急性冠脈綜合征的心電圖診斷

關(guān)于急性冠脈綜合征的心電圖診斷第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成而引起的一組臨床綜合征。包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日1、ST段抬高型心肌梗死定義：心電圖上是指2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。ST段抬高標準：在V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性J點抬高》0.2mv（40歲以下J點抬高》0.25mv），女性抬高》0.15mv

在其他導(dǎo)聯(lián)男女性J點抬高》0.1mv第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日ST段抬高型心肌梗死心電圖（1）T波倒置面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）病理性Q波（時限》0.03s振幅》1/4R或者呈QS型）在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。臨床上，當冠脈某一分支發(fā)生閉塞，則受損部位的心肌發(fā)生壞死，直接置于壞死區(qū)的電極記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷性改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。體表心電圖可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。因此，若上述3種改變同時存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低如ST段抬高伴有對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的范圍與預(yù)后及溶栓療效相關(guān)。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。鏡像改變抑或是梗死擴展，目前認為在心梗數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，壓低幅度＞0.5mV，則常為梗死擴展。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日心肌梗死的心電圖演變及分期急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時間分為：（1）超急性期（超急性損傷期）心梗發(fā)病數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上顯示高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段上斜型或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。（2）急性期開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)天，可持續(xù)到數(shù)周。壞死型Q波、損傷型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同時并存。（3）亞急性期（近期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期（愈合期）出現(xiàn)在梗死數(shù)月后，ST段和T波回復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠脈供血區(qū)域的關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心室部位供血的冠狀動脈IIIIIAVF下壁右冠脈或左回旋支IAVLV5V6側(cè)壁左前降支或左回旋支V1-V3前間壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5廣泛前壁左前降支V7-V9正后壁左回旋支或右冠脈V3R-V5R右心室右冠脈在急性心肌梗死發(fā)病早期（數(shù)小時內(nèi)），尚未出現(xiàn)壞死型Q波，心肌梗死的部位可根據(jù)ST段抬高或壓低，以及T波異常（增高或深倒置）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)來判斷。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日超急性期T波第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日常見的損傷型ST段抬高形態(tài)第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日ST抬高型心肌梗死圖形第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日ST抬高型心肌梗死圖形第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日2、非ST段抬高型心肌梗死定義：是指心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低和（或）T波倒置或無ST-T異常。也就是說：心電圖不具有特異性，需要結(jié)合臨床病史、心肌酶和心肌蛋白檢測。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日非ST段抬高型心肌梗死心電圖第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日非ST段抬高型心肌梗死心電圖行第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日3.AMI的心電圖鑒別第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期復(fù)極早期復(fù)極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高，V2、V3最明顯，T波高尖不對稱。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。如果在V2導(dǎo)聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復(fù)極可能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。45歲以上病人診斷早期復(fù)極要慎重。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期復(fù)極第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日心包炎心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴對應(yīng)性ST段壓低。心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4>V3>V2>V1。肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。PR段壓低，高度提示心包炎。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日心包炎第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日高血鉀高血鉀可以出現(xiàn)ST段抬高。廣泛、高尖的T波在胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V5最為典型。注意尋找QRS延時和尖的帳篷樣T波。QRS波無延時而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日高血鉀第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日左束支阻滯時AMI的診斷MILIS標準：

1.在I,aVL,V5,V6,導(dǎo)有病理性Q波；

2.心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變；

3.V1-V4導(dǎo)聯(lián)S波降支上存在≥0.05s切跡(Cabera信號)；

4.V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波升支上出現(xiàn)≥0.05s的切跡(Chapman信號)；

5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）；

6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日LBBB時AMI的診斷第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日RBBB合并心肌梗死心電圖上表現(xiàn)：心室除極初始向量表現(xiàn)為心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)為右束支阻滯特點，一般不影響二者的診斷。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日T波改變Wellens綜合征為心絞痛伴V2-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可波及至V1、V4導(dǎo)聯(lián)，這種心電圖表現(xiàn)提示左前降支近端嚴重狹窄，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日T波改變

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、AMI的心電圖預(yù)測因子第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日QRS波終末變形ST段變化導(dǎo)致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，見到等于R波振幅50％或更高的J點；在RS為主的導(dǎo)聯(lián)S波消失。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日QRS波終末變形第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日墓碑形ST段抬高急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達8mm-16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郃MI預(yù)后的一個獨立指標。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日墓碑形ST段抬高第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日巨R波QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準確判斷增高幅度。出現(xiàn)巨R波形時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應(yīng)輕微延長。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日巨R波第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日巨R波第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日缺血性J波缺血性J波是指發(fā)生嚴重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙攣、冠脈介入手術(shù)等時，心電圖出現(xiàn)明顯J波。缺血性J波提示心肌出現(xiàn)明顯而嚴重的復(fù)極離散度，從而出現(xiàn)臨床心電極不穩(wěn)定的情況而易發(fā)生惡性室性心律失常。