外科學(xué)-第九章-圍術(shù)期處理課件

第九章圍術(shù)期處理第九章圍術(shù)期處理1目錄前言第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié)術(shù)后處理第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治目錄前言第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié)術(shù)后處理2重點(diǎn)難點(diǎn)掌握熟悉掌握掌握外科病人的術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備掌握外科病人術(shù)后一般處理措施熟悉外科病人術(shù)后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理原則重點(diǎn)難點(diǎn)掌握熟悉掌握掌握外科病人的術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備掌握3圍術(shù)期處理概述前言圍術(shù)期處理概述前言4圍術(shù)期（theperioperativeperiod）?圍術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始，病人往往忍受著疾病與心理壓力的痛苦，正確的處理對(duì)病人的預(yù)后及其重要手術(shù)是“雙刃劍”術(shù)前準(zhǔn)備(preoperotivepreparation)采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)術(shù)后處理(postoperativemanagement)采取各種措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康圍術(shù)期外科學(xué)（第9版）圍術(shù)期（theperioperativeperiod）?圍術(shù)5手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性1.急癥手術(shù)：急需在最短時(shí)間內(nèi)完成必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)如：脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂出血2.限期手術(shù)：限應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施手術(shù)，準(zhǔn)備時(shí)間有一定限度，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響治療效果如：惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)限期手術(shù)外科學(xué)（第9版）手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性1.急癥手術(shù)：急2.限期手術(shù)：限急6手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性3.擇期手術(shù)：擇應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后實(shí)施手術(shù)，實(shí)施手術(shù)的早晚不影響手術(shù)效果如：一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)擇期手術(shù)外科學(xué)（第9版）手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性3.擇期手術(shù)：擇擇期手術(shù)外科學(xué)（第7圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）：是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證病人安全、提高治療效果有重要意義外科學(xué)（第9版）圍術(shù)期處理外科學(xué)（第9版）8術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)9手術(shù)耐受力良好全身狀況良好重要臟器無(wú)器質(zhì)性病變功能處于代償狀態(tài)進(jìn)行一般準(zhǔn)備病人狀況評(píng)估手術(shù)耐受力不良全身狀況欠佳重要臟器有器質(zhì)性病變功能處于失代償狀態(tài)需要特殊準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）手術(shù)耐受力良好病人狀況評(píng)估手術(shù)耐受力不良外科學(xué)（第9版）10術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備急診手術(shù)準(zhǔn)備

凝血障礙糖尿病肝、腎疾病肺功能障礙心血管病腦血管病營(yíng)養(yǎng)不良外科學(xué)（第9版）術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備急診手術(shù)準(zhǔn)備外科學(xué)（11一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備外科手術(shù)作為侵入性治療，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，病人及家屬術(shù)前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予充分的關(guān)懷和鼓勵(lì)，協(xié)助其做好心理準(zhǔn)備建立信任 控制感不了解－恐懼－了解－配合治療溝通病情及診治情況病人——適當(dāng)解釋，家屬——詳細(xì)解釋填寫(xiě)知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉）外科學(xué)（第9版）一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）12（一）心理準(zhǔn)備年齡性別受教育程度職業(yè)背景常見(jiàn)病人心理誤區(qū)掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）（一）心理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）13嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準(zhǔn)確：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結(jié)果、措施負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心（一）心理準(zhǔn)備——術(shù)前談話信心：鼓勵(lì)病人和家屬積極面對(duì)手術(shù)理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書(shū)面之間分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握外科學(xué)（第9版）嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)（一）心理準(zhǔn)備——術(shù)前談話信心：14一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備主要針對(duì)病人生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程針對(duì)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉輸血和補(bǔ)液預(yù)防感染熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備其他：如鎮(zhèn)靜、下胃管尿管等外科學(xué)（第9版）一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）15生理準(zhǔn)備——預(yù)防感染措施手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——預(yù)防感染措施外科學(xué)（第9版）16預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)涉及大血管的手術(shù)開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)外科學(xué)（第9版）預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征外科學(xué)（第9版）17生理準(zhǔn)備——胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8～12小時(shí)開(kāi)始禁食，4小時(shí)禁飲，胃腸減壓涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食對(duì)于幽門(mén)梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前1天做肥皂水灌腸外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——胃腸道準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）18生理準(zhǔn)備——結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒(méi)有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，術(shù)前1天晚、手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：術(shù)前2～3天口服維生素K的補(bǔ)充外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）19特殊準(zhǔn)備除要做好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好多方面的特殊準(zhǔn)備（一）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，影響愈合且易導(dǎo)致感染體重、皮下脂肪的厚度血漿白蛋白30~35g/L，飲食補(bǔ)充、糾正<30g/L，輸注血漿、人體白蛋白制劑糾正外科學(xué)（第9版）特殊準(zhǔn)備除要做好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做20（二）腦血管病圍術(shù)期腦卒中少見(jiàn)（一般<1%，心臟手術(shù)2％～5％）易發(fā)因素：原發(fā)低血壓、房顫、動(dòng)脈硬化、腫瘤、血液高凝狀態(tài)腦卒中病史者需至少推遲2周，最好6周后手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素外科學(xué)（第9版）（二）腦血管病外科學(xué)（第9版）21（三）心血管疾病——高血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊處理血壓過(guò)高者，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，應(yīng)降壓處理對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)外科學(xué)（第9版）（三）心血管疾病——高血壓外科學(xué)（第9版）22心血管疾病的評(píng)估EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病的種類與手術(shù)耐受力良好：非發(fā)紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)較差：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，推遲手術(shù)外科學(xué)（第9版）心血管疾病的評(píng)估冠脈造影心臟病的種類與手術(shù)耐受力外科學(xué)（第923心血管疾病的術(shù)前準(zhǔn)備糾正水、電解質(zhì)失調(diào)糾正貧血治療心律失常心梗病程＞6個(gè)月，可以施行手術(shù)心衰控制3～4周后再手術(shù)外科學(xué)（第9版）心血管疾病的術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）24（四）呼吸系統(tǒng)禁煙、深呼吸和咳嗽練習(xí)應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥?kù)F化吸入避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的藥物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加強(qiáng)抗感染治療，治愈后1～2周實(shí)施手術(shù)如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)外科學(xué)（第9版）（四）呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）25（五）肝、腎功能肝臟功能檢查評(píng)估GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝臟功能損傷病因：肝炎、肝硬化內(nèi)科治療：改善營(yíng)養(yǎng)、輸注血液制品、補(bǔ)充維生素、使用利尿劑控制腹水肝功能輕度損傷不影響手術(shù)耐受力肝功能損傷較重耐受力減弱肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷不宜手術(shù)外科學(xué)（第9版）（五）肝、腎功能肝臟功能檢查評(píng)估肝臟功能損傷肝功能輕度損傷26腎功能檢查尿液常規(guī)BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51～8021～50＜20血尿素氮7.5～14.314.6～25.025.3～35.7術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析治療后實(shí)施手術(shù)腎功能損害程度的判定外科學(xué)（第9版）腎功能檢查測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率51～80227（六）糖尿病糖尿病病人在整個(gè)圍術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多糖尿病病人手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，抗感染治療術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6～11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜術(shù)中、術(shù)后檢測(cè)血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素外科學(xué)（第9版）（六）糖尿病外科學(xué)（第9版）28糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)中可按5∶1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀外科學(xué)（第9版）糖尿病（術(shù)中與術(shù)后）外科學(xué)（第9版）29（七）凝血障礙詳問(wèn)病史：易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物等術(shù)前10天，?？寡“逅帲ㄠ缏绕ムず吐冗粮窭祝┬g(shù)前7天，停阿司匹林術(shù)前2～3天，停非甾醇類抗炎藥如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理血小板＜50×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)75×109/L神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于100×109/L外科學(xué)（第9版）（七）凝血障礙外科學(xué)（第9版）30（八）急癥手術(shù)準(zhǔn)備根據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術(shù)條件邊搶救、邊準(zhǔn)備搶救的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)——不應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽誤手術(shù)（九）下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險(xiǎn)因素：＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應(yīng)用多種方法外科學(xué)（第9版）（八）急癥手術(shù)準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）31術(shù)后處理第二節(jié)術(shù)后處理第二節(jié)32術(shù)后處理

常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除術(shù)后處理（postoperativemanagement）是圍術(shù)期處理的一個(gè)重要階段，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度外科學(xué)（第9版）常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除術(shù)后處理（posto33（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)——生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量，記錄出入量靜脈輸液管道和引流引流物的處理——包括乳膠片引流、煙卷引流、血漿管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔閉式引流等原則：妥善固定，保持通暢，注意觀察外科學(xué)（第9版）（一）常規(guī)處理外科學(xué)（第9版）34（二）臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人處于既舒適又便于活動(dòng)的體位先依據(jù)麻醉需要決定體位全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12小時(shí)根據(jù)術(shù)后需要選擇體位顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：應(yīng)下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°肥胖病人：側(cè)臥位外科學(xué)（第9版）（二）臥位先依據(jù)麻醉需要決定體位根據(jù)術(shù)后需要選擇體位外科學(xué)（35（三）活動(dòng)原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)?；顒?dòng)量逐漸增加優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)休克、心力衰竭、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)病人不宜早期活動(dòng)外科學(xué)（第9版）（三）活動(dòng)外科學(xué)（第9版）36（四）飲食和輸液非腹部手術(shù)：體表或肢體手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食局麻下手術(shù)：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉者：術(shù)后3～6小時(shí)可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀消失后可進(jìn)食腹部手術(shù)：胃腸道手術(shù)：一般禁食48～72小時(shí)后，待胃腸道功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)流食；5～6日后：開(kāi)始進(jìn)半流食；7～9日后：進(jìn)普食外科學(xué)（第9版）（四）飲食和輸液外科學(xué)（第9版）37（五）縫線拆除根據(jù)切口部位、局部血供情況、病人年齡決定青少年適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良者延長(zhǎng)時(shí)間切口部位縫線拆除時(shí)間頭頸面部4～5天下腹會(huì)陰部6～7天胸部、上腹、背部、臀部7～9天四肢10～12天減張縫合14天不同切開(kāi)部位的縫線拆除時(shí)間外科學(xué)（第9版）（五）縫線拆除青少年適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良者延長(zhǎng)38外科切口分類Ⅰ類切口：清潔切口，指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部切除等Ⅱ類切口：可能污染切口，手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底消毒部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開(kāi)者Ⅲ類切口：污染切口，臨近污染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分級(jí)甲級(jí)愈合:愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)丙級(jí)愈合：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理切口愈合記錄甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲”外科學(xué)（第9版）外科切口分類切口愈合分級(jí)切口愈合記錄外科學(xué)（第9版）39（六）各種不適的處理疼痛處理原則：用手按撫，減少刺激?？诜?zhèn)痛藥物，肌內(nèi)或皮下注射止痛藥物惡心、嘔吐原因：麻醉反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、尿毒癥等處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、胃腸減壓、對(duì)癥處理腹脹原因：胃腸蠕動(dòng)受抑制、腹膜炎腸粘連等處理：胃腸減壓、放置肛管、灌腸等呃逆原因：神經(jīng)中樞性和膈肌直接受刺激所致處理：壓眶、CO2吸入、胃內(nèi)抽吸，必要時(shí)行X線或超聲檢查尿潴留原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不習(xí)慣床上排尿等處理：熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、必要時(shí)行導(dǎo)尿治療外科學(xué)（第9版）（六）各種不適的處理外科學(xué)（第9版）40術(shù)后并發(fā)癥的防治第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治第三節(jié)41術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)或一些不相關(guān)的因素引起外科學(xué)（第9版）術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecom42（一）術(shù)后出血出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)治療：再次手術(shù)止血術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道－嘔血與黑便泌尿生殖道－血尿體腔內(nèi)：腹腔－隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔－血性引流超過(guò)100ml/h外科學(xué)（第9版）（一）術(shù)后出血外科學(xué)（第9版）43術(shù)后出血指征病人煩躁無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時(shí)尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低外科學(xué)（第9版）術(shù)后出血指征外科學(xué)（第9版）44（二）術(shù)后發(fā)熱術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀?？煞譃楦腥拘园l(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性發(fā)生時(shí)間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)；輸血，藥物過(guò)敏，廣泛組織損傷；惡性腫瘤病人的發(fā)熱傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素非感染性和感染性術(shù)后發(fā)熱的比較外科學(xué)（第9版）（二）術(shù)后發(fā)熱非感染性感染性發(fā)生時(shí)間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后45（三）低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥：周?chē)茏枇γ黠@增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔（四）切口感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、分泌物預(yù)防:嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力外科學(xué)（第9版）（三）低體溫外科學(xué)（第9版）46（五）肺不張、肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、R/P增快、呼吸音低、干濕啰音、血?dú)庾兓?、胸片等預(yù)防：術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸（六）腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加如為彌漫性腹膜炎——剖腹探查感染局限：CT和B超檢查，定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢外科學(xué)（第9版）（五）肺不張、肺炎外科學(xué)（第9版）47（七）尿路感染原因－泌尿道原已存在感染、尿潴留、各種泌尿道操作等表現(xiàn)－急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防－鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)治療－有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢（八）真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感染的可能可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎治療可選用氟康唑、兩性霉素B外科學(xué)（第9版）（七）尿路感染外科學(xué)（第9版）48（九）切口裂開(kāi)（Disruptionofwound）原因：營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹診斷特征：常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)腹部突然用力時(shí)，感切口疼痛和突然松開(kāi)創(chuàng)口突然有淡紅色液體自切口溢出預(yù)防：在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊饪茖W(xué)（第9版）（九）切口裂開(kāi)（Disruptionofwound）外科學(xué)（49外科學(xué)-第九章-圍術(shù)期處理課件50第九章圍術(shù)期處理第九章圍術(shù)期處理51目錄第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié) 術(shù)后處理第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治第四節(jié) 加速康復(fù)外科理念目錄第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié) 術(shù)后處理第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治52重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握加速康復(fù)外科概念、歷史及內(nèi)容加速康復(fù)外科應(yīng)用進(jìn)展加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握加速康復(fù)外科概念、歷史及內(nèi)容加速康復(fù)外科53加速康復(fù)外科理念第四節(jié)加速康復(fù)外科理念第四節(jié)54外科學(xué)（第9版）一、加速康復(fù)外科概念及內(nèi)容（一）加速康復(fù)外科概念加速康復(fù)外科(enhanced

recovery

after

surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其目的是減少術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的加速康復(fù)外科減少手術(shù)應(yīng)激外科學(xué)（第9版）一、加速康復(fù)外科概念及內(nèi)容（一）加速康復(fù)外科55外科學(xué)（第9版）（二）加速康復(fù)外科發(fā)展歷史加速康復(fù)外科理念在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授首先提出，當(dāng)時(shí)被稱作為快通道外科（Fast

Track

Surgery,

FTS）。FTS名稱于2001年被ERAS一詞替代，旨在強(qiáng)調(diào)這一理念的本質(zhì)在于加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量和效果，而不是盲目追求恢復(fù)速度2000年起，在國(guó)際上尤其是歐洲國(guó)家，ERAS理念被廣泛應(yīng)用，內(nèi)容涵蓋了結(jié)直腸外科、胸外科、骨科、婦科、胃腸外科和肝膽胰外科等。臨床結(jié)果表明，ERAS用于上述病人是安全和有效的2007年，我國(guó)黎介壽院士首先把ERAS概念引入國(guó)內(nèi)，并首先成功應(yīng)用于胃腸外科。此后，加速康復(fù)外科理念也逐漸得到大家的接受。目前，我國(guó)學(xué)者在多個(gè)外科領(lǐng)域取得了不少成績(jī)并相繼發(fā)布了不同手術(shù)方式的ERAS的實(shí)施指南和專家共識(shí)，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)ERAS工作進(jìn)入了快速發(fā)展階段外科學(xué)（第9版）（二）加速康復(fù)外科發(fā)展歷史56（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）加速康復(fù)外科主要目標(biāo)和獲益（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）加速康復(fù)外科主要目57外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容ERAS的內(nèi)容大致上可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)部分，三部分有著很強(qiáng)的連續(xù)性加速康復(fù)外科主要內(nèi)容外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容加速康復(fù)外科主要內(nèi)58外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容ERAS術(shù)前宣教的主要目的在于使病人充分理解ERAS好處并積極配合，提高對(duì)ERAS項(xiàng)目的依從性。內(nèi)容應(yīng)包括告知病人麻醉和手術(shù)過(guò)程、ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目、預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間安排、再入院途徑等采用宣傳展板、手冊(cè)、多媒體等形式的宣教外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容采用宣傳展板、手冊(cè)59外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食時(shí)間及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持等項(xiàng)目的好處是減少電解質(zhì)紊亂、減少胰島素抵抗及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生目前，包括胃腸道手術(shù)在內(nèi)的各外科學(xué)科已不再常規(guī)實(shí)施灌腸等機(jī)械性和藥物性腸道準(zhǔn)備，這點(diǎn)可能與本書(shū)中其他章節(jié)的內(nèi)容不符，但更反映了科學(xué)和理念的不同進(jìn)步加速康復(fù)外科術(shù)前禁食時(shí)間較傳統(tǒng)做法大大縮短，ERAS要求術(shù)前只需禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容60外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容ERAS的三大核心內(nèi)容是圍手術(shù)充分止痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和早期活動(dòng)。核心內(nèi)容之間相互聯(lián)系，其中充分的止痛是關(guān)鍵。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可以病人生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮ERAS主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略，鎮(zhèn)痛措施始于術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后；主張應(yīng)按時(shí)、有規(guī)律地給予病人鎮(zhèn)痛藥而不是發(fā)生疼痛后再給藥。鎮(zhèn)痛藥物的選擇是以非甾體類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)，盡量減少鴉片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛策略示意圖外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容預(yù)防、按時(shí)、多模式61外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容胃腸功能的恢復(fù)是病人機(jī)體功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一。病人由于疾病、手術(shù)的雙重創(chuàng)傷打擊，術(shù)后胃腸道功能往往處于麻痹狀態(tài)。術(shù)后胃腸功能得不到快速的恢復(fù)，則其余機(jī)能恢復(fù)則無(wú)從談起。早期拔除胃管、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食是促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)的主要手段術(shù)后早期活動(dòng)指有目標(biāo)地循序漸進(jìn)合理地規(guī)劃每天活動(dòng)程度和形式。早期活動(dòng)可以降低長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、褥瘡、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥；也同時(shí)促進(jìn)了病人胃腸功能恢復(fù)。早期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管等項(xiàng)目的成功實(shí)施，因此，ERAS是系統(tǒng)的不可分割的。實(shí)踐證明，對(duì)ERAS項(xiàng)目的依從性越高，術(shù)后病人的獲益就越多外科學(xué)（第9版）（三）加速康復(fù)外科主要內(nèi)容62外科學(xué)（第9版）（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展ERAS理念目前已被廣泛應(yīng)用，內(nèi)容涵蓋了結(jié)直腸外科、胸外科、骨科、婦科、胃腸外科和肝膽胰外科等。其中結(jié)直腸外科ERAS開(kāi)展最早、應(yīng)用也最成熟AnnSurg.2015,261(6):1153-9.doi:

10.1097/SLA.0000000000001029.來(lái)自6個(gè)國(guó)家的15個(gè)醫(yī)療中心的臨床研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸手術(shù)中，ERAS不僅能安全縮短術(shù)后住院日，而且，病人對(duì)ERAS的依從性越高，預(yù)后越佳外科學(xué)（第9版）（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展AnnSurg63外科學(xué)（第9版）（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展ERAS在胃腸外科、肝膽胰外科中的安全和有效性也得到各方驗(yàn)證，ERAS的應(yīng)用可以安全加速病人術(shù)后康復(fù)、顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，并提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。此外，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)可以更進(jìn)一步加速康復(fù)外科學(xué)（第9版）（四）加速康復(fù)外科的應(yīng)用進(jìn)展64外科學(xué)（第9版）（五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)誠(chéng)然，ERAS目前已得到了較為廣泛的實(shí)施，但仍存在不少實(shí)施障礙：部分醫(yī)生對(duì)ERAS理念尚不能完全接受，擔(dān)心病人安全問(wèn)題傳統(tǒng)理念和ERAS理念的沖突醫(yī)療法律法規(guī)對(duì)ERAS理念的滯后基層醫(yī)院手術(shù)技術(shù)和設(shè)備落后，各學(xué)科之間不能有效合作ERAS內(nèi)容太多不易推廣等外科學(xué)（第9版）（五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)65外科學(xué)（第9版）（五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)面對(duì)這些問(wèn)題，需要如下應(yīng)對(duì)一方面，由點(diǎn)帶面進(jìn)一步推廣ERAS理念，明確ERAS不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，反而能夠打破手術(shù)應(yīng)激引起的惡性循環(huán)其次提高手術(shù)技術(shù)、更新手術(shù)設(shè)備，建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，確保ERAS的有效實(shí)施第三是ERAS的內(nèi)容仍需不斷改進(jìn)，需要更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持每一項(xiàng)內(nèi)容，不同的病人應(yīng)有特定不同的個(gè)體化的ERAS方案外科學(xué)（第9版）（五）加速康復(fù)外科實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)66本章小結(jié)加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，其目的是減少術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的ERAS的內(nèi)容大致上可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)部分。其三大核心內(nèi)容是圍手術(shù)充分止痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和早期活動(dòng)在多個(gè)外科領(lǐng)域中，ERAS都被證實(shí)是安全有效的，可以安全加速病人康復(fù)，并顯著降低術(shù)后并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量。增加ERAS項(xiàng)目的依從性可以提高病人預(yù)后本章小結(jié)加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍67案例分析68ERAS路徑下胰十二指腸切除術(shù)一例案例分析68ERAS路徑下胰十二指腸切除6869案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查及輔助檢查治療經(jīng)過(guò)思考題解題思路010203040569案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查及輔助檢查治療經(jīng)過(guò)思考題解題思69現(xiàn)病史70（1）病史摘要男性，80歲，無(wú)痛性進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染半月余，外院CT提示胰頭部腫物，考慮胰腺癌。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史（2）主訴皮膚鞏膜黃染半月余01現(xiàn)病史70（1）病史摘要（2）主訴0170體格檢查71

病人身高170cm，體重53.7kg，T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg

自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝右肋下未觸及，脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音活躍。02體格檢查71病人身高170cm，體重5371輔助檢查72（1）實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)BIL262μmol/L，DBIL136μmol/L，AKP902U/L，GGT900U/L，CA19-96119U/ml，CEA9.2ng/ml02（2）CT檢查（腹部CT血管成像）胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（<180度），管腔無(wú)明顯變形（3）MRCP膽總管及胰管顯著擴(kuò)張，呈“雙管征”輔助檢查72（1）實(shí)驗(yàn)室檢查02（2）CT檢查（腹部CT血管72輔助檢查腹部CT血管成像

胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（<180度），管腔無(wú)明顯變性0273輔助檢查腹部CT血管成像

胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸73輔助檢查MRCP

膽總管及胰管顯著擴(kuò)張，呈“雙管征”0274輔助檢查MRCP

膽總管及胰管顯著擴(kuò)張，呈“雙管征”027474治療經(jīng)過(guò)75（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）討論診斷：胰腺癌（可切除，參考2017版NCCN指南）計(jì)劃：PTCD穿刺減黃，限期行胰十二指腸切除術(shù)（2）治療術(shù)式胰十二指腸切除+腸系膜上靜脈切除重建+后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（3）康復(fù)情況病人依從我科制定的ERAS臨床路徑，恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7天出院03治療經(jīng)過(guò)75（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）討論0375思考題76（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的益處（2）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)前項(xiàng)目（3）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)后項(xiàng)目04思考題76（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的益76解題思路77（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的益處加速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，在胰腺癌手術(shù)中施行加速康復(fù)外科，可以減少病人術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)，降低術(shù)后住院日，節(jié)約病人住院費(fèi)用。05解題思路77（1）簡(jiǎn)述實(shí)施加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)該病人的77解題思路78（2）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)前項(xiàng)目加速康復(fù)外科常見(jiàn)術(shù)前主要實(shí)施的項(xiàng)目包括術(shù)前宣教、不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食時(shí)間、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及預(yù)防性抗生素治療。對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，需施行詳細(xì)的術(shù)前宣教，其內(nèi)容應(yīng)包括ERAS各項(xiàng)目的主要內(nèi)容和目的、麻醉和手術(shù)過(guò)程、預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪安排。該病人不需行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前予禁食6小時(shí)、禁水2小時(shí)。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人，需標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)10～14天。該病人80歲，膽道梗阻，術(shù)前TBIL262

μmol/L，可于術(shù)前實(shí)施膽汁引流。術(shù)前1～3天可使用能快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛。預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間應(yīng)在切開(kāi)皮膚半小時(shí)到1小時(shí)前或麻醉開(kāi)始時(shí)，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。05解題思路78（2）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)前項(xiàng)目0578解題思路79（3）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)后項(xiàng)目加速康復(fù)外科基本的術(shù)后項(xiàng)目主要有多模式鎮(zhèn)痛、目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液、預(yù)防性抗血栓栓塞、預(yù)防惡心嘔吐、引流管、胃管導(dǎo)、尿管早期拔除，術(shù)后早期進(jìn)食及早期活動(dòng)等。對(duì)于該病人來(lái)說(shuō)，術(shù)后需行多模式鎮(zhèn)痛，可于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用TAP阻滯，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用PCIA及NSAIDs類針劑5~7天，后續(xù)口服NSAIDs類藥物續(xù)貫鎮(zhèn)痛。術(shù)后采取目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，以控制補(bǔ)液量，可以顯著降低腸水腫及吻合口瘺、縮短病人胃排空時(shí)間等。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用低分子肝素行預(yù)防性抗血栓栓塞治療至術(shù)后可獨(dú)立活動(dòng)為止，對(duì)惡性腫瘤病人，可使用至術(shù)后4周。對(duì)于預(yù)防惡心嘔吐的治療，一般可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，高危病人可加用NK-1受體拮抗劑或丁酰苯類藥物。05解題思路79（3）簡(jiǎn)述該病人需實(shí)施的加速康復(fù)外科術(shù)后項(xiàng)目0579解題思路80

此外，因該病人接受胰十二指腸切除術(shù)，常規(guī)留置引流管十分必要，術(shù)后第1天的引流液淀粉酶數(shù)值對(duì)于預(yù)測(cè)胰瘺十分重要，對(duì)于低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)病人，該數(shù)值低于600U/L時(shí)，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管是安全可行的。同時(shí)主張?jiān)跓o(wú)出血、無(wú)瘺、無(wú)感染的情況下早期拔除其余腹腔引流管。術(shù)后1~2天予拔除胃管和導(dǎo)尿管。建議病人拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食，并推薦病人口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于病人的盡快恢復(fù)。在胰腺切除術(shù)的加速康復(fù)外科中，推薦病人術(shù)后第1天進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第2天床邊坐、下床站立至少1小時(shí)，術(shù)后第3天達(dá)到攙扶行走的目標(biāo)。05解題思路800580第九章圍術(shù)期處理第九章圍術(shù)期處理81目錄前言第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié)術(shù)后處理第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治目錄前言第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié)術(shù)后處理82重點(diǎn)難點(diǎn)掌握熟悉掌握掌握外科病人的術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備掌握外科病人術(shù)后一般處理措施熟悉外科病人術(shù)后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理原則重點(diǎn)難點(diǎn)掌握熟悉掌握掌握外科病人的術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備掌握83圍術(shù)期處理概述前言圍術(shù)期處理概述前言84圍術(shù)期（theperioperativeperiod）?圍術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始，病人往往忍受著疾病與心理壓力的痛苦，正確的處理對(duì)病人的預(yù)后及其重要手術(shù)是“雙刃劍”術(shù)前準(zhǔn)備(preoperotivepreparation)采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)術(shù)后處理(postoperativemanagement)采取各種措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日恢復(fù)健康圍術(shù)期外科學(xué)（第9版）圍術(shù)期（theperioperativeperiod）?圍術(shù)85手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性1.急癥手術(shù)：急需在最短時(shí)間內(nèi)完成必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)如：脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂出血2.限期手術(shù)：限應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施手術(shù)，準(zhǔn)備時(shí)間有一定限度，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響治療效果如：惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)限期手術(shù)外科學(xué)（第9版）手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性1.急癥手術(shù)：急2.限期手術(shù)：限急86手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性3.擇期手術(shù)：擇應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后實(shí)施手術(shù)，實(shí)施手術(shù)的早晚不影響手術(shù)效果如：一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)擇期手術(shù)外科學(xué)（第9版）手術(shù)分類－根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性3.擇期手術(shù)：擇擇期手術(shù)外科學(xué)（第87圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）：是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證病人安全、提高治療效果有重要意義外科學(xué)（第9版）圍術(shù)期處理外科學(xué)（第9版）88術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)89手術(shù)耐受力良好全身狀況良好重要臟器無(wú)器質(zhì)性病變功能處于代償狀態(tài)進(jìn)行一般準(zhǔn)備病人狀況評(píng)估手術(shù)耐受力不良全身狀況欠佳重要臟器有器質(zhì)性病變功能處于失代償狀態(tài)需要特殊準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）手術(shù)耐受力良好病人狀況評(píng)估手術(shù)耐受力不良外科學(xué)（第9版）90術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備急診手術(shù)準(zhǔn)備

凝血障礙糖尿病肝、腎疾病肺功能障礙心血管病腦血管病營(yíng)養(yǎng)不良外科學(xué)（第9版）術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備急診手術(shù)準(zhǔn)備外科學(xué)（91一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備外科手術(shù)作為侵入性治療，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，病人及家屬術(shù)前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予充分的關(guān)懷和鼓勵(lì)，協(xié)助其做好心理準(zhǔn)備建立信任 控制感不了解－恐懼－了解－配合治療溝通病情及診治情況病人——適當(dāng)解釋，家屬——詳細(xì)解釋填寫(xiě)知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉）外科學(xué)（第9版）一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）92（一）心理準(zhǔn)備年齡性別受教育程度職業(yè)背景常見(jiàn)病人心理誤區(qū)掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）（一）心理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）93嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準(zhǔn)確：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結(jié)果、措施負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心（一）心理準(zhǔn)備——術(shù)前談話信心：鼓勵(lì)病人和家屬積極面對(duì)手術(shù)理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書(shū)面之間分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握外科學(xué)（第9版）嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)（一）心理準(zhǔn)備——術(shù)前談話信心：94一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備主要針對(duì)病人生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程針對(duì)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉輸血和補(bǔ)液預(yù)防感染熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備其他：如鎮(zhèn)靜、下胃管尿管等外科學(xué)（第9版）一般準(zhǔn)備（二）生理準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）95生理準(zhǔn)備——預(yù)防感染措施手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——預(yù)防感染措施外科學(xué)（第9版）96預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)涉及大血管的手術(shù)開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)外科學(xué)（第9版）預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征外科學(xué)（第9版）97生理準(zhǔn)備——胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前8～12小時(shí)開(kāi)始禁食，4小時(shí)禁飲，胃腸減壓涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食對(duì)于幽門(mén)梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前1天做肥皂水灌腸外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——胃腸道準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）98生理準(zhǔn)備——結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒(méi)有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，術(shù)前1天晚、手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：術(shù)前2～3天口服維生素K的補(bǔ)充外科學(xué)（第9版）生理準(zhǔn)備——結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）99特殊準(zhǔn)備除要做好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好多方面的特殊準(zhǔn)備（一）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，影響愈合且易導(dǎo)致感染體重、皮下脂肪的厚度血漿白蛋白30~35g/L，飲食補(bǔ)充、糾正<30g/L，輸注血漿、人體白蛋白制劑糾正外科學(xué)（第9版）特殊準(zhǔn)備除要做好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做100（二）腦血管病圍術(shù)期腦卒中少見(jiàn)（一般<1%，心臟手術(shù)2％～5％）易發(fā)因素：原發(fā)低血壓、房顫、動(dòng)脈硬化、腫瘤、血液高凝狀態(tài)腦卒中病史者需至少推遲2周，最好6周后手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素外科學(xué)（第9版）（二）腦血管病外科學(xué)（第9版）101（三）心血管疾病——高血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊處理血壓過(guò)高者，應(yīng)激下可出現(xiàn)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，應(yīng)降壓處理對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)外科學(xué)（第9版）（三）心血管疾病——高血壓外科學(xué)（第9版）102心血管疾病的評(píng)估EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病的種類與手術(shù)耐受力良好：非發(fā)紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)較差：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，推遲手術(shù)外科學(xué)（第9版）心血管疾病的評(píng)估冠脈造影心臟病的種類與手術(shù)耐受力外科學(xué)（第9103心血管疾病的術(shù)前準(zhǔn)備糾正水、電解質(zhì)失調(diào)糾正貧血治療心律失常心梗病程＞6個(gè)月，可以施行手術(shù)心衰控制3～4周后再手術(shù)外科學(xué)（第9版）心血管疾病的術(shù)前準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）104（四）呼吸系統(tǒng)禁煙、深呼吸和咳嗽練習(xí)應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥?kù)F化吸入避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的藥物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加強(qiáng)抗感染治療，治愈后1～2周實(shí)施手術(shù)如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)外科學(xué)（第9版）（四）呼吸系統(tǒng)外科學(xué)（第9版）105（五）肝、腎功能肝臟功能檢查評(píng)估GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝臟功能損傷病因：肝炎、肝硬化內(nèi)科治療：改善營(yíng)養(yǎng)、輸注血液制品、補(bǔ)充維生素、使用利尿劑控制腹水肝功能輕度損傷不影響手術(shù)耐受力肝功能損傷較重耐受力減弱肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷不宜手術(shù)外科學(xué)（第9版）（五）肝、腎功能肝臟功能檢查評(píng)估肝臟功能損傷肝功能輕度損傷106腎功能檢查尿液常規(guī)BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51～8021～50＜20血尿素氮7.5～14.314.6～25.025.3～35.7術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析治療后實(shí)施手術(shù)腎功能損害程度的判定外科學(xué)（第9版）腎功能檢查測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率51～802107（六）糖尿病糖尿病病人在整個(gè)圍術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多糖尿病病人手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，抗感染治療術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6～11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜術(shù)中、術(shù)后檢測(cè)血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素外科學(xué)（第9版）（六）糖尿病外科學(xué)（第9版）108糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)中可按5∶1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀外科學(xué)（第9版）糖尿病（術(shù)中與術(shù)后）外科學(xué)（第9版）109（七）凝血障礙詳問(wèn)病史：易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物等術(shù)前10天，停抗血小板藥（噻氯匹啶和氯吡格雷）術(shù)前7天，停阿司匹林術(shù)前2～3天，停非甾醇類抗炎藥如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理血小板＜50×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)75×109/L神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于100×109/L外科學(xué)（第9版）（七）凝血障礙外科學(xué)（第9版）110（八）急癥手術(shù)準(zhǔn)備根據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造手術(shù)條件邊搶救、邊準(zhǔn)備搶救的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)——不應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽誤手術(shù)（九）下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險(xiǎn)因素：＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應(yīng)用多種方法外科學(xué)（第9版）（八）急癥手術(shù)準(zhǔn)備外科學(xué)（第9版）111術(shù)后處理第二節(jié)術(shù)后處理第二節(jié)112術(shù)后處理

常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除術(shù)后處理（postoperativemanagement）是圍術(shù)期處理的一個(gè)重要階段，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)之間的橋梁。術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度外科學(xué)（第9版）常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除術(shù)后處理（posto113（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)——生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量，記錄出入量靜脈輸液管道和引流引流物的處理——包括乳膠片引流、煙卷引流、血漿管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔閉式引流等原則：妥善固定，保持通暢，注意觀察外科學(xué)（第9版）（一）常規(guī)處理外科學(xué)（第9版）114（二）臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇體位，使病人處于既舒適又便于活動(dòng)的體位先依據(jù)麻醉需要決定體位全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位12小時(shí)根據(jù)術(shù)后需要選擇體位顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：應(yīng)下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°肥胖病人：側(cè)臥位外科學(xué)（第9版）（二）臥位先依據(jù)麻醉需要決定體位根據(jù)術(shù)后需要選擇體位外科學(xué)（115（三）活動(dòng)原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)?；顒?dòng)量逐漸增加優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓形成，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)休克、心力衰竭、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)病人不宜早期活動(dòng)外科學(xué)（第9版）（三）活動(dòng)外科學(xué)（第9版）116（四）飲食和輸液非腹部手術(shù)：體表或肢體手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食局麻下手術(shù)：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉者：術(shù)后3～6小時(shí)可給予飲食全麻者：待麻醉清醒、惡心和嘔吐癥狀消失后可進(jìn)食腹部手術(shù)：胃腸道手術(shù)：一般禁食48～72小時(shí)后，待胃腸道功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)流食；5～6日后：開(kāi)始進(jìn)半流食；7～9日后：進(jìn)普食外科學(xué)（第9版）（四）飲食和輸液外科學(xué)（第9版）117（五）縫線拆除根據(jù)切口部位、局部血供情況、病人年齡決定青少年適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良者延長(zhǎng)時(shí)間切口部位縫線拆除時(shí)間頭頸面部4～5天下腹會(huì)陰部6～7天胸部、上腹、背部、臀部7～9天四肢10～12天減張縫合14天不同切開(kāi)部位的縫線拆除時(shí)間外科學(xué)（第9版）（五）縫線拆除青少年適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良者延長(zhǎng)118外科切口分類Ⅰ類切口：清潔切口，指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部切除等Ⅱ類切口：可能污染切口，手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底消毒部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合、新縫合切口再度切開(kāi)者Ⅲ類切口：污染切口，臨近污染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分級(jí)甲級(jí)愈合:愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)丙級(jí)愈合：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理切口愈合記錄甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲”外科學(xué)（第9版）外科切口分類切口愈合分級(jí)切口愈合記錄外科學(xué)（第9版）119（六）各種不適的處理疼痛處理原則：用手按撫，減少刺激?？诜?zhèn)痛藥物，肌內(nèi)或皮下注射止痛藥物惡心、嘔吐原因：麻醉反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、尿毒癥等處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、胃腸減壓、對(duì)癥處理腹脹原因：胃腸蠕動(dòng)受抑制、腹膜炎腸粘連等處理：胃腸減壓、放置肛管、灌腸等呃逆原因：神經(jīng)中樞性和膈肌直接受刺激所致處理：壓眶、CO2吸入、胃內(nèi)抽吸，必要時(shí)行X線或超聲檢查尿潴留原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不習(xí)慣床上排尿等處理：熱敷、按摩、鎮(zhèn)靜止痛、必要時(shí)行導(dǎo)尿治療外科學(xué)（第9版）（六）各種不適的處理外科學(xué)（第9版）120術(shù)后并發(fā)癥的防治第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治第三節(jié)121術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱手術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可由原發(fā)病、手術(shù)或一些不相關(guān)的因素引起外科學(xué)（第9版）術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecom122（一）術(shù)后出血出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)治療：再次手術(shù)止血術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道－嘔血與黑便泌尿生殖道－血尿體腔內(nèi)：腹腔－隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔－血性引流超過(guò)100ml/h外科學(xué)（第9版）（一）術(shù)后出血外科學(xué)（第9版）123術(shù)后出血指征病人煩躁無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快血壓下降中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時(shí)尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者血紅蛋白降低外科學(xué)（第9版）術(shù)后出血指征外科學(xué)（第9版）124（二）術(shù)后發(fā)熱術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀?？煞譃楦腥拘园l(fā)熱和非感染性發(fā)熱。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性發(fā)生時(shí)間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)；輸血，藥物過(guò)敏，廣泛組織損傷；惡性腫瘤病人的發(fā)熱傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素非感染性和感染性術(shù)后發(fā)熱的比較外科學(xué)（第9版）（二）術(shù)后發(fā)熱非感染性感染性發(fā)生時(shí)間平均術(shù)后1.4日平均術(shù)后125（三）低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體或庫(kù)存血并發(fā)癥：周?chē)茏枇γ黠@增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔（四）切口感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、分泌物預(yù)防:嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力外科學(xué)（第9版）（三）低體溫外科學(xué)（第9版）126（五）肺不張、肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、R/P增快、呼吸音低、干濕啰音、血?dú)庾兓?、胸片等預(yù)防：術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸（六）腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加如為彌漫性腹膜炎——剖腹探查感染局限：CT和B超檢查，定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢外科學(xué)（第9版）（五）肺不張、肺炎外科學(xué)（第9版）127（七）尿路感染原因－泌尿道原已存在感染、尿潴留、各種泌尿道操作等表現(xiàn)－急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防－鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)治療－有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢（八）真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感染的可能可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎治療可選用氟康唑、兩性霉素B外科學(xué)（第9版）（七）尿路感染外科學(xué)（第9版）128（九）切口裂開(kāi)（Disruptionofwound）原因：營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹診斷特征：常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)腹部突然用力時(shí)，感切口疼痛和突然松開(kāi)