心臟瓣膜病.課件

心臟瓣膜病

(Valularheartdisease)1概述

Overview指由于炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常等原因?qū)е滦呐K瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜產(chǎn)生急、慢性狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)顯著改變的一組疾病。在我國，心臟瓣膜病仍是最常見心臟病之一。2二尖瓣狹窄

(Mitralstenosis)3病因

Etiopathogenisis最常見：風(fēng)濕熱罕見：先天性畸形、老年人二尖瓣鈣化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5病理

Pathology二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合:瓣膜交界處30%瓣葉游離緣15%腱索10%以上部分的結(jié)合慢性二尖瓣狹窄:整個(gè)左心房擴(kuò)大及其所致的左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變6病理生理

Pathophysiology正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2 輕度狹窄1.5-2cm2 中度狹窄1.0-1.5cm2 重度狹窄<1.0cm2二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：左心房壓升高對肺循環(huán)的影響：肺動脈高壓對右心室的影響：嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室的失用性萎縮

所以，MS主要累及左心房與右心室。7二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大肺動脈高壓右心室增大與右心衰竭

二尖瓣狹窄二尖瓣8臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation體征：面容:二尖瓣面容

二尖瓣狹窄的心臟體征:心尖搏動:正?；虿幻黠@第一心音亢進(jìn)和開瓣音；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失心尖區(qū)舒張期雜音:低調(diào)/隆隆樣/舒張中晚期雜音/晚期增強(qiáng)(竇律)/左側(cè)臥位/局限.肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征:舒張期震顫/右心室收縮期抬舉樣搏動P2亢進(jìn)GrahamSteell雜音右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)

10

風(fēng)濕性心臟病MS正常心影12心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，也是右室肥厚的特點(diǎn)，在此圖中沒有顯示出來。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大

14診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷，超聲心動圖檢查可確診。鑒別診斷--心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚見于如下情況：1、經(jīng)二尖瓣口的血流增加時(shí)，見于嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動力循環(huán)（甲亢、貧血等）2、Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全3、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變15并發(fā)癥

Complication

心房顫動：為相對早期的常見并發(fā)癥，可使心排血量減少20%急性肺水腫：為重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥。血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞,80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動。右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎：較少見。肺部感染：常見。16治療

Therapy一般治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎避免劇烈體力活動，定期復(fù)查限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血等17治療

Therapy預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā):青霉素：有明確風(fēng)濕熱病人，每月肌注長效青霉素120萬單位至18歲；>18歲且無心臟受累的風(fēng)濕熱患者長效青霉素至少5年，有心臟受累者應(yīng)延長至終生。消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術(shù)摘除反復(fù)感染的扁桃體；術(shù)前1天及術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染。18治療

Therapy介入和手術(shù)治療:經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：為緩解單純MS的首選方法閉式分離術(shù)：適應(yīng)證和效果與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)相似。直視分離術(shù)：適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證為：1、嚴(yán)重瓣葉的瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形。2、合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。20預(yù)后

Prognosis10年存活率（不手術(shù)）:無癥狀被確診的患者84%癥狀輕者為42%中、重度者為15%

致殘率平均7.3%年。

死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

手術(shù)治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率

21內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Labandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis23病因和病理

Etiopathogenisis慢性:

風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姸獍昝摯梗汗谛牟。喝轭^肌功能失常腱索斷裂：多數(shù)原因不明。二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性改變。感染性心內(nèi)膜炎：贅生物破壞瓣葉，穿孔或瓣葉攣縮畸形右心室顯著擴(kuò)大：瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移其他：急性:

腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷、人工瓣膜損壞。24二尖瓣狹窄病理生理：

左房、左室容量負(fù)荷過重

二尖瓣關(guān)閉不全

心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣26臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation癥狀:急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難 嚴(yán)重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭,甚至急性肺水腫、心源性休克慢性：輕度反流:可終身無癥狀,心排血量減少，首先出現(xiàn)疲乏無力嚴(yán)重反流:肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚,代償期長，失代償期短27臨床表現(xiàn)

體征：慢性:

心尖搏動：向左下移位心音：S1：風(fēng)心病時(shí)減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)多正常S2：提前，且分裂增寬S3：嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音心臟雜音：

瓣葉攣縮所致者：全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂性28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

LabandotherexaminationX線檢查：慢性重度反流常見LA、LV增大，左心衰時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征心電圖：慢性重度MI主要為LA增大，部分有LVH和非特異性ST—T改變，心房顫動常見。超聲心動圖：診斷敏感性幾乎達(dá)100%。二維超聲有助于明確病因。放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能及反流程度左心室造影：提供半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”30

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。31診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--●急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋，診斷不難●慢性：心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動圖鑒別診斷--心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音：32并發(fā)癥

Complication

心房顫動感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭33治療

Therapy急性：1、治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量糾正病因2、內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施。

3、外科治療為根本措施。

慢性:34治療

Therapy內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪心房顫動：控制心室率，抗凝治療心力衰竭：糾正心衰外科治療：人工瓣膜置換術(shù)：較內(nèi)科治療明顯改善存活率二尖瓣修復(fù)術(shù)：適應(yīng)證為非風(fēng)濕性、非感染性和非缺血性病因者35預(yù)后

Prognosis急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，不手術(shù)死亡率極高。慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療（不手術(shù)）5年存活率80%，10年存活率60%。單純二尖瓣脫垂無明顯反流，大多預(yù)后良好年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者預(yù)后較差。

36主動脈瓣狹窄

(Aorticstenosis)37內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Labandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis38病因和病理

Etiopathogenisis風(fēng)心?。捍蠖喟橛蠥I或二尖瓣損害先天性畸形:先天性二葉瓣鈣化性AS

先天性AS老年鈣化性退行性：其他：39病理生理

Pathophysiology正常成人主動脈瓣口≥3cm2，瓣口≤1cm2，跨瓣壓差顯著。AS→LVH（向心性）→左心房代償性肥厚→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等→左心室功能衰竭40

主動脈瓣狹窄

病理生理：

左室射血負(fù)荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠狀動脈及腦動脈血流減少

心臟性猝死

41臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation癥狀:“三聯(lián)征”●呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，見于90%的有癥狀患者?！裥慕g痛見于60%的有癥狀患者，運(yùn)動誘發(fā)●暈厥見于1/3的有癥狀患者，由于腦缺血引起。

42臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation體征：●心音：S1正常,嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂,可聞及明顯的S4●收縮期噴射性雜音：全收縮期為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫.●其他:細(xì)遲脈在晚期，收縮壓和脈壓均下降,心室擴(kuò)大，可向左下移位43實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

Labandotherexamination●X線檢查：心影正?；騆V稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張●心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA大,各種心律失常，AVB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心房顫動或室性心律失?！癯曅膭訄D：可明確診斷和判定狹窄程度，二維超聲有助于確定病因，連續(xù)多普勒測定可計(jì)算跨膜壓差及瓣口面積●心導(dǎo)管檢查：44診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--有典型主動脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。確診有賴超聲心動圖鑒別診斷--

主動脈瓣狹窄的雜音如傳導(dǎo)至胸骨左下緣或心尖區(qū)時(shí)，應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。此外，還應(yīng)與胸骨左緣的其他收縮期噴射性雜音鑒別,鑒別有賴于超聲心動圖。

45并發(fā)癥

Complication

心律失常：可發(fā)生心房顫動、房室阻滯、室性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者

感染性心內(nèi)膜炎:不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭：左心衰后，病程明顯縮短，故右心衰竭少見胃腸道出血：15%～25%的患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血46治療

Therapy內(nèi)科治療:●預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱●定期復(fù)查：無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次。中、重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動，每6～12個(gè)月復(fù)查一次?！?/p>

抗心律失常藥物●

心絞痛可試用硝酸酯類藥物●治療心力衰竭：限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑47治療

Therapy外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為治療的主要方法手術(shù)的主要指征:重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭有冠心病者，需同時(shí)作冠狀動脈旁路移植術(shù)48預(yù)后

Prognosis可多年無癥狀出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右，死亡原因?yàn)樽笮乃ソ撸?0%）、猝死（15%）人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后明顯改善49主動脈瓣關(guān)閉不全

(Aorticincompetence)50內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Labandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis51病因和病理

由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病所致。

慢性：

主動脈瓣疾病：風(fēng)心?。撼：喜⒍獍険p害感染性心內(nèi)膜炎：為單純性主動脈瓣關(guān)閉不全的常見病因先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性；強(qiáng)直性脊柱炎；主動脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動脈炎Marfan綜合征：為遺傳性結(jié)締組織病，強(qiáng)直性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴(kuò)張，嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂52病理生理

Pathophysiology急性：

舒張期血流反流入左心室→左心室容量負(fù)荷急劇增加→左心室舒張壓急劇上升→左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫

慢性 ：慢性容量負(fù)荷過度的代償反應(yīng)：

左心室舒張末容量增加→總的左心室心搏量增加左心室擴(kuò)張→左心室舒張末壓維持正常離心性肥厚→室壁應(yīng)力維持正常運(yùn)動時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）→左心衰竭（失代償）53二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動脈血液返流

相對性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣54臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation癥狀:急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓慢性：可多年無癥狀，最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感晚期始出現(xiàn)左心衰竭心絞痛較主動脈瓣狹窄時(shí)少見，常有體位性頭昏，暈厥罕見55臨床表現(xiàn)

體征：慢性：血管：SBP升高，DBP降低，脈壓增大（周圍血管征常見）主動脈根部擴(kuò)大者，在胸骨旁右第2、3肋間捫及收縮期搏動心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力心音：S1減弱,A2減弱或缺損,心底部聞及收縮期噴射音,心尖區(qū)常有S3心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到,重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）56臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation體征：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀急性：血管：收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?脈壓稍增大，心尖搏動：正常心音：S1減低或消失,P2成分增強(qiáng),S3常見心臟雜音：主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低57實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

Labandotherexamination●

X線檢查：急性心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征慢性LV增大伴LA增大。左心衰時(shí)有肺淤血征●心電圖:急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。慢性者常見LVH勞損●超聲心動圖：M型敏感性低,脈沖和彩色多普勒血流顯像，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法●放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測反流程度●磁共振顯像：診斷主動脈疾病如夾層極準(zhǔn)確●主動脈造影：可半定量反流程度58主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)“主動脈瓣型”---心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。

59診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--有典型AI的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷。超聲心動圖可確診鑒別診斷--

GrahamSteel雜音（嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴(kuò)張致肺動脈瓣關(guān)閉不全）。特點(diǎn)：胸骨左緣抬舉樣搏動，P2亢進(jìn)。

60并發(fā)癥

Complication

●感染性心內(nèi)膜炎:較常見●室性心律失常:常見●心臟性猝死:少見●心力衰竭:急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)61治療

Therapy急性：●外科治療:為根本措施內(nèi)科治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，在于降低肺靜脈壓增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。62治療

慢性：●內(nèi)科治療1、預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）2、處理合并癥（控制血壓、心力衰竭、心絞痛、心律失?！裢饪浦委?、為主要治療方法2、適應(yīng)證：A、有癥狀和左心室功能不全者；B、無癥狀伴左心室功能不全者；C、有癥狀而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療如無改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間63預(yù)后

Prognosis●急性重度AI不及時(shí)手術(shù)，常死于左心衰●慢性者無癥狀期長。重度者內(nèi)科治療5年存活率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內(nèi)死亡50%，嚴(yán)重左心衰竭者2年內(nèi)死亡50%。64三尖瓣狹窄

(Tricuspidstenosis)65內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Labandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis治療Therapy66病因和病理

Etiopathogenisis●病因：風(fēng)心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕67病理生理

Pathophysiology1、舒張期跨三尖瓣壓差，運(yùn)動和吸氣時(shí)升高，呼氣時(shí)降低。右心房壓升高→體循環(huán)靜脈壓↑→頸靜脈怒張，肝大，腹水，水腫2、右心室排血量減少，不隨運(yùn)動而增加，右心室容量正常或減少68臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation癥狀:

心排血量低→疲乏體循環(huán)淤血→腹脹 可并發(fā)心房顫動和肺栓塞

體征：

頸靜脈怒張，肝大伴收縮期前搏動，腹水和全身水腫；三尖瓣開瓣音，三尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱69實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

Labandotherexamination●X線檢查：心影明顯增大，右心房和上腔靜脈突出●心電圖：右心房增大●超聲心動圖：敏感特異的確診方法●心導(dǎo)管檢查：70診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--典型聽診,體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，可診斷

鑒別診斷--

經(jīng)超聲心動圖鑒別。71治療

Therapy●內(nèi)科