病案書寫1課件

病案書寫黃騰蛟主任醫(yī)師一、中醫(yī)病案的沿革早在殷商時代的甲骨文中，關(guān)于某些疾病的記述，已具備了病案的基本要求，這是最早的原始病案記載．后世的“診籍”和“醫(yī)案”，是它的發(fā)展和完善．漢代名醫(yī)淳于意注重病案（診籍）的記錄，《史記·扁鵲倉公列傳》記載了淳于意所治療的25個病案，其病案格式包括姓名、身份、病史、癥狀、診斷、治療和療效等內(nèi)容。自漢以后，晉唐時期的《肘后備急方》《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》等醫(yī)著中，都能見到一些散在的病案記錄。宋代許叔微《傷寒九十論》可謂我國第一部醫(yī)案專著，該書記載了用傷寒施治的90例病案。明清時期，著名的醫(yī)案專著頗多，收集和研究病案的工作受到了重視。明代《名醫(yī)類案》收集了明以前歷代名醫(yī)的驗(yàn)案，分25門，內(nèi)容豐富，涉及臨床各科，病案格式包括姓名、性別、年齡、病史、癥狀、診斷、治療和療效等內(nèi)容?！独m(xù)名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案按》等均是廣泛收集前人醫(yī)案編輯而成。此外，出現(xiàn)了大量個人醫(yī)案專著，如《石山醫(yī)案》《薛式醫(yī)案》《寓意草》《臨證指南醫(yī)案》等。其中清代喻嘉言的《寓意草》載有“議病式”，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病案書寫的雛形。一、中醫(yī)病案的沿革近代也出現(xiàn)了不少著名醫(yī)案，如何廉臣編著的《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》、秦伯未編著的《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》以及徐衡之、姚若琴編著的《宋元明清名醫(yī)類案等。新中國成立后，隨著大批中醫(yī)院的建立，對中醫(yī)病案書寫的規(guī)范要求日趨迫切。1953年衛(wèi)生召開醫(yī)教會議，將診籍、醫(yī)案、病例等正式定名為病案。1982年擬定了《中醫(yī)病歷書寫格式和要求》，1991年國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，2000年又進(jìn)行修訂、完善，形成并定名為《中醫(yī)病案規(guī)范》。此規(guī)范包括中醫(yī)病案書寫通則、中醫(yī)病案的標(biāo)題名稱、住院病案的排列順序、中醫(yī)病案（含住院病案、門診病案、急診病案）格式及書寫要求、?？撇“笗鴮懸c(diǎn)、三級醫(yī)師查房制度、住院病案首頁簽署制度、中醫(yī)病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)病案參考樣式、表格式?？茩z查、病案首頁（附樣式）等十三大項(xiàng)，從而使中醫(yī)病案的書寫走向規(guī)范化。二、中醫(yī)病案的意義病案是醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行診治的科學(xué)記錄，不僅記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸、診治等全部過程，而且反映了醫(yī)務(wù)人員在診治過程中的思維活動。因此，病案是保證病人得到正確診斷和治療的先決條件之一，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會診等的重要資料，同時病案是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、態(tài)度和業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)。；因此，寫好病案有利促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的提高。病案是教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價值的資料，對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決臨床實(shí)際問題的能力起著重要的作用。因此，指導(dǎo)學(xué)生書寫病案是教學(xué)中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是學(xué)生臨床實(shí)踐的重要步驟。病案是臨床科研的寶貴資料，通過對大量病案內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)極有學(xué)術(shù)價值的科學(xué)資料。病案建設(shè)是醫(yī)院科學(xué)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，病案也是處理醫(yī)療事故和糾紛的法分律依據(jù)。醫(yī)院和所有臨床工作人員以及病人均須對病案資料十分珍視，慎重保管，不可丟失。三、中醫(yī)病案書寫通則

（一）文字、格式、用語及書寫要求1.中醫(yī)病案要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字，自造字。2.除病案首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書面文字一律使用鋼筆、藍(lán)黑色墨水。3.簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)。4.病案中每頁均填寫患者姓名、病案號和頁序號。日期一律按x年x月x日x時順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。除住院病歷、住院記錄以外，所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時間按x年x月x日（x時x分)書寫。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。三、中醫(yī)病案書寫通則5.中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）《中醫(yī)病證分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）。6.病案中護(hù)理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常遠(yuǎn)規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。7.病案中的數(shù)字按1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。三、中醫(yī)病案書寫通則8.病案中的計(jì)量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計(jì)量單位》《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》《新舊壓強(qiáng)單位換算法》書寫和使用。9.病案書寫中要正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。10.病案書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。三、中醫(yī)病案書寫通則（三）病案書寫的時限1.“門診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“住院病案”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。2.“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時內(nèi)完成。3.“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成4.“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時及時討論。5.住院病案要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。6.“病案首頁”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，要求出院后2周內(nèi)完成。三、中醫(yī)病案書寫通則（五）其他1.書寫病案要求做到認(rèn)真\準(zhǔn)確\客觀\符合病情。要求住院病歷完整系統(tǒng)，住院記錄簡明扼要，重點(diǎn)突出。2.每份住院病案中必須有“住院記錄”。住