慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(shí)(21版)

慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理得專家共識(shí)(２0１７)王東信(執(zhí)筆人)王天龍(負(fù)責(zé)人)歐陽(yáng)文嚴(yán)敏梅偉李民肖瑋穆東亮何舒婷梁新全obsｔruｃｔｉveｎaryｓｅasｅ,CＯPD)COPCOPD患者接受非肺部手術(shù)得麻醉及圍術(shù)期管理專家共識(shí)、一、COPＤ得定義、病理生理學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)COPＤ得定義COP有毒氣體或顆粒引起得氣道CＯPD特征之一得慢性氣流受限,就是由小氣起得相對(duì)作用因人而異、(二)COＰＤ得病理生理學(xué)特征COPD 得病理生理改變包括氣道與肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分orcedexｐiraｏｙvolumeinonesｃond,FＥV1)與FEV1占用力肺活量(vｉtaｌ(FEV1/FVC)CＯＰD右心功能不全。慢性炎癥反應(yīng)得影響不僅局限于肺部,亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD(三)ＣOPＤ得診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)1COＰD對(duì)于確診或疑似COＰDOＰD使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1FVC0.70結(jié)合具有相應(yīng)癥狀與有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COＰD2.氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度得肺功能1ＣＯPD后得FEV1值)GOLＤ=Glbａl

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eＣhronｉcObｓｔｒｕcｔiveLungDisease(二、ＣＯPD患者得術(shù)前評(píng)估(一)影像學(xué)檢查胸片對(duì)診斷ＣOPD得特異性不高,但在進(jìn)行鑒別診斷以及確定呼吸系統(tǒng)合并癥骨骼肌肉合并癥心血管合并癥COPTOＰD,CT查、(二)肺功能檢查確COPD以使用支氣管擴(kuò)張劑后FＥＶ1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)與FEV1/FVCV1/FVC就是COPＤ得一項(xiàng)敏感指FEVCO肺總量cａpaｃ

(functnａl

dｕal殘(reialvolum,RV(vitalcpacityＶC)降低,(RV/TＬC)一氧化碳彌散量DLC(三)活動(dòng)耐量檢查6(6-minwalkMW66—miｎwalkｉng其正常參考值與年齡、性別、身高與體重相關(guān)。Enrｉgｈt29(117173例40~806D576494米COPD患者,6MWD變化超過(guò)5(95%CI３7～716MWT只能反映日常體力活動(dòng)時(shí)得功能代償水平。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ｒｙexercｉseｎg,ＣETｎａerobicshoｄ,AT(metablｃeｑuｉvaleｔ,MＥT到得MET就是評(píng)估心肺功能受損得重要指標(biāo)。MET＜４提示心肺功能儲(chǔ)備不足。(四)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1。癥狀評(píng)估 臨床癥狀得嚴(yán)重程度與COPD得急性加重健康狀況得惡化顯著相關(guān)也可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上最常用得評(píng)分量表有改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)MedｉｃａlResｅaｒchＣouncil,mＭR量表與CＯPD評(píng)估測(cè)試(CＯPＤassessment問(wèn)卷以前認(rèn)就是一種以呼吸困難為主要特點(diǎn)得疾病使用ｍＭＲC量表對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)分即可表。目前認(rèn)對(duì)患者影響有多個(gè)方包括咳嗽、咳ＣATCｍMRC評(píng)分,可以mC表2 mMRC 呼吸困難評(píng)分mMRC=mo ｄifiedMＲesearchCouncil圖１CAT評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷2。綜合評(píng)估ABCGOLAB評(píng)估工具對(duì)COD接受肺功能檢查以明確氣流受限得嚴(yán)重程肺功能GOＬD分級(jí))隨后使用mMRC 評(píng)估呼吸困難或使用CＡT評(píng)估癥并記錄患者得急性加重病包括既往住院情)最后根據(jù)圖２得出所屬“AＢC分組。完整得CO運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣ABCD評(píng)估工具(圖患者嚴(yán)重程度分級(jí)可表述為GＯＬDGFＥVABＣD評(píng)估工具在指導(dǎo)治評(píng)估工具可幫助醫(yī)師在COPD嚴(yán)重程度。2細(xì)化得ABC也就是評(píng)估COPBODE4程度)與用6分鐘步行距離評(píng)估得活動(dòng)耐量它綜合性強(qiáng)、對(duì)死亡率得預(yù)測(cè)效力高、且各項(xiàng)指標(biāo)易于BODE11[95％CI161HR1、62［95C1.7７])、表３BＯＤＥ評(píng)分系統(tǒng)三、CD1、戒煙吸煙就是誘發(fā)COP身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。戒煙會(huì)給COＰD患者帶來(lái)但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥得影響不明COP1/32kg/m~25kgmOD患者得體重與肌力,提高生活質(zhì)ＰD4上輔以康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善下肢肌力與運(yùn)動(dòng)耐量。３、康復(fù)訓(xùn)練適用于中度以上ＣOPD心肺功能前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COＰＤ患者得活動(dòng)耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥得發(fā)生率。(二)肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化1.支氣管擴(kuò)張藥抗膽堿藥物氨茶堿COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。２。祛痰藥COPDCTCOPＤ肺功能ＰD肺功能在GOLD２級(jí)以上,且COＰ術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、３。糖皮質(zhì)激素COPＤ急性加重得患者常在支氣管擴(kuò)張劑基14、氧療氧療就是CＯＰDｍmHg或ＳpO2>90(三)抗生素CPDCOPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感5d至７d四、COPD患者得術(shù)中管理(一)麻醉方式１。全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對(duì)于合并COP對(duì)其她患者人群得研究COＰD允許時(shí)應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%得肺COPD肌間溝臂叢阻滯。２、全身麻醉與硬膜外－全身復(fù)合麻醉對(duì)于接受胸腹部大手COPD3０ｄ對(duì)于必須采用全身麻醉得COD３、全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯—全身復(fù)合麻醉椎旁阻滯復(fù)合ＣOPD患者具有優(yōu)勢(shì)。(二)全身麻醉藥物選擇、5MAC)吸入反而會(huì)增加氣道阻力。ＣＯＰD患者接受氧化?氮吸入時(shí)可能會(huì)存在氧化?氮排出延遲。23有研究報(bào)告,COP右美(PaO2/ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣得CP加COCOＰD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積。ＣＯ患者麻醉期間慎用苯二氮卓類4。阿片類藥物對(duì)于COPD５。肌肉松弛藥COD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。羅庫(kù)溴銨與阿曲庫(kù)銨等6.局部麻醉藥?kù)F化吸入利多卡因可以有效抑制ＣＯＰD患者得咳嗽癥狀且沒(méi)有明顯得副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起得氣道反應(yīng)、(三)氣道管理COPDCOPDCD對(duì)于氣管插管后發(fā)生支(b2b1mg,(1g～５g1mg/ｋg1０0mg)(四)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略1。通氣模式COPD心血量降低。壓力控制通氣(pｅssurecｏnｔrolledventilaｉon,PCCOP30cmH２O以下。2對(duì)于非POC推薦小潮氣～8ml/kg)CO3COPD1:3~1:4以保障氣體充分呼出。4、呼氣末正壓ＣＯPD氣體潴留與內(nèi)源性呼氣末正壓endypPＥEPPEEP5cｍH2O、需注意得PEEP外源性PEEP5、通氣參數(shù)調(diào)節(jié)CPDCOＰD術(shù)中機(jī)械通氣期間得目標(biāo)就是,(PaCO2)CＯPD7.20~7CＯPD50120mｍHg水平以下。發(fā)生肺不張得患者,EEP以避免再次發(fā)生肺(五)術(shù)中肺功能及其她監(jiān)測(cè)COPD末二氧化碳監(jiān)測(cè)得準(zhǔn)確性。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸容量環(huán)、目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備均P-V曲線獲得內(nèi)源性ＰEEPP-V曲線在臨P-V+096ｋｐ(２cｍH(六)液體管理COPCOＰＤ患(七)蘇醒期管理CO右美托咪定CPD患者,但需注意術(shù)畢前05ｈ～1ｈ苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠得8%~９2以恢復(fù)低氧對(duì)自主呼吸得刺激作用。需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血PaCO2水平。作用且能將血?dú)饩S持在基線或可接受水平得患者,可以考慮安全拔管?；颊咚突豍ＡCU五、COＰD患者得術(shù)后管理(一)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效得咳嗽排痰及早期活動(dòng)有助于減少CP常用得鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛。局部浸潤(rùn) 局麻藥傷口浸潤(rùn)可有效緩解傷口疼痛采用傷口導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長(zhǎng)局部浸潤(rùn)得作用時(shí)間對(duì)于四肢手術(shù)患局部浸潤(rùn)得鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)對(duì)于上腹部開(kāi)腹手術(shù)患者,術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤(rùn)差于硬膜外阻但術(shù)后第2３天得鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)對(duì)于下腹部手術(shù)患者連續(xù)傷口浸潤(rùn)得鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)鹉蜾罅舾?、局部浸?rùn)實(shí)施簡(jiǎn)便且副作用少可作為區(qū)域阻滯得有效替代方法、2。區(qū)域阻滯COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛得理想選擇。ＩCUCPD椎旁阻滯21、2慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)得頸叢阻3。靜脈鎮(zhèn)痛作為輔助措施用于局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者,或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。阿片類藥對(duì)于COPD 患者尤其就是老年或合并使用鎮(zhèn)靜其鎮(zhèn)該類藥物可能影響腎功3d～5ｄ5NＳAIDs3002000則可能引起嚴(yán)重肝損傷與急性腎小管壞死、(二)術(shù)后呼吸管理１、有創(chuàng)機(jī)械通氣麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼ｂilｖelpoｓｔｖeairwａypressurｎizedtmａndatoｒy30~45相關(guān)肺炎得發(fā)生率。2COPD停留時(shí)COPD術(shù)后殘留肌松作用與麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲與再插管率增6h患者早期拔管并使用(nonｐressureICU3常用得NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣(contｉnuoｕspositｉvｅpressｕre,CPAP)與雙水平呼氣末正壓PEEP)CPEEP順應(yīng)性,減少呼吸做功;壓力支持通氣(presｓuｒesupｐortVPaCNIＰPV其適應(yīng)證(COD47３0ｇ～６0ｍm使用NIＰＰV吞咽反射、腹脹;近期面部與頸部手術(shù)史;或臉部畸形、COPD急性加重患者使用Ｎ對(duì)于術(shù)后發(fā)生急CPAP可減少肺不可產(chǎn)生類似ＣPAP得,COPD患者使用時(shí)需警惕因氧分壓過(guò)高C4。氧療CDPaO2mmＨg或SaO2＜88%,mmHg≤＜60mmHｇSaO<89%,55肺動(dòng)脈高壓得ＣOPD患者,驟然大幅升高可能會(huì)因低氧得呼吸興奮作用消失而導(dǎo)致ＣO2氧流量1L/min～2L/m為靜息狀態(tài)下SaO88%~９25.肺部藥物治療霧中、重度COＰD患者圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益、存在氣道高反應(yīng)性3個(gè)月。如患者基礎(chǔ)FEV1<５07d～１０ｄ。需注意長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素增加肺炎6?？股谻PD患者癥狀加7.胸部物理治療常見(jiàn)得胸部物理治療措施包括振動(dòng)、體位引ｉttentｐo