醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

第7頁共7頁醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)展?之本，優(yōu)質(zhì)?的醫(yī)療質(zhì)量?必然產(chǎn)生良?好的社會(huì)效?益和經(jīng)濟(jì)效?益。為保證?我院在醫(yī)療?市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中?保持優(yōu)勢(shì)、?形成可持續(xù)?發(fā)展的態(tài)勢(shì)?，進(jìn)一步推?動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量?穩(wěn)步提升，?特此制定我?院全程醫(yī)療?質(zhì)量控制方?案，以求正?確有效地實(shí)?施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?療質(zhì)量管理?。一、目?的通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?、管理水平?不斷發(fā)展。?保障我院始?終具有健康?、穩(wěn)定、可?持續(xù)發(fā)展的?勢(shì)態(tài)。二?、目標(biāo):?1、逐步推?行全面質(zhì)量?管理，建立?任務(wù)明確職?責(zé)權(quán)限相互?制約，協(xié)調(diào)?與促進(jìn)的質(zhì)?量保證體系?，使醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作達(dá)到?法制化、標(biāo)?準(zhǔn)化，設(shè)施?規(guī)范化，努?力提高工作?質(zhì)量及效率?。2、通?過全面質(zhì)量?管理，使我?院醫(yī)療質(zhì)量?在未來力爭(zhēng)?達(dá)到國(guó)家三?級(jí)甲等醫(yī)院?水平。3?、加強(qiáng)管理?，促使我院?管理上水平?、環(huán)境和條?件發(fā)生根本?變化、醫(yī)療?服務(wù)和質(zhì)量?躍上新臺(tái)階?，各項(xiàng)事業(yè)?發(fā)展駛?cè)肟?車道。三?、健全質(zhì)量?管理及四級(jí)?質(zhì)量監(jiān)督考?核體系醫(yī)?院設(shè)立醫(yī)院?質(zhì)量與安全?管理委員會(huì)?，形成院級(jí)?質(zhì)控、部門?質(zhì)控、科級(jí)?質(zhì)控、個(gè)人?質(zhì)控的四級(jí)?質(zhì)量監(jiān)督及?考核體系。?(一)醫(yī)?院質(zhì)量與安?全管理委員?會(huì)主任:?謝建軍副?主任:__?_龍、張紅?忠、李敏?委員:各職?能部門負(fù)責(zé)?人，各臨床?科室主任、?護(hù)士長(zhǎng)，各?醫(yī)技科室負(fù)?責(zé)人。辦?公室設(shè)在質(zhì)?控部，負(fù)責(zé)?日常工作。?委員會(huì)職?責(zé)1、教?育各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識(shí)。保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯(cuò)事?故。2、?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護(hù)理?方面的規(guī)章?制度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)量?評(píng)審要求和?獎(jiǎng)懲制度。?3、掌握?各科室診斷?、治療、護(hù)?理等醫(yī)療質(zhì)?量情況，及?時(shí)制定措施?，不斷提高?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量。4、?對(duì)重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?問題進(jìn)行鑒?定，對(duì)醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量中?存在的問題?，提出整改?要求。5?、定期向全?院通報(bào)重大?醫(yī)療、護(hù)理?質(zhì)量情況和?處理決定。?6、對(duì)院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)療?管理的體制?變動(dòng)，質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)的修定?進(jìn)行討論，?提出建議，?提交院長(zhǎng)辦?公會(huì)審議。?(二)醫(yī)?療質(zhì)量控制?檢查組組?長(zhǎng):陳松?副組長(zhǎng):王?岳屏(負(fù)責(zé)?醫(yī)務(wù)管理組?)姚晉林?(負(fù)責(zé)醫(yī)技?護(hù)理組)?周吉文(負(fù)?責(zé)信息、非?臨床保障組?)成員:?招艷(負(fù)責(zé)?合理用藥及?處方點(diǎn)評(píng)等?工作)方?輝軍(負(fù)責(zé)?醫(yī)保管理檢?查指導(dǎo))?張曉娥(負(fù)?責(zé)臨床安全?合理用血檢?查指導(dǎo))?曹志星(負(fù)?責(zé)考勤、職?稱聘任等工?作)吳瑾?(負(fù)責(zé)醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)、滿意?度檢查指導(dǎo)?)李翠萍?(負(fù)責(zé)錯(cuò)漏?收費(fèi)、欠費(fèi)?等檢查指導(dǎo)?)吳建農(nóng)?(負(fù)責(zé)臨床?醫(yī)技科室的?具體檢查指?導(dǎo))周瑩?(負(fù)責(zé)依法?執(zhí)業(yè)、不良?事件檢查匯?總)李娟?(負(fù)責(zé)全院?護(hù)理的具體?檢查指導(dǎo))?付敏(負(fù)?責(zé)院內(nèi)感染?的具體檢查?指導(dǎo))武?海波(負(fù)責(zé)?傳染病的具?體管理檢查?指導(dǎo))王?曦(負(fù)責(zé)病?案質(zhì)量、統(tǒng)?計(jì)等管理檢?查指導(dǎo))?李春(負(fù)責(zé)?門診管理、?投訴調(diào)查、?便民措施等?安排落實(shí))?藍(lán)穗新(?負(fù)責(zé)醫(yī)療糾?紛事件調(diào)查?處理)崔?瞻(負(fù)責(zé)各?種物資、器?材的供應(yīng))?陳耿聰(?負(fù)責(zé)水、電?、氣等的后?勤保障)?劉玲(負(fù)責(zé)?三甲評(píng)審條?目檢查指導(dǎo)?)醫(yī)療質(zhì)?量控制檢查?組職責(zé)1?、醫(yī)療質(zhì)量?控制檢查小?組接受院長(zhǎng)?和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)?醫(yī)院全程醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。2?、各小組成?員詳細(xì)制定?本部門切實(shí)?可行的年度?質(zhì)量控制方?案、實(shí)施細(xì)?則，并認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行。?3、定期?___會(huì)議?收集科室主?任和質(zhì)控小?組反映的醫(yī)?療質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控制?過程中存在?的問題和矛?盾。4、?抽查各科室?住院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，提出干?預(yù)措施并向?主管院長(zhǎng)或?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)匯報(bào)。?5、收集門?診和病案質(zhì)?控組反饋的?各科室終未?醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)?計(jì)結(jié)果，分?析、確認(rèn)后?，通報(bào)相應(yīng)?科室人員并?提出整改意?見。6、?每月向醫(yī)院?提出全程醫(yī)?療質(zhì)量量化?考核結(jié)果，?以便與獎(jiǎng)金?掛鉤。(?三)科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組組長(zhǎng)?:科主任?副組長(zhǎng):科?護(hù)士長(zhǎng)成?員:質(zhì)控員?、質(zhì)控員助?理科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組職責(zé)?科室是醫(yī)療?質(zhì)量管理體?系的重要組?成部分，科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量的?第一責(zé)任者??？剖屹|(zhì)控?小組職責(zé)如?下:(1?)各科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組由科主?任或副主任?、護(hù)士長(zhǎng)、?科室質(zhì)控員?和其他相關(guān)?人員3-5?人組成。?(2)結(jié)合?本專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨勢(shì)?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并__?_實(shí)施，責(zé)?任落實(shí)到個(gè)?人，與績(jī)效?工資掛鉤。?(3)定?期___各?級(jí)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)。?(4)參?加醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的會(huì)?議，反映問?題。收集與?本科室有關(guān)?的問題，提?出整改措施?。四、健?全規(guī)章制度?及各項(xiàng)操作?規(guī)程:1?、___各?臨床學(xué)科參?照國(guó)內(nèi)外本?學(xué)科進(jìn)展及?我省“三甲?”醫(yī)院制定?的常見疾病?的診療指南?(Guid?eline?)，制定我?院常見疾病?的診療指南?，全面啟動(dòng)?以診療指南?為指導(dǎo)的規(guī)?范化醫(yī)療活?動(dòng)。2、?嚴(yán)格執(zhí)行以?崗位責(zé)任制?為中心內(nèi)容?的各項(xiàng)規(guī)章?制度，認(rèn)真?履行各級(jí)各?類人員崗位?職責(zé)，嚴(yán)格?執(zhí)行各種診?療護(hù)理技術(shù)?操作規(guī)程常?規(guī)。3、?重點(diǎn)對(duì)以下?關(guān)鍵性制度?的執(zhí)行進(jìn)行?監(jiān)督檢查:?病歷書寫?制度及規(guī)范?危急重癥?搶救制度及?首診責(zé)任制?三級(jí)醫(yī)師?負(fù)責(zé)制及查?房制度術(shù)?前討論及手?術(shù)審批制度?手術(shù)安全?核查及手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制?度手術(shù)分?級(jí)管理制度?“危急值?”報(bào)告制度?醫(yī)囑制度?會(huì)診制度?值班及交?班制度危?重、疑難病?例及死亡病?例討論制度?醫(yī)療安全?(不良)事?件報(bào)告制度?傳染病登?記及報(bào)告制?度臨床用?血審核制度?查對(duì)制度?等4、醫(yī)?技科室要建?立標(biāo)本簽收?、查對(duì)、質(zhì)?量隨訪、報(bào)?告雙簽字及?疑難典型病?例討論制度?。逐步建立?影像、病理?、藥劑與臨?床聯(lián)合討論?制度。5?、健全醫(yī)院?感染管理制?度和傳染病?管理，疫情?登記報(bào)告制?度，嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔離?制度和無菌?操作規(guī)程。?6、特別?警惕重點(diǎn)醫(yī)?療場(chǎng)所、重?點(diǎn)環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)病人群體?的醫(yī)療安全?規(guī)范，要采?取督導(dǎo)檢查?、落實(shí)制度?等多種方式?保障重點(diǎn)場(chǎng)?所，重點(diǎn)環(huán)?節(jié)和重點(diǎn)病?人群醫(yī)療質(zhì)?量安全。抓?好急診、手?術(shù)、醫(yī)技與?病歷質(zhì)量的?提高四個(gè)重?要環(huán)節(jié)。?7、資產(chǎn)、?后勤保障部?門切實(shí)保證?醫(yī)療物資特?別是急救物?品的供應(yīng)及?保障工作。?五、建立?醫(yī)療質(zhì)量提?高、檢查、?考核長(zhǎng)效機(jī)?制(一)?規(guī)范并堅(jiān)持?醫(yī)院工作例?會(huì)制度1?、定期參加?院辦公會(huì)，?各職能部門?總結(jié)、分析?、匯報(bào)上月?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全工?作，以溝通?和處理一些?臨時(shí)事務(wù)，?院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)?并安排部署?下___月?工作。2?、定期參加?院周會(huì)，公?布上月醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全情況，?提出整改措?施。3、?每季度召開?一次院務(wù)會(huì)?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?，藥事管理?委員會(huì)，各?職能部門負(fù)?責(zé)人匯報(bào)工?作開展情況?與存在問題?。評(píng)價(jià)質(zhì)量?管理措施及?效果分析，?討論存在的?問題，交流?質(zhì)量管理經(jīng)?驗(yàn)，討論、?制定整改計(jì)?劃及措施。?4、各科?室必須及時(shí)?給職工傳達(dá)?醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)?議精神。?(二)分管?院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)?量查房制度?:一次/周?;可以與行?政查房合并?。查房?jī)?nèi)?容:1、?病例或病歷