老年人急診的風險評估課件

梁璐教授，河北大學醫(yī)學院副院長，附屬醫(yī)院急診科副主任。中國急診醫(yī)師協(xié)會青委會常委，河北省急診醫(yī)師協(xié)會委員，碩士研究生導師1998年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)。2008年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，獲急診醫(yī)學博士學位。2009年日本信州大學附屬醫(yī)院急診和危重病中心學習。梁璐教授，河北大學醫(yī)學院副院長，附屬醫(yī)院急診科副主任。中1老年急診風險評估河北大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科梁璐老年急診風險評估河北大學附屬醫(yī)院2老年急診醫(yī)學兒科醫(yī)生說：兒童不是一個小號的成年人老年人也不僅僅是一個年齡增長的成年人大量的成年人醫(yī)學數(shù)據(jù)是以青壯年人群為數(shù)據(jù)來源的老年急診醫(yī)學將成為急診醫(yī)學的亞專業(yè)老年急診醫(yī)學兒科醫(yī)生說：兒童不是一個小號的成年人3中國的現(xiàn)狀20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快65歲及以上老年人口從1990年的6299萬增加到2000年的8811萬，占總?cè)丝诘谋壤?.57%上升為6.96%目前中國人口已經(jīng)進入老年型中國的現(xiàn)狀20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快4中國的現(xiàn)狀性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多數(shù)預計到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%老年人口高齡化趨勢日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人中國的現(xiàn)狀性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多5美國急診醫(yī)師協(xié)會在2014年頒布了老年急診科指南美國急診醫(yī)師協(xié)會在2014年頒布了老年急診科指南6老年急診醫(yī)學和急診科2008年，美國急診年就診人數(shù)46%為65歲以上老人每十年增長1/3的速度遞增中國同樣面臨這一問題重視、研究、發(fā)展老年急診醫(yī)學刻不容緩老年急診醫(yī)學和急診科2008年，美國急診年就診人數(shù)46%為67病情評估病情評估是急診醫(yī)學最重要的內(nèi)容之一評估什么？由于老年人的生理、病理的特殊性，老年急診病情評估也具有特殊性在老年急診醫(yī)學中病情評估占有特殊的重要地位評估結(jié)果決定急診處理的程度病情評估病情評估是急診醫(yī)學最重要的內(nèi)容之一8老年急診病情評估急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點心血管功能下降肺功能下降感染易患性骨質(zhì)疏松實驗室檢查結(jié)果一般在正常范圍！老年急診病情評估急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點9老年生理變化潛在影響神經(jīng)系統(tǒng)

血腦屏障效率下降腦膜炎風險↑加大藥物反應(yīng)

對體溫變化反應(yīng)↓體溫調(diào)節(jié)受損

自主神經(jīng)系統(tǒng)改變血壓變化、體位性低血壓、尿失禁等

神經(jīng)介質(zhì)變化復雜的思考功能↓老年生理變化潛在影響神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障效率下降腦膜炎風10老年生理變化潛在影響皮膚黏膜

皮膚層萎縮隔熱能力↓皮膚損傷↑皮膚感染↑

汗腺數(shù)量和活力↓中暑和高體溫老年生理變化潛在影響皮膚黏膜皮膚層萎縮隔熱能力↓皮膚11老年生理變化潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng)

骨質(zhì)的流失骨折風險↑

纖維軟骨和滑膜的萎縮關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛平衡和運動能力受損

肌肉組織↓藥代動力學改變

脂肪組織↑藥代動力學改變老年生理變化潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)的流失骨折風險↑12老年生理變化潛在影響免疫系統(tǒng)

細胞介導免疫↓腫瘤易感性↑潛在疾病易復發(fā)

抗體濃度↓感染風險↑老年生理變化潛在影響免疫系統(tǒng)細胞介導免疫↓腫瘤易感性13老年生理變化潛在影響心血管系統(tǒng)

收縮能力↓對心室壁張力反應(yīng)↓

頻率反應(yīng)性↓最大心率↓

外周血管阻力↑血壓↑

心室充盈↓組織灌注↓老年生理變化潛在影響心血管系統(tǒng)收縮能力↓對心室壁張力反應(yīng)14老年生理變化潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積↓氣道阻力↑肺和氣道順應(yīng)性↓氣道阻力↑對低氧和高碳酸血癥的化學受體反應(yīng)性↓快速呼吸衰竭通氣驅(qū)動力↓PaO2↓PaCO2↑彌散功能↓PaO2↓老年生理變化潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積↓氣道阻力↑肺和氣道順應(yīng)性15老年生理變化潛在影響肝功能肝臟細胞數(shù)量↓再生能力↓肝血流↓藥代動力學改變肝酶活性↓藥代動力學改變老年生理變化潛在影響肝功能肝臟細胞數(shù)量↓再生能力↓肝血流↓藥16老年生理變化潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細胞數(shù)量↓藥物清除↓基底膜變厚藥物清除↓VitD羥基化作用↓低鈣，骨質(zhì)疏松體液總量↓藥代動力學改變口渴反應(yīng)↓脫水和電解質(zhì)紊亂對血管加壓縮反應(yīng)↓脫水和電解質(zhì)紊亂老年生理變化潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細胞數(shù)量↓藥物清除↓基底膜變17老年生理變化潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜↓消化性潰瘍風險↑分泌碳酸氫根↓消化性潰瘍風險↑胃腸道血流↓穿孔風險↑上皮細胞再生↓修復時間延長老年生理變化潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜↓消化性潰瘍風險↑分泌碳酸18老年急診病情評估掌握老年人藥理學特點多重用藥藥物生物利用度沒有顯著下降主要是藥物相互作用和副作用的突出表現(xiàn)常常發(fā)生用一種藥物來治療另一種藥物的副作用的現(xiàn)象老年急診病情評估掌握老年人藥理學特點19老年急診風險評估重視老年人心理精神狀態(tài)抑郁癥落日綜合征老年急診風險評估重視老年人心理精神狀態(tài)20老年急診病情評估一次評估ABCDE二次評估病史體格檢查輔助檢查老年急診病情評估一次評估21一次評估A：氣道通暢性誤吸？舌根后綴？B：呼吸困難？呼吸減慢？通氣不足？C：血壓？心率？外周循環(huán)？D：意識狀態(tài)？藥物？E：徹底暴露一次評估A：氣道通暢性誤吸？舌根后綴？22二次評估病史采集采集的困難性用藥情況極為重要聽力問題二次評估病史采集23二次評估體格檢查配合度差既往疾病遺留問題失語、肢體活動障礙、白內(nèi)障等生命體征的變化藥物的影響免疫衰老的影響二次評估體格檢查24二次評估輔助檢查和同樣程度癥狀的青壯年相比，需要更多的輔助檢查來明確診斷二次評估輔助檢查25評估中需要注意的特殊問題急性心肌梗死＞85歲的急性心梗病人多為不典型胸痛不明顯惡心、嘔吐、暈厥、突發(fā)呼吸困難、流感樣癥狀、意識模糊、全身乏力評估中需要注意的特殊問題急性心肌梗死26評估中需要注意的特殊問題感染免疫衰老導致沒有發(fā)熱、白細胞不高易發(fā)生肺部感染肺功能下降纖毛運動食管返流誤吸肺炎雙球菌革蘭氏陰性桿菌結(jié)核復發(fā)易發(fā)生泌尿系感染女性盆底肌肉松弛男性前列腺肥大皮膚感染評估中需要注意的特殊問題感染27評估中需要注意的特殊問題腹痛最讓急診醫(yī)師頭痛的問題痛覺減弱腹膜刺激征減弱血管因素病因增加動脈血栓靜脈血栓動脈瘤夾層急腹癥比例高全面檢查謹慎觀察評估中需要注意的特殊問題腹痛28評估中需要注意的特殊問題創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷時代償能力差輕微創(chuàng)傷時后果嚴重在重視創(chuàng)傷的同時忽視基礎(chǔ)或原發(fā)疾病切記：在老年創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷可能是結(jié)果而不是病因評估中需要注意的特殊問題創(chuàng)傷29急診科永恒的話題病人會不會死？病人多快會死？病人是否需要住院？病人是否需要急診干預？病人是否可以回家？急診科永恒的話題病人會不會死？30急診科永恒的話題病情評估就是在回答這些問題對老年人的評估更為重要然而永遠沒有標準答案依賴于急診醫(yī)師的經(jīng)驗、思維方式、責任心以及團隊協(xié)作急診科永恒的話題病情評估就是在回答這些問題31

謝謝！ 謝謝！32梁璐教授，河北大學醫(yī)學院副院長，附屬醫(yī)院急診科副主任。中國急診醫(yī)師協(xié)會青委會常委，河北省急診醫(yī)師協(xié)會委員，碩士研究生導師1998年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)。2008年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，獲急診醫(yī)學博士學位。2009年日本信州大學附屬醫(yī)院急診和危重病中心學習。梁璐教授，河北大學醫(yī)學院副院長，附屬醫(yī)院急診科副主任。中33老年急診風險評估河北大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科梁璐老年急診風險評估河北大學附屬醫(yī)院34老年急診醫(yī)學兒科醫(yī)生說：兒童不是一個小號的成年人老年人也不僅僅是一個年齡增長的成年人大量的成年人醫(yī)學數(shù)據(jù)是以青壯年人群為數(shù)據(jù)來源的老年急診醫(yī)學將成為急診醫(yī)學的亞專業(yè)老年急診醫(yī)學兒科醫(yī)生說：兒童不是一個小號的成年人35中國的現(xiàn)狀20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快65歲及以上老年人口從1990年的6299萬增加到2000年的8811萬，占總?cè)丝诘谋壤?.57%上升為6.96%目前中國人口已經(jīng)進入老年型中國的現(xiàn)狀20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快36中國的現(xiàn)狀性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多數(shù)預計到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%老年人口高齡化趨勢日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人中國的現(xiàn)狀性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多37美國急診醫(yī)師協(xié)會在2014年頒布了老年急診科指南美國急診醫(yī)師協(xié)會在2014年頒布了老年急診科指南38老年急診醫(yī)學和急診科2008年，美國急診年就診人數(shù)46%為65歲以上老人每十年增長1/3的速度遞增中國同樣面臨這一問題重視、研究、發(fā)展老年急診醫(yī)學刻不容緩老年急診醫(yī)學和急診科2008年，美國急診年就診人數(shù)46%為639病情評估病情評估是急診醫(yī)學最重要的內(nèi)容之一評估什么？由于老年人的生理、病理的特殊性，老年急診病情評估也具有特殊性在老年急診醫(yī)學中病情評估占有特殊的重要地位評估結(jié)果決定急診處理的程度病情評估病情評估是急診醫(yī)學最重要的內(nèi)容之一40老年急診病情評估急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點心血管功能下降肺功能下降感染易患性骨質(zhì)疏松實驗室檢查結(jié)果一般在正常范圍！老年急診病情評估急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點41老年生理變化潛在影響神經(jīng)系統(tǒng)

血腦屏障效率下降腦膜炎風險↑加大藥物反應(yīng)

對體溫變化反應(yīng)↓體溫調(diào)節(jié)受損

自主神經(jīng)系統(tǒng)改變血壓變化、體位性低血壓、尿失禁等

神經(jīng)介質(zhì)變化復雜的思考功能↓老年生理變化潛在影響神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障效率下降腦膜炎風42老年生理變化潛在影響皮膚黏膜

皮膚層萎縮隔熱能力↓皮膚損傷↑皮膚感染↑

汗腺數(shù)量和活力↓中暑和高體溫老年生理變化潛在影響皮膚黏膜皮膚層萎縮隔熱能力↓皮膚43老年生理變化潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng)

骨質(zhì)的流失骨折風險↑

纖維軟骨和滑膜的萎縮關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛平衡和運動能力受損

肌肉組織↓藥代動力學改變

脂肪組織↑藥代動力學改變老年生理變化潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)的流失骨折風險↑44老年生理變化潛在影響免疫系統(tǒng)

細胞介導免疫↓腫瘤易感性↑潛在疾病易復發(fā)

抗體濃度↓感染風險↑老年生理變化潛在影響免疫系統(tǒng)細胞介導免疫↓腫瘤易感性45老年生理變化潛在影響心血管系統(tǒng)

收縮能力↓對心室壁張力反應(yīng)↓

頻率反應(yīng)性↓最大心率↓

外周血管阻力↑血壓↑

心室充盈↓組織灌注↓老年生理變化潛在影響心血管系統(tǒng)收縮能力↓對心室壁張力反應(yīng)46老年生理變化潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積↓氣道阻力↑肺和氣道順應(yīng)性↓氣道阻力↑對低氧和高碳酸血癥的化學受體反應(yīng)性↓快速呼吸衰竭通氣驅(qū)動力↓PaO2↓PaCO2↑彌散功能↓PaO2↓老年生理變化潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積↓氣道阻力↑肺和氣道順應(yīng)性47老年生理變化潛在影響肝功能肝臟細胞數(shù)量↓再生能力↓肝血流↓藥代動力學改變肝酶活性↓藥代動力學改變老年生理變化潛在影響肝功能肝臟細胞數(shù)量↓再生能力↓肝血流↓藥48老年生理變化潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細胞數(shù)量↓藥物清除↓基底膜變厚藥物清除↓VitD羥基化作用↓低鈣，骨質(zhì)疏松體液總量↓藥代動力學改變口渴反應(yīng)↓脫水和電解質(zhì)紊亂對血管加壓縮反應(yīng)↓脫水和電解質(zhì)紊亂老年生理變化潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細胞數(shù)量↓藥物清除↓基底膜變49老年生理變化潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜↓消化性潰瘍風險↑分泌碳酸氫根↓消化性潰瘍風險↑胃腸道血流↓穿孔風險↑上皮細胞再生↓修復時間延長老年生理變化潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜↓消化性潰瘍風險↑分泌碳酸50老年急診病情評估掌握老年人藥理學特點多重用藥藥物生物利用度沒有顯著下降主要是藥物相互作用和副作用的突出表現(xiàn)常常發(fā)生用一種藥物來治療另一種藥物的副作用的現(xiàn)象老年急診病情評估掌握老年人藥理學特點51老年急診風險評估重視老年人心理精神狀態(tài)抑郁癥落日綜合征老年急診風險評估重視老年人心理精神狀態(tài)52老年急診病情評估一次評估ABCDE二次評估病史體格檢查輔助檢查老年急診病情評估一次評估53一次評估A：氣道通暢性誤吸？舌根后綴？B：呼吸困難？呼吸減慢？通氣不足？C：血壓？心率？外周循環(huán)？D：意識狀態(tài)？藥物？E：徹底暴露一次評估A：氣道通暢性誤吸？舌根后綴？54二次評估病史采集采集的困難性用藥情況極為重要聽力問題二次評估病史采集55二次評估體格檢查配合度差既往疾病遺留問題失語、肢體活動障礙、白內(nèi)障等生命體征的變化藥物的影響免疫衰老的影響二次評估體格檢查56二次評估輔助檢查和同樣程度癥狀的青