心電圖診斷學

關于心電圖診斷學第一頁，共一百頁，2022年，8月28日

概念:

心電圖(electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

第二頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖產(chǎn)生原理產(chǎn)生心電圖的基礎在于心肌細胞的電位變化及心肌細胞除極和復極時的動作電位第三頁，共一百頁，2022年，8月28日除極后，復極前第四頁，共一百頁，2022年，8月28日第五頁，共一百頁，2022年，8月28日電勢、心電向量、體表導聯(lián)第六頁，共一百頁，2022年，8月28日

肢體導聯(lián)常規(guī)心電圖導聯(lián)胸前導聯(lián)第七頁，共一百頁，2022年，8月28日

肢體導聯(lián)

標準導聯(lián)Ⅰ：左臂（＋）右臂（－）

第八頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅱ：左腿（＋）右臂（－）

Ⅲ

：左腿（＋）左臂（－）第九頁，共一百頁，2022年，8月28日加壓單極導聯(lián)

aVR:右臂（＋）左腿（－）

aVL：左臂（＋）左腿（－）第十頁，共一百頁，2022年，8月28日aVF：左腿（＋）左臂+右臂（－）第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日aVFaVRaVLⅠⅡⅢ第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日胸前導聯(lián)

Vl：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：V2與V4兩點連線的中點

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處

V5：左腋前線V4水平處

V6：左腋中線V4水平處第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖波形PRQTS第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖測量心電圖記錄紙被橫縱線劃為最小單位1mm2的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間（1mm）表示0.04s，當標準電壓1mV=10mm時，兩條橫線間（1mm）表示0.1mV。第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日心率的測量測量心率時只需測量一個R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。房率的測量室率的測量第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

正向波的測量各波段振幅的測量

負向波的測量

各波形寬度的測量第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

各波形波段的名稱和正常值第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日P波：代表心房肌除極的電位變化。第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日形態(tài)：一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日時間：正常人P波時間一般＜0.12s。振幅：肢體導聯(lián)一般＜0.25mV，胸導聯(lián)一般＜0.2mV。第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日PR間期：從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心率在正常范圍時，PR間期為。在幼兒及心動過速的情況下。PR間期相應縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過0.22s。第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日時間：正常成年人QRS時間＜0.12s，多數(shù)在。第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日正常Q波：時間＜0.04s，振幅＜同導聯(lián)1/4R。第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日V1---V6的R波逐漸升高V1---V6的S波逐漸減低第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日RV5＜2.5mVRV5+SV1

男＜4.0mV女＜3.5mVRV1+SV5

＜1.2mV第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。下移＜0.05mV上抬：肢導＜0.1mVV4-6

＜0.1mVV1-2

＜0.3mVV3

＜0.5mV第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日T波:

代表心室快速復極時的電位變化方向：在正常情況下大多與QRS主波的方向一致。振幅：一般不應低于同導聯(lián)R波1/10。第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日QT間期：指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。心率在60-100次/分時，QT間期的正常范圍為。

第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日u波：在T波之后出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機制目前仍尚未完全清楚。u波方向大體與T波相一致。第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日心電軸心電軸一般指的是平均QRS電軸(meanQRSaxis)（額面，肢導），它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。

第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日正常心電軸：

-30°~+90°電軸左偏：

-30°~-90°電軸右偏：

+90°~+180°不確定電軸：

-90°~-180°第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日電軸目測法：

Ⅰ、Ⅲ主波均向上：電軸不偏第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下：電軸左偏第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上：電軸右偏第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

心房、心室肥大異常心電圖第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日右房肥大P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出。又稱“肺型P波”。V1導聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mV，如P波雙向時，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV。P波電軸右移超過75度。第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日左房肥大

Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯(lián)P波增寬，其時限≥0.12s。P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s。以Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。

P波時間與PR段時間之比>1.6。第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日

V1導聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。將V1負向P波的時間乘以負向P波振幅，稱為P波終末電勢(P-waveterminalforce,Ptf)。左房肥大時，PtfV1≥0.04mm·s。第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日雙心房肥大P波增寬≥0.12s。其振幅≥0.25mV。V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日

心室肥大第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日左室肥大胸導聯(lián):Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日肢體導聯(lián)：RⅠ>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

Cornell標準:RaVL+SV3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。QRS波群時間延長到。但一般仍<0.12s。第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日右室肥大

V1導聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1導聯(lián)呈qR型(除外心肌梗死)；V5導聯(lián)R/S≤l或S波比正常加深；aVR導聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1。第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日RV1+SV5＞1.05mV(重癥＞1.2mV)；RavR＞0.5mV。第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日雙側(cè)心室肥大大致正常心電圖

由于雙側(cè)心室電壓同時增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。單側(cè)心室肥大心電圖只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。雙側(cè)心室肥大心電圖既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征（如V1導聯(lián)R波為主，電軸右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如V5導聯(lián)R/S>l波振幅增高等）。第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

冠心病基本圖形及機制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日“缺血型”改變

冠狀動脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下肌層，使缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)T波高而直立。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。缺血使心肌復極時間延長，特別是3位相延緩。引起QT間期延長。第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日“損傷型”改變

隨著缺血時間延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)：心內(nèi)膜下心肌損傷為面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，心外膜下心肌損傷的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心肌梗死的圖形演變及分期

陳舊期近期急性期早期第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日

超急性期（亦稱超急性損傷期）

急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時。第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日

急性期（充分發(fā)展期）

開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個演變過程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導致面向壞死區(qū)導聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

近期（亞急性期）

出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段恢復至基線。缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久，ST段和T波恢復正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心律失常第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日竇性心律

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律(sinusrhythm)。竇性心律屬于正常節(jié)律。第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心律的心電圖特征

P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在I、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置）。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動，其正常范圍為60-100次/分。第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心動過速（sinustachycardia）成人竇性心律的頻率>100次/分。竇性心動過速時，PR間期及QT間期相應縮短，有時可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低。常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心動過緩（sinusbradycadia）竇性心律的頻率<60次/分，稱竇性心動過緩。約15%正常人靜息心率可<60次/分，尤其是男性。另外，老年人及運動員心率可以相對較緩。竇房結(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下、服用某些藥物（例如β受體阻滯劑）等亦可引起竇性心動過緩。第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心律不齊（sinusarrhythmia）竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異>0.12s。較常見的為呼吸性竇性心律不齊，多見于青少年，一般無臨床意義。比較少見的竇性心律不齊與呼吸無關，例如與心室收縮排血有關的(室相性)竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性停搏（sinusarrest）亦稱竇性靜止心電圖上見規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距。且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日期前收縮第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日不完全性代償間歇完全性代償間歇第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日室性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常>0.12S，T波方向多與QRS的主波方向相反；往往為完全性代償間歌，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日特殊類型室早

室早二聯(lián)律室早三聯(lián)律第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日成對室早多源性室早插入性室早第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：

期前出現(xiàn)異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同；

P’R間期>0.12s；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

房早二聯(lián)律房早二聯(lián)律、成對房早第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

房早未下傳

房早伴差傳

第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日交界性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’R間期<0.12s）或QRS波群之后（RP’間期<0.20s），或者與QRS相重疊；大多為完全性代償間歇。第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日異位性心動過速

第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日定義：指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日

陣發(fā)性室上性心動過速

突發(fā)、突止的特點。頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導時，可呈寬QRS波）。臨床上最常見的室上速類型為：預激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速(AVRT)以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日QRS波呈室上型頻率為150-240次/分R-R間期絕對勻齊第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日室性心動過速頻率多在140-200次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關系（房室分離），則可明確診斷；偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的診斷。第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日連續(xù)出現(xiàn)三次以上的寬大畸形的QRS波群頻率為140-180次/分節(jié)律可稍有不齊可有心室奪獲和心室融合波第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日撲動、顫動第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日心房撲動

心電圖特點：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅰ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250-350次/分，大多不能全部下傳。而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則。第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日心房顫動

是臨床上很常見的心律失常。房顫時整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心電圖特點：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波，通常以V1導聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350-600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日頻率350-6