醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度

第22頁共22頁醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度?門、急診首?診負責制?一、門診首?診負責制?門診實行首?診負責制，?不得推委病?人，當通過?檢查確定病?人確患其他?科室診治的?疾病時，也?必須寫好病?歷，寫出初?步診斷，必?要時可請有?關科室會診?，再把病人?轉到有關科?室。當病人?患有介于本?科與其他科?室之間的疾?病時，則必?須負責到底?，不得推委?到其他科室?。當門診中?發(fā)現(xiàn)病人需?要住院時，?應及時聯(lián)系?床位，開出?住院證。?二、急診首?診負責制?1.一般急?診病人，參?照門診首診?負責制執(zhí)行?，由急診室?護士通知有?關科室值班?醫(yī)師。2?.重危病人?如非本科室?范疇，首診?醫(yī)師應首先?對病人進行?搶救，并馬?上通知有關?科室值班醫(yī)?師，在接診?醫(yī)師到來后?，向其介紹?病情及搶救?措施后方可?離開。如提?前離開，在?此期間發(fā)生?的問題，由?首診醫(yī)師負?責。3.?如遇復雜病?例，需兩科?或更多科室?協(xié)同搶救時?，首診醫(yī)師?應首先實行?必要的搶救?，并通知醫(yī)?療護理部或?總值班，以?便立即調集?各有關科室?值班醫(yī)師、?護士等有關?人員。當調?集人員到達?后，以其中?職稱最高者?負責___?搶救。三?級醫(yī)師負責?制度一、?在臨床科室?的整個醫(yī)療?活動中，必?須履行三級?負責制，逐?級負責，逐?級請示，即?主治醫(yī)師應?對住院醫(yī)師?的診療工作?負責，副主?任醫(yī)師、主?任醫(yī)師應對?主治醫(yī)師的?診療工作負?責。二、?醫(yī)師三級負?責制體現(xiàn)在?查房、手術?、急診、值?班、搶救、?解決疑難、?醫(yī)療文件書?寫、質量管?理等方面。?三、在各?種診療活動?中，下級醫(yī)?師應及時向?上級醫(yī)師匯?報。并聽取?上級醫(yī)師的?指導意見，?上級醫(yī)師有?責任查詢下?級醫(yī)師的工?作，上通下?達，形成一?個完整的診?療體系。?四、下級醫(yī)?師必須認真?執(zhí)行上級醫(yī)?師的指示，?若下級醫(yī)師?不請教上級?醫(yī)師，主觀?臆斷，對病?人作出不正?確的診斷和?處理，由下?級醫(yī)師負責?;若下級醫(yī)?師向上級醫(yī)?師匯報，上?級醫(yī)師未能?親自查看病?人即作出不?切實際的處?理意見，所?造成的不良?后果，由上?級醫(yī)師負責?;若下級醫(yī)?師不執(zhí)行上?級醫(yī)師的指?示，擅自更?改或拖延而?延誤診治，?甚至造成不?良后果，由?下級醫(yī)師負?責。五、?若下級醫(yī)師?對上級醫(yī)師?的處理意見?持不同見解?時，仍應執(zhí)?行上級醫(yī)師?__決定，?事后再與上?級醫(yī)師進行?學術探討。?分級護理?制度分級?護理共分為?4級，即特?別護理(專?人護理)、?一級護理、?二級護理和?三級護理(?普通護理)?。病人入院?后，由醫(yī)生?根據病情決?定護理等級?，下達醫(yī)囑?，并分別在?住院病人一?覽表和病人?床頭卡上設?不同標記，?提示護士根?據醫(yī)囑和標?記具體落實?，護士長進?行督促檢查?。下面是不?同護理級別?的不同要求?。1、特?別護理(特?護)用大紅?色標記，凡?病情危重或?重大手術后?的病人，隨?時可能發(fā)生?意外，需要?嚴密觀察和?加強照顧。?特護的都是?重危病人，?但重危病人?不一定都要?特護。特護?派專門護士?晝夜守護，?有時需把病?人搬入搶救?室或監(jiān)護室?。按照特護?計劃，定時?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，密?切觀察病情?，記錄飲食?和排出物的?量，進行基?礎護理和生?活護理，翻?身按摩等。?特護的收費?比較高，上?級有收費標?準，自費病?人應考慮病?人的負擔能?力。2、?一級護理用?粉紅色標記?，表示重點?護理，但不?派專人守護?。對絕大多?數重危病人?來說，這就?算是高等級?的護理。按?規(guī)定，對一?級護理的病?人，護士每?隔15~3?0分鐘巡視?1次，既了?解病情和治?療情況，又?幫助飲食起?居。根據病?情需要幫助?病人更換_?__、擦澡?、洗頭、剪?指(趾)甲?等。3、?二級護理用?藍色標記，?表示病情無?危險性，適?于病情穩(wěn)定?的重癥恢復?期病人，或?年老體弱、?生活不能完?全自理、不?宜多活動的?病人。對二?級護理病人?，規(guī)定每1?~2小時巡?視1次。在?這之間，如?病情有變化?或有特殊需?要，病人可?用呼喚電鈴?呼叫醫(yī)生護?士。4、?三級護理是?普通護理，?不作標記。?對這個護理?級別的輕病?人，護士每?3~4小時?巡視1次。?各級護理?病情依據和?護理要求?住院病人?由醫(yī)師根據?病情決定護?理等級并下?達醫(yī)囑，分?為Ⅰ、Ⅱ、?Ⅲ級護理及?特別護理四?種。護理人?員要在病人?床頭牌內加?放護理等級?(按省衛(wèi)生?廳《醫(yī)療護?理文書規(guī)范?》要求)標?記。一?、特別護理?(一)?病情依據:?1.病?情危重、隨?時需要搶救?和監(jiān)護的病?人。2?.病情復雜?的大手術或?新開展的大?手術，如臟?器移植等。?3.各?種嚴重外傷?、大面積燒?傷。(?二)護理要?求:1?.設專人護?理，嚴密觀?察病情，備?齊急救藥品?，器材，隨?時準備搶救?。2.制?定護理計劃?，設特別護?理記錄單。?根據病情隨?時嚴密觀察?病人的生命?體征變化，?并記錄出入?量。3?.認真、細?致地做好各?項基礎護理?，嚴防并發(fā)?癥，確保病?人安全。?二、一級護?理(一?)病情依據?:1.?重病、病危?、各種大手?術后及需要?絕對臥床休?息、生活不?能自理者。?2.各種?內出血或外?傷、高燒、?昏迷、肝腎?功能衰竭、?休克及極度?衰弱者。?3.癱瘓、?驚厥、子癇?、早產嬰、?癌癥治療期?。(二?)護理要求?:1.?絕對臥床休?息，解決生?活的各種需?要。2?.注意思想?情緒上的變?化，做好思?想工作，給?予周密細致?的護理。?3.嚴密?觀察病情，?每15~3?0分鐘巡視?一次，定時?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，根?據病情制定?護理計劃，?觀察用藥后?的反應及效?果，做好各?項護理記錄?。4.?加強基礎護?理，定時做?好口腔、皮?膚的護理，?防止發(fā)生合?并癥。?5.加強營?養(yǎng)，鼓勵病?人進食，保?持室內清潔?整齊、空氣?新鮮。防止?交叉感染。?三、二?級護理?(一)病情?依據:?1.病重期?急性癥狀消?失、特殊復?雜手術、大?手術后病情?穩(wěn)定、骨牽?引、臥石膏?床、需臥床?休息、生活?不能自理者?。2.?年老體弱或?慢性病不宜?過多活動者?。3.?一般手術后?或輕型先兆?子癇等。?(二)護?理要求:?1.臥床?休息，根據?病人情況，?可在床上做?輕度活動。?2.注?意觀察病情?變化，進行?特殊治療和?用藥后的反?應及效果，?每1~2小?時巡視一次?。3.做?好基礎護理?，協(xié)助翻身?，加強口腔?、皮膚護理?，防止發(fā)生?合并癥4?.給予生活?上必要的照?顧。如洗臉?、擦身、送?飯、遞送便?器等。四?、三級護理?(一)?病情依據:?1.輕?癥、一般慢?性病、手術?前檢查準備?階段、正常?孕婦等。?2.各種?疾病術后恢?復期或即將?出院的病人?。3.?可以下床活?動，生活可?以自理。?(二)護?理要求:?1.可以?下床活動，?生活可以自?理。2?.每日測量?體溫、脈搏?、呼吸二次?，掌握病人?的生活，思?想情況。?3.督促?病人遵守院?規(guī)，保證休?息，注意飲?食，每日巡?視二次。?4.對產?婦進行婦幼?衛(wèi)生保健咨?詢指導。?5.進行?衛(wèi)生科學普?及宣教工作?，提高病人?自我保健水?平。病?例討論制度?一、臨床?病例討論?(一)選擇?適當的住院?、出院，死?亡病例進行?定期或不定?期的臨床病?例討論會。?(二)臨?床病例討論?會可以單科?進行，亦可?多科聯(lián)合舉?行。有病理?檢查的病例?，可邀請病?理科醫(yī)師參?加。(三?)舉行臨床?病例討論會?，主持科室?要事先做好?準備，將有?關材料加以?整理，寫出?書面摘要，?事先發(fā)給與?會人員，以?便做發(fā)言準?備。(四?)臨床病例?討論會由主?治科室的科?主任或主治?醫(yī)師主持，?負責介紹和?解答有關病?情、診斷、?檢查、治療?方面的問題?，并提出分?析意見。會?議結束時主?持人應做總?結，主持科?室要做好記?錄，及時整?理，歸入病?案。二、?疑難病例討?論凡遇疑?難病例，要?由科主任或?主治醫(yī)師主?持召開討論?會，有關人?員參加，盡?早明確診斷?，提出治療?方案。三?、術前病例?討論一般?手術經主治?醫(yī)師決定即?可，但中、?大、重大疑?難手術或開?展新技術的?手術，必須?術前討論。?討論會由科?主任主持，?主治醫(yī)師、?手術醫(yī)師、?麻醉（范本?）師參加，?訂出手術方?案、注意事?項、術后監(jiān)?護要求等，?討論情況整?理后記入病?案。四、?死亡病例討?論(一)?凡死亡病例?討論，一般?應在死后一?周內召開。?(二)特?殊及意外死?亡病例，不?論是否屬于?醫(yī)療事故，?都要及時單?獨討論(當?日完成)，?

并報醫(yī)療?護理部和院?領導。(?三)用于做?尸檢的病例?須在病理報?告做出后的?一周內進行?。(四)?死亡病例討?論由科主任?主持，醫(yī)護?人員參加，?必要時請醫(yī)?療護理部及?院領導參加?。討論會要?有完整記錄?，整理后主?治醫(yī)師簽字?，入病案存?擋。不準以?死亡小結代?替死亡病例?討論會記錄?。會診制?度一、科?內會診對?本科內較疑?難或對科研?、教學有意?義的所有病?例，都可由?主治醫(yī)師主?動提出，主?任醫(yī)師或科?主任召集本?科有關衛(wèi)生?技術人員參?加，進行會?診討論，以?進一步明確?和統(tǒng)一診療?意見。會診?時，由經治?醫(yī)師報告病?歷并分析診?療情況，同?時準確，完?整地做好會?診記錄。?二、科間會?診(一)?門診會診?根據病情，?若需要他科?會診或轉專?科門診者，?須經本科門?診年資較高?的醫(yī)師審簽?，由病人持?會診單和門?診病歷，直?接前往被邀?科室會診。?會診醫(yī)師應?將會診意見?詳細記錄在?會診單或門?診病歷上，?并同時簽署?全名;屬本?科疾病由會?診醫(yī)師處理?，不屬本科?病人可回轉?給邀請科室?或再請其它?有關科室會?診。(二?)病房會診?申請會診?科室必須提?供簡要病史?、體檢、必?要的輔助檢?查所見，以?及初步診斷?、會診目的?與要求，并?將上述情況?認真填寫在?會診單上，?主治醫(yī)師簽?字后，由護?士送往會診?科室。被邀?請科室按申?請科的要求?，派高年資?住院醫(yī)師(?5年)以上?年資醫(yī)師根?據病情在2?4小時內完?成會診。會?診時經治醫(yī)?師應陪同進?行，以便隨?時介紹病情?，聽取會診?意見，共同?研究治療方?案，同時表?示對被邀醫(yī)?師的尊敬。?會診醫(yī)師應?以對病人完?全負責的精?神和實事求?是的科學態(tài)?度認真會診?，并將檢查?結果、診斷?及處理意見?詳細記錄于?會診記錄單?或病歷上。?如遇疑難問?題或病情復?雜病例，應?立即請上級?醫(yī)師協(xié)助會?診，盡快作?出診療方案?并提出具體?意見，供兄?弟科室參考?。對待病人?不得敷衍了?事，更不允?許推諉扯皮?延誤治療。?申請會診盡?可能不遲于?下班前一小?時(急癥例?外)。三?、急診會診?對本科難?以處理急需?其它科室協(xié)?助診治的急?、危、重癥?的病人，由?經治醫(yī)師提?出緊急會診?申請，并在?申請單上注?明“急”字?。在特殊情?況下，可電?話邀請。會?診醫(yī)師應迅?速(15分?鐘內)到達?申請科室進?行會診。會?診時，申請?醫(yī)師必須在?場，配合會?診搶救工作?。四、院?內會診疑?難病例需多?科會診者，?由科主任提?出，經醫(yī)療?護理部同意?，邀請有關?醫(yī)師參加。?一般應提前?1-2天將?病情摘要、?會診目的及?邀請會診人?員報醫(yī)療護?理部。醫(yī)療?護理部確定?會診時間，?并通知有關?科室及人員?。會診由醫(yī)?療護理部主?持，有關醫(yī)?師參加。主?治醫(yī)師報告?病歷，必要?時院長參加?。經治醫(yī)師?作會診記錄?，并認真執(zhí)?行會診確定?的診療方案?。五、院?外會診本?院不能解決?的疑難病例?，可聘請外?院專家來院?會診。由科?主任提出申?請，醫(yī)療護?理部同意。?申請科科主?任與有關外?院專家聯(lián)系?，確定會診?時間及需解?決的疑難問?題，醫(yī)療護?理部負責安?排接待事宜?。會診由科?主任主持。?主治醫(yī)師報?告病情，分?管住院醫(yī)師?作會診記錄?。需轉外?院會診者，?經本科科主?任審簽，醫(yī)?療護理部批?準，持介紹?信前往會診?。外出會診?要帶全有關?醫(yī)療資料，?并寫明會診?目的及要求?。院外會診?亦可采取電?話會診或書?面會診的形?式，其程序?同前。六?、外出會診?外院邀請?本院會診者?，根據申請?會診醫(yī)院的?要求，醫(yī)療?護理部派學?有專長、臨?床經驗豐富?的人員前往?會診，會診?時要耐心聽?取病情匯報?，認真細致?地檢查病人?，科學地、?實事求是地?提出診療意?見，供兄弟?醫(yī)院參考。?要謙虛謹慎?，杜絕高傲?自大;要嚴?肅認真，克?服粗疏作風?，防止不良?傾向。七?、會診時應?注意的問題?(一)會?診科應嚴格?掌握會診指?征。(二?)切實提高?會診質量，?做好會診前?的充分準備?，專人參加?。經治醫(yī)師?要詳細介紹?病歷，與會?人員要仔細?檢查，認真?討論，充分?發(fā)揚技術民?主，所有參?加會診的人?員不論職稱?、年資，討?論問題時一?律平等，要?暢所欲言，?以提出明確?的會診意見?。主持人要?進行小結，?遇有意見分?歧，一面查?閱資料，繼?續(xù)研究，一?面獨立思考?，綜合分析?會診意見，?由上一級醫(yī)?師或科主任?提出診療方?案。(三?)任何科室?或個人不得?以任何理由?或借口拒絕?按正常途徑?邀請的各種?會診要求。?重危患者?搶救制度?一、重?；?者的搶救工?作，一般由?科主任、正?(副)主任?醫(yī)師負責_?__并主持?搶救工作。?科主任或正?(副)主任?醫(yī)師不在時?，由職稱最?高的醫(yī)師主?持搶救工作?，但必須及?時通知科主?任或正(副?)主任醫(yī)師?或本科聽班?人員。特殊?病人或需跨?科協(xié)同搶救?的病人應及?時報請醫(yī)療?護理部、業(yè)?務副院長，?以便___?有關科室共?同進行搶救?工作。二?、對危重病?人不得以任?何借口推遲?搶救，必須?全力以赴，?分秒必爭，?并做到嚴肅?、認真、細?致、準確，?各種記錄及?時全面。涉?及到法律糾?紛的，要報?告有關部門?。三、參?加危重病人?搶救的醫(yī)護?人員必須明?確分工，緊?密合作，各?司其職，無?條件服從主?持搶救工作?者的醫(yī)囑，?但對搶救病?人有益的建?議，可提請?主持搶救人?員認定后用?于搶救病人?，不得以口?頭醫(yī)囑形式?直接執(zhí)行。?四、參加?搶救工作的?護理人員應?在護士長領?導下，執(zhí)行?主持搶救工?作者的醫(yī)囑?，并嚴密觀?察病情變化?，隨時將醫(yī)?囑執(zhí)行情況?和病情變化?報告主持搶?救者。執(zhí)行?口頭醫(yī)囑時?應復誦一遍?，并與醫(yī)師?核對藥品后?執(zhí)行，防止?發(fā)生差錯事?故。五、?嚴格執(zhí)行交?接班制度和?查對制度，?日夜應有專?人負責，對?病情搶救經?過及各種用?藥要詳細交?待，所用藥?品的空安瓿?經二人核對?方可棄去。?各種搶救物?品、器械用?后應及時清?理、消毒、?補充、物歸?原處，以備?再用。房間?進行終末消?毒。六、?安排有權威?的專門人員?及時向病員?家屬或單位?講明病情及?預后，以期?取得家屬或?單位的配合?。七、需?跨科搶救的?重危病人，?原則上由醫(yī)?療護理部或?業(yè)務副院長?領導搶救工?作，并指定?主持搶救工?作者。參加?跨科搶救病?人的各科醫(yī)?師應運用本?科特長致力?于病人的搶?救工作。?八、不參加?搶救工作的?醫(yī)護人員不?得進人搶救?現(xiàn)場，但須?做好搶救的?后勤工作。?九、搶救?工作期間，?藥房、檢驗?、放射或其?它特檢科室?，應滿足臨?床搶救工作?的需要，不?得以任何借?口拒絕或推?遲，總務后?勤科室應保?證水、電、?氣等供應。?十、各科?每日須留有?1-2張床?位，以備急?、重癥病人?入院治療、?搶救時使用?。手術前?討論制度?一、凡難度?較大及大手?術和新開展?的手術，都?需認真討論?和周密準備?，并邀請麻?醉（范本）?科及有關人?員參加。?二、討論時?由經治醫(yī)師?報告病案(?包括一切檢?查資料)提?出診斷與鑒?別診斷、手?術指征及術?前準備情況?，然后由分?管主治醫(yī)師?補充。三?、術前診斷?，手術適應?癥，術式，?麻醉（范本?）和輸血選?擇，預防性?應用抗菌藥?物等，預計?術中可能出?現(xiàn)的意外及?其并發(fā)癥，?以及相應的?預防措施。?四、討論?時應充分發(fā)?表意見，全?面分析，任?何意見均應?有充分的理?論根據，最?后盡可能達?到意見統(tǒng)一?，并作出明?確結論。?五、術前討?論意見及結?論應及時記?入病案。?死亡病例討?論制度查?對制度查?對制度是保?證患者安全?，防止差錯?事故發(fā)生的?一項重要措?施。因此，?護士必須在?工作中具備?嚴肅認真的?態(tài)度，思想?集中，嚴格?進行三查七?對，才能保?證護理安全?及護理工作?的正常進行?。一、醫(yī)?囑查對制度?⒈醫(yī)囑應?做到每班查?對并登記全?名。⒉下?班核對上班?醫(yī)囑并登記?全名。⒊?護士長每日?核對全天醫(yī)?囑。⒋執(zhí)?行醫(yī)囑須嚴?格執(zhí)行三查?七對。⒌?護士長每周?___查對?醫(yī)囑二次。?二、服藥?、注射、輸?液查對制度?⒈服藥、?注射、輸液?須嚴格執(zhí)行?三查七對。?三查:操?作前查、操?作中查、操?作后查。?七對:對床?號、姓名、?藥名、劑量?、濃度、時?間和用法。?⒉備藥前?要檢查藥品?質量，注意?水劑、片劑?有無變質，?安瓿針劑有?無裂痕，有?效期和批號?。如不符合?要求或標簽?不清者，不?得使用。?⒊擺藥后必?須經兩人核?對無誤方可?執(zhí)行。⒋?易致過敏藥?物，給藥前?應詢問有無?過敏史。使?用毒、麻、?限劇藥時，?要經過反復?核對，用后?保留安瓿。?用多種藥物?時，要注意?有無配伍禁?忌。⒌發(fā)?藥或注射時?，如患者提?出疑問，應?及時查對無?誤后方可執(zhí)?行。三、?輸血查對制?度⒈查采?血日期，血?液有無凝血?塊或溶血，?并查血袋有?無破損。?⒉查輸血單?與血袋標簽?上供血者的?姓名、血型?、血袋號及?血量是否相?符，交叉配?血報告有無?凝集反應。?⒊查對患?者床號、姓?名、住院號?及血型。?⒋輸血前配?血報告必須?經兩人核對?無誤后方可?執(zhí)行。⒌?輸血完畢，?應保留血袋?，24小時?后送化驗室?。四、飲?食查對制度?⒈每日查?對醫(yī)囑后，?以飲食單為?依據，核對?患者床前飲?食卡，對床?號、姓名及?飲食種類。?⒉發(fā)飲食?前，查飲食?單與飲食種?類是否相符?。⒊發(fā)放?飲食時在病?人床前再查?對一次。?病歷書寫制?度一、病?歷書寫的一?般要求:?(一)病歷?記錄一律用?鋼筆(藍或?黑墨水)書?寫，力求字?跡清楚、用?字規(guī)范、詞?名通順、標?點正確、書?面整潔。如?有藥物過敏?，須用紅筆?標明。病歷?不得涂改、?補填、剪貼?、醫(yī)生應簽?全名。(?二)各種癥?狀、體征均?須應用醫(yī)學?術語，不得?使用俗語。?(三)病?歷一律用中?文書寫，疾?病名稱或個?別名詞尚無?恰當譯名者?，可寫外文?原名。藥物?名稱可應用?中文、英文?或拉丁文，?診斷、手術?應按照疾病?和手術分類?等名稱填寫?。(四)?簡化字應按?___公布?的“簡化字?總表”的規(guī)?定書寫。?(五)度量?衡單位均用?法定計量單?位，書寫時?一律采用國?際符號。?(六)日期?和時間寫作?舉例___?.7.30?.4AM或?5PM。?(七)病歷?的每頁均應?填寫病人姓?名、住院號?和頁碼。各?種檢查單、?記錄單均應?清楚填寫姓?名、性別、?住院號及日?期。(八?)中醫(yī)病歷?應按照__?_部中醫(yī)司?的統(tǒng)一規(guī)定?書寫，要突?出中醫(yī)特色?。二、門?診病歷書寫?要求:(?一)要簡明?扼要，患者?的姓名、性?別、生日(?年齡)、職?業(yè)、籍貫、?工作單位或?住址。主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、各?種陽性體征?和陰性體征?、診斷或印?象及治療處?理意見等均?需記載于病?歷上，由醫(yī)?師簽全名。?(二)初?診必須系統(tǒng)?檢查體格，?時隔三個月?以上復診，?應作全面體?檢，病情如?有變化可隨?時進行全面?檢查并記錄?。(三)?重要檢查化?驗結果應記?入病歷。?(四)每次?診療完畢作?出印象診斷?，如與過去?診斷相同不?準寫上“同?上”或“同?前”。兩次?不能確診應?提請上級醫(yī)?師會診或全?科會診，詳?細記載會診?內容及今后?診斷計劃，?以便復診時?參考。(?五)病歷副?頁及各種化?驗單，檢查?單上的姓名?、年齡、性?別、日期及?診斷用藥，?要逐項填寫?。年齡要寫?實足年齡，?不準寫“成?”字。(?六)根據病?情給病人開?診斷證明書?，病歷上要?記載主要內?容，醫(yī)師簽?全名，未經?診治病人，?醫(yī)師不得開?診斷書。?(七)門診?患者需住院?檢查治療時?，由醫(yī)師簽?寫住院證，?并在病歷上?寫明住院的?原因和初步?診斷，記錄?力求詳盡。?(八)門?診醫(yī)師對轉?診患者應負?責填寫轉診?病歷摘要。?三、急診?搶救病歷書?寫要求:?原則上與門?診病歷相同?，但應突出?以下幾點:?(一)應?記錄就診時?間和每項診?療處理時間?，記錄時詳?至時、分。?(二)必?須記錄體溫?、脈搏、呼?吸和血壓等?有關生命指?征。(三?)危重疑難?的病歷應體?現(xiàn)首診負責?制，應記錄?有關專業(yè)醫(yī)?師的會診或?轉接等內容?。(四)?對需要即刻?搶救的病人?，應先搶救?后補寫病歷?，或邊搶救?邊觀察記錄?，以不延誤?搶救為前提?。最遲在搶?救結束后六?小時內據實?補記。四?、住院病歷?(完整病歷?)書寫要求?:(一)?由試用期住?院醫(yī)師、進?修醫(yī)師書寫?的住院病歷?，應當經過?在本院合法?執(zhí)業(yè)的醫(yī)務?人員審閱、?修改并簽名?。(二)?對新入院患?者必須寫一?份住院病歷?，內容包括?姓名、性別?、年齡、職?業(yè)、籍貫、?工作單位、?住址、主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、家?族史、個人?生活史、月?經史、婚育?史、體格檢?查、化驗檢?查、特殊檢?查、病歷小?結、鑒別診?斷、診斷及?治療等，醫(yī)?師簽全名。?(三)住?院病歷應盡?可能于次晨?上級醫(yī)師查?房前完成，?最遲須在病?人入院后2?4小時內完?成。急癥、?危重病人可?先書寫詳細?的病程記錄?，待病情允?許時再完成?住院病歷。?須行緊急手?術者，術前?應寫詳細的?病程記錄，?術后再補寫?住院病歷。?接收大批病?人或傷員時?，住院病歷?完成時間可?由科主任酌?情規(guī)定。?(四)實習?醫(yī)師書寫普?通住院病程?前的詢問病?史和體格檢?查，應在住?院醫(yī)師指導?下進行。?(五)住院?病歷必須由?主治醫(yī)師以?上上級醫(yī)師?及時審閱，?做必要的修?改和補充。?修改住院病?歷應用藍黑?墨水或碳素?墨水，如系?錯字、錯句?，雙劃線在?錯字、錯句?上，如系添?加，在保持?原記錄清晰?可辯認的前?提下,在空?白處書寫,?注明修改時?間,修改處?數并簽名。?被修改六處?以上者應重?新抄寫。?五、入院首?次病程記錄?書寫要求:?(一)入?院首次病程?記錄是住院?病歷的縮影?。要求原則?上與住院病?歷相同，能?反映疾病的?全貌，但內?容要重點突?出，簡明扼?要。(二?)入院首次?病程記錄由?住院醫(yī)師或?考核合格的?進修醫(yī)師書?寫，一般應?在病人入院?后6小時內?完成。(?三)對既往?史及系統(tǒng)回?顧、個人史?、婚姻史、?月經、生育?史、家族史?及體格檢查?中與本病無?關的資料可?適當簡化，?但與診斷及?鑒別診斷有?關的陽性及?陰性資料必?須具備。?六、再次入?院病歷和再?次入院記錄?的書寫要求?:(一)?因舊病復發(fā)?而再次住院?的病人，由?住院醫(yī)師書?寫再次入院?記錄。(?二)因新發(fā)?疾病而再次?住院，不能?寫再次入院?病歷和記錄?，應按住院?病歷和入院?記錄的要求?及格式書寫?，可將過去?的住院診斷?列入既往史?中。(三?)書寫再次?入院記錄時?，應將過去?病歷摘要以?及上次出院?后至本次入?院前的病情?與治療經過?，詳細記錄?于病歷中。?但若有新情?況，應加以?補充。七?、表格式病?歷的書寫要?求與格式:?(一)表?格式病歷必?須包含有住?院病歷要求?的全部內容?。(二)?表格病歷由?住院醫(yī)師以?上技術職稱?的醫(yī)師填寫?。(三)?表格式病歷?入院記錄的?內容同入院?記錄的內容?。八、病?歷中其它記?錄的書寫要?求:(一?)病程記錄?:入院后的?首次病程記?錄，在病人?入院后由住?院醫(yī)師或值?班醫(yī)師及時?完成，應包?括主要臨床?癥狀和體征?，實驗室檢?查，診斷和?診斷依據，?初步診療計?劃，重危病?人觀察病情?變化的注意?事項。病程?記錄應包括?病情變化(?癥狀、體征?)、上級醫(yī)?師和科室內?對病情的分?析及診療意?見，實驗室?檢查和特殊?檢查結果的?分析和判斷?，特殊治療?的效果及反?應，重要醫(yī)?囑的更改及?理由，各種?會診意見，?對原診斷的?修改和新診?斷確立的依?據。病程記?錄由經治醫(yī)?師記錄，一?般病人每l?~3天記錄?一次.慢性?患者可5天?記錄一次.?重危病人或?病情突然惡?化者應隨時?記錄。(?二)手術患?者的術前準?備、術前討?論、手術記?錄、麻醉（?范本）記錄?、術后總結?，均應及時?、詳細地填?入病程記錄?或另附手術?記錄單。?(三)凡移?交患者的交?班醫(yī)師均需?作出交班小?結，接班醫(yī)?師寫出接班?記錄，階段?小結由經治?醫(yī)師負責記?錄在病程記?錄內。(?四)凡決定?轉診、轉科?或轉院的患?者，住院醫(yī)?師必須書寫?較為詳細的?轉診、轉科?、轉院記錄?。轉院記錄?最后由科主?任___簽?字，報醫(yī)療?護理部或業(yè)?務副院長批?準。(五?)出院記錄?和死亡記錄?應在24小?時內完成，?出院記錄內?容包括病歷?摘要及各項?檢查要點、?住院期間的?病情轉變及?治療過程、?效果、出院?時情況、出?院后處理方?案和隨診計?劃，由經治?醫(yī)師書寫。?死亡記錄的?內容除病歷?摘要、治療?經過外，應?記載搶救措?施、死亡時?間、死亡原?因.由經治?醫(yī)師書寫或?當班醫(yī)師書?寫，主治醫(yī)?師___簽?字。死亡病?例應有詳細?的死亡討論?。死亡討論?至少在一周?內完成并有?記錄。(?六)中醫(yī)、?中西醫(yī)結合?病歷應包括?中醫(yī)、中西?醫(yī)結合診斷?和治療內容?。值班、?交接班、聽?班制度一?、醫(yī)師值班?交接班制度?(一)各?科在非辦公?時間及節(jié)假?日均須設醫(yī)?師值班。原?則上應由住?院醫(yī)師任一?線值班，主?治醫(yī)師任二?線，副主任?醫(yī)師可參加?第三線值班?。值班醫(yī)師?取得執(zhí)業(yè)執(zhí)?照后，由科?室上報醫(yī)療?護理部批準?備案后，方?可單獨值班?。(二)?值班醫(yī)師應?提前到崗，?接受各級醫(yī)?師交班的醫(yī)?療工作，交?班時，應巡?視病房。危?重病員，應?于床前交接?。(三)?醫(yī)師下班前?，應將危重?病員情況和?處理事項記?錄于交班簿?，值班醫(yī)師?亦應將值班?期間的病情?變化處理情?況記于病程?記錄，并同?時重點扼要?記入交班簿?。交接班內?容:危重病?人、新病人?、手術病人?及手術后三?天之內的病?人。(四?)值班期間?急診入院病?人，原則上?要及時完成?病歷書寫，?如需急救處?理或急診手?術來不及書?寫病歷時，?應記首次病?程記錄，然?后根據時間?情況補寫病?歷。(五?)值班醫(yī)師?在班期間，?必須盡職盡?責，負責各?項臨時性醫(yī)?療工作和病?員的臨時處?理，遇有疑?難問題時應?請上級醫(yī)師?處理。(?六)值班醫(yī)?師必須堅守?崗位，不得?擅離職守，?不得隨便找?人頂替，確?有特殊情況?時經科主任?批準并交待?工作后方可?調換。(?七)值班醫(yī)?師若有事需?暫時離開，?須向值班護?士說明去向?，當護理人?員請叫時立?即前往診視?。(八)?值班醫(yī)師一?般不脫離日?常工作，如?因搶救病員?或其它特殊?原因未得到?休息時，過?后酌情予以?適當補休。?(九)每?日晨，值班?醫(yī)師將病員?病情及處理?情況向主治?醫(yī)師或主任?醫(yī)師報告，?并向經治醫(yī)?師交清危重?病員情況及?尚待處理的?工作。(?十)值班醫(yī)?師每晚查房?，包括對陪?伴人員、病?房衛(wèi)生及安?全等全面檢?查一次。?(十一)值?班醫(yī)師負責?值班室的整?理、清掃。?二、聽班?制度(一?)各臨床和?醫(yī)技科室必?須安排聽班?和咨詢人員?，以處理或?協(xié)助值班人?員處理臨時?性醫(yī)療工作?。(二)?聽班醫(yī)師由?主治醫(yī)師以?上的醫(yī)療人?員擔任，聽?班時間和該?科值班醫(yī)師?相同，聽班?時如因醫(yī)療?工作影響休?息，次日可?給予補休。?(三)聽?班醫(yī)師有對?值班醫(yī)師進?行業(yè)務指導?的義務和權?力，對處理?不當者，應?及時予以修?正。(四?)聽班醫(yī)師?要在院內聽?班室值班，?嚴禁在家中?聽班。要堅?守崗位，盡?職盡責。如?因擅離職守?而影響病人?的搶救，按?脫崗處理。?聽班人員值?班地點必須?相對固定，?如臨時有變?動，應通知?值班人員聯(lián)?系方法及地?點。三、?有關科室值?班交接班制?度(一)?藥房、檢驗?、放射、心?電圖室等科?室的值班人?員，應提前?15分鐘到?崗.堅守崗?位，不得擅?離職守。?(二)做好?所用器械和?儀器等交班?工作并記入?值班本。?(三)盡職?盡責完成班?內所有工作?，保證臨床?醫(yī)療工作順?利進行。?(四)如遇?特殊情況需?暫時離開科?室，應向院?總值班說明?去向，以便?尋找，避免?影響工作。?抗菌藥物?分級分類使?用管理細則?分類原則?第一條

?按照抗菌藥?物特點、臨?床療效、細?菌耐藥、不?良反應以及?藥品價格等?因藥物，將?抗菌藥物分?為第一類藥?物(非限制?使用藥物)?、第二類藥?物(限制使?用藥物)與?第三類藥物?(特殊使用?藥物)三類?。(一)?

第一類藥?物(非限制?使用藥物)?:經臨床長?期應用證明?安全、有效?，對細菌耐?藥性影響較?小，價格相?對較低的抗?菌藥物。?(二)

第?二類藥物(?限制使用藥?物):與非?限制使用抗?菌藥物相比?較，這類藥?物在療效、?安全性、對?細菌耐藥性?影響、藥品?價格等某方?面存在局限?性，不宜作?為非限制藥?物使用。?(三)

第?三類藥物(?特殊使用藥?物):不良?反應明顯，?不宜隨意使?用或臨床需?要倍加保護?以免細菌過?快產生耐藥?而導致嚴重?后果的抗菌?藥物;新上?市的抗菌藥?物;其療效?或安全性任?何一方面的?臨床資料尚?較少，或并?不優(yōu)于現(xiàn)用?藥物者;藥?品價格昂貴?。分級使?用第二條?

一般對輕?度與局部感?染患者應首?先選用第一?類(非限制?使用)抗菌?藥物進行治?療;嚴重感?染、免疫功?能低下者合?并感染或病?原菌只對第?二類(限制?使用)抗菌?藥物敏感時?，可選用第?二類(限制?使用)抗菌?藥物治療;?第三類(特?殊使用)抗?菌藥物的選?用應從嚴控?制。第三?條

臨床醫(yī)?師可根據診?