病例討論：乙肝肝硬化失代償期課件

一例肝硬化失代償期患者的病例討論

一例肝硬化失代償期患者的病例討論

患者信息

?患者：吳某某

?性別：男

?年齡：60歲

?身高、體重不詳

?入院日期：2018年5月2日

?出院日期：2018年5月9日

患者信息?患者：吳某某?性別：男?年齡：60歲

病史簡介

主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝后肝硬化15年，血便半天

現(xiàn)病史：15年前，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“大三陽、乙肝后肝硬化”，長期服用恩替卡韋1片/天，未出現(xiàn)膚黃及尿黃，未出現(xiàn)厭油及惡性等不適。5年前因嘔血及便血于重醫(yī)附一院就診，行胃鏡檢查提示食管靜脈曲張破裂出血并行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，于2014年行第二次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后至今定期復(fù)查肝功、血常規(guī)等指標(biāo)，未定期復(fù)查胃鏡。

半天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)血便，不伴心慌、乏力、頭昏，不伴意識(shí)障礙及視物旋轉(zhuǎn)，不伴嘔血及氣促等不適，不伴出汗，共排黑色糊狀大便2次，量約250g，沖水后可見暗紅色血液，未服用特殊藥物及治療。

病史簡介主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝后肝硬化15年，血便半天現(xiàn)病

病史簡介

?過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史

?婚育史、家族史：已婚，配偶身體健康，夫妻關(guān)系和睦，現(xiàn)有1兒。父母已故，具體原因不詳。無家族遺傳傾向及傳染性疾病。

病史簡介?過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史?婚育史、家

輔助檢查

5月2日

?(1:47)血常規(guī)：WBC:1.51*109/LN%:66.4%、中性粒細(xì)胞數(shù):1*109/L、RBC:3.74*1012/LHb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L?(9:55)血常規(guī)：WBC:1.11*109/LN%:60.7%、中性粒細(xì)胞數(shù):0.67*109/L、RBC:3.53*1012/LHb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L?凝血象+D-二聚體：PT:21sAPTT:49.8sINR:1.8?電解質(zhì)檢查：鉀：3.45mmol/L?血生化：PA:61mg/LALB:33.8g/LTP:57.9g/LTBil:43.3umol/LDBil:17.1umol/LIbil:26.2umol/LALP:313U/L?感染性疾病血清標(biāo)志物：乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗體:11.17mIU/ml、乙肝e抗體:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗體:大于11.820PEIU/ml

輔助檢查5月2日?(1:47)血常規(guī)：WBC:1

輔助檢查

5月2日

?尿液分析：尿葡萄糖：4+?糞便常規(guī)+隱血：隱血：陽性

顏色：黑色

?生化、糖化血紅蛋白、貧血四項(xiàng)、甲胎蛋白未見異常

輔助檢查5月2日?尿液分析：尿葡萄糖：4+?糞便

輔助檢查

5月2日

?心臟超聲：1、左房增大2、二、三尖瓣中度反流3、左室舒張功能減退

?無痛胃鏡：1、食管靜脈重度曲張

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)

2、食管癌

3、門脈高壓性胃病

4、胃竇潰瘍（A1期）

內(nèi)鏡下見：35-40cm可見4條靜脈曲張，并可見紅色征，未見血栓及活動(dòng)性出血。于鏡頭前方裝上套扎器后進(jìn)鏡，進(jìn)鏡后于胃食管結(jié)合部起，密集結(jié)扎7個(gè)環(huán)，結(jié)扎軌跡呈螺旋狀向上，手術(shù)順利。術(shù)畢，術(shù)中病人無明顯異常。

輔助檢查5月2日?心臟超聲：1、左房增大2、

診斷

入院診斷

1.消化道出血原因待查：

1）食管靜脈曲張破裂出血？

2）消化性潰瘍？

3）急性糜爛出血性胃炎？

4）消化道腫瘤？

2.乙肝肝硬化

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后

出院診斷

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)；

2、乙肝后肝硬化失代償期

脾大

腹腔積液

腹膜炎

低蛋白血癥

3、食管浸潤性鱗狀細(xì)胞癌

4、乙肝病毒攜帶者

5、2型糖尿?。?/p>

診斷入院診斷1.消化道出血原因待查：1）

初始治療方案

藥物作用

藥物名稱

用法用量

注射用生長抑素+0.9%氯化鈉注射液

抑酸止血

250ug/h泵入

80mg靜推

注射用艾司奧美拉唑鈉+0.9%氯化鈉注射液

8mg/h泵入

注射用頭孢唑肟鈉+0.9%氯化鈉注射液100ml

10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用復(fù)方維生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml

2gq12hivgtt抗感染

qdivgtt補(bǔ)液

葡萄糖氯化鈉注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用脂溶性維生素(Ⅱ)1wu

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液

qdivgtt500mlqdivgtt初始治療方案藥物作用藥物名稱用法用量注射用生長

問題討論

問題討論

參考答案

該患者使用注射用生長抑素250ug/h降低門脈壓力合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

參考答案該患者使用注射用生長抑素250u

參考答案

該患者使用注射用艾司奧美拉唑80mg靜推

8mg/h泵入，使用合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師分會(huì)

參考答案該患者使用注射用艾司奧美拉唑80m

參考答案

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2015）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組,中國實(shí)用外科雜志

參考答案肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南

參考答案

抗感染

該患者為肝硬化失代償期，且肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，存在高感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防使用注射用頭孢唑肟合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

參考答案抗感染該患者為肝硬化失代償期，

治療日志

5月3日（D2）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp121/63mHg

患者無腹痛、黑便、腹脹，無胸悶、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。

?輔助檢查：

乙肝DNA定量:乙肝病毒DNA定量:小于1.00×10^3IU/ml

胸部CT平掃：：1、雙肺下葉后份部分膨脹不全，雙側(cè)胸腔少量積液。2、右肺上葉后段胸膜下陳舊性病灶。3、食管下段壁增厚，考慮伴周圍靜脈曲張。

上、下腹及盆腔CT平掃：1、肝硬化、脾大、腹腔積液；門脈高壓-側(cè)支循環(huán)開放；建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。2、腹膜炎。3、膽囊壁水腫，腔內(nèi)密度增高，膽汁淤積？建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。4、肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶

治療日志5月3日（D2）查體：T36.5

治療日志

5月3日（D2）

?醫(yī)囑調(diào)整：

停用：注射用艾司奧美拉唑

注射用生長抑素

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液

加用：

注射用奧美拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlq12hivgtt20%人血白蛋白注射液50mlqdivgtt

呋塞米注射液20mg

注射用還原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt

注射用門冬氨酸鳥氨酸10g+5%葡萄糖注射液500mlqdivgtt

治療日志5月3日（D2）?醫(yī)囑調(diào)整：停用：注射用

治療日志

5月3日（D2）

新增診斷：

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)；

2、乙肝后肝硬化失代償期

脾大

腹腔積液

腹膜炎

低蛋白血癥

3、胃潰瘍（A1）期

4、食管腫瘤病變？

治療日志5月3日（D2）新增診斷：1、食管胃底靜

問題討論

問題討論

參考答案

2016年意大利肝病學(xué)會(huì)和意大利輸血醫(yī)學(xué)及免疫血液學(xué)會(huì)立場聲明：肝硬化患者白蛋白的合理使用

參考答案2016年意大利肝病學(xué)會(huì)和意大利輸血醫(yī)學(xué)及免

參考答案

根據(jù)人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)（第8版）：低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙。

該患者入院血生化：總蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低蛋白血癥診斷？；

患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。

肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)

內(nèi)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社（第8版）

參考答案根據(jù)人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)（第8版）：低蛋白血

問題討論

問題討論

參考答案

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),

參考答案

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),

參考答案

抗病毒治療適應(yīng)癥：

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案抗病毒治療適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎防治指南,中

參考答案

慢性HBV感染者管理流程圖：

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性HBV感染者管理流程圖：慢性乙型肝炎防

參考答案

參考答案

參考答案

?該患者抗感染疾病血清學(xué)標(biāo)志物：

HBsAg:(-)

抗-HBs:(+)HBeAg:(-)

抗-HBe:(+)

抗-HBC:(+)?乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml?患者電子胃鏡提示：食管靜脈重度曲張

胸、腹部CT提示：腹腔積液

肝硬化失代償期

抗病毒治療

參考答案?該患者抗感染疾病血清學(xué)標(biāo)志物：

治療日志

5月4日（D3）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg

患者無頭昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。神清，輕度貧血貌。肝區(qū)無叩痛，脾區(qū)無叩痛，全腹未觸及包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。雙下肢不腫。今日患者已食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后48小時(shí)，囑其可進(jìn)食冷流質(zhì)，酌情減少液體入量。

?輔助檢查：

糞便常規(guī)未見明顯異常。

活檢結(jié)果：食管病理:“食管”浸潤性鱗狀細(xì)胞癌

?醫(yī)囑調(diào)整：

停用10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用復(fù)方維生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化鈉注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用脂溶性維生素(Ⅱ)1wu治療日志5月4日（D3）查體：T36.5

治療日志

5月4日（D3）

會(huì)診記錄：診斷：1.肝硬化失代償期

食管胃底靜脈曲張

脾大

脾功能亢進(jìn)

腹腔積液；2.食管癌；2.目前Child-pugh評(píng)分10分，肝功能處于C級(jí)肝功，為手術(shù)禁忌，建議近期內(nèi)優(yōu)先改善肝功能；3.針對(duì)食管癌手術(shù)，有術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)胸外科會(huì)診評(píng)估相關(guān)情況。

處理：患者食管活檢結(jié)果提示食管鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)合肝膽科會(huì)診意見，與患者溝通目前治療方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，先維持目前治療方案，待胸外科會(huì)診結(jié)果回后再?zèng)Q定是否手術(shù)。

治療日志5月4日（D3）會(huì)診記

治療日志

5月6日（D5）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg。

患者無黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。神清，輕度貧血貌。全身皮膚無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，未見瘀斑、瘀點(diǎn)，瞼結(jié)膜稍蒼白。

?輔助檢查：

C13呼氣試驗(yàn):陰性

?胸外科會(huì)診意見：

診斷：食管癌

建議：患者明確診斷食管癌，但乙肝后肝硬化失代償，食管靜脈重度曲張，存在手術(shù)禁忌。建議非手術(shù)治療。

治療日志5月6日（D5）查體：T36.

治療日志

5月7日（D6）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg。

患者無黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。神清，輕度貧血貌。全身皮膚無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，未見瘀斑、瘀點(diǎn)，瞼結(jié)膜稍蒼白。

?醫(yī)囑調(diào)整：

停用

注射用頭孢唑肟

20%人血白蛋白注射液

呋塞米注射液

治療日志5月7日（D6）查體：T36.

治療日志

5月9日（D8）

查體：P80次/分Bp118/62mHg

無進(jìn)食哽咽感，無進(jìn)行性吞咽困難，無嘔血、便血，無腹痛、黑便等不適，精神、睡眠、食欲可，大小便未見明顯異常?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，今日出院。

?出院帶藥：

奧美拉唑鎂腸溶片20mg1/日

鋁碳酸鎂片1g3/日

卡維地洛片10mg1/日

門冬氨酸鳥氨酸顆粒劑3g3/日

水飛薊賓膠囊105mg3/日

治療日志5月9日（D8）查體：P80次

問題討論

?奧美拉唑鈉腸溶膠囊

該藥為抑制胃酸保護(hù)胃黏膜藥物，一日一次，一次一粒，應(yīng)在早晨飯前半小時(shí)整粒服用，不宜打開或溶解后服用。

常見的不良反應(yīng)為：頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，偶見頭暈、嗜睡、乏力、皮疹、瘙癢等不適。

若出現(xiàn)吞咽困難或疼痛、嘔血、黑便或便血，出現(xiàn)燒心持續(xù)或加重癥狀，請(qǐng)勿使用并及時(shí)就醫(yī)。

患者電子胃鏡提示胃竇潰瘍，服用該藥療程為6-8周。

?鋁碳酸鎂片

該藥為抗酸藥，于飯后1-2小時(shí)服用，一次1-2片，一日3次。該藥偶見便秘、稀便、口感和食欲缺乏。

問題討論?奧美拉唑鈉腸溶膠囊該藥為抑制胃

問題討論

?卡維地洛片

該藥用于降低門脈壓力，預(yù)防食管靜脈曲張出血，該藥需長期服用，一天一次，一次10mg，服用該藥期間需自己監(jiān)測(cè)心率，靜息心率降至50-55次/分。

?門冬氨酸鳥氨酸顆粒劑

該藥用于保肝，一次3g,一天三次。

?水飛薊賓膠囊

該藥用于保肝，一次3粒，一天三次。

UKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatients,Guidelines,2015年

問題討論?卡維地洛片該藥用于降低門脈病例討論：乙肝肝硬化失代償期課件一例肝硬化失代償期患者的病例討論

一例肝硬化失代償期患者的病例討論

患者信息

?患者：吳某某

?性別：男

?年齡：60歲

?身高、體重不詳

?入院日期：2018年5月2日

?出院日期：2018年5月9日

患者信息?患者：吳某某?性別：男?年齡：60歲

病史簡介

主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝后肝硬化15年，血便半天

現(xiàn)病史：15年前，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“大三陽、乙肝后肝硬化”，長期服用恩替卡韋1片/天，未出現(xiàn)膚黃及尿黃，未出現(xiàn)厭油及惡性等不適。5年前因嘔血及便血于重醫(yī)附一院就診，行胃鏡檢查提示食管靜脈曲張破裂出血并行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，于2014年行第二次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后至今定期復(fù)查肝功、血常規(guī)等指標(biāo)，未定期復(fù)查胃鏡。

半天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)血便，不伴心慌、乏力、頭昏，不伴意識(shí)障礙及視物旋轉(zhuǎn)，不伴嘔血及氣促等不適，不伴出汗，共排黑色糊狀大便2次，量約250g，沖水后可見暗紅色血液，未服用特殊藥物及治療。

病史簡介主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝后肝硬化15年，血便半天現(xiàn)病

病史簡介

?過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史

?婚育史、家族史：已婚，配偶身體健康，夫妻關(guān)系和睦，現(xiàn)有1兒。父母已故，具體原因不詳。無家族遺傳傾向及傳染性疾病。

病史簡介?過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史?婚育史、家

輔助檢查

5月2日

?(1:47)血常規(guī)：WBC:1.51*109/LN%:66.4%、中性粒細(xì)胞數(shù):1*109/L、RBC:3.74*1012/LHb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L?(9:55)血常規(guī)：WBC:1.11*109/LN%:60.7%、中性粒細(xì)胞數(shù):0.67*109/L、RBC:3.53*1012/LHb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L?凝血象+D-二聚體：PT:21sAPTT:49.8sINR:1.8?電解質(zhì)檢查：鉀：3.45mmol/L?血生化：PA:61mg/LALB:33.8g/LTP:57.9g/LTBil:43.3umol/LDBil:17.1umol/LIbil:26.2umol/LALP:313U/L?感染性疾病血清標(biāo)志物：乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗體:11.17mIU/ml、乙肝e抗體:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗體:大于11.820PEIU/ml

輔助檢查5月2日?(1:47)血常規(guī)：WBC:1

輔助檢查

5月2日

?尿液分析：尿葡萄糖：4+?糞便常規(guī)+隱血：隱血：陽性

顏色：黑色

?生化、糖化血紅蛋白、貧血四項(xiàng)、甲胎蛋白未見異常

輔助檢查5月2日?尿液分析：尿葡萄糖：4+?糞便

輔助檢查

5月2日

?心臟超聲：1、左房增大2、二、三尖瓣中度反流3、左室舒張功能減退

?無痛胃鏡：1、食管靜脈重度曲張

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)

2、食管癌

3、門脈高壓性胃病

4、胃竇潰瘍（A1期）

內(nèi)鏡下見：35-40cm可見4條靜脈曲張，并可見紅色征，未見血栓及活動(dòng)性出血。于鏡頭前方裝上套扎器后進(jìn)鏡，進(jìn)鏡后于胃食管結(jié)合部起，密集結(jié)扎7個(gè)環(huán)，結(jié)扎軌跡呈螺旋狀向上，手術(shù)順利。術(shù)畢，術(shù)中病人無明顯異常。

輔助檢查5月2日?心臟超聲：1、左房增大2、

診斷

入院診斷

1.消化道出血原因待查：

1）食管靜脈曲張破裂出血？

2）消化性潰瘍？

3）急性糜爛出血性胃炎？

4）消化道腫瘤？

2.乙肝肝硬化

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后

出院診斷

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)；

2、乙肝后肝硬化失代償期

脾大

腹腔積液

腹膜炎

低蛋白血癥

3、食管浸潤性鱗狀細(xì)胞癌

4、乙肝病毒攜帶者

5、2型糖尿??？

診斷入院診斷1.消化道出血原因待查：1）

初始治療方案

藥物作用

藥物名稱

用法用量

注射用生長抑素+0.9%氯化鈉注射液

抑酸止血

250ug/h泵入

80mg靜推

注射用艾司奧美拉唑鈉+0.9%氯化鈉注射液

8mg/h泵入

注射用頭孢唑肟鈉+0.9%氯化鈉注射液100ml

10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用復(fù)方維生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml

2gq12hivgtt抗感染

qdivgtt補(bǔ)液

葡萄糖氯化鈉注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用脂溶性維生素(Ⅱ)1wu

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液

qdivgtt500mlqdivgtt初始治療方案藥物作用藥物名稱用法用量注射用生長

問題討論

問題討論

參考答案

該患者使用注射用生長抑素250ug/h降低門脈壓力合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

參考答案該患者使用注射用生長抑素250u

參考答案

該患者使用注射用艾司奧美拉唑80mg靜推

8mg/h泵入，使用合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師分會(huì)

參考答案該患者使用注射用艾司奧美拉唑80m

參考答案

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2015）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組,中國實(shí)用外科雜志

參考答案肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南

參考答案

抗感染

該患者為肝硬化失代償期，且肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，存在高感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防使用注射用頭孢唑肟合理。

肝硬化門靜脈高壓食管胃鏡脈曲張出血的防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),臨床肝膽病雜志

參考答案抗感染該患者為肝硬化失代償期，

治療日志

5月3日（D2）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp121/63mHg

患者無腹痛、黑便、腹脹，無胸悶、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。

?輔助檢查：

乙肝DNA定量:乙肝病毒DNA定量:小于1.00×10^3IU/ml

胸部CT平掃：：1、雙肺下葉后份部分膨脹不全，雙側(cè)胸腔少量積液。2、右肺上葉后段胸膜下陳舊性病灶。3、食管下段壁增厚，考慮伴周圍靜脈曲張。

上、下腹及盆腔CT平掃：1、肝硬化、脾大、腹腔積液；門脈高壓-側(cè)支循環(huán)開放；建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。2、腹膜炎。3、膽囊壁水腫，腔內(nèi)密度增高，膽汁淤積？建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。4、肝內(nèi)多發(fā)囊性病灶

治療日志5月3日（D2）查體：T36.5

治療日志

5月3日（D2）

?醫(yī)囑調(diào)整：

停用：注射用艾司奧美拉唑

注射用生長抑素

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液

加用：

注射用奧美拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlq12hivgtt20%人血白蛋白注射液50mlqdivgtt

呋塞米注射液20mg

注射用還原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt

注射用門冬氨酸鳥氨酸10g+5%葡萄糖注射液500mlqdivgtt

治療日志5月3日（D2）?醫(yī)囑調(diào)整：停用：注射用

治療日志

5月3日（D2）

新增診斷：

1、食管胃底靜脈曲張破裂出血

第一次靜脈曲張?zhí)自g(shù)；

2、乙肝后肝硬化失代償期

脾大

腹腔積液

腹膜炎

低蛋白血癥

3、胃潰瘍（A1）期

4、食管腫瘤病變？

治療日志5月3日（D2）新增診斷：1、食管胃底靜

問題討論

問題討論

參考答案

2016年意大利肝病學(xué)會(huì)和意大利輸血醫(yī)學(xué)及免疫血液學(xué)會(huì)立場聲明：肝硬化患者白蛋白的合理使用

參考答案2016年意大利肝病學(xué)會(huì)和意大利輸血醫(yī)學(xué)及免

參考答案

根據(jù)人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)（第8版）：低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙。

該患者入院血生化：總蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低蛋白血癥診斷？；

患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。

肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)

內(nèi)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社（第8版）

參考答案根據(jù)人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)（第8版）：低蛋白血

問題討論

問題討論

參考答案

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),

參考答案

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),

參考答案

抗病毒治療適應(yīng)癥：

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案抗病毒治療適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎防治指南,中

參考答案

慢性HBV感染者管理流程圖：

慢性乙型肝炎防治指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)（2015年）

參考答案慢性HBV感染者管理流程圖：慢性乙型肝炎防

參考答案

參考答案

參考答案

?該患者抗感染疾病血清學(xué)標(biāo)志物：

HBsAg:(-)

抗-HBs:(+)HBeAg:(-)

抗-HBe:(+)

抗-HBC:(+)?乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml?患者電子胃鏡提示：食管靜脈重度曲張

胸、腹部CT提示：腹腔積液

肝硬化失代償期

抗病毒治療

參考答案?該患者抗感染疾病血清學(xué)標(biāo)志物：

治療日志

5月4日（D3）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp113/60mHg

患者無頭昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未見明顯異常。神清，輕度貧血貌。肝區(qū)無叩痛，脾區(qū)無叩痛，全腹未觸及包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。雙下肢不腫。今日患者已食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后48小時(shí)，囑其可進(jìn)食冷流質(zhì)，酌情減少液體入量。

?輔助檢查：

糞便常規(guī)未見明顯異常。

活檢結(jié)果：食管病理:“食管”浸潤性鱗狀細(xì)胞癌

?醫(yī)囑調(diào)整：

停用10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用復(fù)方維生素(3)1支+50%葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化鈉注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+10%氯化鉀注射液15ml+注射用脂溶性維生素(Ⅱ)1wu治療日志5月4日（D3）查體：T36.5

治療日志

5月4日（D3）

會(huì)診記錄：診斷：1.肝硬化失代償期

食管胃底靜脈曲張

脾大

脾功能亢進(jìn)

腹腔積液；2.食管癌；2.目前Child-pugh評(píng)分10分，肝功能處于C級(jí)肝功，為手術(shù)禁忌，建議近期內(nèi)優(yōu)先改善肝功能；3.針對(duì)食管癌手術(shù)，有術(shù)中發(fā)生大出血，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)胸外科會(huì)診評(píng)估相關(guān)情況。

處理：患者食管活檢結(jié)果提示食管鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)合肝膽科會(huì)診意見，與患者溝通目前治療方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，先維持目前治療方案，待胸外科會(huì)診結(jié)果回后再?zèng)Q定是否手術(shù)。

治療日志5月4日（D3）會(huì)診記

治療日志

5月6日（D5）

查體：T36.5℃P86次/分R20次/分Bp1