品管圈PDCA持續(xù)質量改進提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率

護心圈QCC成果報告提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率報告人：重癥醫(yī)學科報告單位：臨沂市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科活動時間：2021年6月-2021年12月銳意創(chuàng)新礪行致遠基本情況圈名與圈徽圈名護心圈成立時間2015年4月人數9人平均年齡31.2歲圈長輔導員所屬科室重癥醫(yī)學科電話圈員本期活動時間2021年6月-12月工作目標以科學之工具，解決工作之實際問題關于護心圈

制表人：楊柳日期：2021年6月基本情況圈名與圈徽關于護心圈職務姓名年齡學歷年資職稱圈內工作輔導員47本科31副主任護師監(jiān)督、指導、培訓圈長51研究生28副主任護師策劃、分配工作圈員50本科29主管護師收集資料，數據分析圈員35研究生7主治醫(yī)師收集資料，數據分析圈員35本科17主管護師數據匯總、采集照片圈員34本科10主管護師數據匯總、采集照片圈員33本科11主管護師文獻支持、PPT制作圈員31本科9初級護師資料收集、采集照片、圈員28本科7初級護師資料匯總、PPT匯報

制表人：楊柳日期：2021年6月基本情況圈名與圈徽關于護心圈基本情況圈名與圈徽關于護心圈以科學之工具，解決工作之實際問題基本情況圈名與圈徽關于護心圈一、中間紅色心形表患者身心健康，寓意醫(yī)療服務的內涵。心電圖波形代表患者處于急、危、重癥，表明需要緊急醫(yī)療救治二、4人圍成一圈代表醫(yī)護人員竭力搶救和延續(xù)支持患者生命三、外環(huán)圓形圈名，闡明主題；下方是醫(yī)療機構及科室名稱，具體指明單位和科室生命相托用心守護圈徽設計：楊柳日期：2015年4月

上期活動主題：降低ICU護士床頭交接班缺陷率

活動效果維持

制表人：楊柳日期：2022年1月計劃

PLAN

實施

DO

確認

Check

處置ACTION7.對策實施與檢討1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定8.效果確認9.標準化10.檢討與改進QCC活動的步驟無效果主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定姓名領導重視可行性迫切性圈能力支配分數313118201002331212510032252221100351729191002221302710021223027100262022321003125143010025302025100總分258149243150800權重比例27.33%24.67%22.89%25.11%100%注：圈員9人用L行矩陣法給領導重視、可行性、迫切性、圈能力四個維度打分總分為100分，運算大家評價項目權重比例（累計分數÷總分×100%=權重比例）

制表人：楊柳日期：2021年6月

主題選定圈員各維度權重選定表

主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定主題評價題目領導重視（32.25%）可行性（18.62%）迫切性（30.38%）圈能力（18.75%）總分提案人順序選定降低監(jiān)護儀誤報警次數6.839.137.555.27徐杰28.794提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率10.396.667.106.78楊柳30.921★提高晨間護理落實率9.026.665.726.78張海珊28.185提高患者家屬探視依從性8.757.655.728.54劉元晨30.652降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率9.576.665.727.28吳傳勇29.233

分數/人數領導重視可行性迫切性圈能力1偶爾要求不可行即可解決0-50%3有政策要求可行超過6個月51%-75%5上級反復要求非常可行3-6個月76%-100%評價說明

制圖人：楊柳日期：2021年6月注：以評價法進行主題評價，共

9

人參與選題過程；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定參考文獻：[1]馬軍,秦叔逵,吳一龍,李進,朱軍,季加孚,石遠凱.腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019版）[J].中國腫瘤臨床,2019,46(13):653-660.[2]趙紀春,吳洲鵬,郭強.腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥治療指南解讀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2020,27(04):407-411.[3]王薇,柳清霞,姚琳.住院患者靜脈血栓栓塞癥防治管理方案的構建及應用[J].中華急危重癥護理雜志,2021,2(01):60-65.[4]張源德亮,張力為,李德生,孫清超,伊力亞爾·夏合丁.肺癌患者術后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險因素及防治[J].中國醫(yī)藥科學,2021,11(19):43-46.

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成及肺栓塞，是住院患者的常見并發(fā)癥，也是院內圍手術期和非預期死亡的重要因素[1-2]。重癥患者作為一類特殊群體較普通住院患者合并更多靜脈血栓栓塞癥危險因素，導致其具有更高的靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率及死亡率[3-4]。

及時有效識別危重患者靜脈血栓栓塞癥風險并給予規(guī)范的預防措施對于降低靜脈血栓栓塞癥相關發(fā)生率和死亡率具有重要意義。

文獻現狀我院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，重癥醫(yī)學科主要收治外科術后患者，由于疾病、麻醉、手術、術后疼痛等因素，收治患者多數為靜脈血栓栓塞癥高?；颊摺?/p>

如何提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率，對保障患者安全是我科函待解決的問題。

文獻整理：楊柳日期：2021年6月主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定對患者而言對護士而言對醫(yī)院而言降低危重患者VTE發(fā)生率，減輕患者痛苦及經濟負擔，促進疾病康復。增強責任心，增強團隊凝聚力，提高工作效率，提升自我管理能力。提升醫(yī)院的服務質量，提高患者對醫(yī)院的信賴度，有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定VTE靜脈血栓栓塞癥:是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。VTE規(guī)范預防靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防:是指靜脈血栓栓塞癥預防措施的規(guī)范執(zhí)行情況，包括風險篩查、基礎預防、物理預防、藥物預防等。

文獻支持：楊柳日期：2021年6月主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標主題選定衡量指標VTE規(guī)范預防率=調查期內VTE規(guī)范預防累計總項數調查期內VTE規(guī)范預防累計總例數×100﹪排除標準納入標準排除標準（1）符合ICU收治標準（1）臨床資料不全（2）臨床資料齊全（2）溝通交流障礙（3）無認知及溝通交流障礙（3）合并VTE病史者（4）既往無VTE病史及治療史（4）自愿退出本研究者（5）依從性較好主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標

QCSTORY類型判定表

課題達成型評分問題解決型1、以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作（新問題）8161、欲解決原來已經在實施的工作中的問題2、欲大幅度突破現狀（改革）10162、欲提升或維持現狀水平3、欲挑戰(zhàn)標桿性品質，卓越性水準（品質的突破）6163、欲保留當前品質的水準4、欲提前應對可預見性課題（預防性課題）6164、欲防止再發(fā)生已經出現的問題5、透過方案探究而達成課題8165、透過真因探究和實施對策而消除問題合計3880合計判定結果判定結果注：關系程度--大：2分中：1分?。?分，圈員人數：8人，取總分√15

制圖人：楊柳日期：2021年6月主題選定

制表人：楊柳日期：2022年7月計劃線實施線活動計劃擬定活動計劃甘特圖whatwhenhowwhowhere時間

項目2021年6月2021年7月2021年8月2021年9月2021年10月2021年11月2021年12月方法負責人地點1234123412341234123412341234

主題確定

頭腦風暴評價法護士站

活動計劃擬定

甘特圖護士站

現狀把握

流程圖查檢表柏拉圖護士站

目標設定

直方圖護士站解析

魚骨圖查檢表柏拉圖護士站

對策擬定

頭腦風暴護士站

對策實施與檢討

頭腦風暴護士站

效果確認

查檢表柏拉圖雷達圖推移圖護士站

標準化

流程圖頭腦風暴護士站

檢討及改進

頭腦風暴護士站P33%D46%C16%D7%流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定

制表人：楊柳日期：2021年7月患者轉入評估

改善重點患者轉出健康教育措施主題選定流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定現狀把握收集時間：2021年7月4日-7月31日負責人：陳長霞、徐杰收集地點：重癥醫(yī)學科收集對象：我科住院患者及醫(yī)務人員收集目的：調查我科靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防情況，分析缺陷問題發(fā)生的原因收集方法：設計查檢表，調查期內跟蹤檢查數據統(tǒng)計：調查期共計質檢患者128人次，1024項內容，其中合格799項，存在問題225項，

VTE規(guī)范預防率=調查期內VTE規(guī)范預防累計總項數/調查期內VTE規(guī)范預防累計總例數×100﹪=78.03%流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定現狀把握缺陷項目頻次頻率累計百分比風險評估7834.67%34.67%功能鍛煉5624.89%59.56%健康教育5022.22%81.78%機械預防146.22%88.00%藥物預防125.33%93.33%規(guī)范交接104.44%97.78%警示標識52.22%100.00%合計225100%

制表人：楊柳日期：2021年7月流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定現狀把握

制圖人：楊柳日期：2021年7月通過對225項靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防問題進行統(tǒng)計分析，根據80/20原則，將占問題81.78%的風險評估、功能鍛煉、健康教育3個問題列為本期改善重點。流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定現狀把握

制表人：楊柳日期：2021年8月姓名工齡能力值a學歷能力值b平均分圈經驗值張海珊10010060608030王欽存10010080809030陳長霞10010060608030吳傳勇4030808057.530劉元晨6545606057.530陳婷婷6045606056.2530楊柳6045606056.2530姜琳琳404060605030徐杰4030606047.530評價說明工作年資能力值a學歷值能力值b圈次數圈經驗值0-40-20中專20155-825-40大專402109-1245-60本科6031513-1665-80研究生8042017-1985-95博士100525≥20100

630圈能力=工作年資a+學歷值b+品管圈經驗值=90.00%流程圖數據收集數據分析圈能力及目標設定現狀把握

制表人：楊柳日期：2021年8月=（現況值+改善值）×100%=現況值+{（1-現況值）×改善重點×圈能力）}=78.03%+{（1-78.03%）×81.78×90.00%）}=94.03%

目標值=（現況值－目標值）/現狀值×100%=（78.03%-94.03%）/78.03%=16.00%/78.03%=20.50%改善幅度改善幅度20.50%要因圈選真因驗證制圖人：楊柳日期：2021年8月解析

人

環(huán)護士配置不足醫(yī)生未落實多學科合作重視程度不夠缺乏相關知識意識薄弱依從性差認識不足病情管理不到位制度不健全患者監(jiān)測記錄不到位知識缺乏能力不足理解力差

缺乏質控標準

缺乏預防管理體系無多學科聯動機制流程不合理評估流程不完善溝通不良活動受限

機配套設施不完善設備使用不規(guī)范

培訓不到位無操作流程設備單一

法培訓不到位交接班不到位醫(yī)護合作不到位交班不清

一體化模式未落實形式單一觀念陳舊宣教不到位形式單一觀念落后數量不足

料無評價標準缺少健康宣教資料

宣教材料形式單一宣教材料樣數少無療醫(yī)療效評價標準缺少相關專業(yè)材料無護理效果評價標準缺少預防護理指南為什么VTE規(guī)范預防率低要因圈選真因驗證解析編號魚骨圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大因中因小因王張陳吳劉婷楊姜徐1人護士重視程度不夠3355353533512

2配置不足5333555333513

3缺乏相關知識555555553431★4醫(yī)生意識薄弱3555335533710★5能力不足3355353533514

6知識缺乏5553333353515

7患者認識不足3353553353516

8理解力差5355333513317

9依從性差5355353353711★10活動受限3333355333127

11機配套設施數量不足3333553312928

12設備單一553355355395★13使用不規(guī)范無操作流程553533555396★14培訓不到位3333533332929

15法無評價標準無療醫(yī)療效評價標準5333333312730

16無護理效果評價標準3353553353516

17健康宣教資料宣教材料樣數少5355333513317

18宣教材料形式單一3535353333318

19交接班不到位交班不清3553335333319

20醫(yī)護合作一體化模式未落實555553553412★21培訓不到位形式單一555335555413★22觀念陳舊3335335353322

23宣教不到位形式單一355535355394★24觀念落后5355333513317

25環(huán)病情管理監(jiān)測記錄不到位333555553379★26制度不健全缺乏質控標準3355353333320

27缺乏預防管理體系555335353377★28多學科合作無多學科聯動機制3333533533124

29流程不合理溝通不良5533333533321

30工作流程不完善535553335378★注：由圈員9人依據重要性按照5、3、1進行評分，總分45分，根據80/20原則，主要原因≥36分的確定為要因

制圖人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析

人

環(huán)護士配置不足醫(yī)生未落實多學科合作重視程度不夠缺乏相關知識意識薄弱依從性差認識不足病情管理不到位制度不健全患者監(jiān)測記錄不到位知識缺乏能力不足理解力差

缺乏質控標準

缺乏預防管理體系無多學科聯動機制流程不合理評估流程不完善溝通不良活動受限

機配套設施不完善設備使用不規(guī)范

培訓不到位

無操作流程設備單一

法培訓不到位交接班不到位醫(yī)護合作不到位交班不清

一體化模式未落實形式單一觀念陳舊宣教不到位形式單一觀念落后數量不足

料無評價標準缺少健康宣教資料

宣教材料形式單一宣教材料樣數少無療醫(yī)療效評價標準缺少相關專業(yè)材料無護理效果評價標準缺少預防護理指南為什么VTE規(guī)范預防率低注：要因制圖人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析缺陷項目頻次頻率累計百分比宣教形式單一2227.50%27.50%醫(yī)護一體化模式未落實1822.50%50.00%缺乏相關知識1518.75%68.75%無操作流程1012.50%81.25%觀念陳舊56.25%87.50%意識薄弱33.75%91.25%設備單一22.50%93.75%檢查記錄不到位22.50%96.25%工作流程不合理11.25%97.50%缺乏預防管理體系11.25%98.75%依從性差11.25%100.00%合計80100%制表人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析

制圖人：楊柳日期：2021年8月通過對80項VTE規(guī)范預防缺陷的統(tǒng)計分析，根據80/20原則，將宣教形式單一、醫(yī)護一體化模式未落實、缺乏相關知識、無操作流程4項要因確定為問題的真因。對策擬定WhatWhyHow評價采納WhoWhenWhere編號問題點真因對策方案可行性圈能力經濟性總分負責人時間地點靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率低宣教形式單一術前訪視404040120★陳婷婷9.11-9.30護士站對策一基于微信平臺健康教育454540130★

楊柳9.11-9.30

護士站對策一術前座談會30203080醫(yī)護一體化模式未落實制定醫(yī)護一體化工作流程403545120★

吳傳勇

9.19-10.18

護士站對策二

院外學習醫(yī)護一體化模式20203070姜琳琳護士站相關知識缺乏邀請專家授課30303090無操作流程制定VTE工作流程404040120

★徐杰

9.20-10.31護士站

對策三

ERAS納入VTE預防流程454540130★劉元晨9.20-10.31護士站對策三注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、圈能力、經濟性進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策，共圈選出3大對策群組。

制圖人：楊柳日期：2021年9月5W1H對策評價表

開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組一

開展醫(yī)護一體化VTE管理模式對策群組二

制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程對策群組三對策群組一對策群組一對策名稱開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育主要因宣教形式單一對策計劃改善前健康教育形式單一，宣教效果差，入室后功能鍛煉依從性差。對策內容（1）梳理完善健康教育內容。（2）豐富健康教育形式。（3）開展入室前訪視健康教育。

對策實施：（1）查閱相關文獻，咨詢相關專家結合科室工作實際梳理完善健康教育內容。（2）將相關內容上傳至科室微信公眾號（3）開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育負責人：楊柳實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.11-9.30對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將基于微信平臺入室前訪視健康教育納入科室標準化健康教育目錄管理。（2）將靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防相關知識培訓納入科室日常培訓目錄。效果確認：（1）完善靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防相關健康教育材料12項。（2）開展相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%（3）基于微信平臺入室前訪視健康教育開展后患者相關知識知曉率由80.23%提高至98.79%。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）微信公眾號微信交流群視頻+語音+圖文病情信息疑惑+需求+建議在線交流基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）對策群組一對策群組一對策名稱開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育主要因宣教形式單一對策計劃改善前健康教育形式單一，宣教效果差，入室后功能鍛煉依從性差。對策內容（1）梳理完善健康教育內容。（2）豐富健康教育形式。（3）開展入室前訪視健康教育。

對策實施：（1）查閱相關文獻，咨詢相關專家結合科室工作實際梳理完善健康教育內容。（2）將相關內容上傳至科室微信公眾號（3）開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育負責人：楊柳實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.11-9.30對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將基于微信平臺入室前訪視健康教育納入科室標準化健康教育目錄管理。（2）將靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防相關知識培訓納入科室日常培訓目錄。效果確認：（1）完善靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防相關健康教育材料12項。（2）開展相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%（3）基于微信平臺入室前訪視健康教育開展后患者相關知識知曉率由80.23%提高至98.79%。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三對策群組一對策群組二對策名稱開展醫(yī)護一體化VTE管理模式主要因醫(yī)護一體化模式未落實對策計劃改善前科室未落實醫(yī)護一體化工作模式。對策內容（1）學習醫(yī)護一體化相關知識（2）制定醫(yī)護一體化工作流程（3）制定醫(yī)護一體化工作計劃

對策實施：（1）查閱相關文獻，借鑒同行經驗制定醫(yī)護一體化工作模式相關培訓材料（2）舉辦醫(yī)護一體化工作模式相關知識培訓（3）成立醫(yī)護一體化工作小組，開展醫(yī)護一體化查房、病例討論負責人：吳傳勇實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.19-10.18對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將醫(yī)護一體化工作模式納入科室標準化目錄管理。（2）將醫(yī)護一體化查房、病例討論納入科室日常管理目錄，每月舉行1次。效果確認：（1）開展醫(yī)護一體化工作模式相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%。（2）成立4個醫(yī)護一體化管理工作小組，醫(yī)護一體化查房開展率100%，危重患者病歷討論5場。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三開展醫(yī)護一體化VTE管理對策群組二開展醫(yī)護一體化VTE管理對策群組二

醫(yī)護一體化VTE管理模式

（一）建立醫(yī)護一體化診療小組（二）醫(yī)護一體化血栓評估：對于VTE高風險患者開具"VTE高風險"醫(yī)囑提示醫(yī)護人員，患者床頭懸掛"VTE高風險"預警標識，并共同制定VTE防治方案并確認執(zhí)行。開展醫(yī)護一體化VTE管理對策群組二

醫(yī)護一體化VTE管理模式

（三）醫(yī)護一體化查房：設計醫(yī)護聯合查房記錄，及時調整功能鍛煉及護理方案。（四）開展醫(yī)護一體化功能鍛煉：由醫(yī)師及時排除VTE相關預防措施適應癥和禁忌癥，護士為患者落實相應功能鍛煉措施并簽字，保證護理措施落實到位。開展醫(yī)護一體化VTE管理對策群組二對策群組一對策群組二對策名稱開展醫(yī)護一體化VTE管理模式主要因醫(yī)護一體化模式未落實對策計劃改善前科室未落實醫(yī)護一體化工作模式。對策內容（1）學習醫(yī)護一體化相關知識（2）制定醫(yī)護一體化工作流程（3）制定醫(yī)護一體化工作計劃

對策實施：（1）查閱相關文獻，借鑒同行經驗制定醫(yī)護一體化工作模式相關培訓材料（2）舉辦醫(yī)護一體化工作模式相關知識培訓（3）成立醫(yī)護一體化工作小組，開展醫(yī)護一體化查房、病例討論負責人：吳傳勇實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.19-10.18對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將醫(yī)護一體化工作模式納入科室標準化目錄管理。（2）將醫(yī)護一體化查房、病例討論納入科室日常管理目錄，每月舉行1次。效果確認：（1）開展醫(yī)護一體化工作模式相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%。（2）成立4個醫(yī)護一體化管理工作小組，醫(yī)護一體化查房開展率100%，危重患者病歷討論5場。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三對策群組一對策群組三對策名稱制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程主要因無操作流程對策計劃改善前觀念陳舊，無標VTE預防標準化工作流程對策內容（1）文獻查新，更新理念（2）組織培訓ERAS相關知識（3）制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程

對策實施：（1）查閱文獻借鑒上級醫(yī)院經驗整合ERAS相關資料（2）組織培訓，制定EERAS理念下早期康復功能鍛煉計劃（3）整合相關材料制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程并組織實施負責人：楊柳劉元晨實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.20-10.31對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程納入科室日常管理目錄。（2）將ERAS相關培訓納入科室日常培訓目錄，每月1次。效果確認：（1）制定ERAS理念下相關護理操作標準4項（2）開展ERAS理念VTE預防相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程對策實施（三）

指南與專家共識

（一）加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）（二）腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019版）（三）內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議（四）中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程對策群組（三）加速康復外科（ERAS）靜脈血栓栓塞癥（VTE）基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程對策實施（三）基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程對策群組（三）

護理操作流程及標準

（一）下肢VET評估及記錄規(guī)范（二）間歇脈沖加壓抗栓治療操作規(guī)程（三）彈力襪穿脫規(guī)范（四）胸外科手術早期活動流程對策群組一對策群組三對策名稱制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程主要因無操作流程對策計劃改善前觀念陳舊，無標VTE預防標準化工作流程對策內容（1）文獻查新，更新理念（2）組織培訓ERAS相關知識（3）制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程

對策實施：（1）查閱文獻借鑒上級醫(yī)院經驗整合ERAS相關資料（2）組織培訓，制定EERAS理念下早期康復功能鍛煉計劃（3）整合相關材料制定基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程并組織實施負責人：楊柳劉元晨實施地點：重癥醫(yī)學科護士站實施時間：9.20-10.31對策處置：（1）經由效果確認本對策為有效對策，將基于ERAS理念的VTE預防標準化工作流程納入科室日常管理目錄。（2）將ERAS相關培訓納入科室日常培訓目錄，每月1次。效果確認：（1）制定ERAS理念下相關護理操作標準4項（2）開展ERAS理念VTE預防相關培訓5場，參與率100%，考核合格率100%PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三目標達成率=(改善后－改善前)/(目標值－改前)×100%

=91.06%

目標達標率進步率=（改善前-改善后）/改善前100﹪=

25.40%

進步率達標/進步率改善數據成果轉化效果確認達標/進步率改善數據成果轉化效果確認項目改善前改善中改善后調查日期07.4-07.3108.22-09.1110.10-11.07資料來源臨床查檢臨床查檢臨床查檢調查人次128128128調查總項數102410241024存在缺陷項7999801002交接班缺陷率78.03%97.70%97.85%

改善前中后查檢數據對比

制表人：楊柳日期：2021年10月達標/進步率改善數據成果轉化效果確認

改善后柏拉圖

改善前柏拉圖

達標/進步率改善數據成果轉化效果確認達標/進步率改善數據成果轉化效果確