醫(yī)院評審核心制度

第一章核心制度首診醫(yī)師負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見，對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請示上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。涉及兩科或兩科以上的急、危、重病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。被邀科室的醫(yī)師必須隨叫隨到，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)解決。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，認真做好交接班。首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重分診處護士的分診和入院辦理處收住患者的調(diào)配，患者收治有不當之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診患者收錯科別或?qū)I(yè)組，應(yīng)立即與入院辦理處聯(lián)系后，收入應(yīng)收科室，首診科室應(yīng)派醫(yī)護人員護送至相應(yīng)科室，不得讓患者自行去他科，病歷由應(yīng)收科室書寫。若遇燒傷、車禍和其它意外傷害出現(xiàn)大批患者時，由首診醫(yī)師在積極處理患者的情況下，負責通知科室主任、醫(yī)務(wù)部，請示院領(lǐng)導(dǎo)進行有效的組織安排，指揮搶救工作。限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷患者，要給予緊急處理后，聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位，在醫(yī)務(wù)人員的護送下，再轉(zhuǎn)院，確保轉(zhuǎn)運安全，并同時報請醫(yī)務(wù)部協(xié)助解決。三級醫(yī)師查房制度建立三級醫(yī)師治療體系，實行組長醫(yī)師、責任醫(yī)師和經(jīng)管醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。組長醫(yī)師每周查房1-2次。重點解決疑難危重病例及下級醫(yī)師提出的問題；審查對新入院、危重、診斷不明患者的診療計劃；決定手術(shù)方案、特殊檢查治療、院外會診及轉(zhuǎn)院等；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，提出改進措施；結(jié)合病例，對本專業(yè)診治新進展進行必要的教學(xué)工作。責任醫(yī)師每日查房一次，對所管患者進行系統(tǒng)查房；特別對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查；確定新方案；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)科、出院等；聽取經(jīng)管醫(yī)師和護士的意見；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；結(jié)合病例，向下級醫(yī)師介紹有關(guān)疾病診治知識，進行“三基”訓(xùn)練，對查體操作等予以正確的示范；與患者及家屬有效溝通，了解患者病情變化。經(jīng)管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師等每日查房至少二次。觀察病情變化并及時處理，隨時記錄；詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)管患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單并分析其結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次日特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。組長醫(yī)師查房一般在上午進行。組長醫(yī)師查房時，責任醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任醫(yī)師查房時，經(jīng)管醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。對于急危重患者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請責任醫(yī)師、組長醫(yī)師臨時檢查患者。對新入院患者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，責任醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，組長醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。如果是惡性腫瘤患者，需嚴格實行三級查房制度，通過討論確定腫瘤分期，制訂個性化的治療方案。上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)管醫(yī)師要匯報簡要病史、當前情況并提出需要解決的問題。組長或責任醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。疑難病例討論制度凡在我院診治的住院患者，一周內(nèi)診斷不明，應(yīng)由組長醫(yī)師或科室主任主持，科內(nèi)三分之二以上醫(yī)師參加，認真討論，盡早明確診斷。凡在我院診治的住院患者，二周內(nèi)診斷不明，科室應(yīng)報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家討論，盡早明確診斷。凡在我院診治的住院患者，經(jīng)院內(nèi)專家討論仍不能明確診斷者，醫(yī)務(wù)部應(yīng)報主管院長，邀請院外相關(guān)專家討論，盡早明確診斷。對治療困難或有經(jīng)驗教訓(xùn)可吸取的病例，由責任醫(yī)師提交全科室醫(yī)生進行討論，必要時可提交院內(nèi)、院外專家進行聯(lián)合討論。對特殊病例難以獲取病理（細胞學(xué)）診斷結(jié)果的，抗腫瘤治療前，需提交科室討論確定。經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，匯報病史。討論時按照職稱由低到高逐級發(fā)言，主持人對討論意見進行總結(jié)。疑難病例討論應(yīng)即時記錄在疑難病例討論記錄本中并由主持人簽審認可，討論完成后轉(zhuǎn)錄入電子病歷中。死亡病例討論制度凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)討論，一般要求在患者死亡后1周內(nèi)進行。對于做尸檢的病例須在尸檢報告做出后的1周內(nèi)進行。特殊病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。討論由本科室科主任或組長醫(yī)師主持，必要時請醫(yī)務(wù)部或相關(guān)科室人員參加。討論目的：明確死因，從診斷、治療、護理等各方面認真討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，匯報病史。討論時按照職稱由低到高逐級發(fā)言，各級醫(yī)師發(fā)言應(yīng)重點突出。重點進行死亡原因的分析，包括病因、搶救措施及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法等。主持人對討論意見進行總結(jié)，包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。死亡病例討論應(yīng)即時記錄在死亡病例討論記錄本中并由主持人簽審認可，討論完成后轉(zhuǎn)錄入電子病歷中。不能以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。危重患者搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科二線醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、護理部和業(yè)務(wù)院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長或高年資護士領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤，并與醫(yī)師核對藥品后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。搶救時所用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去。危重患者就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)部、護理部等相應(yīng)部門。搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保證搶救工作順利進行。特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)部到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科間或院間會診，共同制定搶救方案。危重患者搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。搶救結(jié)束后，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)補搶救記錄及醫(yī)囑。各科應(yīng)備有搶救車及搶救器械，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥房、檢驗科、影像科、設(shè)備部、后勤部等科室應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用?？浦魅?、護士長定期對搶救病例總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。術(shù)前討論制度術(shù)前討論的形式術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論、院內(nèi)術(shù)前討論。科內(nèi)術(shù)前討論是指由經(jīng)管醫(yī)師提出，由科主任或組長醫(yī)師主持。病例的選擇：三、四級手術(shù)、疑難手術(shù)必須行術(shù)前討論；一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；屬于本科室新開展手術(shù)，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、外請專家的手術(shù)；屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；特殊手術(shù)，因社會需要或特殊原因的手術(shù)（參見“重大、疑難手術(shù)報告審批制度”）。院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個或2個以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由科主任邀請相關(guān)學(xué)科主任或副主任醫(yī)師進行術(shù)前討論會診，確定手術(shù)方案，報醫(yī)務(wù)部備案。術(shù)前討論完成的時限科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前3個工作日內(nèi)完成，具體時間由科室自定。院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2個工作日內(nèi)進行。術(shù)前討論程序科內(nèi)術(shù)前討論參加人員：科內(nèi)至少三分之二以上的醫(yī)師，必要時邀請護士參加，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。經(jīng)管醫(yī)師準備資料、匯報病史。需要查體的應(yīng)提前通知患者到場。責任醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點和需要解決的問題。討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估的重點范圍；手術(shù)風(fēng)險評估；術(shù)前準備；進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、擬施行的手術(shù)方式、麻醉方法、手術(shù)風(fēng)險與利弊；明確是否需要分次完成手術(shù)；術(shù)中可能遇到的困難、可供選擇的手術(shù)方式及預(yù)案；術(shù)后注意事項及是否需要相關(guān)科室協(xié)作準備等。主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對討論病例的個性化手術(shù)方案及圍手術(shù)期管理注意事項。經(jīng)管醫(yī)師將討論結(jié)果及時詳細記載于病程記錄中，上級醫(yī)師審閱簽名。若為重大手術(shù)，經(jīng)管醫(yī)師需將討論內(nèi)容記錄于重大手術(shù)討論記錄本中。夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由主任或副主任醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施。涉及到多科室的病例，可請醫(yī)務(wù)部或院總值班協(xié)調(diào)解決。院內(nèi)術(shù)前討論院內(nèi)術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，需在科內(nèi)術(shù)前討論基礎(chǔ)上進行?？剖姨崆?天向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會診申請單備案，通知相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師參加術(shù)前討論。參加人員：提請討論的科室由主任或組長醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師所在醫(yī)療組成員、相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師，必要時邀請護士參與。經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，責任醫(yī)師補充，并提出目前診治上的難點和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，術(shù)中可能應(yīng)對情況以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一致意見，主任或副主任總結(jié)發(fā)言。經(jīng)管醫(yī)師將討論結(jié)果及時詳細記載于病程記錄中，上級醫(yī)師審閱、簽字后與運行病歷并存。同時，經(jīng)管醫(yī)師需將討論內(nèi)容記錄于科內(nèi)的重大手術(shù)討論記錄本中。急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請醫(yī)務(wù)部或院總值班予以協(xié)調(diào)。術(shù)前討論后與患方溝通術(shù)前討論后，由經(jīng)管醫(yī)師及主刀醫(yī)師向患者或授權(quán)代理人交代病情及治療方案。交代治療方案需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向患者或授權(quán)代理人交代，取得其理解，并配合治療。如患者或授權(quán)代理人對術(shù)前討論意見有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決，最大限度降低潛在風(fēng)險。4.完成溝通后，簽署醫(yī)患溝通及術(shù)前知情同意書。手術(shù)分級制度一、

手術(shù)分類依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級：手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級：手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級：手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級：手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。特殊手術(shù)原則上歸為四級手術(shù)，特別簡單的非計劃再次手術(shù)（如傷口二期縫合）例外。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：a）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

b）同一患者72小時內(nèi)需再次手術(shù)的，同一疾病需再次手術(shù)者。

c）病情危重有重大高風(fēng)險手術(shù)或大器官移植。

d）被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人。各科室參照《中國腫瘤醫(yī)院腫瘤手術(shù)分級目錄》《衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄》結(jié)合本科室手術(shù)具體情況，將本科室常見手術(shù)分為上述四級，上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會討論審批。二、

手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)；2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)；2.高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；2.高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。（四）主任醫(yī)師三、

各級醫(yī)師手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步參與開展部分二級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：開展部分二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步參與開展部分三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師：掌握部分三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展其他三級手術(shù)。（五）高年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）主任醫(yī)師：逐步完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。各級醫(yī)師不能開展越級手術(shù)。對于在特殊情況下，因搶救需要而必須越級的手術(shù)，須立即向科主任報告，并向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，術(shù)后應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部提交書面報告；因?qū)W科建設(shè)或發(fā)展需要而開展越級手術(shù)，必須按手術(shù)準入程序?qū)徟?。四、分級授?quán)管理（一）手術(shù)準入審批權(quán)限1.一、二級手術(shù)由所在科室考核小組審核后，由醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會授予手術(shù)權(quán)限，報醫(yī)務(wù)部備案。2.三、四級手術(shù)由所在科室考核小組行資格審核后，組織理論和手術(shù)技能考核后，由醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會授予手術(shù)權(quán)限，報醫(yī)務(wù)部備案。3.對于本院尚未開展的四級手術(shù)項目（包括術(shù)式）應(yīng)列入科研計劃或新技術(shù)，按科研課題或新技術(shù)申報程序申請。4．原則：職稱、能力、資歷相結(jié)合，在科室考核小組和醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會集體討論決定，盡可能作到人盡其才，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和個人發(fā)展并重。現(xiàn)在若有個別特殊情況如低職稱醫(yī)師有能力作高級別手術(shù)，需提供相應(yīng)佐證材料，經(jīng)科室考核小組和醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會考試考核、集體討論決定同意后予特別授權(quán)，醫(yī)務(wù)部備案。5.醫(yī)務(wù)部將各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限下發(fā)各科室及麻醉科。（二）手術(shù)分級申報條件1.申報一級手術(shù)：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上，或已獲得碩士學(xué)位，需要擔任一級手術(shù)第一助手達30例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者滿30例，可申報獨立擔任術(shù)者；2.申報二級手術(shù)：具備一級手術(shù)權(quán)限3年以上，需要擔任二級手術(shù)第一助手達30例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者滿30例，可申報獨立擔任術(shù)者；3.申報三級手術(shù)：具備二級手術(shù)權(quán)限3年以上，需要完成三級手術(shù)第一助手達50例、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者30例、在上級醫(yī)師臺下指導(dǎo)擔任術(shù)者10例，可申報獨立擔任術(shù)者；4.申報四級手術(shù)：已獲得主任醫(yī)師職稱或具備三級手術(shù)權(quán)限5年以上，需要完成相應(yīng)手術(shù)第一助手達50例、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者30例、在上級醫(yī)師臺下指導(dǎo)擔任術(shù)者10例，可申報獨立擔任術(shù)者。五、

手術(shù)審批權(quán)限1.四級手術(shù)：由科主任或組長醫(yī)師審批，高年資副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫重大手術(shù)審批表，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)院長審批；2.三級手術(shù)：由科主任或組長醫(yī)師審批，副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；3.二級手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；4.一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單；5.開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指導(dǎo)的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。一般急診手術(shù)由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師批準，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或二線醫(yī)師批準。在急診或緊急情況下，按照急診手術(shù)管理制度及流程執(zhí)行。手術(shù)通知單、手術(shù)審批單、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄上主刀醫(yī)師原則上應(yīng)保持一致（特殊情況例外，如術(shù)中請上級醫(yī)師上臺等），主刀醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)名單必須保持一致。未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔一切責任，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。六、

監(jiān)督管理（一）科室考核小組行使下列監(jiān)督管理職權(quán)：1.審查上報的二級（含二級）以下手術(shù)醫(yī)師準入資格并簽署意見；2.審查上報的三級（含三級）以上手術(shù)準入申請材料并組織考核后初步評估；3.有計劃地組織手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)和安排醫(yī)師進修。（二）麻醉科行使外科醫(yī)師手術(shù)準入制度監(jiān)督權(quán)，對非緊急情況下越級手術(shù)，麻醉科可拒絕安排手術(shù)，并向科室及醫(yī)務(wù)部報告。若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責任人員負主要責任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考核。（三）未取得該項手術(shù)準入資格的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下實施該項手術(shù)（僅限上一級手術(shù)，不能跳級手術(shù)），其手術(shù)責任由上級醫(yī)師承擔。在手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄上級醫(yī)師姓名后加括號注明臺上指導(dǎo)或臺下指導(dǎo)。（四）未取得該項手術(shù)準入資格或未經(jīng)主刀醫(yī)師同意，擅自主刀開展此項手術(shù)或進行此項手術(shù)環(huán)節(jié)操作，產(chǎn)生不良后果由相關(guān)科室及當事醫(yī)師負責，違法者由司法機關(guān)處理，二次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停1年獲準入資格同類手術(shù)。（五）已取得該項操作準入資格的醫(yī)師若行該項操作，在一年內(nèi)術(shù)中或術(shù)后連續(xù)發(fā)生三起嚴重并發(fā)癥，發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會鑒定屬于醫(yī)療事故，且負主要責任，將取消其該項手術(shù)資格，半年后，須按準入程序重新申報。（六）醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師手術(shù)分級管理目錄，一人一檔，實施動態(tài)管理與定期手術(shù)能力評價與再授權(quán)相結(jié)合。目錄可根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補充完善和修訂。定期手術(shù)能力評價與再授權(quán)每兩年一次，根據(jù)周期內(nèi)該醫(yī)師手術(shù)開展例數(shù)、手術(shù)安全質(zhì)量與缺陷分析，由科室先進行評價，填報申請后提交醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會專家進行討論后再授權(quán)。通過手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理，促進醫(yī)師增強醫(yī)療質(zhì)量安全意識，充分調(diào)動術(shù)者提高手術(shù)質(zhì)量的積極性。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于住院各級各類手術(shù)，門診手術(shù)及其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、每工作日擇期手術(shù)患者由病房提前10分鐘（8:20AM、夏時制7:50AM)完成各項術(shù)前準備工作（胃管、尿管、抗菌藥物、病歷、患者衣服等），與手術(shù)室巡回護士完成相關(guān)入室交接，填寫患者交接表。當日第一臺手術(shù)患者由巡回護士護送，于8:40AM(夏時制8:10AM)前抵達手術(shù)室。七、當日第一臺手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前核對時間：8:50AM（夏時制8:20AM），患者皮膚切開前核對時間9：20AM（夏時制8:50AM）。八、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。核對具體要求：核對時暫停一切工作，三方共同核對。核對時間段：1、麻醉誘導(dǎo)前；2、手術(shù)切皮前；3、患者離室前；每次核查時簽署核查者姓名及時間。九、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責核查。十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。十一、醫(yī)務(wù)部、護理部、監(jiān)察室負責監(jiān)督并考核，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。每月公布監(jiān)督考核結(jié)果，對相關(guān)科室給予表揚和批評。違反規(guī)定者按重慶市腫瘤醫(yī)院《醫(yī)療秩序、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理及考核辦法（試行）》相關(guān)條款給予相應(yīng)處理。十二、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理一、分級護理原則：(一)特級護理1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。(二)一級護理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(三)二級護理1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。(四)三級護理1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護理要點(一)特級護理1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。(二)一級護理1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)二級護理1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)三級護理1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診及腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診。二、急診會診以電話及書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到電話會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。三、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由經(jīng)管醫(yī)師提出，責任醫(yī)師同意后簽發(fā)會診單，寫明會診要求和目的。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進行會診。會診后即時填寫會診記錄。四、全院會診：(一)科室：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出申請，會診前1天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部備案。由提請科室通知有關(guān)科室人員參加。會診時由申請會診科室主任主持，并作總結(jié)歸納，明確診治意見，醫(yī)務(wù)部酌情派人參加。(二)醫(yī)院：有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會成員和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員。五、院外會診：需要申請院外會診的患者，由經(jīng)管科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間；對于輕癥患者，如有必要，可攜帶病歷陪同患者到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院外會診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。六、腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診制度參照醫(yī)院《重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤多學(xué)科診療管理制度》及《重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤多學(xué)科綜合門診管理制度》執(zhí)行。

查對制度一、臨床科室查對

(一)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。(二)醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好，查對患者姓名、性別、年齡、床號與部位。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑須問清楚后執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑、電話醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后一定要簽字。

(五)搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對。(六)醫(yī)囑每班查對，每日總查對，每周由護士長組織大查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士交班記錄本上注明。

(七)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(八)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(九)輸血

1、護理人員在給患者配血、抽血、驗血型時，必須核對患者姓名、性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。2、輸血前，做好“三查十對一注意”，需經(jīng)兩人核對無誤后，方可輸入?！叭椤保翰檠挠行凇⒉檠馁|(zhì)量、查輸血裝置是否完好；“十對”：核對患者姓名、床號、血型、種類、劑量、住院號、交叉配血實驗結(jié)果、血袋號、采血日期、有效期?！耙蛔⒁狻保鹤⒁廨斞蠓磻?yīng)。(十)粘貼各種化驗單及報告單時，要核對清楚患者的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。

二、手術(shù)室查對制度(一)根據(jù)手術(shù)通知單接患者，應(yīng)查對科別、床號、姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥、術(shù)前準備、術(shù)前用藥等，防止接錯患者。(二)手術(shù)前巡回護士、麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師必須按手術(shù)安全核查表依次查對病人姓名、診斷、手術(shù)部位（左、右側(cè)）、麻醉方法等，并分別簽字。(三)手術(shù)前查對無菌包是否符合要求，檢查無菌包內(nèi)外的無菌指示卡和指示膠帶變色是否符合無菌要求。(四)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，由巡回護士，器械護士和手術(shù)二助，共同在術(shù)前與關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚前，認真清點各類敷料，器械，每次清點2遍，巡回護士準確填寫手術(shù)物品清點單。(五)腔鏡手術(shù)器械，洗手護士與巡回護士必須在手術(shù)開始前、結(jié)束后，共同查對所有器械的完整性和數(shù)目，認真填寫腔鏡器械下送登記本。(六)術(shù)中嚴格執(zhí)行用藥查對制度‘三查八對’。麻醉藥品，毒性藥品須經(jīng)兩人查對無誤后方可使用，使用多種藥物時應(yīng)注意配伍禁忌，口頭醫(yī)囑執(zhí)行前后均須復(fù)述一遍，用過的空安瓶保留至術(shù)后，以便核查。(七)手術(shù)取下的標本，術(shù)者填寫病理送檢單。手術(shù)室人員核對并妥善保管，填寫記錄本，防止遺失，并與病理科交接簽字確認。(八)術(shù)中送冰凍的標本，必須記錄送標本的名稱，時間，患者姓名，科室等，與病理科交接簽字確認。(九)手術(shù)結(jié)束后，巡回護士應(yīng)詳細檢查患者的皮膚，輸液，輸血情況，確定患者的送往地點（病區(qū)或復(fù)蘇室），并詳細填寫相關(guān)護理文書。(十)術(shù)畢手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)生共同將患者送回病房，和接班護士嚴格交接患者病情及隨身物品，待檢查完畢無誤后，雙方簽字后方可離開。三、醫(yī)技科室查對制度(一)檢驗科查對制度1、采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、送驗標本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標本容器上應(yīng)有條碼，條碼信息應(yīng)完整。3、收集標本時，查對條碼上的患者信息：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡，以及標本數(shù)量和質(zhì)量。

4、經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，條碼信息不完整時，檢驗員可電話聯(lián)系，要求重新提供或退回重辦。

5、檢驗時，查對檢驗項目、條碼與標本是否相符。

6、檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

7、發(fā)報告，查對科別、病房。

8、檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。

(二)病理科查對制度

1、收集標本時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

3、發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。4、疑難病例的報告一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。

(三)影像科、超聲科、心電圖室、核醫(yī)學(xué)科等功能檢查室1、檢查前，查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查要求、檢查目的、臨床診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。

2、診斷時，查對姓名、性別、年齡、臨床診斷、檢查診斷結(jié)果。

3、發(fā)報告時，查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、報告日期。

(四)藥劑科查對制度1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期;檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)定。2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌、用藥合理性。3、發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：

(1)查對藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量與處方內(nèi)容是否相符；

(2)查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

(3)查對藥品的性狀、規(guī)格劑量、包裝、標簽等是否正確完好。安瓿針劑有無裂痕、是否超過有效期；

(4)查對姓名、年齡；

(5)交待用法用量及注意事項。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時應(yīng)呼叫患者姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

4、院內(nèi)調(diào)劑各科室藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護士收到藥品后應(yīng)當即點清藥品和數(shù)量并簽字。

5、各種制劑在配置時，必須有人復(fù)核，雙方簽字確認。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問者，禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反映，必須立即停用并上報，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

醫(yī)生值班、交接班制度一、所有設(shè)有病房的科室每天24小時(包括周末及所有節(jié)假日)設(shè)有值班醫(yī)師?？筛鶕?jù)科室大小和床位的多少，安排單獨或聯(lián)合值班。當班醫(yī)師應(yīng)按時接班，如因故遲到，應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。每班至少分二級，即值班醫(yī)師及二線醫(yī)師。二線醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師，負責處理值班醫(yī)師的疑難問題、參與搶救、他科高級別會診等。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理。對急診入院患者應(yīng)進行及時接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時的醫(yī)療處置。對危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。值班醫(yī)師遇到疑難問題時，應(yīng)及時請示二線醫(yī)師。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輔助值班醫(yī)師，不得獨立執(zhí)業(yè)，其一切醫(yī)療行為均應(yīng)在值班醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成。各醫(yī)療組的責任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師如手術(shù)、門診、執(zhí)行其它醫(yī)療工作或下夜班不在科內(nèi)，患者病情變化的處置由值班醫(yī)師完成或請示二線醫(yī)師。五、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入醫(yī)師交接班記錄本，值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，要將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)進行交接；危重患者和術(shù)后患者要床前交接，對于尚未回報的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急危重癥患者的診治。接班后應(yīng)巡視病房，了解全部患者的病情，尤其對新入患者和危重患者應(yīng)仔細觀察病情變化。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如因緊急會診，醫(yī)師需暫時離開科室，應(yīng)向護士說明去向，留下聯(lián)系電話，立即通知二線醫(yī)師到崗，并盡快返回崗位。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得到休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。晨間交班前，值班醫(yī)師應(yīng)將患者情況重點向責任醫(yī)師或組長醫(yī)師報告，并向經(jīng)管醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。對夜間新入院及其他患者的病情變化、處置情況記入病程記錄，并記載于醫(yī)師交接班記錄本中。交接班時如遇有急危重癥、病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，值班醫(yī)師應(yīng)當繼續(xù)在場參加救治工作，直至患者病情穩(wěn)定，以維持搶救工作的連續(xù)性。新技術(shù)準入與管理制度一、凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理技術(shù)，稱為新技術(shù)。二、新技術(shù)、新項目的開展對醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高具有十分重要的意義。醫(yī)院在鼓勵開展新技術(shù)的同時，為了加強醫(yī)療質(zhì)量的管理，控制醫(yī)療風(fēng)險，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療新技術(shù)、新項目準入的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。(一)新技術(shù)準入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性；3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入；4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。(二)對開展的新技術(shù)實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省市級、院級。1、國家級具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的；2、省市級具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省市內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的；3、院級具有省市內(nèi)先進水平，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的；(三)新技術(shù)、新項目的申請程序1、有條件的科室申請者應(yīng)根據(jù)該新技術(shù)的價值、內(nèi)容、成熟狀況，社會經(jīng)濟效益等，填寫新技術(shù)、新項目（準入）申報表，經(jīng)科室反復(fù)討論，科主任認可后交醫(yī)務(wù)部登記。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)該新技術(shù)的申報內(nèi)容、學(xué)術(shù)水平、兩個效益、實施條件等進行初步審核。3、醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會定期根據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的新技術(shù)目錄及申報表，就各項新的醫(yī)療技術(shù)（包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技等）是否符合國家有關(guān)規(guī)定，是否具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備等技術(shù)成熟狀況，安全、有效、風(fēng)險控制等相關(guān)條件進行嚴格細致的評審。(四)新技術(shù)、新項目準入后的實施1、醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會對所有申請的新技術(shù)、新項目逐一審核、評價后，作出相應(yīng)結(jié)論。對比較成熟的項目作出準入決定。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會所確認的準入新技術(shù)項目，下達計劃執(zhí)行，對未確認的項目作出解釋、完善、補充后下次再行申請。3、各科室在執(zhí)行新技術(shù)、新項目的同時，必須建立相關(guān)的技術(shù)性風(fēng)險處理預(yù)案，保證新技術(shù)的順利開展。4、當新技術(shù)在執(zhí)行中會影響到醫(yī)療安全與質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)，醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會進行評估后，符合規(guī)定的，才能重新開展。(五)新技術(shù)、新項目的考核1、科室主任必須經(jīng)常監(jiān)管本科室新技術(shù)的開展情況，每年自查一次，填寫新技術(shù)、新項目執(zhí)行情況表，上報醫(yī)務(wù)部。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)新技術(shù)準入與管理制度進行抽查：包括新技術(shù)執(zhí)行情況、新技術(shù)風(fēng)險防范預(yù)案等。3、醫(yī)務(wù)部每年全面考核一次，將考核情況與新技術(shù)執(zhí)行情況表交醫(yī)療技術(shù)準入與授權(quán)管理委員會討論評價。對執(zhí)行好的項目鼓勵支持；對執(zhí)行困難、問題較多的項目作出相應(yīng)的結(jié)論。病歷書寫規(guī)范及管理制度一、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）、《重慶市腫瘤醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律統(tǒng)一格式，并提交病案管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。（四）電子病歷符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）和重慶市腫瘤醫(yī)院對電子病歷書寫的相關(guān)要求。二、監(jiān)控組織病歷質(zhì)量監(jiān)控組織設(shè)三級監(jiān)控，分別是病案管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理科和科室質(zhì)量與安全管理小組。（一）病案管理委員會，主要職責：1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；2．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；3．對病歷質(zhì)量持續(xù)改進提出指導(dǎo)性意見。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理科，主要職責：1．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；2．對科室病歷質(zhì)量提出具體整改意見；3．對病歷質(zhì)量整改情況進行效果評估；4．定期總結(jié)分析病歷質(zhì)量狀況，及時預(yù)警，全面掌控病歷書寫質(zhì)量。（三）各科室成立科主任為組長的科室質(zhì)量與安全管理小組，其職責之一是全面監(jiān)控科室病歷質(zhì)量。主要職責：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標；2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行《重慶市腫瘤醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評分表》、《重慶市腫瘤醫(yī)院病歷終末質(zhì)量評分表》（手術(shù)科室、非手術(shù)科室）、《重慶市腫瘤醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷完成時限控制標準》中的對住院病歷質(zhì)量評價的標準。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷、留觀病歷、環(huán)節(jié)病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2．各科室由科秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室質(zhì)量與安全管理小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽名等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制（1）經(jīng)管醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《重慶市腫瘤醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)要求書寫病歷。（2）責任醫(yī)師負責指導(dǎo)并檢查經(jīng)管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷，在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）組長醫(yī)師認真審核出院病歷質(zhì)量，確保出院病歷質(zhì)量合格。2．患者出院（或死亡）后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時完成出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽名。質(zhì)控醫(yī)師檢查病歷質(zhì)量后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3．科室質(zhì)控人員定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室質(zhì)量與安全管理小組的工作。5．醫(yī)院抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院返聘退休臨床工作人員組成“病歷檢查專家組”，全面負責全院每月終末病歷質(zhì)量考核工作。2．醫(yī)療質(zhì)量管理科負責檢查并評定住院病歷的等級，每個月定期通報病歷質(zhì)控情況，并要求不合格病歷及時整改。3．各科室質(zhì)量與安全管理小組定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病歷質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)量控制流程圖合格病歷合格病歷嚴格三級醫(yī)師查房住院病歷出科送病案室（檢查、評定等級）科室自查質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士簽名合格不合格歸檔科室完善合格后歸檔不合格再次完善至合格六、獎懲辦法病歷質(zhì)量獎懲按照《重慶市腫瘤醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度》（最新版）執(zhí)行。臨床用血管理制度一、血液驗收、儲存及血液質(zhì)量管理監(jiān)控(一)對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存及庫存預(yù)警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標準和要求。(二)制訂臨床用血計劃，定期向采供血機構(gòu)申報用血計劃，貯備一定數(shù)量的血液，滿足臨床用血。(三)輸血科保證有充足的血液供應(yīng)，又能最大限度控制血液的過期報廢。1、血液入庫核對驗收內(nèi)容包括運輸條件(容器、溫度)、血液外觀質(zhì)量核查、血袋封口及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全(采供血機構(gòu)名稱及其許可證號、條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間、有效期、貯存條件等)，合格后簽收入庫。2、根據(jù)臨床用血需求確定不同種類血液的安全貯血量并及時調(diào)整。對血液庫存進行日結(jié)和月盤點。儲血設(shè)施應(yīng)當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應(yīng)當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當控制在20-24℃。儲血保管人員應(yīng)當做好血液儲藏溫度的3、建立并實施庫存紅細胞預(yù)警程序，根據(jù)預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血，以保障有限血源的合理應(yīng)用。二、輸血前評估(一)臨床醫(yī)師必須嚴格掌握輸血指征，掌握輸血的適應(yīng)癥和禁忌癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案，確?？茖W(xué)合理用血。(二)輸血前評估程序包括:輸血史、輸血不良反應(yīng)史、妊娠史、藥物過敏史、患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，用血量和輸血時間，輸血要求的緊急程度等方面及預(yù)期臨床轉(zhuǎn)歸。(三)鼓勵使用成分輸血，嚴格控制全血的使用。三、輸血申請管理(一)輸血前對患者和親屬履行告知義務(wù)，包括輸血目的、輸血方式的選擇、輸血品種、輸血風(fēng)險、患者或授權(quán)代理人是否同意等。(二)決定輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)師向患者或授權(quán)代理人說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或授權(quán)代理人的同意，并在輸血治療同意書上簽字，并入病歷。無自主意識患者、無親屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療方案，報醫(yī)務(wù)部或院總值班同意批準后實施，備案并記入病歷。(三)嚴格執(zhí)行臨床用血分級申請制度。1、同一天計劃用血量<800ml者，由主治醫(yī)師以上職稱申報，上級醫(yī)師審批和簽字后報輸血科備血。2、同一天計劃用血量在800-1600ml者（不含1600ml），由主治醫(yī)師以上職稱申報，上級醫(yī)師審批，科主任核準簽字后報輸血科備血。3、同一天計劃用血量在1600ml及以上者，由主治醫(yī)師以上職稱申報，科主任核準簽字后，報醫(yī)務(wù)部批準，報輸血科備血。4、因搶救生命緊急用血者除外,參照特殊情況下緊急用血批準流程，補辦相應(yīng)審批手續(xù)。(四)經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定是否輸血，需要輸血治療時，經(jīng)管醫(yī)師按要求填寫臨床輸血申請單，由主治以上的醫(yī)師簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科，經(jīng)輸血科審核、確認臨床輸血申請單與合血標本合格后，方能接收。(五)輸血之前必須完成如下相關(guān)檢查項目。1、輸血前輸血傳播性疾病檢測，包括:ALT、HbsAg、Anti-HIV1/2、Anti-HCV和梅毒。2、輸血前相容性檢測，包括ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體篩查(血型單特異性抗體檢測)、交叉配血試驗。四、血液發(fā)放管理(一)交叉配血完成后，由醫(yī)護人員持患者病歷并攜帶專用取血箱到輸血科取血。(二)血液發(fā)放前輸血科應(yīng)檢查血液質(zhì)量，異常血液不得發(fā)放。(三)取血者與發(fā)血者雙方必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：血液的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置；八對：姓名、床號、住院號、血袋編碼、血型、血液種類、劑量，交叉配血試驗結(jié)果。(四)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。(五)核對準確無誤后，雙方共同在交叉配血檢驗報告單上簽字發(fā)放血液。(六)血液一經(jīng)發(fā)出，不得退回。五、血液輸注護理制度(一)建立并實施血液輸注與護理管理程序，包括輸注核對和血液輸注過程管理、輸血嚴重危害監(jiān)控管理、輸血后管理等相關(guān)內(nèi)容。(二)血液的領(lǐng)取1、接到取血通知后，由醫(yī)護人員持患者病歷攜帶專用取血箱盡快到輸血科取血，執(zhí)行血液發(fā)放核對程序。2、取血時應(yīng)與輸血科工作人員共同核對，對領(lǐng)取的血液嚴格執(zhí)行"三查八對"制度，確認無誤后，雙方共同在交叉配血檢驗報告單上簽字領(lǐng)取血液。3、領(lǐng)血后直接將血液送回科室，不得拖延。運送過程中勿劇烈震蕩血液，避免跌落。(三)輸血前應(yīng)包括2次核對，須兩名醫(yī)護人員共同參與:血液取回病房后，首先由2名醫(yī)護人員共同核對交叉配血檢驗報告單，交叉配血相容性標簽及血袋質(zhì)量、標簽等各項內(nèi)容；輸血時，由2名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁執(zhí)行"三查八對"制度，相符后方可輸血。同時記錄核對護士和輸血護士的姓名及輸注時間(精確到分鐘)，以備查驗。(四)輸血中護理1、輸注時限:取回的血液應(yīng)使用一次性帶過濾裝置的輸血器盡快輸注，不得自行貯存；全血（200ml）和紅細胞成分(1u)在3h內(nèi)輸注完成（有發(fā)熱、過敏反應(yīng)等輸血反應(yīng)及心、肺功能障礙可延長至4h）；血小板(1個治療量)、血漿（200ml）在3h內(nèi)輸注完成（有發(fā)熱、過敏史等輸血反應(yīng)可延長至4h）；冷沉淀(1u)在1h內(nèi)輸注完成（有發(fā)熱、過敏史等輸血反應(yīng)可延長至2h）。2、血液成分輸注的順序:同時輸注多種血液成分時，應(yīng)先輸注血小板、冷沉淀，然后輸紅細胞、血漿；如果必須同時輸注，需選擇不同的靜脈通路。3、藥物禁忌:血液內(nèi)不得加入其他藥物。4、輸血前后均需靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器。同一輸血器連續(xù)使用5h以上應(yīng)更換，以防過濾器堵塞，影響滴速，增加發(fā)生細菌污染的可能，引發(fā)輸血不良反應(yīng)。5、血液加溫:冷藏血不可隨意加溫，若確需對血液進行加溫，只能使用專用加溫裝置。6、加壓輸血:如果不具備建立更多通道或己建立的通道輸液、輸血速度不能滿足搶救需要時，可以進行加壓輸血，但應(yīng)采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵。7、觀察輸血患者的靜脈通道，保持血液輸注通暢，防止輸血管道扭曲、受壓；當出現(xiàn)針頭脫落、移位或阻塞時應(yīng)及時處理。8、患者的監(jiān)護:整個輸血過程要經(jīng)常巡視患者，密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸、排尿情況、皮膚黏膜等情況，注意傾聽主訴，嚴密觀察病情變化，尤其輸血開始后15分鐘內(nèi)的觀察至關(guān)重要。一旦出現(xiàn)異常