單病種管理培訓培訓課件

單病種管理培訓單病種管理培訓1前言單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。政策依據(jù)：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號）、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

2單病種管理培訓前言單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理2二級醫(yī)院評審標準細則要求有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。 上報病例與實際相符，無漏報與不報。抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報” 現(xiàn)象 3單病種管理培訓二級醫(yī)院評審標準細則要求有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 3單病種3指導(dǎo)思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4單病種管理培訓指導(dǎo)思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)4組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，各臨床科室和相關(guān)醫(yī)技科室負責人任成員。（二）單病種指導(dǎo)評價小組：主管業(yè)務(wù)副院長任組長，相關(guān)臨床負責人任成員。（三）科室單病種質(zhì)量管理實施小組：科主任與護士長分別任正副組長，醫(yī)生護士為成員。（四）各實施科室設(shè)立單病種信息統(tǒng)計報送員。5單病種管理培訓組織領(lǐng)導(dǎo)（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，各5工作職責科室單病種質(zhì)量管理實施小組：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性。確定質(zhì)控監(jiān)測指標的具體標準。每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、改進措施和改進建議進行總結(jié)并上報醫(yī)務(wù)科單病種信息報送員職責：負責單病種質(zhì)量管理的信息統(tǒng)計、整理及上報工作。6單病種管理培訓工作職責科室單病種質(zhì)量管理實施小組：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜6臨床醫(yī)生職責醫(yī)生職責：確認病人是否進入單病種質(zhì)控管理，單病種質(zhì)量控制表格內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標、流程、評價，加強質(zhì)量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎管理的預(yù)期進度。如實、準確填寫單病種質(zhì)量控制表格，不得漏填、漏報和選報。未入選的病例，應(yīng)有未入選的理由記載（首程）7單病種管理培訓臨床醫(yī)生職責醫(yī)生職責：7單病種管理培訓7實施病種1、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）B.社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）4、腦梗死（ICD-10I63）5、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.16、圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）1）.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2）.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。3）.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4）.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5）.腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6）.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7）.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。8單病種管理培訓實施病種1、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I28單病種管理病例納入標準診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾病引起的合并癥）的病例。如患有其他疾病，但不影響第一診斷。對于某些疾病，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。9單病種管理培訓單病種管理病例納入標準診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾9單病種管理病例排除標準住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。10單病種管理培訓單病種管理病例排除標準住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小10單病種質(zhì)量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用每個病種的“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達標率要求第一季度在70%以上，到第四季度應(yīng)逐步達到90%以上。達標率的計算方法為：達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)×100%（理論公式）達標率=總指標數(shù)-不達標總項目數(shù)/總指標數(shù)*100%達標率=達標指標總數(shù)+不能執(zhí)行指標總數(shù)/總指標數(shù)*100%11單病種管理培訓單病種質(zhì)量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用每個病種11實施流程1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種質(zhì)量控制表格”（附件2）置于病歷首頁前夾入病歷。符合納入標準的病例，納入率要達百分之百。2、“排除病例”要在首次病程中說明排除理由，否則視為“漏報”。3、主管醫(yī)師、護士應(yīng)嚴格按照相應(yīng)病種規(guī)范實施診療、護理。在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，應(yīng)在病歷中說明理由。并填寫“單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項。4、科主任或上級醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。12單病種管理培訓實施流程1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù)125、患者出院時，主管醫(yī)師負責將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控制表格”交科室單病種信息統(tǒng)計報送員。6、信息報送員進行統(tǒng)計總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附件3），每月5日前將匯總表的紙質(zhì)版和電子版上報醫(yī)務(wù)科?！皢尾》N質(zhì)量控制表格”由科室保管。7、科室單病種質(zhì)量管理實施小組每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、影響達標的因素、改進措施和改進建議進行總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制季度小結(jié)”表，并上報醫(yī)務(wù)科。8、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督管理，對存在的問題提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果。9、保存好各種資料，為醫(yī)院評審做好準備。13單病種管理培訓5、患者出院時，主管醫(yī)師負責將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控13保證措施1、組織培訓：科室單病種質(zhì)量管理實施小組認真學習單病種診療規(guī)范、質(zhì)控標準、實施流程、職責要求。2、按照衛(wèi)生部制定的單病種管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。3、健全落實診斷、治療、護理各項制度。4、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。5、合理用藥、控制院內(nèi)感染。6、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。7、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。14單病種管理培訓保證措施1、組織培訓：科室單病種質(zhì)量管理實施小組認真學習單病14監(jiān)測指標三種執(zhí)行結(jié)果1.達標：2.不達標：3.不能執(zhí)行：是指客觀條件不具備而無法執(zhí)行的項目。如“有禁忌癥”、“手術(shù)時間未超過3小時”等。15單病種管理培訓監(jiān)測指標三種執(zhí)行結(jié)果1.達標：15單病種管理培訓15單病種監(jiān)測指標心肌梗死16單病種管理培訓單病種監(jiān)測指標心肌梗死16單病種管理培訓16AMI適用病種名稱及編碼I21.0—前壁急性透壁性心肌梗死I21.1—下壁急性透壁性心肌梗塞I21.2—其他部位的急性透壁性心肌梗死I21.3—未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.4—急性心內(nèi)膜下心肌梗死I21.9—未特指的急性心肌梗死17單病種管理培訓AMI適用病種名稱及編碼I21.0—前壁急性透壁性心肌梗死117除外病例1、非冠心病心肌梗死2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院5、急性小灶性心肌梗死6、急性心內(nèi)膜下心肌梗死7、非ST段抬高性心肌梗死8、有外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例18單病種管理培訓除外病例1、非冠心病心肌梗死18單病種管理培訓18急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）質(zhì)控指標1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間☆2.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆2.1左心室功能評價2.2危險評分：STEMI危險評分方法3.實施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。4.到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間☆19單病種管理培訓急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21195.住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆6.住院期間血脂評價7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機9.患者住院天數(shù)與住院費用10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果20單病種管理培訓5.住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有20質(zhì)控指標拆分原則一項監(jiān)測指標中如果含有多項內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種執(zhí)行結(jié)果，從而會影響結(jié)果的判斷。因此需將多項內(nèi)容拆分成單項。如第5項：住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB。21單病種管理培訓質(zhì)控指標拆分原則一項監(jiān)測指標中如果含有多項內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種21單病種管理培訓培訓課件223.溶栓治療：執(zhí)行標準：到達醫(yī)院30分鐘之內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。超出30分鐘或未實施為不達標。有禁忌癥為不能執(zhí)行項目（病歷中要有禁忌記載）。4.需要急診PCI患者，但無條件實施時轉(zhuǎn)院執(zhí)行標準：及時轉(zhuǎn)院。應(yīng)轉(zhuǎn)院而未轉(zhuǎn)院，病歷中無原因記載為不達標。有記載或無適應(yīng)癥列為不能執(zhí)行項。23單病種管理培訓3.溶栓治療：23單病種管理培訓235.到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌癥者）執(zhí)行標準：住院60分鐘內(nèi)獲得治療。未在住院60分鐘內(nèi)獲得治療為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。6、住院期間使用阿司匹林/氯吡格雷未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。7.住院期間使用β-受體阻滯劑未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項8.住院期間使用ACEI/ARB未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項24單病種管理培訓5.到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌癥者）24單病種管理249.住院期間使用他汀類藥物有低密度脂蛋白膽固醇的評估記錄與降脂治療為達標。無評估及治療為不達標。有禁忌未使用列為不能執(zhí)行項。10.11.12.13.有出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌癥者）的記錄。未繼續(xù)使用為不達標。有禁忌癥者各自列入不能執(zhí)行項。14.戒煙健康輔導(dǎo)：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標。15.控制危險因素：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標16.堅持二級預(yù)防：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標17.住院日7-14天18.住院費用6000-12000元19.危險評分STEMI：有評分為達標；無評分為不達標。評價標準表急性心梗達標標準.xls25單病種管理培訓9.住院期間使用他汀類藥物25單病種管理培訓25急性心力衰竭質(zhì)控指標FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆HF-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBｓ。☆HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機HF-5患者住院天數(shù)與住院費用。HF-6患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果26單病種管理培訓急性心力衰竭質(zhì)控指標FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間26社區(qū)獲得性肺炎--住院成人CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間☆CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間☆CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇☆CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間☆CAP-6初始治療后評價無效，重復(fù)病原學檢查的時間CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機CAP-9患者住院天數(shù)與住院費用。CAP-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果27單病種管理培訓社區(qū)獲得性肺炎--住院成人CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重27社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測?！?.抗菌藥物使用時機?！?.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。☆6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）28單病種管理培訓社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎28腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間?！頢TK-3到院后實施吞咽困難評價的時間☆STK-4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時間☆STK-6康復(fù)評價與實施的時間STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷☆STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機STK-9患者住院天數(shù)與住院費用STK-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果29單病種管理培訓腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：29剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1CS-1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指證?！頒S-1.1剖宮產(chǎn)指征CS-1.2Apgar評分：胎兒娩出CS-2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。CS-2.1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。CS-2.2在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。CS-2.3手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。CS-2.4術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。CS-3.再次手術(shù)指證。CS-4.評估產(chǎn)后出血量。CS-5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。☆CS-6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.術(shù)后7天內(nèi)出院。CS-9.住院費用。CS-10.患者對服務(wù)滿意程度評價30單病種管理培訓剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1CS-1.實施母嬰情況評30圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)控指標PIP-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求?！頟IP-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用☆PIP-3手術(shù)超過三小時或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑。PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間。☆PIP-5手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合31單病種管理培訓圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)控指標PIP-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌31圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）監(jiān)測病種適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。32單病種管理培訓圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）監(jiān)測病種適用手術(shù)與操作ICD-9-32PIP質(zhì)量控制執(zhí)行標準（參考）1、手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。達標：首選“一、二代頭孢菌素”。皮試過敏者選用林可類或氨曲南。不達標：選用其他抗菌藥物。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用。達標：在手術(shù)前0.5～2小時內(nèi)開始使用，剖宮產(chǎn)在斷臍后給予。不達標：未在上述時間內(nèi)給藥。33單病種管理培訓PIP質(zhì)量控制執(zhí)行標準（參考）1、手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符333.手術(shù)超過三小時，術(shù)中可給予第二劑。不達標：手術(shù)時間超過3小時未給予第二劑。不能執(zhí)行：手術(shù)時間未超過3小時。4.手術(shù)失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。不達標：手術(shù)失血量大于1500ml，術(shù)中未給予第二劑。不能執(zhí)行：手術(shù)失血量小于1500ml。5、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間。達標：外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。不達標：超過24小時，未說明理由。（包括剖宮產(chǎn)）34單病種管理培訓3.手術(shù)超過三小時，術(shù)中可給予第二劑。34單病種管理培訓346、手術(shù)野皮膚準備不達標：未填寫。7、手術(shù)切口愈合不達標：非甲級愈合。8、住院天數(shù)9、住院費用評價標準表圍手術(shù)期預(yù)防感染評價標準.xls35單病種管理培訓6、手術(shù)野皮膚準備35單病種管理培訓35謝謝36單病種管理培訓謝謝36單病種管理培訓36單病種管理培訓單病種管理培訓37前言單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。政策依據(jù)：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號）、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

38單病種管理培訓前言單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理38二級醫(yī)院評審標準細則要求有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。 上報病例與實際相符，無漏報與不報。抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報” 現(xiàn)象 39單病種管理培訓二級醫(yī)院評審標準細則要求有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 3單病種39指導(dǎo)思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。40單病種管理培訓指導(dǎo)思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)40組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，各臨床科室和相關(guān)醫(yī)技科室負責人任成員。（二）單病種指導(dǎo)評價小組：主管業(yè)務(wù)副院長任組長，相關(guān)臨床負責人任成員。（三）科室單病種質(zhì)量管理實施小組：科主任與護士長分別任正副組長，醫(yī)生護士為成員。（四）各實施科室設(shè)立單病種信息統(tǒng)計報送員。41單病種管理培訓組織領(lǐng)導(dǎo)（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，各41工作職責科室單病種質(zhì)量管理實施小組：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性。確定質(zhì)控監(jiān)測指標的具體標準。每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、改進措施和改進建議進行總結(jié)并上報醫(yī)務(wù)科單病種信息報送員職責：負責單病種質(zhì)量管理的信息統(tǒng)計、整理及上報工作。42單病種管理培訓工作職責科室單病種質(zhì)量管理實施小組：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜42臨床醫(yī)生職責醫(yī)生職責：確認病人是否進入單病種質(zhì)控管理，單病種質(zhì)量控制表格內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標、流程、評價，加強質(zhì)量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎管理的預(yù)期進度。如實、準確填寫單病種質(zhì)量控制表格，不得漏填、漏報和選報。未入選的病例，應(yīng)有未入選的理由記載（首程）43單病種管理培訓臨床醫(yī)生職責醫(yī)生職責：7單病種管理培訓43實施病種1、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）B.社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）4、腦梗死（ICD-10I63）5、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.16、圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）1）.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2）.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。3）.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4）.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5）.腹股溝鈄疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6）.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7）.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。44單病種管理培訓實施病種1、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I244單病種管理病例納入標準診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾病引起的合并癥）的病例。如患有其他疾病，但不影響第一診斷。對于某些疾病，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。45單病種管理培訓單病種管理病例納入標準診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾45單病種管理病例排除標準住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。46單病種管理培訓單病種管理病例排除標準住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小46單病種質(zhì)量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用每個病種的“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達標率要求第一季度在70%以上，到第四季度應(yīng)逐步達到90%以上。達標率的計算方法為：達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)×100%（理論公式）達標率=總指標數(shù)-不達標總項目數(shù)/總指標數(shù)*100%達標率=達標指標總數(shù)+不能執(zhí)行指標總數(shù)/總指標數(shù)*100%47單病種管理培訓單病種質(zhì)量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用每個病種47實施流程1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種質(zhì)量控制表格”（附件2）置于病歷首頁前夾入病歷。符合納入標準的病例，納入率要達百分之百。2、“排除病例”要在首次病程中說明排除理由，否則視為“漏報”。3、主管醫(yī)師、護士應(yīng)嚴格按照相應(yīng)病種規(guī)范實施診療、護理。在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，應(yīng)在病歷中說明理由。并填寫“單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項。4、科主任或上級醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。48單病種管理培訓實施流程1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù)485、患者出院時，主管醫(yī)師負責將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控制表格”交科室單病種信息統(tǒng)計報送員。6、信息報送員進行統(tǒng)計總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附件3），每月5日前將匯總表的紙質(zhì)版和電子版上報醫(yī)務(wù)科。“單病種質(zhì)量控制表格”由科室保管。7、科室單病種質(zhì)量管理實施小組每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、影響達標的因素、改進措施和改進建議進行總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制季度小結(jié)”表，并上報醫(yī)務(wù)科。8、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督管理，對存在的問題提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果。9、保存好各種資料，為醫(yī)院評審做好準備。49單病種管理培訓5、患者出院時，主管醫(yī)師負責將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控49保證措施1、組織培訓：科室單病種質(zhì)量管理實施小組認真學習單病種診療規(guī)范、質(zhì)控標準、實施流程、職責要求。2、按照衛(wèi)生部制定的單病種管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。3、健全落實診斷、治療、護理各項制度。4、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。5、合理用藥、控制院內(nèi)感染。6、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。7、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。50單病種管理培訓保證措施1、組織培訓：科室單病種質(zhì)量管理實施小組認真學習單病50監(jiān)測指標三種執(zhí)行結(jié)果1.達標：2.不達標：3.不能執(zhí)行：是指客觀條件不具備而無法執(zhí)行的項目。如“有禁忌癥”、“手術(shù)時間未超過3小時”等。51單病種管理培訓監(jiān)測指標三種執(zhí)行結(jié)果1.達標：15單病種管理培訓51單病種監(jiān)測指標心肌梗死52單病種管理培訓單病種監(jiān)測指標心肌梗死16單病種管理培訓52AMI適用病種名稱及編碼I21.0—前壁急性透壁性心肌梗死I21.1—下壁急性透壁性心肌梗塞I21.2—其他部位的急性透壁性心肌梗死I21.3—未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.4—急性心內(nèi)膜下心肌梗死I21.9—未特指的急性心肌梗死53單病種管理培訓AMI適用病種名稱及編碼I21.0—前壁急性透壁性心肌梗死153除外病例1、非冠心病心肌梗死2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院5、急性小灶性心肌梗死6、急性心內(nèi)膜下心肌梗死7、非ST段抬高性心肌梗死8、有外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例54單病種管理培訓除外病例1、非冠心病心肌梗死18單病種管理培訓54急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）質(zhì)控指標1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間☆2.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆2.1左心室功能評價2.2危險評分：STEMI危險評分方法3.實施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。4.到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間☆55單病種管理培訓急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21555.住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆6.住院期間血脂評價7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機9.患者住院天數(shù)與住院費用10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果56單病種管理培訓5.住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有56質(zhì)控指標拆分原則一項監(jiān)測指標中如果含有多項內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種執(zhí)行結(jié)果，從而會影響結(jié)果的判斷。因此需將多項內(nèi)容拆分成單項。如第5項：住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB。57單病種管理培訓質(zhì)控指標拆分原則一項監(jiān)測指標中如果含有多項內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種57單病種管理培訓培訓課件583.溶栓治療：執(zhí)行標準：到達醫(yī)院30分鐘之內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。超出30分鐘或未實施為不達標。有禁忌癥為不能執(zhí)行項目（病歷中要有禁忌記載）。4.需要急診PCI患者，但無條件實施時轉(zhuǎn)院執(zhí)行標準：及時轉(zhuǎn)院。應(yīng)轉(zhuǎn)院而未轉(zhuǎn)院，病歷中無原因記載為不達標。有記載或無適應(yīng)癥列為不能執(zhí)行項。59單病種管理培訓3.溶栓治療：23單病種管理培訓595.到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌癥者）執(zhí)行標準：住院60分鐘內(nèi)獲得治療。未在住院60分鐘內(nèi)獲得治療為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。6、住院期間使用阿司匹林/氯吡格雷未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。7.住院期間使用β-受體阻滯劑未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項8.住院期間使用ACEI/ARB未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項60單病種管理培訓5.到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑（無禁忌癥者）24單病種管理609.住院期間使用他汀類藥物有低密度脂蛋白膽固醇的評估記錄與降脂治療為達標。無評估及治療為不達標。有禁忌未使用列為不能執(zhí)行項。10.11.12.13.有出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌癥者）的記錄。未繼續(xù)使用為不達標。有禁忌癥者各自列入不能執(zhí)行項。14.戒煙健康輔導(dǎo)：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標。15.控制危險因素：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標16.堅持二級預(yù)防：有輔導(dǎo)記錄為達標；未輔導(dǎo)無記錄為不達標17.住院日7-14天18.住院費用6000-12000元19.危險評分STEMI：有評分為達標；無評分為不達標。評價標準表急性心梗達標標準.xls61單病種管理培訓9.住院期間使用他汀類藥物25單病種管理培訓61急性心力衰竭質(zhì)控指標FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆HF-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBｓ?！頗F-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機HF-5患者住院天數(shù)與住院費用。HF-6患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果62單病種管理培訓急性心力衰竭質(zhì)控指標FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間62社區(qū)獲得性肺炎--住院成人CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間☆CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間☆CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇☆CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間☆CAP-6初始治療后評價無效，重復(fù)病原學檢查的時間CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機CAP-9患者住院天數(shù)與住院費用。CAP-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果63單病種管理培訓社區(qū)獲得性肺炎--住院成人CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重63社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。☆4.抗菌藥物使用時機。☆5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范?！?.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）64單病種管理培訓社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎64腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間?！頢TK-3到院后實施吞咽困難評價的時間☆STK-4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時間☆STK-6康復(fù)評價與實施的時間STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷☆STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機STK-9患者住院天數(shù)與住院費用STK-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果65單病種管理培訓腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：65剖