冠脈微血管病變課件

冠脈微血管病變上海市交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院心血管內科沈澤寧2016年11月18日冠脈微血管病變上海市交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3心臟X綜合征3女性冠心病4一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正常或非阻塞性狹窄PCI術后無復流/慢血流2約有5%～50%的患者在PCI術后發(fā)生無復流現(xiàn)象冠心病合并高血壓3急性心肌梗死后1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1.VanAssche,etal.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.NiccoliG,etal.JAmCollCardiol.2009Jul21;54(4)281-92.3.CreaF,etal.

EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.4.Thetaskforce.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease—addenda冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病冠心病合并糖尿病3心臟X綜合JaneS.T.FutureCardiol.(2015)納入60歲后男性、女性生存資料，結果顯示，相對于無胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脈微循環(huán)障礙？納入60歲后男性、女性生存資料，結果顯示，相對于無胸悶癥狀人4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccolietal.EuropeanHeartJournal(2015)4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccoli

冠狀動脈分級5心外膜冠狀動脈(直徑2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動脈小動脈(500～1000μm)微動脈（＜500μm)、心肌組織毛細血管(平均8μm)和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環(huán)系統(tǒng)外周阻力血管：小動脈和微動脈（直徑<300um微動脈)冠脈微循環(huán)網：阻力血管床和心肌代謝場所

冠狀動脈分級5心外膜冠狀動脈(直徑2～7.5mm)及其主CoronaryArteryvs.MicrocirculationThecoronaryangiogramdetectsonly5%ofthetotalcoronarytreeCoronaryArteryvs.Microcircu7FilippoCreaetal.EuropeanHeartJournal(2014)7FilippoCreaetal.European微血管功能的檢測方法尚無法在人體內直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計算機技術，是目前相對直接和準確技術心肌聲學造影：超聲+對比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接）冠脈內插管（熱稀釋法；多普勒）→ml/minTIMI評分→0～3分冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備分數(shù)FFR8微血管功能的檢測方法尚無法在人體內直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法（心外膜動脈）（微血管）（冠狀動脈血流儲備）PCI無法進行干預可進行干預，例如PCI或CABG（微循環(huán)阻力指數(shù)）)（血流儲備分數(shù)）心外膜微血管現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法（心外膜動脈）（微血管）（冠狀動冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal,＜2.0為異常）通過冠脈內或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲備冠脈內阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應能力，冠脈造影正常時可間接反應微血管功能10冠脈儲備功能減退心肌代謝異常內皮功能障礙冠脈微血管病變交感神經反應性↑抑郁等心理因素雌激素缺乏冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal,＜2.冠脈血流儲備CFR1125%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0Year0123F，CFR＜2.043526412543F，CFR≥2.037825012444M，CFR＜2.02061075119M，CFR≥2.01991186231P＜0.0001（CFR）P=0.56（gender）Am

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2006;151:798.e9-798.e15冠脈血流儲備CFR1125%MACEFemale，CFR＜2冠脈血流儲備分數(shù)FFR冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，但狹窄到底對遠端血流的影響卻不得而知，且對于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。1993年NicoPijls提出通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)（FFR），經過長期基礎與臨床驗證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。12“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNew

EnglandJoumalofMedcine;Vol335:1703-1708(1996)冠脈血流儲備分數(shù)FFR冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心PET-CT核素掃描13Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.(2015)PET-CT核素掃描13Camici,P.G.etaPET-CT與心臟磁共振（CMR）14Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.(2015)PET-CT核素掃描和心臟磁共振均能有效的評估心肌血流灌注情況。PET-CT與心臟磁共振（CMR）14Camici,P.冠脈無復流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流.

部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注是為急性冠脈微血功能障礙（CMD）15研究顯示:直接PCI后，即使TIMI達到3級，冠狀動脈微循環(huán)障礙也仍然可達到60%。冠脈無復流發(fā)生機制成功的再灌注治療后可發(fā)生無復流緩解微血管阻塞及痙攣可改善無復流Circulation.2008;117:3152-315616緩解微血管阻塞及痙攣可改善無復流Circulation.2冠脈微血管病變上海市交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院心血管內科沈澤寧2016年11月18日冠脈微血管病變上海市交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院冠脈微血管病變涉及的原因18冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3心臟X綜合征3女性冠心病4一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正常或非阻塞性狹窄PCI術后無復流/慢血流2約有5%～50%的患者在PCI術后發(fā)生無復流現(xiàn)象冠心病合并高血壓3急性心肌梗死后1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1.VanAssche,etal.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.NiccoliG,etal.JAmCollCardiol.2009Jul21;54(4)281-92.3.CreaF,etal.

EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.4.Thetaskforce.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease—addenda冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病冠心病合并糖尿病3心臟X綜合JaneS.T.FutureCardiol.(2015)納入60歲后男性、女性生存資料，結果顯示，相對于無胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脈微循環(huán)障礙？納入60歲后男性、女性生存資料，結果顯示，相對于無胸悶癥狀人20存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccolietal.EuropeanHeartJournal(2015)4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccoli

冠狀動脈分級21心外膜冠狀動脈(直徑2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動脈小動脈(500～1000μm)微動脈（＜500μm)、心肌組織毛細血管(平均8μm)和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環(huán)系統(tǒng)外周阻力血管：小動脈和微動脈（直徑<300um微動脈)冠脈微循環(huán)網：阻力血管床和心肌代謝場所

冠狀動脈分級5心外膜冠狀動脈(直徑2～7.5mm)及其主CoronaryArteryvs.MicrocirculationThecoronaryangiogramdetectsonly5%ofthetotalcoronarytreeCoronaryArteryvs.Microcircu23FilippoCreaetal.EuropeanHeartJournal(2014)7FilippoCreaetal.European微血管功能的檢測方法尚無法在人體內直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計算機技術，是目前相對直接和準確技術心肌聲學造影：超聲+對比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接）冠脈內插管（熱稀釋法；多普勒）→ml/minTIMI評分→0～3分冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備分數(shù)FFR24微血管功能的檢測方法尚無法在人體內直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法（心外膜動脈）（微血管）（冠狀動脈血流儲備）PCI無法進行干預可進行干預，例如PCI或CABG（微循環(huán)阻力指數(shù)）)（血流儲備分數(shù)）心外膜微血管現(xiàn)有冠脈微血管功能的評價方法（心外膜動脈）（微血管）（冠狀動冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal,＜2.0為異常）通過冠脈內或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲備冠脈內阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應能力，冠脈造影正常時可間接反應微血管功能26冠脈儲備功能減退心肌代謝異常內皮功能障礙冠脈微血管病變交感神經反應性↑抑郁等心理因素雌激素缺乏冠脈血流儲備CFR冠脈血流儲備（Max/Basal,＜2.冠脈血流儲備CFR2725%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0Year0123F，CFR＜2.043526412543F，CFR≥2.037825012444M，CFR＜2.02061075119M，CFR≥2.01991186231P＜0.0001（CFR）P=0.56（gender）Am

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2006;151:798.e9-798.e15冠脈血流儲備CFR1125%MACEFemale，CFR＜2冠脈血流儲備分數(shù)FFR冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，但狹窄到底對遠端血流的影響卻不得而知，且對于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。1993年NicoPijls提出通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)（FFR），經過長期基礎與臨床驗證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。28“Measuremento