骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-課件

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)

概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)

概論1與生活貧困有關(guān)。好發(fā)于兒童與青少年，骨與關(guān)節(jié)核合是一種繼發(fā)性病變。好發(fā)部位是負(fù)重大、活動多、易損傷的部位。與生活貧困有關(guān)。2病理

結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)達(dá)好發(fā)部位后潛伏下來，機(jī)體抵抗力下降時發(fā)病。病變早期主要表現(xiàn)為單純性滑膜結(jié)核和單純性骨結(jié)核，病變進(jìn)一步發(fā)展就會成為全關(guān)節(jié)結(jié)核和竇道。結(jié)核菌對滑膜及軟骨均有破壞。關(guān)節(jié)功能因破壞的輕重不同而各異。單純性結(jié)核可分為單純性滑膜結(jié)核、單純性皮質(zhì)骨結(jié)核、單純性松質(zhì)骨結(jié)核。其病理改變各有特點(diǎn)。病理結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)達(dá)好發(fā)部位后潛伏下來，機(jī)體抵3臨床表現(xiàn)(一)1、起病緩慢、結(jié)核中毒表現(xiàn)；也有起病急的，主要見于兒童。2、多為單發(fā)，無對稱性。往往有外傷時。3、疼痛為主要表現(xiàn)，呈漸進(jìn)性，活動后加重，休息后緩解。兒童有夜啼現(xiàn)象。4、關(guān)節(jié)活動受限，處于半屈位以緩解疼痛，淺表的關(guān)節(jié)可有積液與有壓痛。晚期膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮形成“鶴腿”畸形。臨床表現(xiàn)(一)1、起病緩慢、結(jié)核中毒表現(xiàn)；也有起病急的，主4臨床表現(xiàn)（二）5、竇道、寒性膿腫、死骨、干酪性物質(zhì)與結(jié)核性肉芽。6、可混合感染，局部有炎癥性改變。7、結(jié)核肉芽和膿腫壓迫脊髓出現(xiàn)肢體癱瘓。8、病理性骨折和脫位。9、后遺癥期，畸形、功能障礙和發(fā)育畸形。臨床表現(xiàn)（二）5、竇道、寒性膿腫、死骨、干酪性物質(zhì)與結(jié)核性5實驗室檢查

血常規(guī)、血沉。血沉是檢查結(jié)核是否靜止和活動的重要指標(biāo)。實驗室檢查6影像學(xué)檢查

X線檢查有很大的意義，但不能作出早期診斷。發(fā)病2個月后才有改變。CT檢查可了解膿腫和死骨的情況。MRI主要用來了解脊髓壓迫情況和早期診斷的一種手段。超聲波檢查是用來了解膿腫的位置和大小。影像學(xué)檢查X線檢查有很大的意義，但不能作出早期診斷。發(fā)病27治療

治療8一、全身治療

1、支持療法休息、高營養(yǎng)、必要時可靜脈給。2、抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨水楊酸鈉、乙胺丁醇、阿米卡星。停藥或治愈的標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核中毒癥狀消失；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇道消失。（3）影像學(xué)表現(xiàn)無膿腫或縮小，或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。（4）三次血沉都正常。（5）起床活動已一年。一、全身治療

1、支持療法休息、高營養(yǎng)、必要時可靜脈給。9抗結(jié)核藥物的使用（一）異煙肼、利福平、乙胺丁醇為第一線藥物。以異煙肼和利福平為首選藥物。聯(lián)合用藥。異煙肼的劑量300mg，分三次或一次服用。因病灶內(nèi)的血運(yùn)差，一般用藥為2年。利福平的劑量450mg，晨頓服。對肝臟有損害，用藥3個月后就應(yīng)該檢查肝功，視肝功情況而定用藥時間，一般用藥為3個月?？菇Y(jié)核藥物的使用（一）異煙肼、利福平、乙胺丁醇為第一線藥物。10抗結(jié)核藥物的使用（二）異胺丁醇的劑量750mg，一次頓服。對病灶有很強(qiáng)的穿透力，是抑菌劑。偶見有視神經(jīng)損傷。鏈霉素的劑量1g，分2次肌注，或0.75mg，一次肌注。總量為60~90g。用藥2---4周后改用每周用量為2g，注射日分兩次肌注。一但發(fā)生唇麻、耳鳴就應(yīng)立即停藥。對氨水楊酸鈉可口服和靜點(diǎn)，口服使用量為每日8g，分四次。靜點(diǎn)時的用量為8~12g，避光。用藥時間為兩周。阿米卡星的劑量為1g，用于全身癥狀明顯或發(fā)熱不退。用藥時間為兩周。抗結(jié)核藥物的使用（二）異胺丁醇的劑量750mg，一次頓服。對11二、局部治療

1、局部制動有石膏固定和牽引兩種。小關(guān)節(jié)固定一般用一個月，大關(guān)節(jié)固定用三個月。制動加抗結(jié)核藥療效更加明顯。同時，又有解除痙攣、減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位、糾正畸形的作用。2、局部注射適用于單純性滑膜結(jié)核。每周1~2次，劑量：鏈霉素0.25~0.5g；異煙肼100~200mg。視關(guān)節(jié)液的情況而定，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)液未見好轉(zhuǎn)就需停藥，更換治療方法。3、手術(shù)治療

二、局部治療

1、局部制動有石膏固定和牽引兩種。小關(guān)節(jié)固12手術(shù)治療方法有兩種（1）切開排膿病人全身情況不好，但又必須立即排膿。（2）病灶清除術(shù)清除結(jié)核病灶內(nèi)的膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣物質(zhì)。手術(shù)治療方法有兩種13病灶清除術(shù)的指征①

有明顯的死骨和膿腫②

經(jīng)久不愈的竇道。③

單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力過高。④

單純性滑膜結(jié)核藥物治療無效即將轉(zhuǎn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。⑤

脊柱結(jié)核有脊髓壓迫表現(xiàn)。病灶清除術(shù)的指征①

有明顯的死骨和膿腫14病灶清除術(shù)的禁忌癥①

病人有其他臟器結(jié)核處于活動期。②

有混合性感染、體溫高、中毒征狀明顯。③

病人不能耐受手術(shù)。病灶清除術(shù)的禁忌癥①

病人有其他臟器結(jié)核處于活動期。15手術(shù)治療的并發(fā)癥就是造成結(jié)核的擴(kuò)散。

手術(shù)治療的并發(fā)癥就是造成結(jié)核的擴(kuò)散。16其他手術(shù)

①

關(guān)節(jié)融合術(shù)②

截骨矯形術(shù)③

關(guān)節(jié)成形術(shù)其他手術(shù)17第二節(jié)

脊柱結(jié)核

第二節(jié)

脊柱結(jié)核

18一、脊柱結(jié)核

發(fā)病率位居首位，錐體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。因為錐體滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核菌易停留在此。脊柱結(jié)核以腰椎發(fā)病率最高。

一、脊柱結(jié)核19病理

分為中央性結(jié)核和邊緣性結(jié)核。1、

中央性結(jié)核多發(fā)于兒童，10歲以下，以胸椎為主。病變發(fā)展快，整個錐體變成楔形，也可侵犯多個錐體。邊緣性結(jié)核

多見于成年人，以腰椎為主。病變局限于錐體的上下緣，很快就波及相鄰錐體，破壞椎間盤，是本病的特點(diǎn)。因而椎間隙窄。

病理分為中央性結(jié)核和邊緣性結(jié)核。20寒性膿腫

兩種結(jié)核均會形成寒性膿腫，后者的表現(xiàn)有兩種：1、椎旁膿腫2、流注膿腫

寒性膿腫兩種結(jié)核均會形成寒性膿腫，后者的表現(xiàn)有兩種：21椎旁膿腫

可以在錐體的前方、兩側(cè)及后方，以前方和兩側(cè)為多見。掀起骨膜，侵蝕骨質(zhì)?？上蜃倒軆?nèi)侵蝕，壓迫脊髓和神經(jīng)根。

椎旁膿腫22流注膿腫

椎旁膿腫積聚到一定程度時，壓力增高，膿腫就會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，形成遠(yuǎn)離病灶的膿腫。如圖。頸椎結(jié)核的頸前膿腫，可流到肩胛上下形成相應(yīng)部位的流注膿腫，肩胛下膿腫流注到腋窩形成腋窩膿腫；胸椎結(jié)核形成的寒性膿腫流注成胸壁膿腫；胸腰段錐體的結(jié)核形成的寒性膿腫沿腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌淺部膿腫、髂窩膿腫、腹股溝部深部膿腫、股外側(cè)膿腫、膝外側(cè)上部膿腫。腰大肌深部膿腫穿越腰筋膜形成腰三角膿腫。腰三角的邊緣為髂嵴后緣、腰大肌的外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌的內(nèi)側(cè)緣。是一個潛在的間隙。

流注膿腫椎旁膿腫積聚到一定程度時，壓力增高，膿腫就會穿破骨23臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀；疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，起初輕微，休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重。頸部結(jié)核頸部疼痛，同時還有上肢麻木，咳漱、噴嚏時會有疼痛與麻木加重，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈。有咽部膿腫的可有鼾聲。胸部結(jié)核有背痛，如果下胸椎結(jié)核時多表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。后突畸形也十分常見。腰椎結(jié)核腰部的疼痛常常表現(xiàn)為彎腰不能，腰部肌肉痙攣，拾物試驗陽性。有膿腫時有其相應(yīng)的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀；疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，起24影像學(xué)檢查

X線上有骨質(zhì)破壞，椎間隙變小。錐體變窄，后突畸形，死骨，膿腫的陰影，可有多個錐體。CT和MRI用于檢查死骨和脊髓壓迫情況。

影像學(xué)檢查X線上有骨質(zhì)破壞，椎間隙變小。錐體變窄，后突畸形25診斷和鑒別診斷

易診斷。但要與下列疾病鑒別，強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性脊柱炎、腰椎間盤突出、脊柱腫瘤、嗜酸性肉芽腫。

診斷和鑒別診斷易診斷。26治療

全身治療同前，脊柱結(jié)核的制動與肢體不同。手術(shù)的治療有三種：1、切開膿腫2、病灶清除3、矯形術(shù)

治療全身治療同前，脊柱結(jié)核的制動與肢體不同。27二、結(jié)核并發(fā)截癱

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的發(fā)病率為10%，以胸椎結(jié)核的發(fā)生率為最高，附件結(jié)核的發(fā)病率低，但其截癱容易發(fā)生。

二、結(jié)核并發(fā)截癱28發(fā)病機(jī)制

有早期截癱和遲發(fā)性截癱1、早期截癱病變活動期，結(jié)核性膿腫、干酪樣物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織、、和死骨進(jìn)入椎管壓迫脊髓。其機(jī)理有兩種，一是直接壓迫；二是椎管前方的膿液造成脊髓前動脈栓塞。2、遲發(fā)性截癱病變靜止期或愈合已數(shù)年。其機(jī)理是瘢痕組織或椎管前方的骨嵴壓迫脊髓造成的，也有血管的栓塞。早期截癱內(nèi)的直接壓迫經(jīng)過及時減壓可恢復(fù)，其余的減壓后療效不明顯

發(fā)病機(jī)制有早期截癱和遲發(fā)性截癱29診斷和臨床表現(xiàn)

脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)加脊髓受壓的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)運(yùn)動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，最后出現(xiàn)大小便障礙。也有急性脊髓受壓的表現(xiàn)。大小便障礙以小便障礙為主，大便障礙少見。診斷和臨床表現(xiàn)30治療

解除壓迫、清除病灶、穩(wěn)定脊柱。遲發(fā)性病例療效不佳。

治療31第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位。兒童多見，單側(cè)多見。

第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核32病理

早期的髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為單純性滑膜和骨結(jié)核，以單純性滑膜結(jié)核為多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)部位在股骨頭的邊緣或髖臼的髂骨部分。后期會產(chǎn)生寒性膿腫，病理性脫位。寒性膿腫可以通過髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)方的薄弱區(qū)形成腹股溝內(nèi)側(cè)的寒性膿腫；流向后方成為臀部的寒性膿腫。病理早期的髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為單純性滑膜和骨結(jié)核，以單33臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀。早期就有疼痛。疼痛初期不劇烈，休息后可緩解，漸加重?；純嚎捎幸固?，有時主訴膝部疼痛，易漏診。疼痛加劇后，出現(xiàn)跛行。后期會有流注的寒性膿腫。股骨頭破壞嚴(yán)重的會有病理性脫位，一般為后脫位。愈后會有各種畸形，髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下肢不等長等。有三種檢查可協(xié)助診斷：“4”字試驗、髖關(guān)節(jié)過伸試驗、托馬斯征。

臨床表現(xiàn)起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀。早期就有疼痛。疼痛初期不34影像學(xué)改變

同時拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片，作比較。早期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹；進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨質(zhì)破壞為X線的早期表現(xiàn)。病變加重會出現(xiàn)空洞和死骨，股骨頭消失，病理性脫位。CT與MRI可早期發(fā)現(xiàn)。

影像學(xué)改變同時拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片，作比較。早期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)35診斷和鑒別診斷

診斷不難，但要與下列各并鑒別：1、一過性滑膜炎7歲以下的兒童多見，有過多活動史，X線上陰性。臥床休息2周后會自愈。2、兒童股骨頭股軟骨病主要鑒別在X線上，早期為關(guān)節(jié)間隙變寬，接下來骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑榧澳易儭?、化膿性關(guān)節(jié)炎本病發(fā)展快，有急性炎癥的表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷診斷不難，但要與下列各并鑒別：36治療

全身治療和局部治療，一般用藥要維持2年。手術(shù)治療有：滑膜切除、病灶清除、畸形矯正、關(guān)節(jié)融合、竇道切除。

治療全身治療和局部治療，一般用藥要維持2年。37第四節(jié)

膝關(guān)節(jié)結(jié)合占全身骨結(jié)核的第二位，僅次與脊柱結(jié)核。兒童和青少年多見。

第四節(jié)

膝關(guān)節(jié)結(jié)合占全身骨結(jié)核的第二位，僅次與脊柱結(jié)38病理

以滑膜結(jié)核多見?；さ难仔郧譂櫤蜐B出為主，結(jié)核病變沿滑膜附著處侵襲骨質(zhì)，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕，骨質(zhì)的破壞是沿軟骨下進(jìn)行骨質(zhì)潛行破壞，造成大片軟骨的剝脫，進(jìn)而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?？尚纬珊阅撃[，竇道。關(guān)節(jié)畸形，病理性脫位，造成關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、痙攣畸形。病理以滑膜結(jié)核多見?；さ难仔郧譂櫤蜐B出為主，結(jié)核病變39臨床表現(xiàn)

病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。小兒有夜啼。關(guān)節(jié)積液、腫脹活動受限。髕上囊腫脹，浮髕征陽性?；ぴ龊瘢ブ芗∪馕s，形成“鶴腿”畸形。關(guān)節(jié)功能有不同程度障礙。破壞骨骺的患肢短縮?？捎懈]道。

臨床表現(xiàn)病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。40影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡檢查

早期單純滑膜結(jié)核時X線的表現(xiàn)為髕上囊腫脹和骨質(zhì)疏松。病程長時可出現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨質(zhì)破壞。后期間隙消失，嚴(yán)重時有半脫位。合并混合感染時骨質(zhì)硬化。CT和MRI可早期表現(xiàn)出來，尤其是MRI。關(guān)節(jié)鏡的檢查可具有特異性價值，可做病檢和滑膜切除。

影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡檢查早期單純滑膜結(jié)核時X線的表現(xiàn)為髕上囊腫脹41治療

全身治療和局部治療都很重要。膝關(guān)節(jié)是表淺的關(guān)節(jié)易早期發(fā)現(xiàn)。單純性滑膜結(jié)核大多數(shù)易治療，可以保留全關(guān)節(jié)功能或大部分功能。局部治療以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥為主，輔以手術(shù)治療。

治療全身治療和局部治療都很重要。膝關(guān)節(jié)是表淺的關(guān)節(jié)易早42關(guān)節(jié)腔注射的方法

成人異煙肼每次用量為200mg，兒童減半。也可應(yīng)用鏈霉素，其用量為1g，兒童減半。每周2~3次，三個月為一個療程。如關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，不能抽出液體，也可在注射部位直接注入藥物。關(guān)節(jié)腔注射藥的療效判定

關(guān)節(jié)液體減少、變清，繼續(xù)治療。否則，應(yīng)停止局部治療，滑膜腫脹肥厚，可性滑膜切除?；で谐龝r應(yīng)保留半月板和交叉韌帶。

關(guān)節(jié)腔注射的方法成人異煙肼每次用量為200mg，兒童減半。43手術(shù)治療

滑膜切除術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。無論是否手術(shù)均應(yīng)采取局部固定，時間不少于3個月。手術(shù)治療滑膜切除術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。44滑膜切除術(shù)

術(shù)后繼續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。但滑膜單純切除術(shù)往往發(fā)現(xiàn)病變比預(yù)想的重，術(shù)中可改變手術(shù)方法。

滑膜切除術(shù)45病灶清除術(shù)

原則和方法同前。全關(guān)節(jié)結(jié)核如破壞進(jìn)展明顯，或膿腫積聚的。病灶清除術(shù)后是否作關(guān)節(jié)融合術(shù)目前無定論。

病灶清除術(shù)46關(guān)節(jié)融合術(shù)

（加壓融合）

一般認(rèn)為15歲以下或病灶清除術(shù)后尚有部分關(guān)節(jié)軟骨殘存的病人不做融合術(shù)。術(shù)后加壓針于四周后拔除改用管形石膏固定2個月。

關(guān)節(jié)融合術(shù)

（加壓融合）一般認(rèn)為15歲以下或病灶清除術(shù)后尚47骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)

概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)

概論48與生活貧困有關(guān)。好發(fā)于兒童與青少年，骨與關(guān)節(jié)核合是一種繼發(fā)性病變。好發(fā)部位是負(fù)重大、活動多、易損傷的部位。與生活貧困有關(guān)。49病理

結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)達(dá)好發(fā)部位后潛伏下來，機(jī)體抵抗力下降時發(fā)病。病變早期主要表現(xiàn)為單純性滑膜結(jié)核和單純性骨結(jié)核，病變進(jìn)一步發(fā)展就會成為全關(guān)節(jié)結(jié)核和竇道。結(jié)核菌對滑膜及軟骨均有破壞。關(guān)節(jié)功能因破壞的輕重不同而各異。單純性結(jié)核可分為單純性滑膜結(jié)核、單純性皮質(zhì)骨結(jié)核、單純性松質(zhì)骨結(jié)核。其病理改變各有特點(diǎn)。病理結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)達(dá)好發(fā)部位后潛伏下來，機(jī)體抵50臨床表現(xiàn)(一)1、起病緩慢、結(jié)核中毒表現(xiàn)；也有起病急的，主要見于兒童。2、多為單發(fā)，無對稱性。往往有外傷時。3、疼痛為主要表現(xiàn)，呈漸進(jìn)性，活動后加重，休息后緩解。兒童有夜啼現(xiàn)象。4、關(guān)節(jié)活動受限，處于半屈位以緩解疼痛，淺表的關(guān)節(jié)可有積液與有壓痛。晚期膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮形成“鶴腿”畸形。臨床表現(xiàn)(一)1、起病緩慢、結(jié)核中毒表現(xiàn)；也有起病急的，主51臨床表現(xiàn)（二）5、竇道、寒性膿腫、死骨、干酪性物質(zhì)與結(jié)核性肉芽。6、可混合感染，局部有炎癥性改變。7、結(jié)核肉芽和膿腫壓迫脊髓出現(xiàn)肢體癱瘓。8、病理性骨折和脫位。9、后遺癥期，畸形、功能障礙和發(fā)育畸形。臨床表現(xiàn)（二）5、竇道、寒性膿腫、死骨、干酪性物質(zhì)與結(jié)核性52實驗室檢查

血常規(guī)、血沉。血沉是檢查結(jié)核是否靜止和活動的重要指標(biāo)。實驗室檢查53影像學(xué)檢查

X線檢查有很大的意義，但不能作出早期診斷。發(fā)病2個月后才有改變。CT檢查可了解膿腫和死骨的情況。MRI主要用來了解脊髓壓迫情況和早期診斷的一種手段。超聲波檢查是用來了解膿腫的位置和大小。影像學(xué)檢查X線檢查有很大的意義，但不能作出早期診斷。發(fā)病254治療

治療55一、全身治療

1、支持療法休息、高營養(yǎng)、必要時可靜脈給。2、抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨水楊酸鈉、乙胺丁醇、阿米卡星。停藥或治愈的標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核中毒癥狀消失；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇道消失。（3）影像學(xué)表現(xiàn)無膿腫或縮小，或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。（4）三次血沉都正常。（5）起床活動已一年。一、全身治療

1、支持療法休息、高營養(yǎng)、必要時可靜脈給。56抗結(jié)核藥物的使用（一）異煙肼、利福平、乙胺丁醇為第一線藥物。以異煙肼和利福平為首選藥物。聯(lián)合用藥。異煙肼的劑量300mg，分三次或一次服用。因病灶內(nèi)的血運(yùn)差，一般用藥為2年。利福平的劑量450mg，晨頓服。對肝臟有損害，用藥3個月后就應(yīng)該檢查肝功，視肝功情況而定用藥時間，一般用藥為3個月?？菇Y(jié)核藥物的使用（一）異煙肼、利福平、乙胺丁醇為第一線藥物。57抗結(jié)核藥物的使用（二）異胺丁醇的劑量750mg，一次頓服。對病灶有很強(qiáng)的穿透力，是抑菌劑。偶見有視神經(jīng)損傷。鏈霉素的劑量1g，分2次肌注，或0.75mg，一次肌注?？偭繛?0~90g。用藥2---4周后改用每周用量為2g，注射日分兩次肌注。一但發(fā)生唇麻、耳鳴就應(yīng)立即停藥。對氨水楊酸鈉可口服和靜點(diǎn)，口服使用量為每日8g，分四次。靜點(diǎn)時的用量為8~12g，避光。用藥時間為兩周。阿米卡星的劑量為1g，用于全身癥狀明顯或發(fā)熱不退。用藥時間為兩周?？菇Y(jié)核藥物的使用（二）異胺丁醇的劑量750mg，一次頓服。對58二、局部治療

1、局部制動有石膏固定和牽引兩種。小關(guān)節(jié)固定一般用一個月，大關(guān)節(jié)固定用三個月。制動加抗結(jié)核藥療效更加明顯。同時，又有解除痙攣、減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位、糾正畸形的作用。2、局部注射適用于單純性滑膜結(jié)核。每周1~2次，劑量：鏈霉素0.25~0.5g；異煙肼100~200mg。視關(guān)節(jié)液的情況而定，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)液未見好轉(zhuǎn)就需停藥，更換治療方法。3、手術(shù)治療

二、局部治療

1、局部制動有石膏固定和牽引兩種。小關(guān)節(jié)固59手術(shù)治療方法有兩種（1）切開排膿病人全身情況不好，但又必須立即排膿。（2）病灶清除術(shù)清除結(jié)核病灶內(nèi)的膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣物質(zhì)。手術(shù)治療方法有兩種60病灶清除術(shù)的指征①

有明顯的死骨和膿腫②

經(jīng)久不愈的竇道。③

單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力過高。④

單純性滑膜結(jié)核藥物治療無效即將轉(zhuǎn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。⑤

脊柱結(jié)核有脊髓壓迫表現(xiàn)。病灶清除術(shù)的指征①

有明顯的死骨和膿腫61病灶清除術(shù)的禁忌癥①

病人有其他臟器結(jié)核處于活動期。②

有混合性感染、體溫高、中毒征狀明顯。③

病人不能耐受手術(shù)。病灶清除術(shù)的禁忌癥①

病人有其他臟器結(jié)核處于活動期。62手術(shù)治療的并發(fā)癥就是造成結(jié)核的擴(kuò)散。

手術(shù)治療的并發(fā)癥就是造成結(jié)核的擴(kuò)散。63其他手術(shù)

①

關(guān)節(jié)融合術(shù)②

截骨矯形術(shù)③

關(guān)節(jié)成形術(shù)其他手術(shù)64第二節(jié)

脊柱結(jié)核

第二節(jié)

脊柱結(jié)核

65一、脊柱結(jié)核

發(fā)病率位居首位，錐體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。因為錐體滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核菌易停留在此。脊柱結(jié)核以腰椎發(fā)病率最高。

一、脊柱結(jié)核66病理

分為中央性結(jié)核和邊緣性結(jié)核。1、

中央性結(jié)核多發(fā)于兒童，10歲以下，以胸椎為主。病變發(fā)展快，整個錐體變成楔形，也可侵犯多個錐體。邊緣性結(jié)核

多見于成年人，以腰椎為主。病變局限于錐體的上下緣，很快就波及相鄰錐體，破壞椎間盤，是本病的特點(diǎn)。因而椎間隙窄。

病理分為中央性結(jié)核和邊緣性結(jié)核。67寒性膿腫

兩種結(jié)核均會形成寒性膿腫，后者的表現(xiàn)有兩種：1、椎旁膿腫2、流注膿腫

寒性膿腫兩種結(jié)核均會形成寒性膿腫，后者的表現(xiàn)有兩種：68椎旁膿腫

可以在錐體的前方、兩側(cè)及后方，以前方和兩側(cè)為多見。掀起骨膜，侵蝕骨質(zhì)。可向椎管內(nèi)侵蝕，壓迫脊髓和神經(jīng)根。

椎旁膿腫69流注膿腫

椎旁膿腫積聚到一定程度時，壓力增高，膿腫就會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，形成遠(yuǎn)離病灶的膿腫。如圖。頸椎結(jié)核的頸前膿腫，可流到肩胛上下形成相應(yīng)部位的流注膿腫，肩胛下膿腫流注到腋窩形成腋窩膿腫；胸椎結(jié)核形成的寒性膿腫流注成胸壁膿腫；胸腰段錐體的結(jié)核形成的寒性膿腫沿腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌淺部膿腫、髂窩膿腫、腹股溝部深部膿腫、股外側(cè)膿腫、膝外側(cè)上部膿腫。腰大肌深部膿腫穿越腰筋膜形成腰三角膿腫。腰三角的邊緣為髂嵴后緣、腰大肌的外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌的內(nèi)側(cè)緣。是一個潛在的間隙。

流注膿腫椎旁膿腫積聚到一定程度時，壓力增高，膿腫就會穿破骨70臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀；疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，起初輕微，休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重。頸部結(jié)核頸部疼痛，同時還有上肢麻木，咳漱、噴嚏時會有疼痛與麻木加重，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈。有咽部膿腫的可有鼾聲。胸部結(jié)核有背痛，如果下胸椎結(jié)核時多表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。后突畸形也十分常見。腰椎結(jié)核腰部的疼痛常常表現(xiàn)為彎腰不能，腰部肌肉痙攣，拾物試驗陽性。有膿腫時有其相應(yīng)的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀；疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，起71影像學(xué)檢查

X線上有骨質(zhì)破壞，椎間隙變小。錐體變窄，后突畸形，死骨，膿腫的陰影，可有多個錐體。CT和MRI用于檢查死骨和脊髓壓迫情況。

影像學(xué)檢查X線上有骨質(zhì)破壞，椎間隙變小。錐體變窄，后突畸形72診斷和鑒別診斷

易診斷。但要與下列疾病鑒別，強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性脊柱炎、腰椎間盤突出、脊柱腫瘤、嗜酸性肉芽腫。

診斷和鑒別診斷易診斷。73治療

全身治療同前，脊柱結(jié)核的制動與肢體不同。手術(shù)的治療有三種：1、切開膿腫2、病灶清除3、矯形術(shù)

治療全身治療同前，脊柱結(jié)核的制動與肢體不同。74二、結(jié)核并發(fā)截癱

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的發(fā)病率為10%，以胸椎結(jié)核的發(fā)生率為最高，附件結(jié)核的發(fā)病率低，但其截癱容易發(fā)生。

二、結(jié)核并發(fā)截癱75發(fā)病機(jī)制

有早期截癱和遲發(fā)性截癱1、早期截癱病變活動期，結(jié)核性膿腫、干酪樣物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織、、和死骨進(jìn)入椎管壓迫脊髓。其機(jī)理有兩種，一是直接壓迫；二是椎管前方的膿液造成脊髓前動脈栓塞。2、遲發(fā)性截癱病變靜止期或愈合已數(shù)年。其機(jī)理是瘢痕組織或椎管前方的骨嵴壓迫脊髓造成的，也有血管的栓塞。早期截癱內(nèi)的直接壓迫經(jīng)過及時減壓可恢復(fù)，其余的減壓后療效不明顯

發(fā)病機(jī)制有早期截癱和遲發(fā)性截癱76診斷和臨床表現(xiàn)

脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)加脊髓受壓的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)運(yùn)動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，最后出現(xiàn)大小便障礙。也有急性脊髓受壓的表現(xiàn)。大小便障礙以小便障礙為主，大便障礙少見。診斷和臨床表現(xiàn)77治療

解除壓迫、清除病灶、穩(wěn)定脊柱。遲發(fā)性病例療效不佳。

治療78第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位。兒童多見，單側(cè)多見。

第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核79病理

早期的髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為單純性滑膜和骨結(jié)核，以單純性滑膜結(jié)核為多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)部位在股骨頭的邊緣或髖臼的髂骨部分。后期會產(chǎn)生寒性膿腫，病理性脫位。寒性膿腫可以通過髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)方的薄弱區(qū)形成腹股溝內(nèi)側(cè)的寒性膿腫；流向后方成為臀部的寒性膿腫。病理早期的髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為單純性滑膜和骨結(jié)核，以單80臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀。早期就有疼痛。疼痛初期不劇烈，休息后可緩解，漸加重?；純嚎捎幸固?，有時主訴膝部疼痛，易漏診。疼痛加劇后，出現(xiàn)跛行。后期會有流注的寒性膿腫。股骨頭破壞嚴(yán)重的會有病理性脫位，一般為后脫位。愈后會有各種畸形，髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下肢不等長等。有三種檢查可協(xié)助診斷：“4”字試驗、髖關(guān)節(jié)過伸試驗、托馬斯征。

臨床表現(xiàn)起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀。早期就有疼痛。疼痛初期不81影像學(xué)改變

同時拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片，作比較。早期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹；進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨質(zhì)破壞為X線的早期表現(xiàn)。病變加重會出現(xiàn)空洞和死骨，股骨頭消失，病理性脫位。CT與MRI可早期發(fā)現(xiàn)。

影像學(xué)改變同時拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片，作比較。早期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)82診斷和鑒別診斷

診斷不難，但要與下列各并鑒別：1、一過性滑膜炎7歲以下的兒童多見，有過多活動史，X線上陰性。臥床休息2周后會自愈。2、兒童股骨頭股軟骨病主要鑒別在X線上，早期為關(guān)節(jié)間隙變寬，接下來骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑榧澳易儭?、化膿性關(guān)節(jié)炎本病發(fā)展快，有急性炎癥的表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷診斷不難，但要與下列各并鑒別：83治療

全身治療和局部治療，一般用藥要維持2年。手術(shù)治療有：滑膜切除、病灶清除、畸形矯正、關(guān)節(jié)融合、竇道切除。

治療全身治療和局部治療，一般用藥要維持2年。84第四節(jié)

膝關(guān)節(jié)結(jié)合占全身