心電圖診斷講解

關(guān)于心電圖診斷講解第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日主講內(nèi)容第一部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》簡(jiǎn)介一、主要內(nèi)容二、主要特點(diǎn)第二部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》部分內(nèi)容講解一、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)在心臟周圍的分布二、心電軸在心電圖中的診斷價(jià)值三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值第三部分一些你需要考慮的問題？第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第一部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》簡(jiǎn)介

一、主要內(nèi)容

全書內(nèi)容共十四章：

第一章：主要介紹了心電圖的基礎(chǔ)理論。第二～十二章：分別講述了不同疾病的心電圖表現(xiàn)及發(fā)生的機(jī)理，對(duì)常見的心律失常進(jìn)行了簡(jiǎn)要的講解。第十三章：為讀者提供了完整的心電圖分析步驟，它能幫助初學(xué)者理順?biāo)悸罚岣唛唸D速度，并盡量降低漏診率及誤診率。第十四章:對(duì)105幅心電圖進(jìn)行了講解。

第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日第一部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》簡(jiǎn)介二、主要特點(diǎn)

（一）講解形式靈活

對(duì)比國外與國內(nèi)書的特點(diǎn)：

1.國外書的特點(diǎn)：非常有創(chuàng)意，不拘泥于形式，甚至可以將漫畫、照片放入書中，也會(huì)通過講述小故事來幫助讀者理解晦澀難懂的內(nèi)容。舉例：高血鉀和低血鉀的心電圖表現(xiàn)作者會(huì)給你畫一個(gè)小帳篷并告訴你：這就是T波，T波就像容納鉀離子的一頂小帳篷，鉀多的時(shí)候T波就高，鉀低的時(shí)候T波就低！第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、主要特點(diǎn)（一）講解形式靈活

2.國內(nèi)書的特點(diǎn)：千篇一律，講解形式刻板，不注重與讀者進(jìn)行交流。舉例：大家想一想在你讀過的國內(nèi)的心電圖書里，你看見過幾個(gè)問號(hào)和感嘆號(hào)？注釋：符號(hào)本身并不重要，唯一重要的是它們能在關(guān)鍵的時(shí)刻引領(lǐng)讀者進(jìn)行思考，讓讀者注意到什么是重點(diǎn)、什么是難點(diǎn)。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、主要特點(diǎn)（一）講解形式靈活

3.本書的特點(diǎn)：采用了啟發(fā)式的講解形式，即在闡述某個(gè)知識(shí)點(diǎn)時(shí)，對(duì)重要內(nèi)容加以強(qiáng)調(diào)，并以先提出問題然后再進(jìn)行回答的方式進(jìn)行講解，有時(shí)甚至先按照讀者的思維定勢(shì)引導(dǎo)讀者得出一個(gè)錯(cuò)誤結(jié)論，然后再進(jìn)行糾正，以期給讀者留下深刻的印象。書中還使用了大量“注意事項(xiàng)”，把初學(xué)者容易忽略的問題標(biāo)注出來。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、主要特點(diǎn)（二）簡(jiǎn)單易懂在介紹常見心電圖表現(xiàn)時(shí)，對(duì)其機(jī)理只作簡(jiǎn)要的講解，盡量用簡(jiǎn)明的語言來闡明各種異常心電圖產(chǎn)生的機(jī)制。為了控制篇幅并力求簡(jiǎn)潔，對(duì)于一些復(fù)雜的心電圖產(chǎn)生的機(jī)制化繁為簡(jiǎn)進(jìn)行講解，必要時(shí)在保障不出原則性錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上，甚至犧牲一些學(xué)術(shù)上的“準(zhǔn)確性”，因?yàn)槲矣X得這種“準(zhǔn)確性”有時(shí)候是非常教條的！盡管它們并不總是這樣。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、主要特點(diǎn)（三）圖片資料豐富對(duì)105幅心電圖進(jìn)行了講解，前66幅圖是前面各個(gè)章節(jié)的相關(guān)練習(xí)，在每個(gè)練習(xí)后幾乎都給出了注意事項(xiàng)，這是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)所在，也是提高心電圖分析速度的關(guān)鍵；后39幅圖是第十三章的相關(guān)練習(xí)，這些練習(xí)按照心電圖的分析步驟進(jìn)行編排，并一一進(jìn)行了詳細(xì)講解。通過這些練習(xí)，最終會(huì)讓讀者領(lǐng)悟到心電圖的診斷不是雜亂無章的，而是有理可依、有序可循的。

第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》講解

一、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)在心臟周圍的分布（一）額面導(dǎo)聯(lián)的分布：六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)分別從額面的不同方向記錄心臟的電活動(dòng)。

第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)在心臟周圍的分布（二）橫面導(dǎo)聯(lián)的分布：六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)分別從橫面的不同方向記錄心臟的電活動(dòng)。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)在心臟周圍的分布

（三）導(dǎo)聯(lián)的分布與心肌梗死的定位診斷

注意事項(xiàng)：十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)分別從額面和橫面的十二個(gè)方向上記錄心臟的電活動(dòng)。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》講解二、心電軸在心電圖診斷中的價(jià)值例一：左室肥大（電軸左偏）例二：右室肥大（電軸右偏）例三：左前分支阻滯（電軸左偏）例四：左后分支阻滯（電軸右偏）例五：左右手電極接反（電軸右偏）例六：鏡像右位心（電軸右偏）例七：側(cè)壁心肌梗死（電軸右偏）例八：下壁心肌梗死（電軸左偏）第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、心電軸在心電圖中的診斷價(jià)值例一：左室肥大第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日左室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.QRS波群電壓改變①SV1、SV2、RV5或RV6＞25mm②SV1+RV5≥40mm（男），≥35mm（女）③RⅠ＞15mm，RaVL＞12mm。

2.QRS時(shí)限延長(zhǎng)，但一般不超過0.12s。

3.電軸左偏（非必要條件）。

4.ST-T改變：Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴T波倒置或雙向。注意事項(xiàng)：電軸左偏并不是診斷左室肥大的必要條件，因?yàn)殡娸S左偏更多是由纖維化引起的左前分支阻滯所致，而不是左室肥大本身所致。第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日例二：右室肥大第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日右室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.QRS波群電壓增大：①V1導(dǎo)聯(lián)的R/S＞1；②RV1+SV5≥11mm。

2.電軸右偏，常超過＋120°（必要條件）。

3.ST-T改變：右心導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，且T波倒置。注意事項(xiàng)：電軸右偏是診斷右室肥大的必要條件，所以當(dāng)電軸正?；蜃笃珪r(shí)不必再考慮右室肥大。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日例三：左前分支阻滯第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.電軸左偏，達(dá)到-45°時(shí)診斷更可靠（必要條件）。

2.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL＞RI。注意事項(xiàng)：電軸左偏是診斷左前分支阻滯的必要條件，因此當(dāng)電軸左偏時(shí)應(yīng)該尋找是否存在診斷左前分支阻滯的其它證據(jù)。而當(dāng)電軸正?；蛴移珪r(shí)則不必再考慮左前分支阻滯。

第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日例四：左后分支阻滯第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日左后分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.電軸右偏，超過120°時(shí)診斷更可靠（必要條件）。

2.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，I、aVL呈rS型，RⅢ＞RⅡ。

3.排除右室肥大。注意事項(xiàng)：1.左后分支短而粗，血供豐富，不易發(fā)生損害，因此應(yīng)該非常謹(jǐn)慎的做出左后分支阻滯的診斷。2.電軸右偏是診斷左后分支阻滯的必要條件，因此當(dāng)電軸正?；蜃笃珪r(shí)則不必再考慮左后分支阻滯。 第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日小結(jié)：通過前面的學(xué)習(xí)我們了解到：

1.當(dāng)電軸左偏時(shí)，應(yīng)該尋找是否有左室肥大和左前分支阻滯的其它證據(jù)；

2.當(dāng)電軸右偏時(shí)，應(yīng)該尋找是否存在右室肥大和左后分支阻滯的證據(jù)，當(dāng)右室肥大的診斷成立時(shí)，我們認(rèn)為它是引起電軸右偏的原因，所以不再考慮左后分支阻滯的診斷。

3.電軸左偏是診斷左前分支阻滯的必要條件，所以當(dāng)電軸正?；蛴移珪r(shí)，不必再考慮左前分支阻滯；

4.電軸右偏是診斷右室肥大和左后分支阻滯的必要條件，當(dāng)電軸正?；蜃笃珪r(shí)，不必再考慮這兩種情況；

5.電軸左偏是診斷左室肥大的非必要條件，所以電軸正常時(shí)仍要考慮是否存在左室肥大。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日例五：左右手電極接反左右手電極接反未接反心電圖第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日左右手電極接反的心電圖表現(xiàn)：

1.電軸右偏（假性右偏）。

2.Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的波形向下翻轉(zhuǎn)，Ⅱ?qū)?lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的波形互換，aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)的波形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)及六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的波形不變。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日例六：右位心右位心患者心電圖故意將左右手電極反接，將V1～V6導(dǎo)聯(lián)的電極依次放在V2、V1、V3R～V6R的位置,然后重新記錄的心電圖。

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日右位心的心電圖表現(xiàn)：

1.電軸右偏。

2.Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的波形向下翻轉(zhuǎn)，Ⅱ?qū)?lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的波形互換，aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)的波形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)的波形不變。

3.自V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈rS型，且振幅遞減。注意事項(xiàng)：左右手電極接反和右位心的區(qū)別在于胸導(dǎo)聯(lián)不同，前者胸導(dǎo)聯(lián)正常，后者胸導(dǎo)聯(lián)不正常。第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日例七：側(cè)壁心肌梗死（廣泛前壁）

注意事項(xiàng)：側(cè)壁心肌梗死時(shí)深大的壞死型Q波可能使Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，從而可以導(dǎo)致電軸右偏。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日例八：下壁心肌梗死注意事項(xiàng)：下壁心肌梗死時(shí)壞死型Ｑ波可能使aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向下，可以導(dǎo)致電軸左偏。第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日總結(jié)：（一）電軸左偏可見于：左室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯。此外，還可見于假性電軸左偏和橫位心（膈肌較高、妊娠）。（二）電軸右偏可見于：左右手電極接反、右位心、側(cè)壁心梗、右室肥大、左后分支阻滯。此外，還可見于垂位心（瘦高體形者）。

第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)心電軸要用“心”張川海制作

2008-7-16第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二部分《心電圖診斷簡(jiǎn)析》講解三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值（一）PR間期縮短

1.預(yù)激綜合征：PR間期縮短，＜0.12s。QRS波群的初始部分產(chǎn)生△波。PJ間期正常。繼發(fā)性ST-T改變。

第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值（一）PR間期縮短2.交界性心律3.低位房性心律（二）PR間期延長(zhǎng)：一度房室傳導(dǎo)阻滯

PR間期延長(zhǎng)，＞0.12s。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值

（三）PR間期逐漸延長(zhǎng)：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

(1)P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)(但延長(zhǎng)的增量卻逐搏減少)，直至一個(gè)P波后脫落一個(gè)QRS波群。

(2)QRS波群脫落之前RR間期逐漸縮短。

(3)QRS波群脫落之前的RR間期最短，脫落之后的RR間期最長(zhǎng)，長(zhǎng)RR間期小于兩個(gè)短RR間期之和。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值（三）“PR”間期長(zhǎng)短不定：三度房室傳導(dǎo)阻滯

(1)P波與QRS波群無關(guān)，各有其規(guī)律性，“PR間期不固定”。

(2)房率＞室率。

(3)如果QRS波群形態(tài)正常，說明異位起搏點(diǎn)在希氏束分叉以上；如果QRS波群寬大畸形，說明異位起搏點(diǎn)在希氏束分叉以下。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、PR間期在心電圖中的診斷價(jià)值總結(jié)：（一）PR間期縮短，＜0.12s，考慮預(yù)激綜合征、交界性逸搏心律、低位房性心律。（二）PR間期延長(zhǎng)，＞0.20s，考慮一度房室傳導(dǎo)阻滯。（三）PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后脫落一個(gè)QRS波群，考慮二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。（四）“PR間期”長(zhǎng)短不定，P波與QRS波群無關(guān)，心房率＞心室率，且伴發(fā)逸搏心律，考慮三度房室傳導(dǎo)阻滯。第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日第三部分一些你需要考慮的問題？1.V1導(dǎo)聯(lián)R波高大的原因有哪些？2.左束支阻滯時(shí)還有必要診斷分支阻