腫瘤分期與療效評價

腫瘤分期與療效評價來源:中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2010第4期醫(yī)學前沿網(wǎng)

作者：姚云峰

單位：北京腫瘤醫(yī)院

入站時間：2011-01-1014:22:00

1腫瘤分期1.1概念腫瘤分期通常只針對于惡性腫瘤。它是一個評價體內(nèi)惡性腫瘤的數(shù)量和位置的過程。腫瘤分期是根據(jù)個體內(nèi)原發(fā)腫瘤以及播散程度來描述惡性腫瘤的嚴重程度和受累范圍。了解疾病的程度，可以幫助醫(yī)生制定相應(yīng)的治療計劃并且了解疾病的預后和轉(zhuǎn)歸。同時腫瘤分期也為醫(yī)生在討論患者的病情時提供了一種通用的語言。另外詳細的了解疾病的分期信息也有助于為具體患者制定更為有針對性的臨床試驗方案。那么臨床分期的基本因素包括哪些呢？腫瘤分期是對惡性腫瘤發(fā)展進程的反映。一些分期系統(tǒng)只能針對于一部分惡性腫瘤，但是對于大部分惡性腫瘤來講，分期主要是基于以下基本要素：①原發(fā)（初始）腫瘤的部位；腫瘤的大小和數(shù)量；②淋巴結(jié)的受累情況（腫瘤是否已經(jīng)侵及鄰近的淋巴結(jié)組織）；③是否存在轉(zhuǎn)移病灶（腫瘤是否已經(jīng)播散至體內(nèi)的遠隔部位）；④另外腦和脊髓來源的腫瘤是根據(jù)細胞的類型和級別進行分期的；⑤還存在一些特別的分期系統(tǒng)對應(yīng)血液系統(tǒng)和骨髓系統(tǒng)腫瘤，例如淋巴瘤。一些國家和地區(qū)也存在相對于某種疾病的獨立分期，例如日本關(guān)于胃癌的分期等等。1.2分期的方法腫瘤的分期過程是相對復雜的。根據(jù)不同的類型，醫(yī)生需要通過多種檢查手段獲得腫瘤的相關(guān)信息從而做出準確的分期。這些檢查手段主要包括：1.2.1物理診斷1.2.2影像學檢查

1.2.3實驗室檢查1.2.4病理檢查1.2.5外科手術(shù)記錄1.3腫瘤分期的類型1.3.1臨床分期1.3.2病理分期1.4腫瘤分期的內(nèi)容TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的分期系統(tǒng)。首先由法國人PierreDenoix于1943年至1952年間提出，后來美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟（theInternationalUnionAgainstCancer，UICC）逐步開始建立國際性的分期標準，并于1968年正式出版了第1版《惡性腫瘤INM分類法》手冊，目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)生和醫(yī)學科學工作者對于惡性腫瘤進行分期的標準方法。TNM分期（表1）系統(tǒng)是基于腫瘤的范圍（“T”是腫瘤一詞英文“Tumor”的首字母），淋巴結(jié)播散情況（“N”是淋巴結(jié)一詞英文“Node”的首字母），是否存在轉(zhuǎn)移（“M”是轉(zhuǎn)移一詞英文“metastasis”的首字母）

每一種惡性腫瘤的TNM分期系統(tǒng)各不相同，因此TNM分期中字母和數(shù)字的含義在不同腫瘤所代表的意思不同。TNM分期中T,N,M確定后就可以得出相應(yīng)的總的分期，即I期、II期、III期、IV期等。有時候也會與字母組合細分為IIa或IIIb等。I期的腫瘤通常是相對早期的腫瘤有著相對較好的預后。分期越高意味著腫瘤進展程度越高。1.5總結(jié)和展望正確的腫瘤分期有助于合理擬定治療方案、準確判斷預后、評價療效。目前國內(nèi)外存在多種分期系統(tǒng)，不同的分期標準在臨床診治和交流的過程中無法形成“共同的語言”，多年來腫瘤研究者都在不斷研究和探索各類腫瘤都可以適用的最佳分期模式。現(xiàn)今國際上普遍采用的分期法仍是基于解剖學基礎(chǔ)上的TNM分期系統(tǒng)，它在多種類型的實體腫瘤中得以廣泛運用，但由于本身局限于形態(tài)學范疇，并且各種腫瘤的發(fā)生發(fā)展模式和生物學行為都存在很大的差異，使其在臨床實踐中具有一定局限性?？傊?，腫瘤的分期在腫瘤的診斷、治療決策中都起著至關(guān)重要的作用，需要進一步的統(tǒng)一和完善，才能同時具有較強的有效性、可靠性和實用性，從而能夠更加準確地反映預后。2腫瘤的療效評價2.1療效評價的概念腫瘤的療效評價通常指的是實體腫瘤的治療反應(yīng)評價標準（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）。首先要存在可以評價的對象：只有患者在基線檢查時的病灶是可以被測量的，才能在終止點有效評價治療療效。（1）可以測量的疾?。褐辽俅嬖谝粋€可以被測量的病灶。如果可測量疾病是局限于一個實體病灶，那么它的腫瘤學特征應(yīng)該通過細胞學和組織學檢查的手段加以確定。（2）可測量病灶：病灶至少在一個維度上可以被準確的測量，并且經(jīng)過傳統(tǒng)手段檢查最長徑≥20mm或者經(jīng)過螺旋CT檢查最長徑≥10mm。（3）不可以測量的病灶：所有其他的病灶，包括小病灶（過傳統(tǒng)手段檢查最長徑＜20mm或者經(jīng)過螺旋CT檢查最長徑＜10mm），例如，骨病變、軟腦膜疾病、腹水、胸腔/心包積液、炎性乳房疾病、皮膚淋巴管炎、囊性病變，也包括沒有確定的腹部包塊。所有的基線評價應(yīng)該盡量接近于治療的起始點，并且評價不應(yīng)早于治療開始前4周。在基線評價和隨訪時針對病灶應(yīng)該選用相同的監(jiān)測評價方法。可測量的臨床病灶必須位于體表（例如皮膚結(jié)節(jié)和可以觸及的淋巴結(jié)）。對于皮膚病灶，建議采用附加測量尺的彩色照片進行記錄和描述。2.2療效評價方法2.2.1影像學CT和MRI是目前在療效評價時測量目標病灶最佳的檢查方法。胸部X線所顯示的病灶如果界限清晰并且被周圍的肺組織所包繞，那么也可以被定義為可測量病灶，當然CT檢查仍是最佳選擇。傳統(tǒng)的CT應(yīng)該采用連續(xù)掃描，并且層厚應(yīng)該不超過10mm。而螺旋CT應(yīng)該采用5mm連續(xù)重建算法。以上規(guī)范適用于胸部、腹部和盆腔腫瘤，對于頭頸部腫瘤和其他肢體腫瘤則需要特殊的測量標準。但是CT作為一項已經(jīng)廣泛應(yīng)用的療效評價手段存在著許多局限性。這主要是因為CT難于區(qū)別治療后組織變化（如纖維化）及瘤體本身，也不能是一些空腔臟器。例如基于二維測量標準在評價胃癌療效時存在明顯困難，因此應(yīng)用該標準評價胃癌新輔助化療療效的結(jié)果和預后相關(guān)度不高。MRI同CT相比在臨床療效評價上存在許多優(yōu)勢，MRI可以做到快捷、無創(chuàng)、無輻射以及在活體上重復實施。MRI通過顯示抗腫瘤治療后腫瘤的形態(tài)、平均體積供血血管情況、腫瘤內(nèi)部組織成分及腫瘤的信號強度等來達到評價腫瘤治療療效的目的，具有重要的臨床實用意義。目前MRI已經(jīng)作為直腸癌標準的療效評價手段之一應(yīng)用于臨床。無論CT和MRI都是從形態(tài)學來判斷療效，PET/CT以分子水平的代謝變化為顯像機制，通過探測腫瘤局部顯像劑18F-FDG濃聚的多少反映惡性腫瘤細胞攝取外源性葡萄糖的能力，從而從腫瘤代謝的角度檢測腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，判斷腫瘤的生物學行為。如圖4見PET用于肝右葉惡性腫瘤化療后療效評價，可見化療后病灶代謝活性明顯減低。18F氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG

2.2.2超聲2.2.3內(nèi)窺鏡和腹腔鏡2.2.4血清腫瘤標記物2.2.5組織和病理學在一些少見病例，細胞學和組織學檢查可以被用于鑒別部分緩解和完全緩解。（例如一些特別的腫瘤類型，如對于生殖細胞腫瘤可用以鑒別治療后的殘留良性病灶和殘留惡性病灶）。一些疾病需要接受術(shù)前或者術(shù)后的放療或者是放化療，在這些病例中病理學的結(jié)果對于療效評價的意義一直是廣大學者爭論的焦點。目前臨床應(yīng)用最多的病理評價標準是Dworak腫瘤消退分級（tumorregressiongrading，TRG），2.3療效評價的對象在療效評價中，“目標”和“非目標”病灶的選擇以及基線記錄十分重要?？蓽y量病灶在單個器官最多為5個，全身最多為10個病灶，如果可以代表所有受累器官的情況，應(yīng)該被定義為療效評價的目標病灶，并且在基線檢查時進行記錄和評價。（例如當直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶超過10個，可以將其中5個直徑最大的病灶作為療效評價的目標病灶）。目標病灶的選擇標準應(yīng)該基于他們的直徑（病灶的最長徑）和是否適合接受重復的精確測量（無論通過影像學檢查和臨床檢查方法）。計算所有目標病灶最長直徑（Longestdiameter，LD）總和并記錄為基線最長徑總和（sumLD）。sumLD可以用來描述客觀腫瘤特征的參考。所有其他病灶（或是病變部位）應(yīng)該被認定為非目標病灶，并且在基線評價時記錄。對這些病灶的測量是不必要的，但在隨訪時應(yīng)該記錄這些病灶還是否存在。

2.4療效評價的標準

2.4.1緩解標準（表2，表3）

2.4.2最佳療效的判斷

因總體情況惡化而需要終止治療的患者，如在此時無腫瘤進展的客觀依據(jù)，應(yīng)判為“癥狀惡化”。及時停止治療，此后也應(yīng)當盡力記錄到客觀進展。在某些情況下，區(qū)分殘余腫瘤和正常組織可能非常困難。如果需要這方面的信息來判斷是否為完全緩解，推薦對殘余組織進行細針穿刺或活檢以確認是否達到完全緩解。

2.4.3相關(guān)概念

2.4.3.1復核（Confirmation）對緩解進行復核的主要目的是避免高估觀察到的緩解率。如果無法對緩解進行復核，在報告研究結(jié)果時應(yīng)明確說明此緩解未經(jīng)復核。為了確立PR或CR的存在，需在首次觀察到腫瘤達到緩解標準時的至少4周以后重復測量評價。研究方案也可規(guī)定更長的時間間隔。在進入研究方案規(guī)定的某個最小時間長度（一般為不少于6～8周）后達到SD的標準，才可視為SD。

2.4.3.2緩解持續(xù)時間緩解持續(xù)時間定義為：自達到CR或PR（取二者中先出現(xiàn)者）起，至以治療開始后達到過的最小測量值為參考的第一次客觀記錄到的復發(fā)或PD的時間。

2.4.3.3穩(wěn)定持續(xù)時間穩(wěn)定持續(xù)時間定義為：自治療開始，至以治療開始后達到過的最小測量值為參考的第一次客觀記錄到的復發(fā)或PD的時間。SD持續(xù)時間和臨床的相關(guān)性根據(jù)腫瘤類型和分級而有所不同。因此，強烈建議方案中明確說明確定SD的兩次檢查的最小間隔時間。在制定這個最小間隔時間的時候需考慮到此種情形對研究對象的預計的臨床獲益。2.4.4療效評價的更新和展望近年來由于腫瘤治療方法和藥物不斷改進，2009年RECIST修訂版首次公布。RECIST修訂版也運用基于腫瘤負荷的解剖成像技術(shù)進行療效評估。RECIST修訂版采用了歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗數(shù)據(jù)，主要針對靶病灶的數(shù)目、療效確認的必要性及淋巴結(jié)的測量等方面作了更新。主要包括①用于判斷療效的可測量靶病灶數(shù)目從最多10個、每個器官5個改為最多5個、每個器官2；②PD的定義不僅僅為原目標病灶長徑總和增加20%，還包括其絕對值增加5mm參考文獻1GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.ExocrinepancreasIn:GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal,eds.AJCCCancerStagingManual[M].6thed.NewYork,2GreeneFL,SobinLH.TheTNMsystem:ourlanguageforcancercare[J].JSurgOncol,2002,80(3):119-120.3EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours:revisedRE