纖維化指標(biāo)：血淸III型前膠原肽，透明質(zhì)酸，板層素（穿了三層還透明）〔2〕肝功能Child-Pugh分級：肝性腦病，膽紅素，白蛋白，腹水，凝血酶原時(shí)間(國外分級5個(gè)指標(biāo))，我國分級：在國外分級指標(biāo)基礎(chǔ)上+谷丙轉(zhuǎn)氨酶；〔3〕確診：肝穿刺假小葉；（4）肝震顫：肝包蟲??；7.治療：首選高蛋白飲食，肝性腦病禁蛋白;抗纖維化首選秋水仙堿；肝硬化腹水首選螺內(nèi)酯無效呋塞米；無水腫500g，有水腫1000g；8，門靜脈正常壓力：13-24cmH2O，高壓30-50cmH2O；門脈高壓癥的治療：(1)分流術(shù)：最大弊端是引起肝性腦病，除外遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)（治療門脈高壓癥的銀標(biāo)準(zhǔn)，大量腹水患者禁用）；(2)斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)，治療門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)；賁門血管：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和左膈下靜脈;記憶：該當(dāng)何罪(GDHZ);七、肝性腦?。号聣A1.發(fā)病原因：干擾大腦能量代謝；2．影響氨中毒的因素：低血鉀、上消化道出血3．分期：前驅(qū)期：性格改變，行為異常；昏迷前期：典型撲翼樣震顫，特異性腦電圖Deta波昏睡期：能夠叫醒，昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸；4治療：肝性腦病伴有PH值升高首選精氨酸（堿中毒）；肝性腦病降氨藥物：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀；肝性腦病抗生素：口服新霉素；5，鑒別診斷：肝膿腫：寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)特通腫脹，膽道疾病和膽道蛔蟲最常見，首選B超檢查；首選經(jīng)脾肝穿刺膿腫置管引流術(shù)；八、肝癌：小2小51.分型：小肝癌：＜2大肝癌：＞2，＜5巨大肝癌：大于52.肝癌最早表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，最特異表現(xiàn)：進(jìn)行肝腫大，進(jìn)行性AFP升高；3.診斷：AFP＞400ug/L持續(xù)1個(gè)月，AFP＞200ug/L持續(xù)2個(gè)月；膽管細(xì)胞癌AFP不高；AFP高及ALT高：活動性肝??；AFP高、ALT不高：膽管細(xì)胞癌；肝癌首選根冶性肝切除。肝癌不做全身化療，只做局部介入。有黃疸、腹水、脾功能亢進(jìn)不做放療。九、膽道疾病1.所奮膽道疾病首選檢查方法都是B超；2.膽囊三角區(qū)最容易誤傷膽囊動脈；(一）膽襄結(jié)石和膽囊炎均忌油膩食物，疼痛向右肩放射；陣發(fā)性膽絞痛。膽囊炎：膽絞痛+墨菲征陽性；膽囊結(jié)石：膽絞痛無墨菲征；膽囊結(jié)石出現(xiàn)黃疸：Mirizzi綜合征；(二）非結(jié)石性膽囊炎：腹痛癥狀輕，其它癥狀重。最容易壞疽穿孔。首選檢查：CT;確診：肝膽核素掃描。(三）肝外膽管結(jié)石：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸（CHARCOT夏科三聯(lián)征）記憶：飛虎隊(duì)；腹痛特點(diǎn)：持續(xù)悶脹痛。(四）急性梗阻性化膿性膽管炎Reynolds五聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸,休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。治療：膽總管切開+T管引流（肝外膽管結(jié)石和急性梗阻性化膿性膽管炎），引流管放置14天。(五）分胰頭癌：3進(jìn)行性黃疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部腫塊；特有標(biāo)志物:CA-199；膽管癌：進(jìn)行性黃疸，肝臟腫大，膽囊腫大，上段膽管癌膽囊不大；壺腹周圍癌：波動性黃疸；(六）胰腺炎1.我國：膽道結(jié)石；外國：過量飲酒；2.引起急性胰腺炎的藥物：硫唑嘌呤和四環(huán)素；口訣：留神秦始皇；3.磷脂酶A引起胰腺壞死；彈力蛋白酶引起胰腺出血；4臨床表現(xiàn)：上腹中部疼痛，向腰背部呈帶狀放射，不會出現(xiàn)腹瀉；Grey-Turner征：腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑；Cullen征：臍部藍(lán)色改變；鈣灶斑，好發(fā)瘺管和胰腺假性囊腫(3-4周好發(fā))。5.輔助檢查：首選血清淀粉酶，8小吋開始上升，24-48小時(shí)開始下降，歷時(shí)3-5天。臨床CT作為首選檢查，確診增強(qiáng)CT。血鈣降低（低于1.75mmol/L、動脈血氧分壓降低、血糖升高提示預(yù)后不佳；血清正鐵血紅蛋白在出血性胰腺炎時(shí)常陽性，有助于診斷急性胰腺炎的預(yù)后；6，治療：腹痛首選杜冷??；抑制胰脂酶分泌首選奧曲肽；(七）胰頭癌和壺腹周圍癌胰頭癌：Courvoisier征陰性；十、腸道疾?。核心c道疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡；克羅恩病1. 病理特點(diǎn)：匍行溝槽樣、鵝卵石、鋪路石、裂隙狀縱行潰瘍，非干酪性肉芽腫。2. 臨床表現(xiàn)：右腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便,抗生素?zé)o效;3. X線：線樣征4. 分布：階段性分布5. 部位：回腸末端6. 發(fā)病機(jī)制：免疫遺傳7. 治療：首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有發(fā)熱，感染加重首選糖皮質(zhì)激素；潰瘍性結(jié)腸炎1. 病理特點(diǎn)：隱窩膿腫，潰瘍淺，粘膜彌漫性分布充血、水腫，顆粒狀，脆性增加2. 臨床表現(xiàn)：左腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便，抗生素?zé)o效。3. X線：鉛管狀，粘膜顆粒狀改變。4. 分布:連續(xù)性分布5. 發(fā)病機(jī)制：免疫遺傳6. 部位：直腸乙狀結(jié)腸7. 并發(fā)癥：并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（結(jié)腸袋消失）8. 首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹瀉每日6次以上為重度，首選糖皮質(zhì)激素；(二）腸易激綜合征：題眼：腹痛+焦慮+大便無膿血臨床表現(xiàn)隨精神因素加重，不干擾睡眠，腹痛排便排氣后緩解；首選藥物匹維溴銨；（三） 腸梗阻：痛吐脹閉最常見原因：腸粘連；單純性：陣發(fā)性腹痛，嘔吐消化液；絞窄性：見血，持續(xù)劇痛，嘔吐血性液體；電解質(zhì)紊亂：低鉀低氯型堿中毒+代酸；高低位腸梗阻的鑒別：（1）梗阻部位：高位:空腸上段，低位：回腸、結(jié)腸；（2）嘔吐：高位：早、頻；低位：晚、少或無；（3）嘔吐物：高位：多為胃內(nèi)容物，漸少；低位：量不定，糞性物；（4）腹脹：高位：不明顯；低位：明顯；(5)X線檢查：高位：無明顯液平；低位：有多個(gè)液平，階梯狀。(四）腸套疊：腹痛，血便，腹部腫塊，果醬樣大便，X線：杯口狀，彈簧狀；(五）腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青壯年，飽餐后劇烈運(yùn)動發(fā)生；乙狀結(jié)腸好發(fā)于老年人便秘時(shí)，X線馬蹄狀，鳥嘴狀。除了腸套疊晚期、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻需要手術(shù)，其它均保守治療；十二、結(jié)腸癌：好發(fā)于乙狀結(jié)腸1.分型：潰瘍型：左半結(jié)腸，以局部表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著；腫塊型：右半結(jié)腸，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；浸潤型：乙狀結(jié)腸；2．分期：口訣“結(jié)腸癌012，粘膜粘膜下肌層，BC穿壁后淋轉(zhuǎn)，C1腸壁C2系，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D”3，臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣及糞便性狀改變；4確診：結(jié)腸鏡,CEA60%患者高于正常；十三、腸結(jié)核1.好發(fā)于回盲部；2.經(jīng)口腔感染；3.分型：潰瘍型：易腹瀉；增生型易梗阻，易便秘；4.確診：結(jié)腸鏡可見干酪性肉芽腫；5，治療：抗結(jié)核；十四、結(jié)腸總?cè)猓捍竽c息肉＞2cm必須手術(shù);家族性息肉惡變率高必須手術(shù)；十五、闌尾炎：1.最常見部位：回腸前位，最容易誤診的位置：肓腸后位；2．最容易壞死的是闌尾動脈；3，闌尾類癌（根部有嗜銀細(xì)胞）4發(fā)病原因：闌尾腔堵塞（淋巴濾泡，60%)5，臨床表現(xiàn)：早期牽涉痛，最典型表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛；6.試驗(yàn)：結(jié)腸充氣試驗(yàn)：手壓，腰大肌試驗(yàn)：伸腿，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：屈大腿，7.Blumberg征：腹膜刺激征，提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。8．最常見并發(fā)癥：闌尾周圍膿腫；X線可以出現(xiàn)氣液平面；若出現(xiàn)門靜脈炎一定會出現(xiàn)黃疽；闌尾殘株炎是指闌尾殘端超過1cm；十六、直腸肛管疾病1.齒狀線解剖：(1)齒狀線以上單層立方上皮，齒狀線以下為復(fù)層扁平上皮；(2）齒狀線以上時(shí)粘膜，受自主神經(jīng)支配,無疼痛感，以下是皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳；〔3〕齒狀線以上是直腸上、下動脈供應(yīng)，以下屬肛管動脈供應(yīng)；（4）齒狀線以上時(shí)直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；〔5〕齒狀線以上的淋巴主要引流是腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下引流至腹股溝及髂外淋巴結(jié)。2.檢查直腸肛管疾病最常見胸膝位；3.肛裂：有痛性流血；好發(fā)于截石位6、12點(diǎn).4．肛瘺：確診瘺管造影；治療：掛線療法；5．內(nèi)痔：不疼，無痛性便后出血；好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)；外痔：疼，有痛性便后出血+肛門突出物，好于截石位3、9點(diǎn)；十七、直腸癌1.首選直腸指診，確診直腸鏡；2，手術(shù)：術(shù)式，口訣“奇脈，是滴，氣死了”3．化療FOLFOX6化療方案;5年生存率A期85%，B期60%，C期35%。十八、消化道大出血；1.以屈氏韌帶劃分上下消化道出血；2.血尿素氮正常為下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血；3.發(fā)病原因：上消化道出血：消化性潰瘍（首選急診胃鏡，次選奧美拉唑），肝硬化出血(急性出血首選急診胃鏡，但對胃底食管靜脈曲張無效；次選藥物止血，最次選三腔兩囊管）4消化道出血：結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)可配合小腸鋇劑造影，出血停止3天檢查。十九、腹膜炎(一）原發(fā)性腹膜炎：致病菌：溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌(二）繼發(fā)性腹膜炎：致病菌：大腸桿菌，最常繼發(fā)于闌尾穿孔，毒性強(qiáng)，感染重，發(fā)展快，必須手術(shù)，手術(shù)探查切口應(yīng)選擇右旁正中；并發(fā)癥：（1）膈下膿腫：上腹部做過手術(shù)或者患過腹膜炎，出現(xiàn)腹痛發(fā)熱就是膈下膿腫；腫；首選檢查X線；首選經(jīng)皮穿刺鉻管引流。⑵盆腔膿腫：里急后重，下墜感，首選檢查直腸指診;治療:切開引流;已婚可行后穹窿穿刺引流；(三)結(jié)核性腹膜炎：傳播途徑：直接蔓延;腹部觸診：腹壁柔韌感或揉面感；轉(zhuǎn)移性濁音:一般腹水量大于1000ml才能檢查出；ADA（腺苷脫氨酶）升高；金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔活檢；二十、腹外疝(一）斜疝易復(fù)性疝：內(nèi)容物小腸；難復(fù)性疝：內(nèi)容物大網(wǎng)膜；滑動性疝：內(nèi)容物盲腸和乙狀結(jié)腸；L疝：內(nèi)容物為Mekel憩室；R疝：內(nèi)容物為腸壁；斜疝和直疝的鑒別：口訣：梨形斜疝青年見，下降陰囊較常見，手按內(nèi)環(huán)塊不見，嵌頓多多疝囊前；手按內(nèi)環(huán)塊不見是鑒別直疝和斜疝的金標(biāo)準(zhǔn)；治療：腹壓高、1歲以下、年老體弱不做手術(shù)；疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嚴(yán)重感染壞死1-3歲兒童；疝修補(bǔ)術(shù)：趣味記憶：前F后B大屁股M；最容易發(fā)生嵌頓的疝是股疝；嵌頓性疝＜3-4小時(shí)，局部壓痛不明顯，也無腹膜刺激征，年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未較窄壞死者首選嵌頓疝手法復(fù)位；二十一、腹部閉合性損傷實(shí)質(zhì)性臟器：肝脾損傷，腸鳴音減弱，以內(nèi)出血為主，金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿剌，銀標(biāo)準(zhǔn)B超;空腔臟器：十二指腸損傷，腸鳴音減弱，以腹膜刺激征為主，金標(biāo)準(zhǔn)腹腔穿刺，銀標(biāo)準(zhǔn)X線；對腸道刺激最輕的是血液，最重的是膽汁和胰液；(一）脾破裂：最常見50%，左胸或左季肋部，臨床表現(xiàn)單純內(nèi)出血為主，不凝血，X線胃大彎有鋸齒狀切跡；方向盤撞擊左胸部損傷；(二）肝破裂：既有內(nèi)出血，又有腹膜刺激征，典型X線表現(xiàn)右橫膈抬高；(三）胰腺破裂：方向盤撞擊正中損傷，容易漏診，死亡率最高；腹膜炎出現(xiàn)晚較輕；胰腺由于位置深，手術(shù)探查相鄰器官膽總管，最常見的并發(fā)癥是胰瘺；(四）小腸破裂：空腔臟器損傷小腸破裂最常見；(五）結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)晚，腹膜刺激征較重；首選結(jié)腸造口術(shù)；(六）直腸損傷：X線表現(xiàn)腹膜后積氣；花瓣?duì)?；《循環(huán)系統(tǒng)疾病》一、心力衰竭最主要原因：心肌收縮力減弱；最常見誘因：感染；高血壓：后負(fù)荷；心功能分級：NYHA分級和Lillip分級；A：無改變無癥狀；B：有改變無癥狀；C：有癥狀有改變；D：頑固性心力衰竭,預(yù)后較差；(一）慢性心力衰竭1.慢性左心衰：最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難，最典型表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；最嚴(yán)重表現(xiàn)端坐呼吸。體征：雙肺底濕啰音或雙肺底中小水泡音；2．慢性右心衰：最早表現(xiàn)雙下肢水腫，最典型表現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽性；首選檢查：UCG(超聲心動閣);BNP血漿腦利鈉肽判斷心衰預(yù)后；治療：利尿、ACEI,β-受體阻滯劑;洋地黃適應(yīng)證：心衰+房顫，心衰+心腔擴(kuò)大;禁忌證：“急死肥魚不能吃”最早出現(xiàn)心律失常：室早，室性期前收縮；洋地黃中毒：若鉀低首選補(bǔ)鉀再用苯妥英鈉，若鉀不低直接用苯妥英鈉；“比卡美”比索洛爾、美托洛爾，卡維地洛可以用于治療心衰；(二）急性左心衰臨床表現(xiàn)：急性肺水腫；咳粉紅色泡沬痰；體征：雙肺布滿干濕啰音；治療：血壓高硝普鈉，血壓低西地蘭，血壓不高不低呋塞米（速尿：)。二、心律失常所有心律失常首選檢查方法：ECG(心電圖)；1分所有心律失常治療原則：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療；血壓正常我用藥，血壓低我電擊，看到偶發(fā)必觀察。III度房室傳導(dǎo)阻滯：只能用人丁心臟起搏器；(一）房顫心電圖：p波消失，出現(xiàn)小f波〔350-600次/分〕,心室率、心律絕對不規(guī)則；治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律，維持竇律，控制室律，抗凝；(1）如房顫48小時(shí)之內(nèi)，按照以上四個(gè)步驟治療；轉(zhuǎn)復(fù)竇律用兩酮，前3后4要抗凝，胺碘酮和普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律，有器質(zhì)性心臟病絕對不用普羅帕酮；控制室率用非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓；抗凝：華法林，INR2-3；(2）如房顫＞48小時(shí)，3周→轉(zhuǎn)復(fù)→4周,(3)持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)7天；(二）室上速1.突發(fā)突止+心室率絕對規(guī)則,心室率150-250次/分〔180次/分〕、窄QRS波，逆行P波；2.首選腺苷或維拉帕米治療；預(yù)激引起的室上速只能選擇腺苷或兩酮（胺碘酮和普羅帕酮）;3.室上速治療最好射頻消融。(三）室性心律失常：有癥狀的室性心律失常，無論室早或是室性心動過速首選利多卡因；利多卡因無效選擇胺碘酮。如有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律。血壓低即為血流動力學(xué)障礙。1.室性心動過速心電圖特點(diǎn)：QRS波寬大畸形，心室率150-250次/分，心室奪獲和室性融合波；治療：2，房室傳導(dǎo)阻滯：（1）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期＞0.2；(2）II度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期逐漸延長，QRS波偶然脫落；II度II型房室傳導(dǎo)阻滯：每3-5個(gè)P波就可以出現(xiàn)一個(gè)QRS波脫落，PR間期恒定；〔3〕III度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波互不相關(guān)，大炮音；治療：人工心臟起搏器。3.室顫：原因缺血性心肌病，定點(diǎn)圖無法辨認(rèn)；三、心臟驟停1.病理生理機(jī)制：室顫和室速；是心臟猝死的直接原因，心臟猝死最常見的病因是冠心病。2，生物學(xué)死亡：4-6分鐘，腦血流中斷超過10s意識喪失，超過60s向主呼吸停止，超過2分鐘腦水腫，超過4-6分鐘不可逆腦損害，超過8分鐘腦死亡。3.一個(gè)人胸悶胸痛后跌倒為心臟驟停；金標(biāo)準(zhǔn)：大動脈搏動消失（頸動脈和股動脈），銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失，心肺復(fù)蘇成功的保證是氣道保持通暢。4.除顫無論幾次都是360J，如雙相波為150-200J；5.心肺復(fù)蘇：防止腦缺氧腦水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。四、高血壓理想血壓：120/80mmHg；140、160、1801級2級3級1.臨床表現(xiàn)：高血壓危象：包括高血壓急癥和高血壓亞急癥，舒張壓≥130mmHg，頭痛，視力模糊，常合并腎功能損害；高血壓急癥：是指血壓顯著升高并伴冇靶器官損害；高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高并不伴有把器官損害；急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓：視物模糊+Ⅲ級眼底，視乳頭水腫〔IV級眼底，為惡性高血壓〕；高血壓腦病:頭痛，嘔吐，惡心;2，高血壓控制（1）糖尿病、腎病患者合并高血壓：如果24小時(shí)尿蛋白≥1g，血壓控制在125/75mmHg；如果24小時(shí)尿蛋白＜1g，血壓控制在130/80mmHg；〔2〕老年認(rèn)高血壓控制在140-150/65-90mmHg；〔3〕藥物治療的選擇：90、100、110口訣：老人心衰利尿，率快絞痛洛爾，糖尿外周變心；老人喝酒加鹽，冠心改道喝粥；心衰心梗糖腎，3，治療：腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入，每日＜3g；腎血管塑高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音，禁用ACEI或ARB；主動脈兩上肢血壓不等：主動脈夾層；上下肢血壓不等：主動脈縮窄；五、冠心病最核心：高血脂；酗酒不是主要因素；體重：超過標(biāo)準(zhǔn)體重者容易并發(fā)冠心病，BMI≥24為超重，≥28為肥胖。急性冠狀動脈綜合征：(1)不穩(wěn)定性心絞痛：ST段不高，(2）非ST段抬高性心肌梗死：(1)和(2)統(tǒng)稱為非ST段抬高性急性冠脈綜合征，治療不溶栓，或介入或肝素；(3)ST段抬高性心肌梗死：溶栓治療。(一）心絞痛(1)勞力性心絞痛：分為初發(fā)型(一個(gè)月之內(nèi))、穩(wěn)定型（一個(gè)月以上）、惡化勞力性心絞痛（一個(gè)月以上發(fā)作增多，病情加重）；(2）變異性心絞痛：暫時(shí)性ST段抬高，冠狀動脈痙攣引起；首選鈣通道阻滯劑CCB。變異性心絞痛忌用β-受體阻滯劑。不穩(wěn)定。(3)梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛，典型表現(xiàn)肌鈣蛋白不高。穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制：耗氧增加；不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制：心肌灌注減少；能夠用硝酸甘油緩解的足穩(wěn)定性心絞痛，不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞痛；首選檢查方法：ECG(心電圖)。穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標(biāo)準(zhǔn)均是冠脈造影；(二）心肌梗死ST段抬高性心肌梗死：有血栓，治療首選溶栓；無血栓，首選介入。非ST段抬高性心肌梗死：心肌梗死最突出的農(nóng)現(xiàn)：疼痛，瀕死感。心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常：左快右慢：左冠狀動脈：快速性心律失常，右冠狀動脈：緩慢性心律失常；左前右下：左冠狀動脈：前壁心肌梗死，右冠狀動脈：下壁心肌梗死;前間壁：局限前壁：前側(cè)壁：髙側(cè)壁：廣泛前壁：最常見的心肌梗死；下壁：右心梗下壁禁用利似劑和擴(kuò)血管藥物，首選補(bǔ)充血容量，低分子右旋糖酐；心肌梗死確診肌鈣蛋白。最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白，CK-MB能夠正確反映心肌梗死范圍，峰值提前2小時(shí)出現(xiàn)提示溶栓成功（關(guān)于CK-MB的兩個(gè)考點(diǎn)）;出現(xiàn)時(shí)間：并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常見的病因。急性二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失調(diào)，如果雜音為永久性為斷裂。(2）栓塞：最常引起腦栓塞(3)心室膨脹瘤：ST段持續(xù)抬髙，有反常搏動；所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠UCG(超聲心動圖),治療依靠手術(shù)；溶栓：尿激酶，時(shí)間窗：12小時(shí)，溶栓有效指標(biāo)？心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動過速立即應(yīng)用利多卡因；防止心肌梗死范圍擴(kuò)大：選用β-受體阻滯劑；非ST段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素；（三） 血脂紊亂HDL對心臟好，LDL對心臟有危害；TC(高膽固醇)和LDL-C增高為主:首選他汀類；TG(高甘汕三酯)増高為主：首選貝特類;六、心臟瓣膜病所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因：我國風(fēng)濕性心臟病，國外瓣膜退行性改變和二尖瓣脫垂；所有瓣膜疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：UCG(超聲心動圖);銀標(biāo)準(zhǔn)：心臟聽診。所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換；收縮舒張二（三）關(guān)狹（開）↓主（肺）（狹）開一關(guān)(一）二尖瓣狹窄最先擴(kuò)大：左房，容易出現(xiàn)房顫，最容易堵塞腦，典型的梨形心，心腰飽滿，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音，開瓣音提示瓣膜彈性良好，嚴(yán)重時(shí)肺動脈瓣區(qū)聞及Graham-Steel雜音；超聲心動圖：城墻樣改變；心電圖：雙峰P波；最致命性并發(fā)癥：右心衰竭；最危險(xiǎn)腦栓塞;最少見感染性心內(nèi)膜炎。治療：瓣膜置換，二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音（彈性尚可)：首選經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)；(二）二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰；心尖區(qū)收縮期雜音；治療：瓣膜置換；(三）主動脈瓣狹窄三聯(lián)征：心絞痛，暈厥，呼吸困難；癥狀、體征和聽診和肥厚性梗附性心肌病完全相；左緣第3肋和胸骨右緣第2肋收縮期雜音，40歲以上肥厚性心肌病，40歲以上主動脈瓣狹窄。平均壓力差：中度：25-40mmHg,嚴(yán)重時(shí)＞40mmHg；主動脈瓣狹窄的患者禁用血管擴(kuò)張劑尤其是ACEI〔能導(dǎo)致致命性低血壓〕;（四） 主動脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋和胸骨左緣第3肋舒張期雜咅，主動脈瓣反流時(shí)在心尖部可聞及柔和的舒張中期的Austin-Flint雜音；七、感染性心內(nèi)膜炎：3分左腦右肺；(一）急性感染性心內(nèi)膜炎：金葡菌，首選萘夫青霉素（萘夫西林）；周圍體征：三死：見鬼死Janeway損害，熬死Osler結(jié)節(jié)，裸死Roth斑(二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌：首選青霉素，無效首選萬古霉素，療程4-6周。確診金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)，共釆血3次（重復(fù)釆血3次），用藥之后3小時(shí)檢查；銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG(贅生物≥10mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎，首選手術(shù)）八、心肌疾病(一）擴(kuò)張性心肌病題眼：30歲左右男輕人出現(xiàn)心衰；超聲心動圖：典型特點(diǎn)一大（心腔大)、二?。ㄊ议g隔和室壁薄）、三弱（室壁搏動弱）、四?。ǘ獍昕陂_放幅度?。曅膭訄D呈鉆石雙峰圖形。首選β-受體阻滯劑，不但能控制新帥而且能延長存活時(shí)間；(二）肥厚性梗阻性心肌病超聲心動圖：SAM現(xiàn)象；Brockenbrough現(xiàn)象陽性；β-受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱；運(yùn)動和硝酸甘油可使雜音增強(qiáng)；(三）心肌炎常見致病菌：柯薩奇B組病毒；題眼：發(fā)熱感胃后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎，原來有心臟雜音，因?yàn)榘窝赖雀腥境霈F(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒性心肌炎；CK-MB增高（與非ST段抬高性心肌梗死相同〕；確診首選血培養(yǎng)；九、急性心包炎在我國最常見原因：柯薩奇A組病毒；心包疼滲出緊，體征：心包摩擦音，呈抓刮樣。滲出型心包炎：心音遙遠(yuǎn)，Ewat征，奇脈;確診：UCG〔金標(biāo)準(zhǔn))，銀標(biāo)準(zhǔn)：心電圖(ST段弓背向下抬高，心電圖凹面向上)；十、休克中度休克脈搏、收縮壓、失血量20%-40%〔800-1600ml〕；尿量＜3cm1/h、比重增加表明血容量不足；血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰；當(dāng)尿量維持在30m1/h以上時(shí)，說明休克以糾正；PCWP正常值6-15mmHg，＞18mmHg見于心源性休克。心臟指數(shù)(CI)正常值：2.5-3.5L(min.m);動脈血乳酸鹽：1-1.5mmol/L，反應(yīng)休克預(yù)后；(一）低血容量休克1.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系口訣：常壓CVP，高縮低就低；低壓CVP，高高衰低低，正常衰或低；2．首選平衡鹽溶液；(二）感染性休克快〔早期用〕、大（用量大10-20倍）、撤（撤離不超過48小時(shí)）；治療首選腎上腺素；十一、周圍血管疾病1.看到足背動脈減弱或消失：就是動脈血管性疾病；2．動脈血管性疾病會出現(xiàn)Buerger試驗(yàn)陽性；動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈行炎發(fā)病年齡三高受累血管＞45歲常見大中動脈＜45歲常無，吸煙中小動脈，由遠(yuǎn)及近“老人三高二扭曲，年輕吸煙而光滑”，治療擴(kuò)血管、抗血小板聚集；3.單純性下肢靜脈曲張：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓力升高；大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：Trendelenburg試驗(yàn)，交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全；松開止血帶深靜脈通暢試驗(yàn)：Perthes試驗(yàn)，提示深靜脈不通暢；交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：Pratt試驗(yàn)，提示有功能不全的交通靜脈；未松開止血帶（繃帶）4.下肢深靜脈血栓1分年齡是下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因索；中央型：髂窩股三角區(qū)疼痛，周圍型：小腿劇痛，Homans征陽性混合型：股白腫、股青腫;溶栓時(shí)間窗：72小時(shí)；手術(shù)取栓不超過48小時(shí)。栓子脫落到肺絕對不能超過14天；《呼吸系統(tǒng)疾病》一、慢性阻塞性肺疾病1.FEV1≥80%為輕度，F(xiàn)EV1大于等于50%中度，F(xiàn)EV1大于等于30%為重度;FEV1/FVC小于70%為不完全可逆的氣流受限；桶狀胸、線：X兩肺透亮度增加，RV/TLC＞40%;COPD最常見的藥物異丙托溴銨；二、肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制：缺氧和肺小動脈痙攣；隱性肺動脈高壓：顯性肺動脈高壓：肺動脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管術(shù)，銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG；三、肺心病主要發(fā)病機(jī)制：缺氧；代償期：劍突下明顯搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，失代償期：肝頸靜脈回流征陽性；X線：肺動脈干擴(kuò)張，橫徑＞15mm，心臟向左擴(kuò)大，心尖上翹，殘根樣；超聲心動圖：肺型P波；最主要的死亡原因：肺性腦病，確診血?dú)夥治觯委煟簷C(jī)械通氣；最容易出現(xiàn)心律失常：房早和室上速；肺心病治療：無急性發(fā)作首選利尿藥，有急性發(fā)作首選抗感染；四、支氣管哮喘本質(zhì)：慢性炎癥；臨床特點(diǎn)：清晨或夜間發(fā)作加劇，呼氣性哮鳴音；外源性支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制：I型速