糖尿病-教學(xué)講解課件

第二章糖尿病第二章糖尿病1

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個(gè)月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:糖尿病,酮癥酸中毒

病例導(dǎo)入

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕102結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷糖尿病，分型最可能是哪型？2.1型糖尿病與2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮癥酸中毒？其誘因是什么？4.怎樣治療？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：病例導(dǎo)入3概述

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。因胰島素缺乏和（或）作用缺陷→糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。臨床以慢性高血糖為主要特點(diǎn)的疾病。概述糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的以糖代4胰島素生理作用胰腺B細(xì)胞合成，肝臟降解生理功能糖代謝促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取利用；抑制肝糖原異生及分解→降低血糖脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成并抑制其分解蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成減少組織蛋白質(zhì)分解。

胰島素生理作用胰腺B細(xì)胞合成，肝臟降解5低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌胰高血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖血糖調(diào)節(jié)機(jī)制低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞胰腺B細(xì)胞肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸6發(fā)病率越來越高，多見于中老年人發(fā)病率越來越高，多見于中老年人7分型

（一）1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）

1.自身免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）2型糖尿病

（胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）分型8（三）其他特殊類型糖尿病

1.

胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

內(nèi)分泌病

5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8.

其他伴糖尿病先天性（遺傳）綜合征

（三）其他特殊類型糖尿病9

（四）妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

10一.病因和發(fā)病機(jī)制

一.病因和發(fā)病機(jī)制11（一）病因-遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的復(fù)合病因所致的綜合征。

1、1型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素。2、2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重。病毒感染最重要的環(huán)境因素之一老齡化、肥胖、體力活動(dòng)少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)（一）病因-遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的復(fù)合病因所致的綜合征12糖尿病-教學(xué)講解課件13（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷及不足（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病14二.臨床表現(xiàn)

二.臨床表現(xiàn)15糖尿病-教學(xué)講解課件16糖尿病-教學(xué)講解課件17尿多口渴消瘦瘙癢疲乏一：代謝紊亂癥候群典型的癥狀為三多一少（1型糖尿?。汉鹊亩?，吃的多、小便多，消瘦；但T2DM可無癥狀，僅在體檢發(fā)現(xiàn)尿多口渴消瘦瘙癢疲乏一：代謝紊亂癥候群典型的癥狀為三多一少（18典型：三多一少多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。多飲——水分丟失及血糖高。多尿——血糖高，滲透性利尿。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。其他：皮膚瘙癢、四肢麻木、酸痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)等。典型：三多一少191、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、其他：糖尿病足（二）糖尿病慢性并發(fā)癥1、大血管病變（二）糖尿病慢性并發(fā)癥20大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化心、腦、腎、肢體動(dòng)脈病變冠心病和腦血管病——2型糖尿病的主要死因！1、大血管病變

大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化1、大血管病變21典型改變：血循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基膜增厚、玻璃樣變性糖尿病腎?。菏荰1DM主要死因！眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因。2、微血管病變-特異性病變典型改變：血循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基膜增厚、玻璃樣變22糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型I期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)）(增殖型VI期新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離）(單純型II期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑）(單純型III期有白色“軟性滲出”或并有出血斑）(增殖型IV期眼底有新生血管或并有玻璃體出血）(增殖型V期眼底有新生血管和纖維增殖）糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型I期有微動(dòng)脈(增殖型VI期新生血管和23糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變24糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變25糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變26糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變27糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變28多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無力，腱反射異常。自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕動(dòng)、血壓、心率、排尿等方面。3、神經(jīng)病變多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常。3、神經(jīng)病變29糖尿病-教學(xué)講解課件30末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍、壞疽。4、其他：糖尿病足

末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍31糖尿病-教學(xué)講解課件32糖尿病-教學(xué)講解課件33糖尿病-教學(xué)講解課件34糖尿病足糖尿病足35糖尿病足糖尿病足36糖尿病足糖尿病足37糖尿病-教學(xué)講解課件38糖尿病-教學(xué)講解課件39糖尿病-教學(xué)講解課件40皮膚-瘙癢糖尿病慢性并發(fā)癥小結(jié)皮膚-瘙癢糖尿病慢性并發(fā)癥小結(jié)41

酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷（三）糖尿病急性并發(fā)癥（三）糖尿病急性并發(fā)癥42糖代謝紊亂

脂肪分解↑

酮體（有機(jī)酸）

酮癥——血（尿）中有酮體1、酮癥酸中毒

導(dǎo)致產(chǎn)生多見于T1DM糖代謝紊亂1、酮癥酸中毒導(dǎo)致產(chǎn)生多見于T1DM43感染（以呼吸道、泌尿道最多見）

胰島素治療不當(dāng)飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮癥酸中毒的誘因：感染（以呼吸道、泌尿道最多見）酮癥酸中毒的誘因：44酮癥酸中毒表現(xiàn)：

*呼吸深快有爛蘋果味*三多一少加重*惡心、嘔吐、脫水*嗜睡、昏迷PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽性血酮>4.8mmol/L

）、血糖↑↑（16.7－33.3mmol/L）CO2結(jié)合力降低，堿剩余負(fù)值加大酮癥酸中毒表現(xiàn)：*呼吸深快有爛蘋果味45胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無酮癥。*誘因：與糖尿病酮癥酸中毒相似。*表現(xiàn)：

多飲、多尿、血糖高、精神癥狀（昏迷）（癥狀輕微、不多食、不消瘦）尿糖強(qiáng)陽性、尿量增多血糖33.3-66.6mmol/L血漿滲透壓明顯增高酮癥無或輕微多見于T2DM、老年人2、高滲性非酮癥昏迷

胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無酮癥。多見于T2DM、老年人46常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。肺結(jié)核、陰道炎、腎盂腎炎等（四）感染性并發(fā)癥常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。（四）感染性并發(fā)癥47請(qǐng)思考:

1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別請(qǐng)思考:48T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不一定都有對(duì)胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀49三、輔助檢查及診斷要點(diǎn)

糖尿病-教學(xué)講解課件501.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）2.血糖——空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷主要依據(jù)。（一）輔助檢查1.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）（一）輔助檢查51項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1523、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

晨抽空腹血測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

30min、1h、2h、3h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正常3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）IGT或糖尿病正常534、糖化血紅蛋白A1反映取血前8-12周血糖狀況。6、血漿胰島素測(cè)定胰島素大部分經(jīng)肝滅活不準(zhǔn)確受外源性胰島素影響7、血漿C-肽測(cè)定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放8、其他：

酮體、滲透壓、甘油三酯、膽固醇等。4、糖化血紅蛋白A154

1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/L(108mg/dl)

空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/L(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/L(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))（二）糖尿病的診斷要點(diǎn)

（二）糖尿病的診斷要點(diǎn)552.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.0mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病-教學(xué)講解課件563.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)57四、治療與預(yù)防要點(diǎn)★★58

治療原則和目的

綜合治療原則：早期、長期、綜合、個(gè)體化

治療目標(biāo)：通過控制血糖達(dá)到或接近正常水平實(shí)現(xiàn)降低糖尿病病人死亡率減輕糖尿病癥狀防止和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生提高糖尿病病人生存質(zhì)量的目標(biāo)治療原則和目的59糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病治療60（一）糖尿病教育

對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)（一）糖尿病教育61制定總熱量：確定標(biāo)準(zhǔn)體重?fù)?jù)體重和勞動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)每日所需總熱量30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息狀態(tài)輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖每公斤理想體重所需熱量(千卡/公斤)

（1kcal=4.19kJ）（二）控制飲食-基礎(chǔ)制定總熱量：30～3525～3020～25休息狀態(tài)體重不足或622、食物的組成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白質(zhì)10%～15%2、食物的組成和分配60%25%15%碳水化合物～60633、食譜及分配

早中晚

1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐四餐分配原則1/72/72/72/73、食譜及分配早餐中餐晚餐四餐分配原則644、其他飲食注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于控制總熱量嚴(yán)格限制各種甜食多膳食纖維，保持大便通暢監(jiān)測(cè)體重4、其他飲食注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于控制總熱量65（三）運(yùn)動(dòng)鍛煉意義：有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢方式：最好做有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等時(shí)間：20～30分鐘強(qiáng)度：為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%最大耗氧量簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170-年齡。（三）運(yùn)動(dòng)鍛煉意義：66預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等立即停止運(yùn)動(dòng)其他：隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。預(yù)防意外發(fā)生：67

1.促胰島素分泌劑（1）磺脲類（2）格列奈類

2.雙胍類3.α-糖苷酶抑制劑

4.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）

（四）口服藥物治療

（四）口服藥物治療68

分類：第一代甲磺丁脲（優(yōu)降糖）氯磺丙脲第二代格列苯脲格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代格列美脲（亞莫利）1.促胰島素分泌劑（1）磺脲類作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素釋放分類：1.促胰島素分泌劑69磺脲類藥物常用劑量及服用方法格列苯脲2.5mg-5.0mg每日二次格列齊特80mg每日二次格列吡嗪5mg每日三次格列喹酮30mg每日三次格列美脲1mg每日一次服用方法：均為餐前30分鐘口服

磺脲類藥物常用劑量及服用方法70副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)氫氯噻嗪、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)副作用71（2）格列奈類也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈（2）格列奈類722.雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解

改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)2.雙胍類73副作用：

胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)乳酸酸中毒副作用：

743.α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖3.α-葡萄糖苷酶抑制劑754.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑4.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）76

種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。└弊饔茫核[、肝功能不良種類：羅格列酮（文迪雅）77

（五）胰島素治療★適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型DM經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病

（五）胰島素治療★適應(yīng)證78糖尿病-教學(xué)講解課件79★各種胰島素制劑的特點(diǎn)作用類別制劑皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36★各種胰島素制劑的特點(diǎn)80人胰島素

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色

預(yù)混諾和靈?50R

灰色人胰島素短效中效預(yù)混預(yù)混81★用法注射：皮下注射注射次數(shù)：1型2-4次/日，2型1-2次/日短效控制餐后血糖，中效或長效模擬基礎(chǔ)胰島素分泌小劑量開始，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖3-5天調(diào)整劑量一次，注意低血糖★用法82★胰島素抵抗和副作用

1.胰島素抵抗指在無DKA，也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射★胰島素抵抗和副作用83

2.胰島素副作用1.低血糖---最常見2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.注射局部脂肪萎縮或增生糖尿病-教學(xué)講解課件84低血糖癥狀低851.監(jiān)測(cè)時(shí)間四點(diǎn)法——三餐前+睡前七點(diǎn)法——四點(diǎn)法加三餐后2小時(shí)必要時(shí)——測(cè)清晨3時(shí)（六）自我監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理

黎明現(xiàn)象是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無低血糖的情況下，于黎明時(shí)分（清晨3～9時(shí)）由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。somogyi現(xiàn)象即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機(jī)體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。1.監(jiān)測(cè)時(shí)間（六）自我監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理黎明現(xiàn)象是指糖尿病患者在862.監(jiān)測(cè)頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測(cè)病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測(cè)1天；2～3個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次。2.監(jiān)測(cè)頻率87血糖儀3.自我監(jiān)測(cè)設(shè)備血糖儀3.自我監(jiān)測(cè)設(shè)備88■預(yù)防要點(diǎn)

防止和糾正肥胖避免高脂肪飲食增加體力活動(dòng)，參加體育鍛煉戒除煙酒等不良習(xí)慣、定期健康查體，除常規(guī)空腹血糖外，應(yīng)重視餐后2小時(shí)血糖測(cè)定?！鲱A(yù)防要點(diǎn)防止和糾正肥胖89課堂小結(jié)糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的以“三多一少”為主要表現(xiàn)，血糖升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。糖尿病慢性并發(fā)癥有心、腦、腎、眼、足、神經(jīng)病變，急性并發(fā)癥有酮癥酸中毒、高滲性昏迷，及感染。綜合治療：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)、健康教育。課堂小結(jié)糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的以“三多一少90練習(xí)1．1型糖尿病的主要急性并發(fā)癥為A．糖尿病酮癥酸中毒B．糖尿病高滲性昏迷C．低血糖昏迷D．感染E．乳酸性酸中毒2．2型糖尿病的主要急性并發(fā)癥為

A．糖尿病酮癥酸中毒B．糖尿病高滲性昏迷C．低血糖昏迷D．感染E．乳酸性酸中毒練習(xí)1．1型糖尿病的主要急性并發(fā)癥為913．1型糖尿病的主要慢性并發(fā)癥為A．心血管病B．糖尿病腎病C．糖尿病視網(wǎng)膜病變D．糖尿病足病E．感染4．診斷糖尿病主要的依據(jù)是A．癥狀B．血糖C．尿糖D．糖化血紅蛋白E．胰島素水平5．胰島素的主要副作用為A．低血糖B．胃腸道反應(yīng)C．乳酸性酸中毒D．水腫E．過敏反應(yīng)3．1型糖尿病的主要慢性并發(fā)癥為92第二章糖尿病第二章糖尿病93

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個(gè)月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:糖尿病,酮癥酸中毒

病例導(dǎo)入

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕1094結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷糖尿病，分型最可能是哪型？2.1型糖尿病與2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮癥酸中毒？其誘因是什么？4.怎樣治療？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：病例導(dǎo)入95概述

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。因胰島素缺乏和（或）作用缺陷→糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。臨床以慢性高血糖為主要特點(diǎn)的疾病。概述糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的以糖代96胰島素生理作用胰腺B細(xì)胞合成，肝臟降解生理功能糖代謝促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取利用；抑制肝糖原異生及分解→降低血糖脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成并抑制其分解蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成減少組織蛋白質(zhì)分解。

胰島素生理作用胰腺B細(xì)胞合成，肝臟降解97低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌胰高血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖血糖調(diào)節(jié)機(jī)制低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞胰腺B細(xì)胞肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸98發(fā)病率越來越高，多見于中老年人發(fā)病率越來越高，多見于中老年人99分型

（一）1型糖尿?。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）

1.自身免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）2型糖尿病

（胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）分型100（三）其他特殊類型糖尿病

1.

胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

內(nèi)分泌病

5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8.

其他伴糖尿病先天性（遺傳）綜合征

（三）其他特殊類型糖尿病101

（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

102一.病因和發(fā)病機(jī)制

一.病因和發(fā)病機(jī)制103（一）病因-遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的復(fù)合病因所致的綜合征。

1、1型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素。2、2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重。病毒感染最重要的環(huán)境因素之一老齡化、肥胖、體力活動(dòng)少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)（一）病因-遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的復(fù)合病因所致的綜合征104糖尿病-教學(xué)講解課件105（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷及不足（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病106二.臨床表現(xiàn)

二.臨床表現(xiàn)107糖尿病-教學(xué)講解課件108糖尿病-教學(xué)講解課件109尿多口渴消瘦瘙癢疲乏一：代謝紊亂癥候群典型的癥狀為三多一少（1型糖尿?。汉鹊亩啵缘亩?、小便多，消瘦；但T2DM可無癥狀，僅在體檢發(fā)現(xiàn)尿多口渴消瘦瘙癢疲乏一：代謝紊亂癥候群典型的癥狀為三多一少（110典型：三多一少多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。多飲——水分丟失及血糖高。多尿——血糖高，滲透性利尿。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。其他：皮膚瘙癢、四肢麻木、酸痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)等。典型：三多一少1111、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、其他：糖尿病足（二）糖尿病慢性并發(fā)癥1、大血管病變（二）糖尿病慢性并發(fā)癥112大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化心、腦、腎、肢體動(dòng)脈病變冠心病和腦血管病——2型糖尿病的主要死因！1、大血管病變

大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化1、大血管病變113典型改變：血循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基膜增厚、玻璃樣變性糖尿病腎?。菏荰1DM主要死因！眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因。2、微血管病變-特異性病變典型改變：血循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基膜增厚、玻璃樣變114糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型I期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)）(增殖型VI期新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離）(單純型II期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑）(單純型III期有白色“軟性滲出”或并有出血斑）(增殖型IV期眼底有新生血管或并有玻璃體出血）(增殖型V期眼底有新生血管和纖維增殖）糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型I期有微動(dòng)脈(增殖型VI期新生血管和115糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變116糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變117糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變118糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變119糖尿病眼部病變糖尿病眼部病變120多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無力，腱反射異常。自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕動(dòng)、血壓、心率、排尿等方面。3、神經(jīng)病變多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，表現(xiàn)肢體感覺異常。3、神經(jīng)病變121糖尿病-教學(xué)講解課件122末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍、壞疽。4、其他：糖尿病足

末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺異常、潰瘍123糖尿病-教學(xué)講解課件124糖尿病-教學(xué)講解課件125糖尿病-教學(xué)講解課件126糖尿病足糖尿病足127糖尿病足糖尿病足128糖尿病足糖尿病足129糖尿病-教學(xué)講解課件130糖尿病-教學(xué)講解課件131糖尿病-教學(xué)講解課件132皮膚-瘙癢糖尿病慢性并發(fā)癥小結(jié)皮膚-瘙癢糖尿病慢性并發(fā)癥小結(jié)133

酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷（三）糖尿病急性并發(fā)癥（三）糖尿病急性并發(fā)癥134糖代謝紊亂

脂肪分解↑

酮體（有機(jī)酸）

酮癥——血（尿）中有酮體1、酮癥酸中毒

導(dǎo)致產(chǎn)生多見于T1DM糖代謝紊亂1、酮癥酸中毒導(dǎo)致產(chǎn)生多見于T1DM135感染（以呼吸道、泌尿道最多見）

胰島素治療不當(dāng)飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮癥酸中毒的誘因：感染（以呼吸道、泌尿道最多見）酮癥酸中毒的誘因：136酮癥酸中毒表現(xiàn)：

*呼吸深快有爛蘋果味*三多一少加重*惡心、嘔吐、脫水*嗜睡、昏迷PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽性血酮>4.8mmol/L

）、血糖↑↑（16.7－33.3mmol/L）CO2結(jié)合力降低，堿剩余負(fù)值加大酮癥酸中毒表現(xiàn)：*呼吸深快有爛蘋果味137胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無酮癥。*誘因：與糖尿病酮癥酸中毒相似。*表現(xiàn)：

多飲、多尿、血糖高、精神癥狀（昏迷）（癥狀輕微、不多食、不消瘦）尿糖強(qiáng)陽性、尿量增多血糖33.3-66.6mmol/L血漿滲透壓明顯增高酮癥無或輕微多見于T2DM、老年人2、高滲性非酮癥昏迷

胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無酮癥。多見于T2DM、老年人138常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。肺結(jié)核、陰道炎、腎盂腎炎等（四）感染性并發(fā)癥常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。（四）感染性并發(fā)癥139請(qǐng)思考:

1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別請(qǐng)思考:140T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不一定都有對(duì)胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀141三、輔助檢查及診斷要點(diǎn)

糖尿病-教學(xué)講解課件1421.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）2.血糖——空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷主要依據(jù)。（一）輔助檢查1.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）（一）輔助檢查143項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.11443、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

晨抽空腹血測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

30min、1h、2h、3h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正常3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）IGT或糖尿病正常1454、糖化血紅蛋白A1反映取血前8-12周血糖狀況。6、血漿胰島素測(cè)定胰島素大部分經(jīng)肝滅活不準(zhǔn)確受外源性胰島素影響7、血漿C-肽測(cè)定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放8、其他：

酮體、滲透壓、甘油三酯、膽固醇等。4、糖化血紅蛋白A1146

1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/L(108mg/dl)

空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/L(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/L(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))（二）糖尿病的診斷要點(diǎn)

（二）糖尿病的診斷要點(diǎn)1472.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.0mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病-教學(xué)講解課件1483.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)149四、治療與預(yù)防要點(diǎn)★★150

治療原則和目的

綜合治療原則：早期、長期、綜合、個(gè)體化

治療目標(biāo)：通過控制血糖達(dá)到或接近正常水平實(shí)現(xiàn)降低糖尿病病人死亡率減輕糖尿病癥狀防止和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生提高糖尿病病人生存質(zhì)量的目標(biāo)治療原則和目的151糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病治療152（一）糖尿病教育

對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)（一）糖尿病教育153制定總熱量：確定標(biāo)準(zhǔn)體重?fù)?jù)體重和勞動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)每日所需總熱量30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息狀態(tài)輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖每公斤理想體重所需熱量(千卡/公斤)

（1kcal=4.19kJ）（二）控制飲食-基礎(chǔ)制定總熱量：30～3525～3020～25休息狀態(tài)體重不足或1542、食物的組成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白質(zhì)10%～15%2、食物的組成和分配60%25%15%碳水化合物～601553、食譜及分配

早中晚

1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐四餐分配原則1/72/72/72/73、食譜及分配早餐中餐晚餐四餐分配原則1564、其他飲食注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于控制總熱量嚴(yán)格限制各種甜食多膳食纖維，保持大便通暢監(jiān)測(cè)體重4、其他飲食注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于控制總熱量157（三）運(yùn)動(dòng)鍛煉意義：有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢方式：最好做有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等時(shí)間：20～30分鐘強(qiáng)度：為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%最大耗氧量簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170-年齡。（三）運(yùn)動(dòng)鍛煉意義：158預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等立即停止運(yùn)動(dòng)其他：隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。預(yù)防意外發(fā)生：159

1.促胰島素分泌劑（1）磺脲類（2）格列奈類

2.雙胍類3.α-糖苷酶抑制劑

4.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）

（四）口服藥物治療

（四）口服藥物治療160

分類：第一代甲磺丁脲（優(yōu)降糖）氯磺丙脲第二代格列苯脲格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代格列美脲（亞莫利）1.促胰島素分泌劑（1）磺脲類作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素釋放分類：1.促胰島素分泌劑161磺脲類藥物常用劑量及服用方法格列苯脲2.5mg-5.0mg每日二次格列齊特80mg每日二次格列吡嗪5mg每日三次格列喹酮30mg每日三次格列美脲1mg每日一次服用方法：均為餐前30分鐘口服

磺脲類藥物常用劑量及服用方法162副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)氫氯噻嗪、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)副作用163（2）格列奈類也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈（2）格列奈類1642.雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解

改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)2.雙胍類165副作用：

胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)乳酸酸中毒副作用：

1663.α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖3.α-葡萄糖苷酶抑制劑1674.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑4.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）168

種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）副作用：水腫、肝功能不良種類：羅格列酮（文迪雅）169

（五）胰島素治療★適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型DM經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.