新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)新生兒缺氧缺血性腦病(200411中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組一、概念：而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，稱(chēng)之為缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemicencephaloplHIE1800-2000二、病因：造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以HIE，與胎兒在宮內(nèi)所處的環(huán)境及分娩過(guò)程密切相關(guān)。（一）病、嚴(yán)重貧血、急性傳染病。能不全。③母吸毒、吸煙、被動(dòng)吸煙。④母年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠。（二）分娩因素：①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利；③產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。（三）（四）產(chǎn)后因素：感染性肺炎、捂被綜合征、RBC增多癥等。三、發(fā)病機(jī)制面有關(guān):（一）器官血流重新分配以保證心、腦、腎上腺等組織血流量，如缺氧繼續(xù)存在，這種代償機(jī)制失效，腦血流灌注下降，2區(qū)）最易受損，如窒息缺氧為急性完全性，上述代償機(jī)制均無(wú)效，腦損傷發(fā)生在代謝最旺盛部位（丘腦、腦干核而大腦皮層不受影響。（二）能量代謝障礙：被認(rèn)為是其主要機(jī)理，腦所需的能量來(lái)源于葡萄糖氧化，缺氧時(shí)無(wú)氧糖酵解使糖消耗↑，乳酸增加，導(dǎo)致低血糖和代謝性酸中毒；ATP↓、細(xì)胞膜鈉泵、鈣泵功能不足，使鈉、鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成ATP↓→cAMP↓①影響突觸之遞質(zhì)傳遞；②影響神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能；③許多依賴(lài)cAMP的血管活性物質(zhì)功能下降→腦血管痙攣→腦組織受損。（三）AA由基增加→阻斷線(xiàn)粒體的磷酸化氧化作用，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)及酶等。（四）HIE種病理機(jī)制交互作用的結(jié)果，使神經(jīng)細(xì)胞急性壞死的同11～2周以后。四、臨床表現(xiàn)HIE的神經(jīng)癥狀生后逐漸進(jìn)展，有的病例可由興奮轉(zhuǎn)抑制甚至昏迷，于72小時(shí)達(dá)最重程度，72小時(shí)后逐漸好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)生后3天內(nèi)的神經(jīng)癥狀做細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，給予分度。 新生兒HIE臨床分度項(xiàng)目輕度中度重度意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低消失原始反射擁抱稍活躍減弱消失吸吮正常減弱消失驚厥無(wú)通常伴有多見(jiàn)或持續(xù)中樞性呼衰無(wú)無(wú)或輕常有瞳孔改變無(wú)無(wú)或縮小不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大，光反射消失前囟張力正常正常或稍膨滿(mǎn)飽滿(mǎn)緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小時(shí)內(nèi)最明顯，3天內(nèi)逐漸1101可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大五、診斷相混淆，主要依據(jù)：(一)臨床依據(jù)以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)：如胎動(dòng)明顯減少，胎心↓＜100秒，胎糞Ⅲ°以上混濁。Apgar分鐘≤6′，10212h（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等力改變（減弱、松軟躍，減弱或消失，吸吮反射過(guò)分活躍或消失，吸吮反射減弱或消失。病情重者可驚厥或頻發(fā)驚厥，囟門(mén)張力增高。吸減弱，暫停等中樞性呼衰，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫。HIE炎、先天性畸形等。（二）輔助檢查糖、血電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能可判斷代謝紊亂及多臟器損害；磷酸肌酸激酶腦同工酶（CK-BB、神經(jīng)烯醇化酶（NSE）等可判斷腦損傷的嚴(yán)重程度。影像學(xué)檢查HIE顱內(nèi)出血和出血類(lèi)型，動(dòng)態(tài)系列檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定意34~10天檢查為宜，3—4預(yù)后關(guān)系密切。C所見(jiàn)：消失，提示腦水腫。在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，需與腦水腫并存。動(dòng)脈及其分支的梗塞。密度區(qū)，提示腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒多見(jiàn)。CT3CT2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)，小腦尚有正常密度，中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)出血成腦實(shí)質(zhì)出血。超檢查所見(jiàn)腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底N節(jié)和丘腦損傷。腦大動(dòng)脈及其分支的梗塞。側(cè)對(duì)稱(chēng)性強(qiáng)回聲區(qū)；矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū)，提示存在腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。2.3.1腦電圖檢查EEGHIE及預(yù)后判斷中起一定作用。HIEEEG壓，等電位和爆發(fā)抑制為多見(jiàn)。12—3EEG意義。24EEG值。地測(cè)定大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血流速度、血管阻力，評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)變化。腦代謝檢查磁共振頻譜（MRS）是一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)腦內(nèi)化學(xué)成分（ATP）年來(lái)，一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性診斷方法—－近紅外光譜測(cè)定技術(shù)（NIRS）其他物質(zhì)在特定光區(qū)對(duì)近紅外光吸收不同的原理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦內(nèi)氧合及細(xì)胞代謝狀況。六、治療（一）治療原則2448功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其次是對(duì)癥處理和恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，以及促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。精心操作。HIE10～1420~28HIE醫(yī)務(wù)人員對(duì)治療要有信心，積極爭(zhēng)取家長(zhǎng)的信賴(lài)與HIE療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。（二）生后3天內(nèi)的治療此階段治療主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀，治療重點(diǎn)是三支持、三對(duì)癥。1．三項(xiàng)支持PH6劑量NaHCO3；有輕度呼酸PaCO2<9.33Kpa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼酸經(jīng)上述處理不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸機(jī)人工呼吸，并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度；維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓120分，或皮色蒼白，肢端發(fā)涼（上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié)，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥32.5~5.0ug/(kg.mi情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。維持血糖在正常高值（5.0mmol/L2~36～8mg/（kg宜。生后3天內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如生命體征、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖。三項(xiàng)對(duì)癥處理1220mg/kg,藥，如水合氯醛50mg/kg肛注或注入安定0.3～0.5mg/kg10~20mg/kg424hmg/kg，60.25-0.5g/kgiv,4-h2、32—3360—80ml/(kg.速度3ml/(kgPaCO2↑(>9.33Kpa者，可機(jī)械通氣減輕腦水腫。HIE→節(jié)律不齊或呼吸暫停，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端涼，心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥難以控制，便應(yīng)及早用納絡(luò)酮，劑量為0.050.10mg/g,0.03--0.05mg/(kg天。

4—6h,2-3vitC(0.5g/divrip)vitE10-50mg/d或口服，vitk15~10mg/dN24h（三）生后4—10天的治療N缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能，以下各種藥物可任選一種。CDPC24h100—125mg/d或麗珠賽樂(lè)2~5ml/d+50ml液×10~14天，上述二藥可任選一種。24h6~10ml/divdrip×14天。HIEHIE4~57910~14天便可出院，常無(wú)后遺癥。HIE10識(shí)遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反射引不出，不會(huì)吸療時(shí)間和強(qiáng)化治療。本階段治療過(guò)程中，需注意觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，最好用NBNA評(píng)分及腦電圖監(jiān)測(cè)。（四）生后10天后的治療HIE經(jīng)系后遺癥。重點(diǎn)為：2~3療程。有條件者可加用腦細(xì)胞生長(zhǎng)肽。加強(qiáng)新生兒期干預(yù)，如撫觸、肢體被動(dòng)活動(dòng)等。維持水電解質(zhì)平衡，供給足夠的奶量和熱量。新生期的干預(yù)。頭每日逗引或看人臉；(2315（五）新生兒期后治療128NBNA評(píng)分＜36EEG2、3CTB超或MRI室擴(kuò)大，腦萎縮、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化或基底節(jié)病變等。2、3腳尖著地、肌張力異常、膝反射抗進(jìn)等。2．治療方法：麗珠賽樂(lè)5ml或加腦細(xì)胞生長(zhǎng)因子1600~4000U6—10ml12~36訓(xùn)練，并從心身、行為、情緒、喂養(yǎng)、綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行早期干預(yù)。七、預(yù)后HIE是搶救決策的基礎(chǔ)，應(yīng)綜合評(píng)估。1評(píng)估時(shí)間及內(nèi)容：在不同的病期有不同的評(píng)估內(nèi)容。生后24小時(shí)內(nèi)：HIE是否發(fā)生；72價(jià)；10～14價(jià)；28天：全面恢復(fù)情況，并制定干預(yù)治療計(jì)