腸外營養(yǎng)治療指南

腸外營養(yǎng)1.腸外營養(yǎng)輸注途徑指南［背景］用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）6中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCX直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTCX輸液港（Port*選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計PN持續(xù)時間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等1。中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用越來越普遍，包括腸外營養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著減少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免地也會引起某些并發(fā)癥。因此，必須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員置管和維護(hù)，操作時必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。［證據(jù)］1）輸液途徑選擇周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液，pH值＜5或＞9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。但目前臨床廣泛使用的全合一營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用。此外，長時間均勻慢速輸注也能夠減少對血管刺激。有作者報道，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注。20世紀(jì)90年代期間，有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過10?14d后，周圍靜脈較難耐受。中心靜脈置管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如BroviacCVC和HickmanCVC*經(jīng)周圍中心靜脈置管（PICC）是自20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的新的靜脈穿刺技術(shù)，注冊護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格，即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的1項比較PICC與CVC的隨機對照研究［5］結(jié)果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達(dá)到預(yù)計部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個非RCT研究同樣報道PICC置管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，1項前瞻性多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，PICC感染發(fā)生率較CVC更低。2005年發(fā)表的1篇隊列研究結(jié)果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率2?5例/1000導(dǎo)管置管日），PICC感染率無顯著差異（2.1例/1000導(dǎo)管置管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管置管日\近年來臨床應(yīng)用PICC越來越廣泛，隨著穿刺與護(hù)理經(jīng)驗的不斷積累，以及PICC導(dǎo)管自身技術(shù)改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC;而感染發(fā)生率有不同的報道結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎選擇置管方式。比較PICC與PVC的幾個RCT研究多在兒科進(jìn)行，結(jié)論均肯定PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC置管技術(shù)有相當(dāng)好的接受性，也因此使這項技術(shù)有良好的成本-效應(yīng)比。輸液港適用于長期間歇性靜脈輸注患者，對于腸外營養(yǎng)治療患者，應(yīng)用意義不大。2）穿刺部位選擇成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其他部位相比，成人患者股靜脈置管感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率更高。因此，不推薦作為腸外營養(yǎng)治療途徑。頸內(nèi)靜脈置管局部血腫、動脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比鎖骨下靜脈置管更高，但鎖骨下靜脈置管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較2種置管方式的研究均非隨機對照研究。對已發(fā)表的前瞻性非隨機對照研究作薈萃分析，結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者有顯著性差異。此外，2組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性。臨床上鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。3）超聲引導(dǎo)置管超聲或血管造影引導(dǎo)下中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對照研究較多，2003年發(fā)表于BMJ的1篇系統(tǒng)評價文章對二維超聲引導(dǎo)置管與體表標(biāo)志置管進(jìn)行比較，共納入15篇RCT研究，分析結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。2005年的1篇RCT研究則肯定超聲引導(dǎo)置管的優(yōu)勢。4）并發(fā)癥及其防治：中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。2005年發(fā)表的1項研究對843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（85.8%）PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度。美國FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈置管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留置導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險。中心靜脈置管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位置。感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥之一。近20年文獻(xiàn)報告顯示，置管時嚴(yán)格無菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實行置管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。穿刺時按照中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。1項比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酊劑感染發(fā)生率比10%聚維酮碘更低。敷料的作用包括保護(hù)穿刺點、避免污染、固定導(dǎo)管等。目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點認(rèn)為亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機會。但cochranelibrary發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評價］結(jié)論認(rèn)為，依據(jù)目前的臨床研究，無法判斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計良好的進(jìn)一步的RCT研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。置管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。但是，在全合一腸外營養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段；但納入的研究數(shù)少，樣本量小。此外，添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。有2個RCT報告顯示，與頭端剪口的中心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。需要特別強調(diào)的是，良好的護(hù)理具有重要作用。有研究顯示經(jīng)過半年的針對性護(hù)理培訓(xùn)，PICC堵塞率由原來的29%下降到8.5%。4）導(dǎo)管保留時間CVC和PICC體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）置管成功率較高，但感染發(fā)生率和機械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機率較低，長期使用有一定優(yōu)勢。［推薦意見］1）經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液,但不建議連續(xù)輸注時間超過10?14d（C）2）經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）3）PN支持時間預(yù)計超過10?14d，建議采用CVC或PICC置管。（B）4）成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）5）兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。（A）6）若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）7）成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C））PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C））CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B））超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A））中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A））PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A））中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B））預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段。（A）15）穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A））紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A））如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）18）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）19）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料。（B）20）劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）21）頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影響o（A））PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行o（B））長期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（C））CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）2、腸外營養(yǎng)成分的循證基礎(chǔ)腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。）能量一般25?30kcal/kg.d-i，特殊情況下可根據(jù)病情增加。圍手術(shù)期允許性低能量（15?20kcal/kg.d-1）利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。）氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75gkg.d-1o腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8?1.2g/kg.d-1，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1?2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白能量：氨基酸氮應(yīng)達(dá)到150?200:1;高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），非蛋白能量：氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。）脂肪乳劑根據(jù)每個患者對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白能量的30%?50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2?1.5g/kg.d-1。為保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d-1。如是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在16h以上，最好能夠24h均勻輸注。第1d應(yīng)用脂肪乳劑時，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT脂肪乳劑時應(yīng)低于0.1g/kg.h-1，而輸注含MCT/LCT脂肪乳劑時應(yīng)低于0.15g/kg.h-1。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳劑以改善氮平衡。）葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/kg.min-1。根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。5）液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量3部分。成人生理需要量2000?2500ml/d，推薦需要量見表2-2。6）電解質(zhì)電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見表2-3。表2-2人體正常需要量、不同維持補液電解質(zhì)含量及簡便方案液量Na+K+

（ml）(mmol/L)(mmol/L)60kg成人生理需要量2100?240080?120'40復(fù)方糖電解質(zhì)輸液2000100405%GNS2000308-10%GS2000--表2-3常用補充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案Na+K+Cl-Ca++HCO3-(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)血漿142乳酸林格41032.2527130液41091.528林格液147復(fù)方電解41552.25-60質(zhì)輸液2549-257）維生素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。需要量見表2-4。表2-4每天維生素推薦攝入量維生素名稱單位RNI/AIAI維生素A（視黃pgRE800,7003000醇）維生素D（維生素pg520D3)

維生素E（a-生育mg14*800（美國標(biāo)酚）準(zhǔn)）維生素K1mg0.12維生素B1（硫胺mg1.4,1.350素）維生素B2（核黃mg1.4,1.2素）維生素B6（吡哆mg1.2*100醇）尼克酸mg14,1335維生素b12pg2.4*葉酸pg4001000生物素pg30*維生素Cmg1001000泛酸mg5.0**為AI值；前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量;1pgR