厥陰病辨證論治課件

第七章厥陰病辨證論治第七章厥陰病辨證論治1第一節(jié)厥陰病辨證綱要第一節(jié)厥陰病辨證綱要2326：厥陰病上熱下寒證的提綱厥陰病上熱下寒誤治變證消渴——肝火熾盛，津液消耗氣上撞心（胸、胃脘部）——肝氣橫逆心中（胃脘部）疼熱——肝火循經(jīng)擾胃饑——膈上有熱，嘈雜似饑不欲食——肝木侮土，脾運不健食則吐蛔——脾胃虛寒，強食不納，蛔得食味而上竄下之——苦寒攻下（誤認為實熱積滯）利不止——更傷脾陽，瀉利不止326：厥陰病上熱下寒證的提綱厥陰病上熱下寒誤治變證3厥陰病上熱下寒證產(chǎn)生的原因：1、肝氣橫逆，乘脾犯胃——胃熱脾寒2、肝臟下連寒水，乙癸同源；上接君火，子母相生3、厥陰為三陰之盡，陰盡陽生厥陰病上熱下寒證產(chǎn)生的原因：4第二節(jié)厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯雜證第二節(jié)厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯雜證5傷寒臟厥脈微厥、膚冷躁無暫安時陽氣衰竭，陰寒極盛補治療：溫復其陽——四逆加人參湯蛔厥吐蛔——蛔蟲擾動，胃氣上逆心煩、腹痛、嘔吐——蛔蟲擾動，氣機阻滯脈微、肢冷——蛔蟲擾動，氣血受阻呈發(fā)作性——蛔蟲內(nèi)伏，時動時靜病機：上熱下寒，蛔蟲擾動治療：烏梅丸——寒溫并用，安蛔止痛主治：寒熱錯雜證、蛔厥證、久利（一）烏梅丸證（蛔厥、上熱下寒證）傷寒臟厥脈微陽氣衰竭，陰寒極盛補治療：溫復其陽——四逆加6臟厥表現(xiàn)脈微而厥，膚冷（重）躁無暫安時病機：陽衰陰盛，真陽將絕預后：差蛔厥表現(xiàn)發(fā)則心煩、腹痛、嘔、厥（輕）煩而不躁，時煩時靜，時發(fā)時止有吐蛔病史病機：上熱下寒，蛔蟲內(nèi)伏預后：尚好臟厥表現(xiàn)脈微而厥，膚冷（重）病機：陽衰陰盛，真陽將絕蛔厥表現(xiàn)7（二）干姜黃芩黃連人參湯證359：寒熱相拒致嘔利的證治傷寒原發(fā)?。簜咀院隆摵吕?，復感外邪誤治：醫(yī)復吐下之——脾胃更傷，邪熱內(nèi)陷病機：寒格——上熱下寒，相互格拒證候更逆吐下——下寒格拒上熱，吐逆更甚；下寒益甚，則下利愈劇食入即吐——膈上熱則食入即吐，胃中寒則不納谷物治療：干姜黃芩黃連人參湯——清上溫下，辛開苦降，補瀉兼施（二）干姜黃芩黃連人參湯證359：寒熱相拒致嘔利的證治傷寒原8（三）麻黃升麻湯證357：傷寒誤治，上熱下寒、痰熱壅肺的證治傷寒病程：六七日，邪尚在表誤治：大下后，正虛邪陷，上熱下寒，痰熱壅肺脈證寸脈沉而遲下部脈不至手足厥逆——痰熱阻肺，陽郁不達咽喉不利唾膿血泄利不止——脾虛氣陷治療；為難治——正虛邪實，寒熱錯雜，難于治療用方：麻黃升麻湯，宣肺化痰，清熱養(yǎng)陰，兼溫脾陽邪陷于里，痰熱郁滯，陽郁不升痰熱熏蒸，肉腐絡傷（三）麻黃升麻湯證357：傷寒誤治，上熱下寒、痰熱壅肺的證治9戴某某，男，46歲，馬來西亞商人。99年7月23日初診：患者訴胸熱咳嗽，肢麻足冷，尿濁三年余。其太太系中醫(yī)學院學生，曾先后取方“麻杏甘石湯”、“理中湯”、“金匱腎氣丸”等不效，且諸癥逐漸加重，體弱至不能駕車和正常工作?？淘\：雙下肢麻痹發(fā)涼，膝關(guān)節(jié)酸軟，腰部抽痛，胸部覺干燥疼痛，口干咳嗽，痰中帶血，胃納可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄體胖，脈弦，面白身瘦體弱。慮其病久，證情復雜，辨證：上熱（肺胃）、下寒（脾腎）夾瘀，與麻黃升麻湯。疏方：白術(shù)12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克（先煎）、玉竹15克、黃芩12克、升麻12克、天冬12克、丹參15克、北芪30克、當歸10克、炙麻黃10克、桂枝10克。二劑后，其太太滿面喜悅，代訴：足麻痹減輕，大便轉(zhuǎn)佳，小便泡沫減少。繼進三劑。戴某某，男，46歲，馬來西亞商人。107月28日二診：訴胸中已不覺熱，稍干燥，咳血消失，但仍有黃稠痰。雙下肢麻痹繼續(xù)減輕，有溫暖感。大便正常，小便轉(zhuǎn)佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脈沉。繼守原方五劑。8月3日，患者特驅(qū)車前往致謝送行，諸癥大減，精神大振。囑以六味地黃湯加減調(diào)理善后。7月28日二診：訴胸中已不覺熱，稍干燥，咳血消失，但仍11按語：該病例為本人在馬來西亞講學期間臨床帶教時所遇。正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇，下午所見與經(jīng)文描述不謀而合：“….咽喉不利，唾膿血，泄利不止，為難治，麻黃升麻湯主之?！币娏曂瑢W一片驚嘆！究其病機：患者久婚未育，思慮有余，肝火內(nèi)郁；加之多耗腎精，脾腎不足；至久則肝火上沖，木火刑金，煉蘊痰熱，損傷血絡，而成斯證。其太太不識寒熱錯雜，虛實相兼之機，或單用清化，或獨與溫補，清熱傷陽，補虛礙實，故諸癥不減，反見加重。正如尤在涇所言：“陰陽上下并受其病，虛實寒熱混淆不清，欲治其陰，必傷其陽，欲補其虛，必礙其實”，仲景日“難治”，理在其中矣。疏原方，清上溫中，健脾益氣，養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰，活血排膿；佐用北芪、丹參意在加強益氣活血；扶正祛邪，溫陽清熱，各行其道；俾肝木得疏，脾氣得升，肺氣清靈，腎精得滋，故能獲效。按語：12二、厥陰病寒證（一）當歸四逆湯證（二）當歸四逆加吳茱萸生姜湯證二、厥陰病寒證（一）當歸四逆湯證136、血虛寒厥351、352：血虛寒凝致厥的辨治患者主證手足厥寒——血虛寒凝，四肢失于溫煦脈細欲絕——血虛寒凝，血脈運行受阻兼證內(nèi)有久寒——胃素寒，有積飲停痰伴腹中冷痛，嘔吐清涎病機：血虛寒凝（經(jīng)脈）治療：當歸四逆湯——溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血復脈兼內(nèi)有久寒者——當歸四逆加吳茱萸生姜湯——溫散久寒，滌飲降逆6、血虛寒厥351、352：血虛寒凝致厥的辨治患者主證手14(三)吳茱萸湯證378：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治厥陰病證候干嘔——肝寒犯胃，胃失和降吐涎沫（清口水）——濁陰上逆頭痛（巔頂痛）——寒濁循厥陰經(jīng)脈上沖治療：吳茱萸湯——溫胃散寒，降逆化濁(三)吳茱萸湯證厥陰病證候干嘔——肝寒犯胃，胃失和降治療：吳15《傷寒論》吳茱萸湯證凡三條，分載三篇：一為陽明病“食谷欲嘔”（243）一為少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”（309）一為厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”（378）同點：病機均是寒邪犯胃，濁陰上逆表現(xiàn)以嘔吐為主（胃寒，寒濁不化）異點：寒邪來路不同243——陽明胃寒309——脾腎陽虛378——肝寒犯胃《傷寒論》吳茱萸湯證凡三條，分載三篇：同點：病機均是寒邪犯胃16三、厥陰病熱證三、厥陰病熱證17白頭翁湯證371、373：厥陰熱利的證治病人證候下利便膿血、里急后重腹痛、口渴（舌紅苔黃脈弦數(shù)）確診：以有熱故也——肝熱下迫，陰絡受損治療：白頭翁湯——清熱燥濕，涼肝解毒白頭翁湯證371、373：厥陰熱利的證治病人證候下利便膿血、18白頭翁湯證厥陰肝熱下迫大腸，必伴里急后重、口渴、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)，治以清熱燥濕，涼肝解毒。黃芩湯證少陽膽熱下干大腸，伴腹痛、口苦、舌紅苔薄黃、脈弦，治以清解少陽。葛根黃芩黃連湯證陽明腸熱，伴喘而汗出、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)，治以清熱止利白頭翁湯證厥陰肝熱下迫大腸，必伴里急后重、口渴、舌紅苔黃膩、19第三節(jié)厥熱勝復辨第三節(jié)厥熱勝復辨20二、厥熱勝復厥熱勝復的臨床特征：四肢厥冷與發(fā)熱交替出現(xiàn)。此非一種具體證，而是厥陰病的一種熱型，是正邪相爭的病理反映。二、厥熱勝復厥熱勝復的臨床特征：21厥陰病厥熱勝復與少陽病寒熱往來的鑒別同點：均是正邪相爭的病理反映，都是由胃氣強弱來決定異點：病位：一為陰證，一為陽證病性：一為寒熱錯雜，一為虛實互見階段：一為正氣恢復時出現(xiàn)，一為正氣不支情況下出現(xiàn)預后：前者若正不勝邪，則亡陽、除中后者若正不勝邪，則轉(zhuǎn)屬少陰脾腎虛寒證厥陰病厥熱勝復與少陽病寒熱往來的鑒別同點：均是正邪相爭的病理22331：寒利作止與厥熱的關(guān)系厥陰寒厥的主證： 先厥利，后發(fā)熱，厥又兼利原因：胃虛，戰(zhàn)勝病邪的能力不能持久正邪交爭，互有勝復鑒別：寒厥：先厥后熱，厥必兼利熱厥：先熱后厥，無下利331：寒利作止與厥熱的關(guān)系厥陰寒厥的主證：23334、336、341、342：根據(jù)厥熱時間長短判斷厥陰病的轉(zhuǎn)歸、預后334：厥回熱不止，陽復太過，陰證轉(zhuǎn)陽336：厥熱相等，陽氣來復，陰陽相對平衡，病情向愈341：厥少熱多，陽氣來復，正能勝邪342：厥多熱少，陽復不及，陰寒又盛，病趨惡化334、336、341、342：根據(jù)厥熱時間長短判斷厥陰病的24333：辨疑似除中證及陽復太過的變證試探法——食以索餅食后不發(fā)熱，為胃氣來復，必愈食后暴熱，為胃氣敗絕的除中證《傷寒論》有三處用此法陽明病——大承氣湯前先用小承氣湯少陽病——大柴胡湯前先用小柴胡湯厥陰病——除中病人，用索餅試探，了解胃氣存亡333：辨疑似除中證及陽復太過的變證試探法——食以索餅25第四節(jié)四肢厥逆辨第四節(jié)四肢厥逆辨26一、厥的病機與證候特點（337）厥——四肢逆冷（冷達肘膝關(guān)節(jié)為厥，超過肘膝關(guān)節(jié)為逆）凡厥者病機——陰陽氣不相順接表現(xiàn)：手足厥冷輕——手足指頭寒中——冷達肘膝關(guān)節(jié)重——超過肘膝關(guān)節(jié)分類寒厥——陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，無力外透熱厥——陽熱亢極，津傷熱伏，陽郁于里一、厥的病機與證候特點（337）厥——四肢逆冷（冷達肘膝關(guān)節(jié)27常態(tài)陽氣（指敷布在肌表之氣）部位陰氣（指內(nèi)臟之氣）接濟、補充（稱為陰陽氣相順接）病態(tài)肌表活動在內(nèi)臟之陽氣不能透出（稱為陰陽氣不相順接）原因內(nèi)臟陽虛，無力透達于外在內(nèi)的陽氣受各種因素阻遏，以致不能外達常態(tài)陽氣（指敷布在肌表之氣）接濟、補充（稱為陰陽氣相順接）病28第五節(jié)嘔噦下利辨一、辨嘔噦證第五節(jié)嘔噦下利辨一、辨嘔噦證29（一）陰盛陽虛證（377）患者脈證嘔——里陽虛而胃氣弱脈弱——陽衰，正氣不足小便復利——陽虛不固，津液下脫身有微熱——陰盛格陽見厥——陽衰，無力外達診斷：難治——真陽將脫，證屬危候治療：四逆湯主之——溫經(jīng)回陽（一）陰盛陽虛證（377）患者脈證嘔——里陽虛而胃氣弱診30（二）邪傳少陽證（379）厥陰病證候嘔——少陽病主證之一，病邪有外出之機發(fā)熱——陽氣來復，從陰轉(zhuǎn)陽治療：小柴胡湯主之——和解少陽，使邪外出（二）邪傳少陽證（379）厥陰病證候嘔——少陽病主證之一31（三）癰膿致嘔證（376）提示治病求因、因勢利導原則。（三）癰膿致嘔證（376）32（四）胃寒致噦證380：誤汗傷陽，胃寒致噦傷寒證情大吐大下之——非吐下之證，而大吐下之極虛——中陽耗傷，證屬極虛復極汗者——陽虛衛(wèi)外不固，汗出較多其人外氣怫郁——認為面紅發(fā)熱是外邪郁滯于表復與之水，以發(fā)其汗——飲以熱水，劫發(fā)其汗因得噦——陽虛中寒，不能運化探原：所以然者，胃中虛冷故也——胃氣將敗，寒逆作噦（四）胃寒致噦證380：誤汗傷陽，胃寒致噦傷寒證情大吐大下之33（五）噦而腹?jié)M證（381）傷寒證候噦——呃逆中的實證腹?jié)M——三焦阻滯，胃氣不降，腹?jié)M里實診斷視其前后——詢問其大小便情況知何部不利——了解大便不通或小便不利治則：利之則愈——大便不通宜攻下小便不通宜利尿（五）噦而腹?jié)M證（381）傷寒證候噦——呃逆中的實證診斷34小結(jié)：噦虛——胃中虛冷——宜溫降（理中、吳茱萸、四逆湯）（380）實：應視前——利水后——通下小結(jié)：噦虛——胃中虛冷——宜溫降（理中、吳茱萸、四逆湯）實：35二、辨下利證二、辨下利證36（二）實熱下利證374：熱結(jié)旁流下利的證治病人證候下利——實熱內(nèi)積，熱結(jié)旁流譫語——里熱腑實，熱擾神明診斷：有燥屎——燥屎阻滯，胃氣不和治療：宜小承氣湯——下熱結(jié)，和胃氣（二）實熱下利證374：熱結(jié)旁流下利的證治病人證候下利——實37熱結(jié)旁流——下利量少，穢臭，為糞水，伴陽明腑實證熱利——暴注下迫，腹痛陣作，得瀉痛減（粘液便）痢疾——便下膿血，里急后重（粘液膿血便）熱結(jié)旁流——下利量少，穢臭，為糞水，熱利——暴注下迫，腹痛陣38375：熱利后余熱留擾胸膈證治病人證候下利后，更煩熱利自有心煩，下利止后，余熱不盡，仍擾胸膈，更覺煩悶按之心下濡——里無實邪，按之濡軟不硬確診：為虛煩也——無燥結(jié)實邪，不是實煩治療：宜梔子豉湯——清熱除煩，調(diào)和上下375：熱利后余熱留擾胸膈證治病人證候下利后，更煩熱利自有心39（三）虛寒下利證370：陰盛格陽下利的證治病人證候下利清谷——脾腎陽虛，運化無力里寒外熱——陰盛格陽，身發(fā)微熱汗出——陰盛逼陽，真陽外脫厥逆——陰盛陽微，陽不外達病機：陰寒極盛，格陽于外治療：通脈四逆湯——破陰回陽，通達內(nèi)外（三）虛寒下利證370：陰盛格陽下利的證治病人證候下利清谷—40372：里虛寒證兼表的治則病人證候下利——脾腎陽虛，運化無力腹脹滿——寒濕阻滯，氣機不暢身體疼痛——外感風寒，留滯體表治則先溫其里——里證較急乃攻其表——表證可緩用方溫里宜四逆湯——溫里散寒攻表宜桂枝湯——調(diào)和營衛(wèi)，疏風解表372：里虛寒證兼表的治則病人證候下利——脾腎陽虛，運化無力41364：虛寒下利禁汗病人下利清谷——陽虛陰盛，完谷不化不可攻表——縱有表證，急當溫里汗出必脹滿——誤汗，更傷陽氣，陽運無力寒濕阻滯，隨生脹滿364：虛寒下利禁汗病人下利清谷——陽虛陰盛，完谷不化423.虛寒下利轉(zhuǎn)歸360：脈證相應為佳兆病人脈證下利——陽衰于下，里氣虛寒有微熱——發(fā)熱輕微，陽復而里氣溫渴——下利傷陰，津不上濟脈弱——陽氣初復，病邪將退，氣血未充預后：今自愈——脈證相應，自愈佳兆3.虛寒下利轉(zhuǎn)歸360：脈證相應為佳兆病人脈證下利——陽43361：陽氣來復為欲愈病有自愈下利——陽虛陰盛脈數(shù)——陽氣來復微熱、汗出——微熱微汗，邪從外解今自愈——表里通暢，下利自愈未愈設復緊——若脈復見（沉）緊，為寒邪內(nèi)阻為未解——陽不外達，病邪未退，下利不止361：陽氣來復為欲愈病有自愈下利——陽虛陰盛未愈設復緊——44363：陽復太過為病進病人脈證下利——陽虛陰盛，下利清谷寸脈反浮數(shù)——陽復太過尺中自澀者——陰血不足后果：必清膿血——陽復太過，熱傷陰絡363：陽復太過為病進病人脈證下利——陽虛陰盛，下利清谷后果45366：陰盛戴陽的脈證及轉(zhuǎn)歸病人證情下利——陽虛陰盛脈沉而遲——沉主里，遲主寒其人面少赤——兩顴稍見紅色身有微熱——陰盛于內(nèi)，陽浮于上下利清谷——脾腎陽衰，完谷不化必郁冒汗出而解——正邪相爭，正勝則邪隨汗解病人必微厥——手足微冷，陽氣浮越不甚成因：所以然者，其面戴陽，下虛故也下元虛衰，陰寒邪氣逼陽上越366：陰盛戴陽的脈證及轉(zhuǎn)歸病人證情下利——陽虛陰盛成因：所46367：陽氣回復及陽復太過的脈證病人自愈下利——陰寒內(nèi)盛，運化失常，脈本沉遲脈數(shù)——陽氣來復，陰證見陽脈口渴——陽氣初復，胃津一時不濟今自愈——陰消陽長，可令自愈未愈設不差——若脈數(shù)不平，渴利未止必清膿血——熱傷陰絡原因：以有熱故也——陽復太過，熱氣有余367：陽氣回復及陽復太過的脈證病人自愈下利——陰寒內(nèi)盛，運47368：下利脈絕的幾種轉(zhuǎn)歸病人脈證下利后——寒邪直中厥陰，急起劇性暴瀉脈絕——暴瀉后，陰耗陽脫，脈伏不見手足厥冷——中陽下陷，陽不外達機轉(zhuǎn)卒時——經(jīng)過一晝夜脈還——陽氣來復，脈搏微續(xù)出現(xiàn)手足溫者生——陽復陰散，正能勝邪脈不還者死——陽已衰竭，病危至極368：下利脈絕的幾種轉(zhuǎn)歸病人脈證下利后——寒邪直中厥陰，急48369：虛證見實脈，為危候傷寒脈證下利——虛寒下利，脈應沉微弱日十余行——下利頻作，中陽將敗脈反實者——邪實正虛，真臟脈見預后：死——脈證不符，病屬危候369：虛證見實脈，為危候傷寒脈證下利——虛寒下利，脈應沉微49總結(jié)：1、脈證相符，邪退脈微為愈候（360）2、脈證不符，正虛見實脈為危候（369）3、陽氣來復為欲愈（361/367/368）4、陽氣消亡為危候（368）5、陽復太過為病進（363/367）總之，辨下利以陽氣為本，充分論述了脈診的重要性，但應注意脈證合參?？偨Y(jié)：總之，辨下利以陽氣為本，充分論述了脈診的重要性，但50第六節(jié)厥陰病預后一、正復可愈證第六節(jié)厥陰病預后一、正復可愈證51327：從脈象判斷厥陰欲愈候厥陰

病因：中風——本經(jīng)中風，應有頭痛、微汗等癥憑脈辨證（一）脈微浮——微為邪衰，浮為正氣轉(zhuǎn)強為欲愈——陰病轉(zhuǎn)陽，其病將解（二）不浮——陽氣未復，抗病無力為未愈——邪未出陽，故病不愈327：從脈象判斷厥陰欲愈候厥陰病因：中風——本經(jīng)中風，應有52329：注意顧護胃氣329：注意顧護胃氣53二、正衰危重證二、正衰危重證54三、厥的危重證（343--346、348、362）厥中見發(fā)熱、下利、汗出、微喘、煩躁者均為危候。有陽則生，無陽則死；有胃氣者為順?，F(xiàn)代醫(yī)學所見的循環(huán)衰竭，呼吸衰竭、伴感染、胃腸功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、腦病，病情危重無疑。三、厥的危重證（343--346、348、362）厥中見發(fā)熱55362：陽氣消亡為危候病人脈證下利——里陽虛衰，寒水下迫手足厥冷——中陽虛衰，陽不外達無脈——陽微欲絕治療：灸之（灸關(guān)元、氣海）——振奮中陽灸后情況脈還脈不還——陽不來復不溫——陽氣竭絕反微喘——陽氣絕于下，真氣浮于上復診：少陰負趺陽者為順手部無脈，診其足部，趺陽大于太溪，胃氣未絕，為順危證——氣還厥回——向愈362：陽氣消亡為危候病人脈證下利——里陽虛衰，寒水下迫治療56第七章厥陰病辨證論治第七章厥陰病辨證論治57第一節(jié)厥陰病辨證綱要第一節(jié)厥陰病辨證綱要58326：厥陰病上熱下寒證的提綱厥陰病上熱下寒誤治變證消渴——肝火熾盛，津液消耗氣上撞心（胸、胃脘部）——肝氣橫逆心中（胃脘部）疼熱——肝火循經(jīng)擾胃饑——膈上有熱，嘈雜似饑不欲食——肝木侮土，脾運不健食則吐蛔——脾胃虛寒，強食不納，蛔得食味而上竄下之——苦寒攻下（誤認為實熱積滯）利不止——更傷脾陽，瀉利不止326：厥陰病上熱下寒證的提綱厥陰病上熱下寒誤治變證59厥陰病上熱下寒證產(chǎn)生的原因：1、肝氣橫逆，乘脾犯胃——胃熱脾寒2、肝臟下連寒水，乙癸同源；上接君火，子母相生3、厥陰為三陰之盡，陰盡陽生厥陰病上熱下寒證產(chǎn)生的原因：60第二節(jié)厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯雜證第二節(jié)厥陰病本證一、厥陰病寒熱錯雜證61傷寒臟厥脈微厥、膚冷躁無暫安時陽氣衰竭，陰寒極盛補治療：溫復其陽——四逆加人參湯蛔厥吐蛔——蛔蟲擾動，胃氣上逆心煩、腹痛、嘔吐——蛔蟲擾動，氣機阻滯脈微、肢冷——蛔蟲擾動，氣血受阻呈發(fā)作性——蛔蟲內(nèi)伏，時動時靜病機：上熱下寒，蛔蟲擾動治療：烏梅丸——寒溫并用，安蛔止痛主治：寒熱錯雜證、蛔厥證、久利（一）烏梅丸證（蛔厥、上熱下寒證）傷寒臟厥脈微陽氣衰竭，陰寒極盛補治療：溫復其陽——四逆加62臟厥表現(xiàn)脈微而厥，膚冷（重）躁無暫安時病機：陽衰陰盛，真陽將絕預后：差蛔厥表現(xiàn)發(fā)則心煩、腹痛、嘔、厥（輕）煩而不躁，時煩時靜，時發(fā)時止有吐蛔病史病機：上熱下寒，蛔蟲內(nèi)伏預后：尚好臟厥表現(xiàn)脈微而厥，膚冷（重）病機：陽衰陰盛，真陽將絕蛔厥表現(xiàn)63（二）干姜黃芩黃連人參湯證359：寒熱相拒致嘔利的證治傷寒原發(fā)病：傷寒本自寒下——虛寒下利，復感外邪誤治：醫(yī)復吐下之——脾胃更傷，邪熱內(nèi)陷病機：寒格——上熱下寒，相互格拒證候更逆吐下——下寒格拒上熱，吐逆更甚；下寒益甚，則下利愈劇食入即吐——膈上熱則食入即吐，胃中寒則不納谷物治療：干姜黃芩黃連人參湯——清上溫下，辛開苦降，補瀉兼施（二）干姜黃芩黃連人參湯證359：寒熱相拒致嘔利的證治傷寒原64（三）麻黃升麻湯證357：傷寒誤治，上熱下寒、痰熱壅肺的證治傷寒病程：六七日，邪尚在表誤治：大下后，正虛邪陷，上熱下寒，痰熱壅肺脈證寸脈沉而遲下部脈不至手足厥逆——痰熱阻肺，陽郁不達咽喉不利唾膿血泄利不止——脾虛氣陷治療；為難治——正虛邪實，寒熱錯雜，難于治療用方：麻黃升麻湯，宣肺化痰，清熱養(yǎng)陰，兼溫脾陽邪陷于里，痰熱郁滯，陽郁不升痰熱熏蒸，肉腐絡傷（三）麻黃升麻湯證357：傷寒誤治，上熱下寒、痰熱壅肺的證治65戴某某，男，46歲，馬來西亞商人。99年7月23日初診：患者訴胸熱咳嗽，肢麻足冷，尿濁三年余。其太太系中醫(yī)學院學生，曾先后取方“麻杏甘石湯”、“理中湯”、“金匱腎氣丸”等不效，且諸癥逐漸加重，體弱至不能駕車和正常工作?？淘\：雙下肢麻痹發(fā)涼，膝關(guān)節(jié)酸軟，腰部抽痛，胸部覺干燥疼痛，口干咳嗽，痰中帶血，胃納可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄體胖，脈弦，面白身瘦體弱。慮其病久，證情復雜，辨證：上熱（肺胃）、下寒（脾腎）夾瘀，與麻黃升麻湯。疏方：白術(shù)12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克（先煎）、玉竹15克、黃芩12克、升麻12克、天冬12克、丹參15克、北芪30克、當歸10克、炙麻黃10克、桂枝10克。二劑后，其太太滿面喜悅，代訴：足麻痹減輕，大便轉(zhuǎn)佳，小便泡沫減少。繼進三劑。戴某某，男，46歲，馬來西亞商人。667月28日二診：訴胸中已不覺熱，稍干燥，咳血消失，但仍有黃稠痰。雙下肢麻痹繼續(xù)減輕，有溫暖感。大便正常，小便轉(zhuǎn)佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脈沉。繼守原方五劑。8月3日，患者特驅(qū)車前往致謝送行，諸癥大減，精神大振。囑以六味地黃湯加減調(diào)理善后。7月28日二診：訴胸中已不覺熱，稍干燥，咳血消失，但仍67按語：該病例為本人在馬來西亞講學期間臨床帶教時所遇。正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇，下午所見與經(jīng)文描述不謀而合：“….咽喉不利，唾膿血，泄利不止，為難治，麻黃升麻湯主之?！币娏曂瑢W一片驚嘆！究其病機：患者久婚未育，思慮有余，肝火內(nèi)郁；加之多耗腎精，脾腎不足；至久則肝火上沖，木火刑金，煉蘊痰熱，損傷血絡，而成斯證。其太太不識寒熱錯雜，虛實相兼之機，或單用清化，或獨與溫補，清熱傷陽，補虛礙實，故諸癥不減，反見加重。正如尤在涇所言：“陰陽上下并受其病，虛實寒熱混淆不清，欲治其陰，必傷其陽，欲補其虛，必礙其實”，仲景日“難治”，理在其中矣。疏原方，清上溫中，健脾益氣，養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰，活血排膿；佐用北芪、丹參意在加強益氣活血；扶正祛邪，溫陽清熱，各行其道；俾肝木得疏，脾氣得升，肺氣清靈，腎精得滋，故能獲效。按語：68二、厥陰病寒證（一）當歸四逆湯證（二）當歸四逆加吳茱萸生姜湯證二、厥陰病寒證（一）當歸四逆湯證696、血虛寒厥351、352：血虛寒凝致厥的辨治患者主證手足厥寒——血虛寒凝，四肢失于溫煦脈細欲絕——血虛寒凝，血脈運行受阻兼證內(nèi)有久寒——胃素寒，有積飲停痰伴腹中冷痛，嘔吐清涎病機：血虛寒凝（經(jīng)脈）治療：當歸四逆湯——溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血復脈兼內(nèi)有久寒者——當歸四逆加吳茱萸生姜湯——溫散久寒，滌飲降逆6、血虛寒厥351、352：血虛寒凝致厥的辨治患者主證手70(三)吳茱萸湯證378：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治厥陰病證候干嘔——肝寒犯胃，胃失和降吐涎沫（清口水）——濁陰上逆頭痛（巔頂痛）——寒濁循厥陰經(jīng)脈上沖治療：吳茱萸湯——溫胃散寒，降逆化濁(三)吳茱萸湯證厥陰病證候干嘔——肝寒犯胃，胃失和降治療：吳71《傷寒論》吳茱萸湯證凡三條，分載三篇：一為陽明病“食谷欲嘔”（243）一為少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”（309）一為厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”（378）同點：病機均是寒邪犯胃，濁陰上逆表現(xiàn)以嘔吐為主（胃寒，寒濁不化）異點：寒邪來路不同243——陽明胃寒309——脾腎陽虛378——肝寒犯胃《傷寒論》吳茱萸湯證凡三條，分載三篇：同點：病機均是寒邪犯胃72三、厥陰病熱證三、厥陰病熱證73白頭翁湯證371、373：厥陰熱利的證治病人證候下利便膿血、里急后重腹痛、口渴（舌紅苔黃脈弦數(shù)）確診：以有熱故也——肝熱下迫，陰絡受損治療：白頭翁湯——清熱燥濕，涼肝解毒白頭翁湯證371、373：厥陰熱利的證治病人證候下利便膿血、74白頭翁湯證厥陰肝熱下迫大腸，必伴里急后重、口渴、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)，治以清熱燥濕，涼肝解毒。黃芩湯證少陽膽熱下干大腸，伴腹痛、口苦、舌紅苔薄黃、脈弦，治以清解少陽。葛根黃芩黃連湯證陽明腸熱，伴喘而汗出、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)，治以清熱止利白頭翁湯證厥陰肝熱下迫大腸，必伴里急后重、口渴、舌紅苔黃膩、75第三節(jié)厥熱勝復辨第三節(jié)厥熱勝復辨76二、厥熱勝復厥熱勝復的臨床特征：四肢厥冷與發(fā)熱交替出現(xiàn)。此非一種具體證，而是厥陰病的一種熱型，是正邪相爭的病理反映。二、厥熱勝復厥熱勝復的臨床特征：77厥陰病厥熱勝復與少陽病寒熱往來的鑒別同點：均是正邪相爭的病理反映，都是由胃氣強弱來決定異點：病位：一為陰證，一為陽證病性：一為寒熱錯雜，一為虛實互見階段：一為正氣恢復時出現(xiàn)，一為正氣不支情況下出現(xiàn)預后：前者若正不勝邪，則亡陽、除中后者若正不勝邪，則轉(zhuǎn)屬少陰脾腎虛寒證厥陰病厥熱勝復與少陽病寒熱往來的鑒別同點：均是正邪相爭的病理78331：寒利作止與厥熱的關(guān)系厥陰寒厥的主證： 先厥利，后發(fā)熱，厥又兼利原因：胃虛，戰(zhàn)勝病邪的能力不能持久正邪交爭，互有勝復鑒別：寒厥：先厥后熱，厥必兼利熱厥：先熱后厥，無下利331：寒利作止與厥熱的關(guān)系厥陰寒厥的主證：79334、336、341、342：根據(jù)厥熱時間長短判斷厥陰病的轉(zhuǎn)歸、預后334：厥回熱不止，陽復太過，陰證轉(zhuǎn)陽336：厥熱相等，陽氣來復，陰陽相對平衡，病情向愈341：厥少熱多，陽氣來復，正能勝邪342：厥多熱少，陽復不及，陰寒又盛，病趨惡化334、336、341、342：根據(jù)厥熱時間長短判斷厥陰病的80333：辨疑似除中證及陽復太過的變證試探法——食以索餅食后不發(fā)熱，為胃氣來復，必愈食后暴熱，為胃氣敗絕的除中證《傷寒論》有三處用此法陽明病——大承氣湯前先用小承氣湯少陽病——大柴胡湯前先用小柴胡湯厥陰病——除中病人，用索餅試探，了解胃氣存亡333：辨疑似除中證及陽復太過的變證試探法——食以索餅81第四節(jié)四肢厥逆辨第四節(jié)四肢厥逆辨82一、厥的病機與證候特點（337）厥——四肢逆冷（冷達肘膝關(guān)節(jié)為厥，超過肘膝關(guān)節(jié)為逆）凡厥者病機——陰陽氣不相順接表現(xiàn)：手足厥冷輕——手足指頭寒中——冷達肘膝關(guān)節(jié)重——超過肘膝關(guān)節(jié)分類寒厥——陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，無力外透熱厥——陽熱亢極，津傷熱伏，陽郁于里一、厥的病機與證候特點（337）厥——四肢逆冷（冷達肘膝關(guān)節(jié)83常態(tài)陽氣（指敷布在肌表之氣）部位陰氣（指內(nèi)臟之氣）接濟、補充（稱為陰陽氣相順接）病態(tài)肌表活動在內(nèi)臟之陽氣不能透出（稱為陰陽氣不相順接）原因內(nèi)臟陽虛，無力透達于外在內(nèi)的陽氣受各種因素阻遏，以致不能外達常態(tài)陽氣（指敷布在肌表之氣）接濟、補充（稱為陰陽氣相順接）病84第五節(jié)嘔噦下利辨一、辨嘔噦證第五節(jié)嘔噦下利辨一、辨嘔噦證85（一）陰盛陽虛證（377）患者脈證嘔——里陽虛而胃氣弱脈弱——陽衰，正氣不足小便復利——陽虛不固，津液下脫身有微熱——陰盛格陽見厥——陽衰，無力外達診斷：難治——真陽將脫，證屬危候治療：四逆湯主之——溫經(jīng)回陽（一）陰盛陽虛證（377）患者脈證嘔——里陽虛而胃氣弱診86（二）邪傳少陽證（379）厥陰病證候嘔——少陽病主證之一，病邪有外出之機發(fā)熱——陽氣來復，從陰轉(zhuǎn)陽治療：小柴胡湯主之——和解少陽，使邪外出（二）邪傳少陽證（379）厥陰病證候嘔——少陽病主證之一87（三）癰膿致嘔證（376）提示治病求因、因勢利導原則。（三）癰膿致嘔證（376）88（四）胃寒致噦證380：誤汗傷陽，胃寒致噦傷寒證情大吐大下之——非吐下之證，而大吐下之極虛——中陽耗傷，證屬極虛復極汗者——陽虛衛(wèi)外不固，汗出較多其人外氣怫郁——認為面紅發(fā)熱是外邪郁滯于表復與之水，以發(fā)其汗——飲以熱水，劫發(fā)其汗因得噦——陽虛中寒，不能運化探原：所以然者，胃中虛冷故也——胃氣將敗，寒逆作噦（四）胃寒致噦證380：誤汗傷陽，胃寒致噦傷寒證情大吐大下之89（五）噦而腹?jié)M證（381）傷寒證候噦——呃逆中的實證腹?jié)M——三焦阻滯，胃氣不降，腹?jié)M里實診斷視其前后——詢問其大小便情況知何部不利——了解大便不通或小便不利治則：利之則愈——大便不通宜攻下小便不通宜利尿（五）噦而腹?jié)M證（381）傷寒證候噦——呃逆中的實證診斷90小結(jié)：噦虛——胃中虛冷——宜溫降（理中、吳茱萸、四逆湯）（380）實：應視前——利水后——通下小結(jié)：噦虛——胃中虛冷——宜溫降（理中、吳茱萸、四逆湯）實：91二、辨下利證二、辨下利證92（二）實熱下利證374：熱結(jié)旁流下利的證治病人證候下利——實熱內(nèi)積，熱結(jié)旁流譫語——里熱腑實，熱擾神明診斷：有燥屎——燥屎阻滯，胃氣不和治療：宜小承氣湯——下熱結(jié)，和胃氣（二）實熱下利證374：熱結(jié)旁流下利的證治病人證候下利——實93熱結(jié)旁流——下利量少，穢臭，為糞水，伴陽明腑實證熱利——暴注下迫，腹痛陣作，得瀉痛減（粘液便）痢疾——便下膿血，里急后重（粘液膿血便）熱結(jié)旁流——下利量少，穢臭，為糞水，熱利——暴注下迫，腹痛陣94375：熱利后余熱留擾胸膈證治病人證候下利后，更煩熱利自有心煩，下利止后，余熱不盡，仍擾胸膈，更覺煩悶按之心下濡——里無實邪，按之濡軟不硬確診：為虛煩也——無燥結(jié)實邪，不是實煩治療：宜梔子豉湯——清熱除煩，調(diào)和上下375：熱利后余熱留擾胸膈證治病人證候下利后，更煩熱利自有心95（三）虛寒下利證370：陰盛格陽下利的證治病人證候下利清谷——脾腎陽虛，運化無力里寒外熱——陰盛格陽，身發(fā)微熱汗出——陰盛逼陽，真陽外脫厥逆——陰盛陽微，陽不外達病機：陰寒極盛，格陽于外治療：通脈四逆湯——破陰回陽，通達內(nèi)外（三）虛寒下利證370：陰盛格陽下利的證治病人證候下利清谷—96372：里虛寒證兼表的治則病人證候下利——脾腎陽虛，運化無力腹脹滿——寒濕阻滯，氣機不暢身體疼痛——外感風寒，留滯體表治則先溫其里——里證較急乃攻其表——表證可緩用方溫里宜四逆湯——溫里散寒攻表宜桂枝湯——調(diào)和營衛(wèi)，疏風解表372：里虛寒證兼表的治則病人證候下利——脾腎陽虛，運化無力97364：虛寒下利禁汗病人下利清谷——陽虛陰盛，完谷不化不可攻表——縱有表證，急當溫里汗出必脹滿——誤汗，更傷陽氣，陽運無力寒濕阻滯，隨生脹滿364：虛寒下利禁汗病人下利清谷——陽虛陰盛，完谷不化983.虛寒下利轉(zhuǎn)歸360：脈證相應為佳兆病人脈證下利——陽衰于下，里氣虛寒有微熱——發(fā)熱輕微，陽復而里氣溫渴——下利傷陰，津不上濟脈弱——陽氣初復，病邪將退，氣血未充預后：今自愈——脈證相應，自愈佳兆3.虛寒下利轉(zhuǎn)歸360：脈證相應為佳兆病人脈證下利——陽99361：陽氣來復為欲愈病有自愈下利——陽虛陰盛脈數(shù)——陽氣來復微熱、汗出——微熱微汗，邪從外解今自愈——表里通暢，下利自愈未愈設復緊——若脈復見（沉）緊，為寒邪內(nèi)阻為未解——陽不外達，病邪未退，下利不止361：陽氣來復為欲愈病有自愈下利——陽虛陰盛未愈設復緊—