根因分析(huangyan)課件

根本原因分析錯(cuò)誤難于避免?。?4,000–98,000病人每年因醫(yī)療差錯(cuò)而死亡

醫(yī)療差錯(cuò)為主因，其次是手術(shù)錯(cuò)誤和并發(fā)癥死于醫(yī)療錯(cuò)誤多過(guò)死于乳癌、AIDS、車(chē)禍RCA確認(rèn)出造成不良事件的根本的歸因近因(Proximatecauses)表面，明顯，或是立即的原因潛在原因(Underlyingcauses)導(dǎo)致近因的原因系統(tǒng)和流程面的探討再造流程或是設(shè)計(jì)新流程及系統(tǒng)多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包含第一線(xiàn)參與流程或是系統(tǒng)的同仁、對(duì)狀況最熟息的人員不可責(zé)備或是逞罰概念1醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）警訊事件（sentinelevent）重大醫(yī)療不良事件跡近錯(cuò)失（nearmiss）不經(jīng)意、實(shí)時(shí)的介入，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生概念2根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)確認(rèn)出造成不良事件的根本的歸因近因(proximatecauses)表面，明顯，或是立即的原因潛在原因(underlyingcauses)導(dǎo)致近因的原因系統(tǒng)和流程面的探討再造流程或是設(shè)計(jì)新流程及系統(tǒng)RCA的優(yōu)勢(shì)改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。通過(guò)組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)充哪些相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集，以建構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫(kù)。嚴(yán)重度評(píng)估矩陣（SACmatrix)后果死亡極重度重度中度輕度無(wú)傷害發(fā)生頻率數(shù)周112334一年數(shù)次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA工具CheckSheetTimeLine5Why’sParetoChartFishboneRCA流程發(fā)生什么?（或是差一點(diǎn)發(fā)生）（What）為什么發(fā)生?（Why）當(dāng)天發(fā)生了什么?通常是發(fā)生什么?（正常）應(yīng)該發(fā)生什么?（政策）怎樣才能避免再發(fā)生?（How）（行動(dòng)/后果）RCA結(jié)合品管工具執(zhí)行程序事故發(fā)生WHY畫(huà)流程圖找原因？ACTION執(zhí)行對(duì)策與稽核WHAT界定問(wèn)題？HOW剖析原因擬訂對(duì)策問(wèn)題描述表因果樹(shù)/魚(yú)骨圖5WHY管制表與管制計(jì)劃防止品管工具應(yīng)用流程解構(gòu)法事件發(fā)生第四階段:執(zhí)行改善行動(dòng)與核查

(Action)8.確實(shí)完成改善計(jì)劃9.追蹤實(shí)際改善狀況RCA的階段第一階段：事件調(diào)查、問(wèn)題確認(rèn)

(What)1.組織RCA小組2.資料收集3.定義要解決之問(wèn)題第二階段：近端原因確認(rèn)

(Why)4.統(tǒng)整事件發(fā)生過(guò)程與時(shí)間5.尋找所有與可能的原因第三階段：根本原因確認(rèn)與擬定對(duì)策

(How)

6.系統(tǒng)性思維，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，

確認(rèn)根因原因

7.擬定改善行動(dòng)收集的資料方法流程記錄人員設(shè)備地點(diǎn)RCA案例檢驗(yàn)科通知病房領(lǐng)血，由服務(wù)員B領(lǐng)回11及27床病患血；主護(hù)A與另一名護(hù)理人員先幫11病患掛血。接著，主護(hù)A與當(dāng)班組長(zhǎng)至27床準(zhǔn)備輸血，與27病患家屬核對(duì)資料時(shí)，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型。故立即停止輸血?jiǎng)幼?，緊急與檢驗(yàn)科核對(duì)備血數(shù)據(jù)，在檢驗(yàn)科的要求下，再次抽取病患檢體送檢驗(yàn)科復(fù)驗(yàn)。復(fù)驗(yàn)結(jié)果顯示27病患為O型、抗體呈陰性。主護(hù)A立即向護(hù)理部以及品管中心通報(bào)。18事件類(lèi)別輸血事件發(fā)生日期

99/01/15發(fā)生時(shí)間

12:30SAC等級(jí)跡近錯(cuò)失錯(cuò)誤發(fā)生階段輸血備血檢驗(yàn)階段發(fā)生地點(diǎn)6樓病房27床、11床團(tuán)隊(duì)成員(共8名)

院長(zhǎng)室副院長(zhǎng)

護(hù)理部督導(dǎo)6樓病房護(hù)士長(zhǎng)6樓病房護(hù)理人員2名

檢驗(yàn)科組長(zhǎng)

血庫(kù)醫(yī)檢師

品管中心助理專(zhuān)員案例：輸血跡近錯(cuò)失事件20步驟2:資料收集相關(guān)記錄收集TPR事件報(bào)告記錄標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、臨床指南病歷或相關(guān)記錄輪班表與事件有直接關(guān)系人或目擊者進(jìn)行訪談臨床人員、病人/家屬、其他人員現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)繪制平面圖拍照存證第一階段21人員訪談?dòng)涗浭录l(fā)生后盡快進(jìn)行訪談，避免人員產(chǎn)生記憶偏差一次訪談一人避免一對(duì)一訪談發(fā)問(wèn)1名記錄1名盡可能不錄音若需錄音應(yīng)先征得人員同意于獨(dú)立且舒適之空間進(jìn)行訪談會(huì)議室、訪談室或討論室先聽(tīng)人員說(shuō)，再適時(shí)發(fā)問(wèn)第一階段23領(lǐng)血證明單相關(guān)表單收集血庫(kù)輸血記錄單血袋標(biāo)簽輸血申請(qǐng)單第一階段步驟3:定義要解決之問(wèn)題預(yù)防輸血錯(cuò)誤第一階段26召開(kāi)RCA小組會(huì)議確定收集完所有資料后，召開(kāi)RCA小組會(huì)議通過(guò)人員訪談及相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，由RCA小組成員共同討論繪制流程圖，包含細(xì)節(jié)的時(shí)間序列與每個(gè)時(shí)間點(diǎn)所發(fā)生的事件描述那些問(wèn)題點(diǎn)是常被忽略?發(fā)生怎樣的事情才導(dǎo)致了錯(cuò)誤之產(chǎn)生?確認(rèn)每個(gè)步驟是否可透過(guò)預(yù)防性措施之介入，進(jìn)而防止事件再發(fā)生?第二階段：近端原因分析27事件類(lèi)別輸血事件發(fā)生日期99/01/15SAC等級(jí)跡近錯(cuò)失事件描述08:4011床病患醫(yī)師開(kāi)立輸血臨時(shí)醫(yī)囑，主護(hù)A幫病患o(jì)ncath、同時(shí)抽輸備血，并找第二名護(hù)理人員共同核對(duì)資料。09:20主護(hù)A將11床病患檢體、輸血單放入檢體傳送盒，由工作人員B送至檢驗(yàn)科(血型檢驗(yàn)結(jié)果─B型、抗體篩檢呈陽(yáng)性)。09:5527床病患醫(yī)師也開(kāi)立輸血臨時(shí)醫(yī)囑，主護(hù)A自行幫病患o(jì)nIV、同時(shí)抽輸備血，但因抽不太出來(lái)就直接靜脈抽血，未找第二名護(hù)理人員共同核對(duì)資料。10:30主護(hù)A將27床檢體、輸血單放入檢體傳送盒，由工作人員C送至檢驗(yàn)科。10:50檢驗(yàn)科告知27床病患血型為B型且抗體呈陽(yáng)性，需再抽3管CBC作抗體鑒定，故主護(hù)A再次至病房為病患抽血，未找第二名護(hù)理人員。11:20檢驗(yàn)科通知領(lǐng)血，由服務(wù)員B領(lǐng)回11床及27床病患血品；主護(hù)A與另一名護(hù)理人員先幫11床病患掛血。12:30主護(hù)A與當(dāng)班組長(zhǎng)至27床準(zhǔn)備輸血，與27床病患家屬核對(duì)資料時(shí)，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型；故立即停止輸血?jiǎng)幼?，再次抽取病患檢體送檢驗(yàn)科復(fù)驗(yàn)。13:31復(fù)驗(yàn)結(jié)果顯示27床病患為O型、抗體呈陰性。步驟4：整合事件發(fā)生過(guò)程與時(shí)間28時(shí)間序列表時(shí)間1/1510:50(S6)1/1511:30事件檢驗(yàn)科通知27病患檢驗(yàn)結(jié)果服務(wù)員B至檢驗(yàn)科領(lǐng)取血品補(bǔ)充資料(當(dāng)天發(fā)生)檢驗(yàn)科告知病患血型為B型、抗體呈陽(yáng)性，因病患沒(méi)有輸備血，須再抽3管CBC作抗體鑒定主護(hù)A至病房抽血，仍未找另一名護(hù)理人員共同核對(duì)病患身份資料因27病患為新病患，血庫(kù)系統(tǒng)并無(wú)病患過(guò)往血型數(shù)據(jù)，可提供比對(duì)，所以?xún)H要檢驗(yàn)科核血通過(guò)即可請(qǐng)病房領(lǐng)取血品服務(wù)員B至檢驗(yàn)科領(lǐng)取11及27床病患血品，并與檢驗(yàn)科人員逐一核對(duì)病患床號(hào)、姓名、血型等數(shù)據(jù)正確無(wú)誤后領(lǐng)回病房服務(wù)員當(dāng)日所領(lǐng)取的血品皆為B型血正確作法

問(wèn)題點(diǎn)檢驗(yàn)科人員沒(méi)有新病患的血型資料可比對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果是否正確

步驟430時(shí)間序列表時(shí)間1/1512:30(S13)1/1513:31事件主護(hù)A準(zhǔn)備替27病患輸血檢驗(yàn)科確認(rèn)27病患血型補(bǔ)充資料主護(hù)A與當(dāng)班組長(zhǎng)確認(rèn)服務(wù)員B所領(lǐng)回之血品，并準(zhǔn)備輸血主護(hù)A與病患家屬核對(duì)資料，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型主護(hù)A觀看Cardex也注明病患血型為O型，故馬上停止輸血作業(yè)主護(hù)A與當(dāng)班組長(zhǎng)共同抽取病患1管CBC，送檢驗(yàn)科復(fù)檢27病患血型復(fù)檢結(jié)果為O型、抗體陰性檢驗(yàn)科請(qǐng)不同人員重復(fù)檢驗(yàn)27病患第1管送檢檢體，檢驗(yàn)結(jié)果皆為B型、抗體陽(yáng)性因抗體呈陽(yáng)性機(jī)率低，而第一次27與11病患檢體之篩檢結(jié)果皆為B型、抗體陽(yáng)性，推測(cè)該2管檢體可能皆為11病患檢體采血管的輸備血標(biāo)簽皆為主護(hù)A之字跡，無(wú)更改、撕毀痕跡正確作法護(hù)理人員于輸血前應(yīng)先確認(rèn)血型結(jié)果是否與病患病歷首頁(yè)或Cardex的自述血型相符問(wèn)題點(diǎn)輸備血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程并無(wú)規(guī)范護(hù)理人員需確認(rèn)病患病歷首頁(yè)或Cardex的血型步驟431流程圖32步驟7失效模式S1步驟4失效模式步驟1失效模式結(jié)果S4S7人機(jī)料人機(jī)料細(xì)項(xiàng)原因確認(rèn)出其他歸因人為因素設(shè)備因素環(huán)境因素(可控制或是無(wú)法控制)其他因素確認(rèn)出歸因重復(fù)問(wèn)”為什么”找出近因或是直接原因步驟5：確定根因（魚(yú)骨圖）33魚(yú)骨圖工作狀況因素病人因素個(gè)人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素問(wèn)題團(tuán)隊(duì)社交因素當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除時(shí)，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生嗎？原因矯正或排除后，還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？是否系統(tǒng)因子根本原因近端原因根本原因確認(rèn)35管制圖項(xiàng)次根本原因改善計(jì)劃1主護(hù)執(zhí)行輸備血作業(yè)時(shí)，未遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，需找另一名護(hù)理人員共同核對(duì)加強(qiáng)倡導(dǎo)同仁輸備血作業(yè)必須兩人共同核對(duì)、確認(rèn)病患身份資料拍攝輸備血作業(yè)教學(xué)影帶護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)理長(zhǎng)定期抽查與稽核人員輸備血是否符合SOP規(guī)范(列入人員考核)2輸備血標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，對(duì)于人員備血/采血作業(yè)規(guī)范不夠完善運(yùn)用HFMEA分析，系統(tǒng)性檢視與修訂院內(nèi)輸備血作業(yè)流程3對(duì)于初診或無(wú)血型紀(jì)錄之患者，缺乏讓檢驗(yàn)科人員或護(hù)理人員能夠?qū)崟r(shí)且及早偵錯(cuò)的機(jī)制針對(duì)全院無(wú)血型數(shù)據(jù)之住院病患進(jìn)行血型檢驗(yàn)，并于醫(yī)療信息系統(tǒng)建構(gòu)病患血型基本數(shù)據(jù)庫(kù)，提供相關(guān)醫(yī)療人員核對(duì)、查詢(xún)修訂醫(yī)療信息系統(tǒng)，針對(duì)醫(yī)囑、輸備血申請(qǐng)單增加病患自述血型、Rh反應(yīng)、半年內(nèi)是否曾有輸血及輸血反應(yīng)情形之項(xiàng)目步驟7：擬定改善計(jì)劃36步驟8：現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地稽查，確認(rèn)改善計(jì)劃執(zhí)行狀況

步驟9：制定監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)進(jìn)行追蹤改善召開(kāi)RCA小組會(huì)議視改善計(jì)劃執(zhí)行情況與成效，決定是否再次召開(kāi)RCA小組會(huì)議討論執(zhí)行過(guò)程中所遭遇之困難點(diǎn)修正成效不佳之改善方案第四階段：執(zhí)行改善計(jì)劃及稽查37第四階段監(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)鍵問(wèn)題測(cè)量什么?這個(gè)為什么要測(cè)量?從這個(gè)測(cè)量中得到什么?誰(shuí)作測(cè)量?多久測(cè)量一次?測(cè)量完，數(shù)據(jù)要作什么使用?這個(gè)測(cè)量可靠嗎?這是一次性的測(cè)量或是周期性測(cè)量?需要什么資源?可提供什么?這測(cè)量考慮到成效的面向嗎?38第四階段召開(kāi)第二次RCA小組會(huì)議針對(duì)全院無(wú)血型數(shù)據(jù)之住院病患進(jìn)行血型檢驗(yàn)考慮成本及檢驗(yàn)科人員工作量之問(wèn)題，RCA小組成員建議將改善計(jì)劃修正為：針對(duì)初診或無(wú)血型資料病患，護(hù)理人員一律在輸備血申請(qǐng)單填上病患或家屬之自述血型，提供血庫(kù)人員進(jìn)行比對(duì)若病患或家屬無(wú)法自述血型也應(yīng)要附注「無(wú)法自述血型」于輸備血申請(qǐng)單上醫(yī)囑單、輸備血申請(qǐng)單增加病患自述血型、Rh反應(yīng)、半年內(nèi)是否曾有輸血及輸血反應(yīng)情形之項(xiàng)目RCA小組成員建議將此改善計(jì)劃，配合年度檢驗(yàn)科無(wú)紙化系統(tǒng)一并進(jìn)行建置39制定監(jiān)測(cè)指標(biāo)每月輸備血退件數(shù)每月輸備血作業(yè)規(guī)范人員評(píng)核合格率單位自述血型未填比率現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地稽核第四階段40RCA的成功要素領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與團(tuán)隊(duì)運(yùn)作之實(shí)際功能發(fā)揮考慮可行性與成本效益持續(xù)不斷!以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰之文化41練習(xí)1床，醫(yī)囑：10%KCL20ml，tid口服。主管護(hù)士在11月18日7:50對(duì)所管病人進(jìn)行初次評(píng)估并同時(shí)詢(xún)問(wèn)口服藥時(shí)，只查對(duì)了了一盒10%KCL中的前兩支，就將一盒全部發(fā)給家屬，晚21:50患者口服時(shí)感口感與平時(shí)不一樣，但已將藥一口服下，家屬將空安瓿拿至醫(yī)護(hù)辦公室核實(shí)后才發(fā)現(xiàn)其中一支是氨茶堿。值班護(hù)士匯報(bào)值班醫(yī)生及本組醫(yī)生看病人，病人及家屬保存該空安瓿，醫(yī)生對(duì)病人解釋藥物不會(huì)造成大的不良后果，值班護(hù)士監(jiān)測(cè)患者生命體征（均正常）并告知護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)班主管護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)按不良事件管理制度進(jìn)行了上報(bào)。WHY?沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度?。?/p>