上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院神經內科課件

帕金森病的診斷上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院神經內科帕金森病的診斷1

帕金森?。≒arkinson'sdisease,PD）是一種常見的老年神經系統(tǒng)變性疾病。以震顫、強直、少動和姿勢性反射障礙為其主要臨床特征。主要病理改變是黑質紋狀體及其通路多巴胺能神經元變性、死亡。其病因尚未完全清楚。臨床上又稱之為原發(fā)性或特發(fā)性帕金森?。↖diopathicParkinson'sdisease）。帕金森病的定義帕金森?。≒arkinson'sdisea2

很多種疾病或因素可以產生類似PD的臨床癥狀和病理改變，臨床上稱為帕金森綜合征

繼發(fā)性帕金森綜合征：有明確病因者

遺傳變性帕金森綜合征：遺傳因素相關者帕金森疊加綜合征：在黑質紋狀體系統(tǒng)變性基礎上尚有其它中樞神經系統(tǒng)多種病變帕金森綜合癥很多種疾病或因素可以產生類似PD的臨床癥狀和病理改3感染：嗜睡性腦炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob病)、梅毒、AIDS、其他腦病藥物：多巴胺受體阻滯劑：抗精神病藥如吩噻嗪系，三氟拉嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、丁酰苯系，氟哌啶醇、噠羅哌丁苯、Dibenzoxaphine、克塞平止吐藥：滅吐靈、甲派氯丙嗪降壓藥：利血平、α-甲基多巴Ca++阻滯劑：氟桂嗪、腦益嗪繼發(fā)性帕金森綜合癥感染：嗜睡性腦炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob4毒物：MPTP、一氧化氮、錳、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多發(fā)性梗塞外傷：拳擊性腦病其它：甲狀旁腺異常、甲狀腺機能減退、肝腦變性、腦瘤、正常顱壓腦積水、中腦空洞癥繼發(fā)性帕金森綜合癥毒物：MPTP、一氧化氮、錳、汞、二硫化碳、繼發(fā)5遺傳變性性帕金森綜合癥Huntington病、Wilson病、蒼白球黑質變性橄欖橋小腦萎縮(OPCA)、脊髓小腦變性家族性基底節(jié)鈣化家族性帕金森綜合征伴周圍神經病神經棘紅細胞增多癥遺傳變性性帕金森綜合癥Huntington病、Wilson6帕金森疊加綜合癥進行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征紋狀體黑質變性帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮性側索硬化常染色體顯性Lewy體病皮質基底神經節(jié)變性、Alaheimer's病偏側萎縮癥帕金森綜合征帕金森疊加綜合癥進行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征7原發(fā)性帕金森病診斷

國外推薦帕金森病的診斷環(huán)節(jié)如下：1．傳統(tǒng)的帕金森病診斷標準，確定帕金森?、胚\動減慢，加下列三項中的1項：①靜止性震顫，4-6Hz；②

強直，通常是“鉛管樣強直”或“齒輪樣強直”，存在于肢體、頸部或軀干等；③

姿勢不穩(wěn)，排除視覺性、小腦性、深感覺性。原發(fā)性帕金森病診斷國外推薦帕金森病的診斷環(huán)節(jié)如下：8⑵排除帕金森綜合征⑶確定病人是否具有更特異性的修訂的帕金森病的診斷標準，必要時可結合左旋多巴實驗或阿樸嗎啡實驗。原發(fā)性帕金森病診斷⑵排除帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病診斷9修訂的帕金森病的診斷標準具有下列特征三項以上：a.起?。涸谝粋€或多個肢體的運動緩慢、頻率為4-6、靜止性震顫，b.明顯的單側分布起病形式。c.強直，“鉛管樣”或“齒輪樣”，伴有面部、軀干或肢體的運動減慢或減少、姿勢異常d.在治療的兩個月內對左旋多巴反應良好（改善33%-100%）。原發(fā)性帕金森病診斷修訂的帕金森病的診斷標準原發(fā)性帕金森病診斷102．影像學診斷：腦部的MRI，CT3.神經功能顯像診斷原發(fā)性帕金森病診斷2．影像學診斷：原發(fā)性帕金森病診斷11典型的錐體外系癥狀肌僵直、震顫及運動減少單側肢體首先起病左旋多巴制劑反應效果佳原發(fā)性帕金森病診斷

診斷并不難典型的錐體外系癥狀原發(fā)性帕金森病診斷診斷并不難12原發(fā)性帕金森病診斷不典型的臨床特征：核上性眼肌麻痹、小腦和錐體系征，發(fā)病早期出現(xiàn)癡呆和自主神經功能障礙或步態(tài)障礙需要排除帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病診斷不典型的臨床特征：需要排除帕金森綜合征13無癥狀期無法診斷出現(xiàn)癥狀醫(yī)師主觀判斷臨床診斷缺乏客觀指標失去時機神經保護治療和基因治療尸檢后的病理診斷符合率<75%原發(fā)性帕金森病診斷無癥狀期無法診斷出現(xiàn)癥狀醫(yī)師主觀判斷臨床診斷缺乏客觀指標失去14原發(fā)性帕金森病診斷神經功能顯像DAT顯像DR顯像代謝功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷神經功能顯像15神經功能顯像臨床應用研究診斷和病情監(jiān)測早期診斷療效監(jiān)測鑒別診斷異動癥機制研究神經功能顯像臨床應用研究診斷和病情監(jiān)測16

PD病變局限于黑質紋狀體系統(tǒng)，結構顯像手段如CT、MRI對其診斷或病情觀察幫助不大，而病變部位功能顯像則對其診斷具有很大潛力。PD的神經功能顯像PD病變局限于黑質紋狀體系統(tǒng)，結構顯17

神經功能顯像（PET和SPECT）可在體觀察PD患者DA能神經末梢以及紋狀體神經元功能變化，來診斷PD亞臨床狀態(tài)，區(qū)別PD和帕金森綜合征，而且還可定量評估各種治療措施的有效性。PD的神經功能顯像神經功能顯像（PET和SPECT）可在體觀18PET—正電子發(fā)射同位素14O（半衰期2.1min）13N（半衰期10min）11C（半衰期20min）18F（半衰期109min）半衰期較短，需回旋加速器生產PD神經功能顯像常用核素PET—正電子發(fā)射同位素PD神經功能顯像常用核素19SPECT—γ射線發(fā)射同位素99mTc（半衰期6h）123I（半衰期13h）131I（半衰期8d）

PD神經功能顯像常用核素SPECT—γ射線發(fā)射同位素PD神經功能顯像常用核素20PET操作復雜，價格昂貴，臨床應用受限，主要用于代謝顯像SPECT設備比較普及，價格相對低廉.示蹤劑同位素半衰期長，延遲掃描圖像感興趣區(qū)/非感興趣區(qū)放射活性比值較高。但其圖像空間分辨率差。主要用于受體以及多巴胺轉運蛋白（DAT）顯像工作。PD神經功能顯像PET操作復雜，價格昂貴，臨床應用21DR和DAT功能顯像黑質-紋狀體DA能系統(tǒng)中，神經沖動傳至神經末梢時，DA自突觸前膜的囊泡內釋放至突觸間隙，并作用于突觸后膜相應的DR；這些DA遞質失活過程中約75%的DA由位于突觸后膜的DAT再攝取至突觸前膜，以待重新利用。DR和DAT功能顯像黑質-紋狀體DA能系統(tǒng)22

突觸前膜DA釋放量的改變，不僅使突觸后膜的DR出現(xiàn)上調或下調變化，而且突觸前膜的DAT也會發(fā)生相應的密度或功能變化，DAT的改變可能比DR的改變更為敏感、直接。DR和DAT功能或密度的變化是反映DA能神經系統(tǒng)功能的一個重要指標，DR和DAT的功能顯像有助于對PD的認識。DR和DAT功能顯像突觸前膜DA釋放量的改變，不僅使突觸后膜23DAT功能顯像

原發(fā)性帕金森病診斷DAT功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷24多巴胺轉運蛋白DAT

DAT是位于紋狀體DA能神經元突觸前膜的一種膜蛋白DAT功能或密度的改變與DA能神經元數(shù)量的變化相一致。早期PD患者的DAT密度明顯下降。采用123I-β-CITSPECT功能顯像發(fā)現(xiàn)人DAT主要分布在基底節(jié)和丘腦，其次為額中回，在小腦幾乎未見顯像。多巴胺轉運蛋白DATDAT是位于紋狀體DA25DAT顯像示蹤劑PET檢測示蹤劑：11C-nomifensine11C-CFT（WIN35，428）11C-RTI-3218F-β-CIT18F-FPCITDAT顯像示蹤劑PET檢測示蹤劑：26SPECT檢測示蹤劑—主要是可卡因衍生物123I或131I標記

紋狀體/小腦放射活性比值顯像延遲β-CIT（RTI-55）最高第2天FP-CIT以及IPT稍低3小時123I-FP-CIT和IPTSPECT檢測DAT功能更為常用此外還有99mTc-TRODAT-1等核素示蹤劑DAT示蹤劑SPECT檢測示蹤劑—主要是可卡因衍生物DAT示蹤劑27DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體125I-beta-CITA正常對照B部分損毀C完全損毀DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體28大鼠紋狀體99mTC-TRODAT-1A正常對照B部分損毀C完全損毀DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影29PD大鼠損毀側

DAT功能與DA含量之間相關性

PD大鼠損毀側

DAT功能與DA含量之間相關性

30DAT顯像動物實驗

PD小鼠模型DAT放射自顯影125I--CIT小鼠紋狀體A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天DAT顯像動物實驗

PD小鼠模型DAT放射自顯影125I-31DAT顯像動物實驗PD小鼠模型DAT放射自顯影99mTc-TRODAT-1小鼠紋狀體A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天DAT顯像動物實驗99mTc-TRODAT-132PD小鼠模型DAT功能與DA含量之間相關性PD小鼠模型33DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影99mTc-TRODAT-1SPECT正常對照偏側PD模型DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影99mTc-T34DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影正常對照偏側PD模型123I--CITSPECTDAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影35偏側PD猴紋狀體DAT顯像動物實驗

PD猴模型131I--CIT放射自顯影

偏側PD猴紋狀體DAT顯像動物實驗

PD猴模型131I--36PD猴模型131I--CIT放射自顯影131I-β-CIT在PD猴腦ROI灰度值PD猴模型131I--CIT放射自顯影131I-β-CIT37臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT檢測了113名PD患者的DAT功能，結果發(fā)現(xiàn)PD紋狀體放射活性比正常人（經過年齡校正）降低45%。表明DAT功能或密度降低45%，DAT功能水平與臨床上PD少動、肌僵直、軀干癥狀以及日常生活能力評分相一致，而與震顫無關。臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CIT38Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT紋狀體DAT功能降低與疾病嚴重程度密切相關，Hoehn-YahrI、V分別級降低35%和72%。Marek等（1997）—123I-β-CITSPECT平均病程為15個月的早期PD病人紋狀體123I-β-CIT攝取以每年平均12%的速度降低，并推測PD亞臨床期為4年。臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT39123I--CITSPECT人紋狀體A正常人BHoen-YahrI期CHoen-YahrIV期123I--CITSPECT人紋狀體40DR功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷DR功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷41多巴胺受體（DR）

DR都是細胞膜受體，是與鳥核苷酸結合蛋白（G蛋白）相偶聯(lián)的受體家族中的成員。目前已克隆了5種不同的DR

D1類：D1R和D5R；能使腺苷酸環(huán)化酶（cAMP）激活D2類：D2R、D3R和D4R；能使cAMP抑制多巴胺受體（DR）DR都是細胞膜受體42

D1RD5RD2RD3RD4R

染色體定位5q35.14p15.1-16.111q22-233q13.311p15.5氨基酸序列（人）446477414/443400387氨基酸序列(大鼠)446457414/444446385mRNA3.8kb

3.0kb2.5kb8.3kb5.3kb分布黑質紋狀體黑質紋狀體伏隔核伏隔核嗅球海馬嗅球下丘腦下丘腦伏隔核額葉延髓中腦嗅球

多巴胺受體（DR）

43

D1R廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)中的DA能神經通路，其中主要是黑質紋狀體通路中分布于紋狀體非膽堿能中間神經元的胞體，是突觸后受體。

D2R則位于黑質紋狀體DA能神經元胞體和突觸前膜，既是突觸前也是突觸后受體。D1R和D2R功能之間存在協(xié)同作用，D1R對D2R有“允許”作用。多巴胺受體（DR）D1R廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)中的DA能神經44DR顯像示蹤劑PET和SPECT都可用于DR顯像。D1R和D2RPET示蹤劑：11C-SCH23390（D1R拮抗劑）和11C-Raclopride（D2R拮抗劑）D1R和D2RSPECT示蹤劑：123I-IBZP（特異性與D1R結合）和123I-IBZM（特異性與D2R結合）。SPECT操作簡便、經濟，D2R主要應用123I-IBZM—SPECT顯像。DR顯像示蹤劑PET和SPECT都可用于DR顯像。45相關研究—診斷劉振國教授等利用131I-IBZMSPECT檢測MPTP制備的偏側PD模型猴D2R功能，發(fā)現(xiàn)損毀側紋狀體D2R出現(xiàn)超敏。王堅等（1998）對PD患者基底節(jié)D2R功能狀態(tài)的研究，發(fā)現(xiàn)早期未服用多巴制劑的PD患者病側基底節(jié)D2R存在上調現(xiàn)象；長期應用多巴制劑的中晚期PD患者雙側基底節(jié)D2R功能降低。檢測D2R的功能狀態(tài)可能有助于PD的早期診斷。相關研究—診斷劉振國教授等利用131I-IBZMSPECT46

PD大鼠模型125I-IBZM放射自顯影圖像

A正常對照B部分損毀C完全損毀PD大鼠模型A正常對照47PD小鼠模型125I-IBZM放射自顯影圖像

A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天PD小鼠模型A對照組48相關研究—異動癥

PD在左旋多巴治療幾年后出現(xiàn)異動癥，多認為與D1R和D2R超敏有關，近期研究資料并不完全支持這一觀點。相關研究—異動癥PD在左旋多巴治療幾49異動癥機制研究Turjanski等（1997）未用藥組患者癥狀對側殼核D2R活性增高14%；用藥組患者尾核D2R活性降低16%，殼核D2R活性在正常范圍，在尾、殼核的D1R活性均降低10%。根據(jù)異動癥有無出現(xiàn)，將用藥組再分為二組，發(fā)現(xiàn)二組之間尾殼核D1R和D2R之間無差別，認為長期服用左旋多巴會導致尾核D2R、尾、殼核D1R功能下降。但異動癥的出現(xiàn)可能與紋狀體DR無關。

異動癥機制研究Turjanski等（1997）50異動癥機制研究Antonini等（1997）—11C-raclopridePET9例PD患者進行長期D2R功能觀察，9例患者最初均未用藥治療，使用左旋多巴和DR激動劑治療3-5年后，其中7例出現(xiàn)運動癥狀波動。最初PET顯像殼核D2R功能增強，尾核D2R功能正常；3-5年后，尾、殼核D2R功能均降低；與正常健康人比較，尾核D2R功能下降，而殼核D2R功能正常。長期左旋多巴治療使PD患者紋狀體D2R下調，可能與藥物治療有關，但也可能與疾病本身黑質紋狀體DA能神經元變性有關。異動癥機制研究Antonini等（1997）—11C-rac51原發(fā)性帕金森病診斷代謝功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷代謝功能顯像52代謝功能顯像18F-DopaPET18F-DGPET其中以18F-DopaPET顯像在PD診斷和早期診斷、療效及病程進展監(jiān)測等方面應用最為廣泛，敏感性及特異性均強代謝功能顯像18F-DopaPET53代謝功能顯像臨床應用研究診斷及早期診斷疾病進展程度評估療效評價鑒別診斷代謝功能顯像臨床應用研究診斷及早期診斷5418F-DopaPET顯像最早應用于PD在體DA能神經末梢功能檢測。18F-Dopa靜脈注射后由黑質紋狀體DA能神經末梢吸收Nahmias等（1985）最早報道應用18F-DopaPET檢測早期偏側PD患者18F-DopaPET18F-DopaPET顯像最早應用于PD在體DA能神經末梢55早期PD患者兩側殼核18F-Dopa攝取均降低，以受累肢體對側殼核最為明顯，攝取減少50%，而尾核未受影響。紋狀體18F-Dopa攝取量與PD嚴重程度密切相關。PD晚期殼核DA含量降低90%以上早期偏側PD（Hoehn—YahrI級）患者受累肢體對側殼核18F-Dopa攝取減少30%，表明當黑質DA能神經元缺失達30%左右時，PD癥狀可能就會出現(xiàn)18F-DopaPET顯像用于PD診斷早期PD患者兩側殼核18F-Dopa攝取均降低，以受累肢體對5618F-DopaPET顯像用于PD診斷MRPET18F-DopaPET顯像用于PD診斷57主觀評分受所服藥物因素影響，對疾病嚴重程度或進展程度的評估不盡正確。PD患者紋狀體18F-Dopa的攝取量主要反映黑質紋狀體DA能神經末梢的密度，而與內源性DA含量無關。18F-DopaPET顯像不需考慮藥物治療對其結果的影響，是客觀評價PD進展程度的有效方法。18F-DopaPET顯像用于PD病情評估主觀評分受所服藥物因素影響，對疾病嚴重程度或進展程度的評估不5818F-DopaPET可以用于評價PD的治療效果，特別是可以作為觀察移植的神經組織存活、發(fā)育，以及發(fā)揮生理作用的一種客觀檢測方法。18F-DopaPET顯像用于PD療效評價18F-DopaPET可59采用單純腎上腺髓質移植治療PD的臨床資料表明PD患者臨床癥狀無明顯改善，18F-Dopa在移植部位亦無攝取增加，與未存活細胞的尸檢結果相一致；接受胚胎中腦黑質組織移植的PD和MPTP誘發(fā)的PD患者，其18F-DopaPET檢測發(fā)現(xiàn)移植部位攝取增加，表明移植細胞存活且發(fā)揮生理作用。18F-DopaPET顯像用于PD療效評價采用單純腎上腺髓質移植治療PD的臨床資料表明PD患者臨床癥狀6018F-DGPET顯像可以反映黑質紋狀體DA能神經系統(tǒng)功能研究報道PD患者基底節(jié)18F-DG代謝輕度增高。18F-DGPET18F-DGPET顯像可以反映黑質紋狀體DA能神經系統(tǒng)功能6118F-DGPET紋狀體和額葉皮層葡萄糖代謝率SND患者降低PD患者正?；蛟龈甙橛泄矟д{的MSA患者小腦葡萄糖代謝率也降低。18F-DGPET用于鑒別診斷18F-DGPET18F-DGPET用于鑒別診斷62神經功能顯像

隨著對PD及其它帕金森綜合征致病基因的不斷認識，高效、特異、方便的示蹤劑的開發(fā)，神經功能顯像在致病基因攜帶者亞臨床期診斷、病情監(jiān)測以及評估某一治療方案或保護性治療的功效等方面起到重要的作用。神經功能顯像隨著對PD及其它帕金森綜合征致63帕金森病的診斷上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院神經內科帕金森病的診斷64

帕金森?。≒arkinson'sdisease,PD）是一種常見的老年神經系統(tǒng)變性疾病。以震顫、強直、少動和姿勢性反射障礙為其主要臨床特征。主要病理改變是黑質紋狀體及其通路多巴胺能神經元變性、死亡。其病因尚未完全清楚。臨床上又稱之為原發(fā)性或特發(fā)性帕金森?。↖diopathicParkinson'sdisease）。帕金森病的定義帕金森?。≒arkinson'sdisea65

很多種疾病或因素可以產生類似PD的臨床癥狀和病理改變，臨床上稱為帕金森綜合征

繼發(fā)性帕金森綜合征：有明確病因者

遺傳變性帕金森綜合征：遺傳因素相關者帕金森疊加綜合征：在黑質紋狀體系統(tǒng)變性基礎上尚有其它中樞神經系統(tǒng)多種病變帕金森綜合癥很多種疾病或因素可以產生類似PD的臨床癥狀和病理改66感染：嗜睡性腦炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob病)、梅毒、AIDS、其他腦病藥物：多巴胺受體阻滯劑：抗精神病藥如吩噻嗪系，三氟拉嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、丁酰苯系，氟哌啶醇、噠羅哌丁苯、Dibenzoxaphine、克塞平止吐藥：滅吐靈、甲派氯丙嗪降壓藥：利血平、α-甲基多巴Ca++阻滯劑：氟桂嗪、腦益嗪繼發(fā)性帕金森綜合癥感染：嗜睡性腦炎、慢病毒(Creutzfeldt-Jakob67毒物：MPTP、一氧化氮、錳、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多發(fā)性梗塞外傷：拳擊性腦病其它：甲狀旁腺異常、甲狀腺機能減退、肝腦變性、腦瘤、正常顱壓腦積水、中腦空洞癥繼發(fā)性帕金森綜合癥毒物：MPTP、一氧化氮、錳、汞、二硫化碳、繼發(fā)68遺傳變性性帕金森綜合癥Huntington病、Wilson病、蒼白球黑質變性橄欖橋小腦萎縮(OPCA)、脊髓小腦變性家族性基底節(jié)鈣化家族性帕金森綜合征伴周圍神經病神經棘紅細胞增多癥遺傳變性性帕金森綜合癥Huntington病、Wilson69帕金森疊加綜合癥進行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征紋狀體黑質變性帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮性側索硬化常染色體顯性Lewy體病皮質基底神經節(jié)變性、Alaheimer's病偏側萎縮癥帕金森綜合征帕金森疊加綜合癥進行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合征70原發(fā)性帕金森病診斷

國外推薦帕金森病的診斷環(huán)節(jié)如下：1．傳統(tǒng)的帕金森病診斷標準，確定帕金森?、胚\動減慢，加下列三項中的1項：①靜止性震顫，4-6Hz；②

強直，通常是“鉛管樣強直”或“齒輪樣強直”，存在于肢體、頸部或軀干等；③

姿勢不穩(wěn)，排除視覺性、小腦性、深感覺性。原發(fā)性帕金森病診斷國外推薦帕金森病的診斷環(huán)節(jié)如下：71⑵排除帕金森綜合征⑶確定病人是否具有更特異性的修訂的帕金森病的診斷標準，必要時可結合左旋多巴實驗或阿樸嗎啡實驗。原發(fā)性帕金森病診斷⑵排除帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病診斷72修訂的帕金森病的診斷標準具有下列特征三項以上：a.起?。涸谝粋€或多個肢體的運動緩慢、頻率為4-6、靜止性震顫，b.明顯的單側分布起病形式。c.強直，“鉛管樣”或“齒輪樣”，伴有面部、軀干或肢體的運動減慢或減少、姿勢異常d.在治療的兩個月內對左旋多巴反應良好（改善33%-100%）。原發(fā)性帕金森病診斷修訂的帕金森病的診斷標準原發(fā)性帕金森病診斷732．影像學診斷：腦部的MRI，CT3.神經功能顯像診斷原發(fā)性帕金森病診斷2．影像學診斷：原發(fā)性帕金森病診斷74典型的錐體外系癥狀肌僵直、震顫及運動減少單側肢體首先起病左旋多巴制劑反應效果佳原發(fā)性帕金森病診斷

診斷并不難典型的錐體外系癥狀原發(fā)性帕金森病診斷診斷并不難75原發(fā)性帕金森病診斷不典型的臨床特征：核上性眼肌麻痹、小腦和錐體系征，發(fā)病早期出現(xiàn)癡呆和自主神經功能障礙或步態(tài)障礙需要排除帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病診斷不典型的臨床特征：需要排除帕金森綜合征76無癥狀期無法診斷出現(xiàn)癥狀醫(yī)師主觀判斷臨床診斷缺乏客觀指標失去時機神經保護治療和基因治療尸檢后的病理診斷符合率<75%原發(fā)性帕金森病診斷無癥狀期無法診斷出現(xiàn)癥狀醫(yī)師主觀判斷臨床診斷缺乏客觀指標失去77原發(fā)性帕金森病診斷神經功能顯像DAT顯像DR顯像代謝功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷神經功能顯像78神經功能顯像臨床應用研究診斷和病情監(jiān)測早期診斷療效監(jiān)測鑒別診斷異動癥機制研究神經功能顯像臨床應用研究診斷和病情監(jiān)測79

PD病變局限于黑質紋狀體系統(tǒng)，結構顯像手段如CT、MRI對其診斷或病情觀察幫助不大，而病變部位功能顯像則對其診斷具有很大潛力。PD的神經功能顯像PD病變局限于黑質紋狀體系統(tǒng)，結構顯80

神經功能顯像（PET和SPECT）可在體觀察PD患者DA能神經末梢以及紋狀體神經元功能變化，來診斷PD亞臨床狀態(tài)，區(qū)別PD和帕金森綜合征，而且還可定量評估各種治療措施的有效性。PD的神經功能顯像神經功能顯像（PET和SPECT）可在體觀81PET—正電子發(fā)射同位素14O（半衰期2.1min）13N（半衰期10min）11C（半衰期20min）18F（半衰期109min）半衰期較短，需回旋加速器生產PD神經功能顯像常用核素PET—正電子發(fā)射同位素PD神經功能顯像常用核素82SPECT—γ射線發(fā)射同位素99mTc（半衰期6h）123I（半衰期13h）131I（半衰期8d）

PD神經功能顯像常用核素SPECT—γ射線發(fā)射同位素PD神經功能顯像常用核素83PET操作復雜，價格昂貴，臨床應用受限，主要用于代謝顯像SPECT設備比較普及，價格相對低廉.示蹤劑同位素半衰期長，延遲掃描圖像感興趣區(qū)/非感興趣區(qū)放射活性比值較高。但其圖像空間分辨率差。主要用于受體以及多巴胺轉運蛋白（DAT）顯像工作。PD神經功能顯像PET操作復雜，價格昂貴，臨床應用84DR和DAT功能顯像黑質-紋狀體DA能系統(tǒng)中，神經沖動傳至神經末梢時，DA自突觸前膜的囊泡內釋放至突觸間隙，并作用于突觸后膜相應的DR；這些DA遞質失活過程中約75%的DA由位于突觸后膜的DAT再攝取至突觸前膜，以待重新利用。DR和DAT功能顯像黑質-紋狀體DA能系統(tǒng)85

突觸前膜DA釋放量的改變，不僅使突觸后膜的DR出現(xiàn)上調或下調變化，而且突觸前膜的DAT也會發(fā)生相應的密度或功能變化，DAT的改變可能比DR的改變更為敏感、直接。DR和DAT功能或密度的變化是反映DA能神經系統(tǒng)功能的一個重要指標，DR和DAT的功能顯像有助于對PD的認識。DR和DAT功能顯像突觸前膜DA釋放量的改變，不僅使突觸后膜86DAT功能顯像

原發(fā)性帕金森病診斷DAT功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷87多巴胺轉運蛋白DAT

DAT是位于紋狀體DA能神經元突觸前膜的一種膜蛋白DAT功能或密度的改變與DA能神經元數(shù)量的變化相一致。早期PD患者的DAT密度明顯下降。采用123I-β-CITSPECT功能顯像發(fā)現(xiàn)人DAT主要分布在基底節(jié)和丘腦，其次為額中回，在小腦幾乎未見顯像。多巴胺轉運蛋白DATDAT是位于紋狀體DA88DAT顯像示蹤劑PET檢測示蹤劑：11C-nomifensine11C-CFT（WIN35，428）11C-RTI-3218F-β-CIT18F-FPCITDAT顯像示蹤劑PET檢測示蹤劑：89SPECT檢測示蹤劑—主要是可卡因衍生物123I或131I標記

紋狀體/小腦放射活性比值顯像延遲β-CIT（RTI-55）最高第2天FP-CIT以及IPT稍低3小時123I-FP-CIT和IPTSPECT檢測DAT功能更為常用此外還有99mTc-TRODAT-1等核素示蹤劑DAT示蹤劑SPECT檢測示蹤劑—主要是可卡因衍生物DAT示蹤劑90DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體125I-beta-CITA正常對照B部分損毀C完全損毀DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體91大鼠紋狀體99mTC-TRODAT-1A正常對照B部分損毀C完全損毀DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影大鼠紋狀體DAT顯像動物實驗

PD大鼠模型DAT放射自顯影92PD大鼠損毀側

DAT功能與DA含量之間相關性

PD大鼠損毀側

DAT功能與DA含量之間相關性

93DAT顯像動物實驗

PD小鼠模型DAT放射自顯影125I--CIT小鼠紋狀體A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天DAT顯像動物實驗

PD小鼠模型DAT放射自顯影125I-94DAT顯像動物實驗PD小鼠模型DAT放射自顯影99mTc-TRODAT-1小鼠紋狀體A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天DAT顯像動物實驗99mTc-TRODAT-195PD小鼠模型DAT功能與DA含量之間相關性PD小鼠模型96DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影99mTc-TRODAT-1SPECT正常對照偏側PD模型DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影99mTc-T97DAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影正常對照偏側PD模型123I--CITSPECTDAT顯像動物實驗

PD猴模型DAT放射自顯影98偏側PD猴紋狀體DAT顯像動物實驗

PD猴模型131I--CIT放射自顯影

偏側PD猴紋狀體DAT顯像動物實驗

PD猴模型131I--99PD猴模型131I--CIT放射自顯影131I-β-CIT在PD猴腦ROI灰度值PD猴模型131I--CIT放射自顯影131I-β-CIT100臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT檢測了113名PD患者的DAT功能，結果發(fā)現(xiàn)PD紋狀體放射活性比正常人（經過年齡校正）降低45%。表明DAT功能或密度降低45%，DAT功能水平與臨床上PD少動、肌僵直、軀干癥狀以及日常生活能力評分相一致，而與震顫無關。臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CIT101Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT紋狀體DAT功能降低與疾病嚴重程度密切相關，Hoehn-YahrI、V分別級降低35%和72%。Marek等（1997）—123I-β-CITSPECT平均病程為15個月的早期PD病人紋狀體123I-β-CIT攝取以每年平均12%的速度降低，并推測PD亞臨床期為4年。臨床研究Brucke等（1997）—123I-β-CITSPECT102123I--CITSPECT人紋狀體A正常人BHoen-YahrI期CHoen-YahrIV期123I--CITSPECT人紋狀體103DR功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷DR功能顯像原發(fā)性帕金森病診斷104多巴胺受體（DR）

DR都是細胞膜受體，是與鳥核苷酸結合蛋白（G蛋白）相偶聯(lián)的受體家族中的成員。目前已克隆了5種不同的DR

D1類：D1R和D5R；能使腺苷酸環(huán)化酶（cAMP）激活D2類：D2R、D3R和D4R；能使cAMP抑制多巴胺受體（DR）DR都是細胞膜受體105

D1RD5RD2RD3RD4R

染色體定位5q35.14p15.1-16.111q22-233q13.311p15.5氨基酸序列（人）446477414/443400387氨基酸序列(大鼠)446457414/444446385mRNA3.8kb

3.0kb2.5kb8.3kb5.3kb分布黑質紋狀體黑質紋狀體伏隔核伏隔核嗅球海馬嗅球下丘腦下丘腦伏隔核額葉延髓中腦嗅球

多巴胺受體（DR）

106

D1R廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)中的DA能神經通路，其中主要是黑質紋狀體通路中分布于紋狀體非膽堿能中間神經元的胞體，是突觸后受體。

D2R則位于黑質紋狀體DA能神經元胞體和突觸前膜，既是突觸前也是突觸后受體。D1R和D2R功能之間存在協(xié)同作用，D1R對D2R有“允許”作用。多巴胺受體（DR）D1R廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)中的DA能神經107DR顯像示蹤劑PET和SPECT都可用于DR顯像。D1R和D2RPET示蹤劑：11C-SCH23390（D1R拮抗劑）和11C-Raclopride（D2R拮抗劑）D1R和D2RSPECT示蹤劑：123I-IBZP（特異性與D1R結合）和123I-IBZM（特異性與D2R結合）。SPECT操作簡便、經濟，D2R主要應用123I-IBZM—SPECT顯像。DR顯像示蹤劑PET和SPECT都可用于DR顯像。108相關研究—診斷劉振國教授等利用131I-IBZMSPECT檢測MPTP制備的偏側PD模型猴D2R功能，發(fā)現(xiàn)損毀側紋狀體D2R出現(xiàn)超敏。王堅等（1998）對PD患者基底節(jié)D2R功能狀態(tài)的研究，發(fā)現(xiàn)早期未服用多巴制劑的PD患者病側基底節(jié)D2R存在上調現(xiàn)象；長期應用多巴制劑的中晚期PD患者雙側基底節(jié)D2R功能降低。檢測D2R的功能狀態(tài)可能有助于PD的早期診斷。相關研究—診斷劉振國教授等利用131I-IBZMSPECT109

PD大鼠模型125I-IBZM放射自顯影圖像

A正常對照B部分損毀C完全損毀PD大鼠模型A正常對照110PD小鼠模型125I-IBZM放射自顯影圖像

A對照組BMPTP1天CMPTP3天DMPTP5天EMPTP7天PD小鼠模型A對照組111相關研究—異動癥

PD在左旋多巴治療幾年后出現(xiàn)異動癥，多認為與D1R和D2R超敏有關，近期研究資料并不完全支持這一觀點。相關研究—異動癥PD在左旋多巴治療幾112異動癥機制研究Turjanski等（1997）未用藥組患者癥狀對側殼核D2R活性增高14%；用藥組患者尾核D2R活性降低16%，殼核D2R活性在正常范圍，在尾、殼核的D1R活性均降低10%。根據(jù)異動癥有無出現(xiàn)，將用藥組再分為二組，發(fā)現(xiàn)二組之間尾殼核D1R和D2R之間無差別，認為長期服用左旋多巴會導致尾核D2R、尾、殼核D1R功能下降。但異動癥的出現(xiàn)可能與紋狀體DR無關。

異動癥機制研究Turjanski等（1997）113異動癥機制研究Antonini等（1997）—11C-raclopridePET9例PD患者進行長期D2R功能觀察，9例患者最初