意識障礙及護(hù)理

關(guān)于意識障礙及護(hù)理第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么是意識：

意識到目前為止還是一個不完整的、模糊的概念。一般認(rèn)為意識是人對環(huán)境及自我的認(rèn)知能力以及認(rèn)知的清晰程度。

意識，是人的頭腦對于客觀物質(zhì)世界的反映，是感覺、思維等各種心理過程的總和。通過身體接收到聲音、味道、顏色、觸感等信息被意識知道的過程，稱之為意識過程。大腦里出現(xiàn)的各種想法、記憶、情緒，都會被意識觀察到。而被觀察到的意識過程。

第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識：意識是指人們對自己和周圍環(huán)境的事物能夠感覺得到(如病痛、寒冷等)，并且能做出正確反應(yīng)(如躲避、穿衣服等)。如果這種反應(yīng)能力因各種原因發(fā)生了減退或消失，就是不同程度的意識障礙，若完全感覺不到，也不能做出反應(yīng)的嚴(yán)重意識障礙叫做昏迷。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識的形成意識的形成主要由神經(jīng)系統(tǒng)的反射弧來完成，反射弧由感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器5個部分組成第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日(1)感受器：是指人們感知的器官，包括：①一般感受器。②特殊感受器。(2)傳入神經(jīng)：是指將上述感覺到的事情通過特殊的通路傳到大腦，并使之做出反應(yīng)。其通路包括：①特異性上行投射系統(tǒng)。②非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)。

(3)中樞整合機(jī)構(gòu)。(4)傳出神經(jīng)。(5)效應(yīng)器。

第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第（1）（2）兩個系統(tǒng)同時存在，有利于維持大腦皮質(zhì)適度的興奮，而不會出現(xiàn)過度興奮或抑制。腦內(nèi)外的各種病變，只要影響到非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)中的任何一個環(huán)節(jié)，都會引起不同程度的意識障礙。影響意識最重要的結(jié)構(gòu)是上行性腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只要它受損，病人就不能維持覺醒狀態(tài)，必然出現(xiàn)意識障礙，其次是中樞整合機(jī)構(gòu)(最高“司令部”)，廣泛的、彌漫的大腦皮質(zhì)損害也會引起意識水平低下，條件反射難以建立，而感受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器的損害都不會導(dǎo)致意識障礙。

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識有哪些組成部分？意識障礙如何分級和分類？(1)意識由意識清晰度(覺醒狀態(tài))與意識內(nèi)容兩部分組成，發(fā)生障礙時則表現(xiàn)不同。1)覺醒障礙：按刺激的強(qiáng)度和病人反應(yīng)可分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。2)意識內(nèi)容：包括對外界環(huán)境的認(rèn)知功能和對自身的認(rèn)知功能以有及思維、記憶、定向力、感覺、情感、主要是皮質(zhì)高級神經(jīng)的精神活動。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日什么是意識障礙？意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運(yùn)動)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙臨床表現(xiàn)：1.嗜睡意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。表現(xiàn)：思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。3.昏睡是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谏钏癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)4．昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孑L對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。

腦死亡又叫極度昏迷：

病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因簡單概括顱內(nèi)疾?。焊腥拘苑歉腥拘裕簜苷及d顱外疾?。焊腥拘苑歉腥拘裕汗艽鸲?/p>

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes綜合征等。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病原因

5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．外源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。意識有兩個組成部分，即意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。兩部分出現(xiàn)問題均可引起意識障礙。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制意識內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時，則可引起不同程度的意識障礙。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識“開關(guān)"系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日特殊類型的意識障礙（1）去皮質(zhì)綜合癥：患者睜眼閉眼均無意識，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。（2）無動性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日特殊類型的意識障礙（3）閉鎖綜合征：患者雖然意識清楚，但卻不能說話，不能活動的一種特殊表現(xiàn)。因患者不說不動，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。（4）持久性植物狀態(tài)：患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思維活動。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。

3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。

5.伴心動過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。

7.伴低血壓可見于各種原因的休克。

8.伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。

9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的診斷1.病史詢問2.體格檢查（1）一般檢查（2）NS檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.影像學(xué)檢查第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的判斷呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)的不同對于意識障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識障礙，對于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理護(hù)理評估（對于意識障礙首先應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估）1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2.意識障礙程度可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對光反射等，判斷意識障礙程度。也可按Glasgow昏迷評分（GCS）對意識障礙的程度進(jìn)行評估。3.意識障礙進(jìn)程通過動態(tài)觀察或動態(tài)的GCS評分和記錄了解意識障礙演變的連續(xù)性。將3項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向3條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意識障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理4．意識障礙的身體反應(yīng)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理癥狀護(hù)理(對于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1．當(dāng)病人出現(xiàn)意識模糊，嗜睡等意識障礙時，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2．昏迷者要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理4．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5．發(fā)熱者給予物理降溫。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評分對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行量化評估。6．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理8．病人體溫不升時，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過50℃，使用時熱水袋加套避免燙傷病人。9．長期昏迷病人應(yīng)按時給病人活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者，應(yīng)防止病人足下垂，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對于在院及出院病人的健康指導(dǎo)，對于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的護(hù)理因此，護(hù)理人員必須