病因與因果推斷課件

病因與因果推斷CauseofDiseaseandCausalInference病因與因果推斷CauseofDiseaseandCa1研究和探討疾病發(fā)生的原因（CauseofDisease）是流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容，也是全部醫(yī)學(xué)研究的主線之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷、治療，和采取有效的干預(yù)對策與措施，從而預(yù)防，治療和控制疾病。研究和探討疾病發(fā)生的原因（CauseofDisease）2隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病病因的認識也在不斷發(fā)展，從19世紀形成的單病因?qū)W說，逐漸形成、建立了多病因概念。流行病學(xué)中的病因與因果推斷，是從宏觀和群體水平研究病因的，它在病因研究中具有開拓性和結(jié)論性的作用。對于形成正確的因果思維和準確地理解研究結(jié)果，是至關(guān)重要的。其研究成果對疾病的診斷，治療和預(yù)防有重要作用。隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病病因的認識也3第1節(jié)病因概念病因概念的發(fā)展第1節(jié)病因概念病因概念的發(fā)展4一、病因的定義（一）、因果觀的發(fā)展決定論因果觀認為：一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。經(jīng)驗者休謨認為：單純的經(jīng)驗重復(fù)觀察并不能絕對保證一定的結(jié)果必然要出現(xiàn)。概率論的因果觀（廣義因果論）認為：

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。一、病因的定義（一）、因果觀的發(fā)展5（二）、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義美國霍普金斯大學(xué)教授Lilienfeld認為：那些使人群發(fā)病概率升高的因素就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時人群疾病頻率就會下降。流行病學(xué)層次的病因一般稱為危險因素(riskfactor),它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(risk)升高的因素。（二）、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義美國霍普金斯大學(xué)教授Lili6（三）、防治效應(yīng)的原因定義防治實驗研究

（因果）研究因果關(guān)系的實驗是指：在受控條件下，研究者有意改變一個或多個因素（處理），并前瞻地確定其效應(yīng)的研究。防治實驗中的處理（treatmentormaneuver）如果使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高，該處理就是特定效應(yīng)的原因。（三）、防治效應(yīng)的原因定義防治實驗研究（因果）7二、病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個方面或因果關(guān)系的路徑。由于對因果關(guān)系的理解不同，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三類：

生態(tài)學(xué)模型病因因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型二、病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系，它給8（一）、生態(tài)學(xué)模型該類模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮。常見的有病因—宿主—環(huán)境模型，又稱為流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。（一）、生態(tài)學(xué)模型該類模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮。常91、流行病學(xué)三角（TriangleMode）

宿主病因環(huán)境流行病學(xué)三角認為疾病發(fā)生的基本條件是病因、宿主和環(huán)境三個方面同時存在，互相作用的結(jié)果，三者中缺少其一就不會發(fā)生疾病。當(dāng)三者處于平衡狀態(tài)時表現(xiàn)為健康，當(dāng)三者平衡關(guān)系被破壞則發(fā)生疾病。流行病學(xué)三角模式對疾病病因的解釋雖然明顯優(yōu)于單病因?qū)W說，但其缺點是將三要素等量齊觀，特別是不適于對一些非傳染性慢性疾病的發(fā)生與流行的解釋。

1、流行病學(xué)三角（TriangleMode）宿主病因環(huán)境102、輪狀模式（wheelmode）

社會環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境機體遺傳內(nèi)核2、輪狀模式（wheelmode）社會環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)11三角模式將病因、宿主，環(huán)境截然分開，并強調(diào)等量齊觀，顯然有不妥之處，因此，20世紀80年代，人們提出了疾病的輪狀模型，該模式強調(diào)了環(huán)境與機體的密切關(guān)系。機體占據(jù)輪軸的位置，其中的遺傳物質(zhì)有重要作用，外圍輪子表示環(huán)境，環(huán)境包括生物，物質(zhì)和社會環(huán)境，機體生活在環(huán)境之中，而病因存在于機體和環(huán)境之中。三角模式將病因、宿主，環(huán)境截然分開，并強調(diào)等量齊觀，顯然有不12這種概念顯然比三角模式更接近實際，有利于疾病病因的探討及疾病的防治，該模式將病因分為以下幾類：（1）宿主方面：來自宿主方面的病因最重要的是遺傳，認為慢性病與多基因遺傳有關(guān)，還與染色體異常，年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、行為心理、免疫狀態(tài)等有關(guān)。（2）生物環(huán)境：包括細菌、病毒及其他微生物、寄生蟲、動物傳染源和媒介節(jié)肢動物等。（3）物質(zhì)環(huán)境：包括營養(yǎng)素、天然有毒動植物，微量元素、氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音等。（4）社會環(huán)境：包括社會制度、人口、經(jīng)濟、家庭、醫(yī)療、文化、職業(yè)、宗教、風(fēng)俗等。這種概念顯然比三角模式更接近實際，有利于疾病病因13輪狀模式的特點是，輪狀構(gòu)成各部分的內(nèi)涵具有伸縮性，不同成分的大小可根據(jù)擬考慮的不同疾病而異。對于以宿主的遺傳背景為主要病因的疾病，如葡萄糖－6磷酸脫氫酶缺乏癥、I型糖尿病等，遺傳核可相對大些；而麻疹、瘧疾等疾病與生物學(xué)環(huán)境和宿主的免疫狀況有關(guān)，則相應(yīng)的部分可大些。疾病病因的輪狀模式強調(diào)環(huán)境與宿主的相互關(guān)系，較流行病學(xué)三角模式更接近于疾病發(fā)生的實際。輪狀模式的特點是，輪狀構(gòu)成各部分的內(nèi)涵具有伸縮性，不同成分的14(二)疾病因素模型社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物因素疾病(機制)該模型將因素分為兩個層次：外圍的遠因和致病機制的近因。遠因包括社會經(jīng)濟學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠因。

(二)疾病因素模型社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因15（三）病因網(wǎng)（WebofCausation）模型病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。表達清晰具體，系統(tǒng)性強，可為因果關(guān)系的分析提供很好的基礎(chǔ)。要對病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進行全面地探討。

（三）病因網(wǎng)（WebofCausation）模型病因相互16第9章病因與因果推斷課件17三、充分病因和必要病因的概念根據(jù)各種病因模式的研究，現(xiàn)代流行病學(xué)的疾病病因觀承認各事物之間的復(fù)雜關(guān)系。越來越多的研究證明，幾乎所有的疾病的病因是多因素的，而且呈現(xiàn)出一因多病，一病多因，多因多病的復(fù)雜局面，現(xiàn)代邏輯學(xué)認為，任何效應(yīng)都有必要條件和充分條件之分，借助這種抽象的邏輯思維方式，我們可以認為任何疾病的發(fā)生都應(yīng)有相應(yīng)的病因。

三、充分病因和必要病因的概念根據(jù)各種病因模式的研究，現(xiàn)代流行18充分病因（sufficientcause）

如果有某因素存在，隨之必然（概率為100％）有某病的發(fā)生。則某因素為該病的充分病因。必須明確：（1）對大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個，而是一組。（2）目前大多數(shù)疾病，尤其是慢性非傳染性疾病，其充分病因并未完全明了，一般只證實或初步證實充分病因中的一個或幾個因素。（3）目前還認為，大多數(shù)慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個，有的可能有多個充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，而且可能沒有必需病因。

充分病因（sufficientcause）如果有某因素存19必要病因（necessarycause）是指某疾病發(fā)生的必需因素，即缺乏該因素時疾病就不會（概率為100％）發(fā)生。例如沒有結(jié)核桿菌感染就不會發(fā)生結(jié)核病。絕大多數(shù)傳染病、地方病、職業(yè)病都有一個比較明確的必需病因，而大多數(shù)慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因。必要病因（necessarycause）是指某疾病發(fā)生的必20按病因是否充分或必要分類，可以有四種組合：充分且必要病因必要但不充分病因充分但不必要病因不充分且不必要病因按病因是否充分或必要分類，可以有四種組合：充分且必要病因21充分且必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前必定有該病因E存在。傳統(tǒng)因果觀；幾乎不存在充分且必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D22必要但不充分病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前必定有該病因E存在。病原體傳染病Vit不足Vit缺乏癥必要但不充分病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病23充分但不必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能有該病因E存在。嚴格意義上的充分但不必要病因?qū)嶋H上不存在。充分但不必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病24不充分且不必要病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能有該病因E存在。吸煙——肺癌不充分且不必要病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾25充分病因和必要病因的局限性（1）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，可以認為有必需病因。（2）但對絕大多數(shù)疾病而言，尤其是非傳染性慢性疾病可能就沒有必需病因，充分病因也是相對而言。（3）同一疾病可能存在不同充分病因的組合，不可能找到充分病因的固定模式。（4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因。

充分病因和必要病因的局限性（1）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，26疾病的發(fā)生是多因性的。致病因子和疾病的因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種：(1)單因單果XY(4)多因多果

Y1X1Y1(2)單因多果XY2X2Y2

:::YnXnYn(3)多因單果X1

X2

Y

:

Xn四、因果聯(lián)系方式疾病的發(fā)生是多因性的。致病因子和疾病的因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有27實驗醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)均將病因研究作為自己的主要任務(wù)之一，并建立了自己的研究方法。流行病學(xué)研究和臨床研究可為實驗研究提供病因線索，而實驗醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)對病因研究的結(jié)果還需根據(jù)流行病學(xué)研究做最后判斷。三類方法各有所長，各具特色，互相補充，密切協(xié)作，共同致力于病因探索。

第2節(jié)病因研究方法實驗醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)均將病因研究作為自己的主要任務(wù)之28一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過臨床的研究和分析方法，往往能為病因研究提供非常有價值的線索。但是，也有少數(shù)新的疾病，則無法診斷為任何一種已知的疾病。有些疾病雖能明確診斷，但病因不明。細心的醫(yī)師就會將這些同類疾病收集起來，善于將疾病的臨床特征與患者的某些暴露特征結(jié)合起來，從中獲得并提出病因線索。如臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多肝癌病人曾患過乙型肝炎，因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因。一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過臨床29二、實驗研究1、生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物中毒進行鑒定，也可對因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進行診斷。2、微生物學(xué)實驗：當(dāng)疑為傳染性病原微生物致病時，可選微生物實驗，或輔以免疫學(xué)方法作病原診斷。3、分子生物學(xué)實驗：可從分子水平研究可疑病因及其致病機理，建立診斷方法。如檢查某癌基因判斷腫瘤發(fā)生的可能性。4、動物實驗：許多病因假設(shè)可通過制作動物模型而得到證實。例如血吸蟲尾蚴經(jīng)皮感染小白鼠，一個月后，在小鼠的腸系膜處可見血吸蟲成蟲，證實尾蚴很可能經(jīng)皮感染人。二、實驗研究1、生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物30三、流行病學(xué)研究流行病學(xué)在病因研究中占有舉足輕重的作用，從假設(shè)的提出到最后論證的各個階段，流行病學(xué)都有其獨到之處。（一）

描述性研究提出假設(shè)提出假設(shè)是病因研究的起點，流行病學(xué)往往通過描述疾病“三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。三、流行病學(xué)研究流行病學(xué)在病因研究中占有舉足輕重的作用，從假31（二）分析性研究檢驗假設(shè)：描述性研究提出假設(shè)后，需經(jīng)分析性研究檢驗假設(shè)。檢驗的步驟一般是進行病例對照研究，然后做隊列研究。（三）實驗性研究驗證假設(shè)：無論是通過臨床醫(yī)學(xué)，實驗醫(yī)學(xué)，還是流行病學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終還是需要回到人群中，用實驗流行病學(xué)方法進行驗證。所用的實驗方法多數(shù)是干預(yù)試驗或類實驗。（二）分析性研究檢驗假設(shè)：32第3節(jié)病因因果推斷的邏輯方法病因因果關(guān)系研究必然涉及因果推斷的問題，包括邏輯方法、統(tǒng)計關(guān)聯(lián)和判定標準。如何從客觀資料得出因果結(jié)論，涉及歸納推理方法。因果推斷的邏輯方法主要是歸納推理方法，包括假設(shè)演繹法和Mill準則（消除歸納法），以及概率性推廣的歸納統(tǒng)計推理。

第3節(jié)病因因果推斷的邏輯方法病因因果關(guān)系研究必然涉及因果推33一、假設(shè)演繹法推理形式：(1)因為假設(shè)H,所以推出證據(jù)E。(演繹推理)(2)因為獲得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H。(歸納推理)推理過程：

從假設(shè)演繹推出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果這個證據(jù)成立，則假設(shè)也成立。從邏輯學(xué)上看，這種方法是歸納的。

一、假設(shè)演繹法34例子：假設(shè)H:乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌(PHC)根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗證據(jù)：E1:肝癌病例的HBV感染率高于對照E2:HBV感染隊列肝癌發(fā)生率高于對照E3:控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降如果證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強度的歸納支持。例子：35二、Mill準則(Mill’scannon)Mill提出了科學(xué)實驗四法，后人將類推法單列，形成科學(xué)實驗五法：求同法、差異法、類推法、共變法和剩余法。

二、Mill準則(Mill’scannon)Mil361.求同法(methodofagreement)設(shè)研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾?。?，而這些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。推理形式為：1.求同法(methodofagreement)37事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素 對象1 A,B,C

--------a,b,c 對象2 A,D,E

--------a,d,e 對象3 A,F,G

--------a,f,g ... ……--------……

所以，a是A的影響因素某年東北某市春節(jié)期間發(fā)生百余名發(fā)熱出疹的病人，散布市內(nèi)不同區(qū)域、不同職業(yè)，不同年齡組、性別組。但其都有聚餐涮羊肉史。假說：作為共性，涮羊肉成為可疑病因。1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實是罕見的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素382.差異法(methodofdifference)

是指在事件發(fā)生的不同情況之間（如發(fā)病率高和低之間，發(fā)病者與不發(fā)病者之間）尋找不同的線索。西北某地，察布查爾病只在錫伯族中發(fā)生，而不發(fā)生于當(dāng)?shù)仄渌褡?。比較該地錫伯族與其他民族之間的差異，經(jīng)過篩選和權(quán)衡，提出假設(shè)：該病可能與錫伯族的特殊食品“米送糊糊”有關(guān)。最后得到證實，其污染了肉毒桿菌毒素。2.差異法(methodofdifference)393.共變法(methodofconcomitantvariation)

如果某因素出現(xiàn)的頻率和強度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率與強度也隨之變化，則該因素很可能是該病的病因。美國人均煙草消費量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險因素。3.共變法(methodofconcomitantv404.類推法（methodofanalogy）：當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時，則推測這兩種疾病的病因可能一致。Burkitt發(fā)現(xiàn),非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致,考慮它們有共同危險因素.由于黃熱病由蚊蟲傳播,則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病.后來在此淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒,但是EB病毒在世界上廣泛存在,不需經(jīng)蚊蟲傳播.Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒,以后又感染瘧疾導(dǎo)致的,因為在非洲黃熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.事實證明這種思路是正確的！4.類推法（methodofanalogy）：415.剩余法(methodofresidues)

又稱排除法（methodofexclusion），即通過對假設(shè)的排除而建立假設(shè)的方法。

推理形式為：

結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c 所以，剩余a是A的影響因素

上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實由桑毛蟲毒毛引起.5.剩余法(methodofresidues)又稱排除42第4節(jié)病因推斷病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否為因果關(guān)聯(lián)的過程。當(dāng)觀察到某因素與某病有關(guān)聯(lián)時，不要輕易做出兩者之間有因果關(guān)聯(lián)，必須排除以下幾種關(guān)聯(lián)后，還需大量流行病學(xué)資料和嚴格的推理，才有可能進行因果關(guān)聯(lián)的推斷。

第4節(jié)病因推斷病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否43一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的判斷關(guān)聯(lián)（association）指兩個或兩個以上事件或變量間有無關(guān)系。有關(guān)聯(lián)并一定就是因果關(guān)聯(lián)。一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的判斷關(guān)聯(lián)（association）44因果關(guān)聯(lián)推斷的步驟（1）確定兩事件是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。（2）判斷兩事件間統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的性質(zhì)。（3）檢驗是否符合因果聯(lián)系的判斷標準。（4）進行科學(xué)概括與抽象，做出判斷。因果關(guān)聯(lián)推斷的步驟（1）確定兩事件是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。45

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因46（一）統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)當(dāng)兩事件表面看起來有關(guān)聯(lián)時，首先要了解有無其他關(guān)聯(lián)證據(jù)可以解釋這種關(guān)聯(lián)，也許只是單純的前后關(guān)系。如雞叫了，天亮了。若不存在上述情況，那么，需作統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗，排除抽樣誤差。病因探索研究均為抽樣研究。不可避免地存在抽樣誤差，必須要排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系。

（一）統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)當(dāng)兩事件表面看起來有關(guān)聯(lián)時，首先要了解有無47（二）、非因果關(guān)聯(lián)

1、虛假聯(lián)系是指本來兩事件不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過程中的某些錯誤或機遇，使得兩者之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系是一種假的聯(lián)系，因此亦稱關(guān)聯(lián)假象（spuriousassociation）或人為聯(lián)系。（二）、非因果關(guān)聯(lián)

1、虛假聯(lián)系48間接聯(lián)系示意圖ACB直接聯(lián)系間接聯(lián)系

2、間接聯(lián)系

亦稱繼發(fā)聯(lián)系（secondaryassociation），是指兩事件之間本不存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，但由于兩事件均與另外某一因素有關(guān)，而導(dǎo)致二者表現(xiàn)出有統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。間接聯(lián)系示意圖ACB直接聯(lián)系間接聯(lián)系2、間接聯(lián)系49例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。這樣相關(guān)現(xiàn)象是受吸煙（混雜因素）的影響。間接聯(lián)系可通過對各分析變量的深入了解，以混雜控制技術(shù)、方法予以識別與控制。例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間50（三）、因果關(guān)聯(lián)所謂因果聯(lián)系，即某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變，在這種情況下，如果前者為暴露因素，后者為疾病，則暴露因素為疾病的原因，暴露因素與疾病之間的聯(lián)系屬因果聯(lián)系(causalassociation)。（三）、因果關(guān)聯(lián)所謂因果聯(lián)系，即某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，51因果關(guān)聯(lián)的判斷進程

暴露E與疾病D有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否有時間先后否？排除偶然排除虛假前因后果提出假設(shè)因果關(guān)聯(lián)的判斷進程暴露E與有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否有時間先52在排除非因果關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種：單因單果單因多果多因單果多因多果

在排除非因果關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)53二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標準

（一）、因果推斷標準的發(fā)展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國19世紀著名細菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎，Henle的學(xué)生,證實了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Henle（1809-1885）Ko541、Henle-Koch原理作為病因推斷標準的第一個里程碑。原理有4條：①在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）②在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（效應(yīng)特異性）③能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾?。ǔ浞植∫颍虎苣軓幕荚摬游镏蟹蛛x到相同病原體。1、Henle-Koch原理作為病因推斷標準的第一個里程碑。552、美國“吸煙與健康報告”委員會提出標準病因推斷標準的第二個里程碑①關(guān)聯(lián)時間須序②關(guān)聯(lián)的強度③關(guān)聯(lián)的特異性④關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性⑤關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性2、美國“吸煙與健康報告”委員會提出標準病因推斷標準的第二個56（二）、確定病因與疾病因果關(guān)聯(lián)的標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性實驗證據(jù)關(guān)聯(lián)的“特異性”（二）、確定病因與疾病因果關(guān)聯(lián)的標準關(guān)聯(lián)的時間順序57常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性研究的因果論證強度常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序581、關(guān)聯(lián)的時間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究＞病例對照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔1、關(guān)聯(lián)的時間順序59∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后發(fā)生肺癌非石棉引起15-20年例如

∵石棉暴露肺癌15-20年例如60

2、關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標越大，因果性就越強2、關(guān)聯(lián)的強度61關(guān)聯(lián)強度的測定(1)OR、RR，PF（預(yù)防分數(shù)）或功效比例等(2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級OR或RR，各等級絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性關(guān)聯(lián)強度的測定623、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點觀察性研究＞實驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性634、關(guān)聯(lián)的合理性(1)解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病自然史和生物學(xué)規(guī)律。

例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合(2)研究者的主觀評價例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變4、關(guān)聯(lián)的合理性645、研究的因果論證強度設(shè)計類型與它的論證強度密切相關(guān)好類型應(yīng)具備滿足時間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾這樣所的結(jié)論不易被后來的研究所否定。5、研究的因果論證強度65在因果論證強度上實驗性研究大于觀察性研究有對照的研究大于無對照的研究以個體為單位的研究大于以群組為單位的研究在因果論證強度上66第9章病因與因果推斷課件676、關(guān)聯(lián)的特異性（specificityofassociation）如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系就稱為聯(lián)系的特異性。聯(lián)系的特異性在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。6、關(guān)聯(lián)的特異性687、劑量反應(yīng)關(guān)系(dose—responserelationship)即隨著暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對等級或連續(xù)性變量資料，有等級0R或RR，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)的指標。例如每日平均吸煙量越大，肺癌發(fā)生的概率也越大，且戒煙的年數(shù)越長久，死于肺癌的概率越小，因此認為吸煙與肺癌存在因果關(guān)系。7、劑量反應(yīng)關(guān)系698、分布的一致性研究疾病的時間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。8、分布的一致性70案例9-2：幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍案例9-2：幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍71

1、時間順序的證據(jù)

∵

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍∴

感染在前，發(fā)病在后 1、時間順序的證據(jù)722、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

3、可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果2、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)734、合理性證據(jù)

幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細胞，可隨著胃竇細胞進入十二指腸，引起炎癥5、實驗研究（高論證強度）的證據(jù)

清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑第9章病因與因果推斷課件74從以上證據(jù)，可以判斷幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)。值得注意的是：某些胃潰瘍患者甚至無癥狀健康人也發(fā)現(xiàn)有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌感染與胃癌也有關(guān)聯(lián)。這也可用必需病因來解釋。從以上證據(jù)，可以判斷幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍75

在病因推斷過程中，是否上面的條件都滿足，滿足幾點可以推斷，這是病因推斷必須面對的問題，一般說來，滿足條件越多，判斷因果關(guān)系的錯誤越小。在上述標準中，關(guān)聯(lián)的時間順序（前因后果）、關(guān)聯(lián)的強度是必須滿足的；關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的合理性是該研究的外部評價，如不符合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。研究的因果論證強度決定了因果關(guān)聯(lián)的把握度。另外，病因研究及證明具有時代性，因此，真正的病因須接受科學(xué)實踐的檢驗。在病因推斷過程中，是否上面的條件都滿足，滿足幾點可以推761972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成暴發(fā)性流行，各縣流行情況輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時有散發(fā)病例，病例總數(shù)尚難完全統(tǒng)計，受害者當(dāng)以十萬計，流行過程約為3個月。像這樣大規(guī)模的皮炎流行，在醫(yī)學(xué)史上是未曾見過的?；颊叩闹饕Y狀是：突然在身體的一定部位，主要是在兩臂、胸背、腹、大腿出現(xiàn)皮疹，以丘疹為主，患者奇癢難受，一般歷時數(shù)日可自愈，但也有延長十余日者。7月初，開始有散發(fā)病例，7月下旬至8月中旬出現(xiàn)流行高峰，以后病例漸少，但至9月下旬又出現(xiàn)一個流行余波?；颊呓^大多數(shù)是工人和農(nóng)民，外來的商船在進吳淞口的次日也有船員很快患上此病。醫(yī)學(xué)科研人員組成“皮炎調(diào)查小組”深入現(xiàn)場進行調(diào)查分析，并進行臨床觀察和實驗，同時研究和落實防治對策。研究實例1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)突然發(fā)生大量的皮炎病例77請問調(diào)查工作應(yīng)從哪里開始，調(diào)查什么？為什么？現(xiàn)把部分調(diào)查數(shù)據(jù)及問題列在下面，請同學(xué)分析討論并得出答案。1、調(diào)查組在一個大工廠內(nèi)調(diào)查各工種工人的皮炎罹患率，數(shù)據(jù)如表19－1和表19－2。請問調(diào)查工作應(yīng)從哪里開始，調(diào)查什么？為什么？78第9章病因與因果推斷課件79第9章病因與因果推斷課件80問題：（1）分析以上結(jié)果并指出這一結(jié)果說明了什么？（2）你認為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場進行觀察嗎？問題：812.調(diào)查組圍繞風(fēng)的問題做了很多調(diào)查，部分數(shù)據(jù)如表19－3、表19－4、表19－5。（1）不同地點，風(fēng)大小相同情況下。2.調(diào)查組圍繞風(fēng)的問題做了很多調(diào)查，部分數(shù)據(jù)如表19－3、表82（2）不同地區(qū)、風(fēng)力大小不同。（2）不同地區(qū)、風(fēng)力大小不同。83（3）同一地點，風(fēng)力大小不同。（3）同一地點，風(fēng)力大小不同。84（4）在以上樓區(qū)附近的一個幾乎完全無風(fēng)的小弄里檢查了69人，無一人患皮炎。問題：從以上資料分析你能做出什么結(jié)論？（4）在以上樓區(qū)附近的一個幾乎完全無風(fēng)的小弄里檢查了69人，853.調(diào)查組又繼續(xù)進行深入調(diào)查得到更多的資料，列舉如表19－6。3.調(diào)查組又繼續(xù)進行深入調(diào)查得到更多的資料，列舉如表19－686在川沙凌橋公社高聚濱大隊風(fēng)力大小相同的兩個生產(chǎn)隊如表19－7。在川沙凌橋公社高聚濱大隊風(fēng)力大小相同的兩個生產(chǎn)隊如表19－787問題：根據(jù)以上二宗資料分析的結(jié)果再做一個結(jié)論，并和前面一個結(jié)論比較，兩個結(jié)論是否一致？怎樣解釋？問題：884.調(diào)查組對工廠排出的廢氣與皮炎的關(guān)系進行了調(diào)查，資料如表19－8。問題：據(jù)此資料能否說明該工廠排出的廢氣與皮炎的發(fā)生有關(guān)？4.調(diào)查組對工廠排出的廢氣與皮炎的關(guān)系進行了調(diào)查，資料如表1895.調(diào)查組又調(diào)查了上海市精神病防治醫(yī)務(wù)人員和病人的皮炎患病情況如表19－9。問題：醫(yī)務(wù)人員和病員在皮炎患病上有無差異？如何解釋。5.調(diào)查組又調(diào)查了上海市精神病防治醫(yī)務(wù)人員和病人的皮炎患病情90病因與因果推斷CauseofDiseaseandCausalInference病因與因果推斷CauseofDiseaseandCa91研究和探討疾病發(fā)生的原因（CauseofDisease）是流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容，也是全部醫(yī)學(xué)研究的主線之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷、治療，和采取有效的干預(yù)對策與措施，從而預(yù)防，治療和控制疾病。研究和探討疾病發(fā)生的原因（CauseofDisease）92隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病病因的認識也在不斷發(fā)展，從19世紀形成的單病因?qū)W說，逐漸形成、建立了多病因概念。流行病學(xué)中的病因與因果推斷，是從宏觀和群體水平研究病因的，它在病因研究中具有開拓性和結(jié)論性的作用。對于形成正確的因果思維和準確地理解研究結(jié)果，是至關(guān)重要的。其研究成果對疾病的診斷，治療和預(yù)防有重要作用。隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病病因的認識也93第1節(jié)病因概念病因概念的發(fā)展第1節(jié)病因概念病因概念的發(fā)展94一、病因的定義（一）、因果觀的發(fā)展決定論因果觀認為：一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。經(jīng)驗者休謨認為：單純的經(jīng)驗重復(fù)觀察并不能絕對保證一定的結(jié)果必然要出現(xiàn)。概率論的因果觀（廣義因果論）認為：

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。一、病因的定義（一）、因果觀的發(fā)展95（二）、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義美國霍普金斯大學(xué)教授Lilienfeld認為：那些使人群發(fā)病概率升高的因素就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時人群疾病頻率就會下降。流行病學(xué)層次的病因一般稱為危險因素(riskfactor),它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(risk)升高的因素。（二）、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義美國霍普金斯大學(xué)教授Lili96（三）、防治效應(yīng)的原因定義防治實驗研究

（因果）研究因果關(guān)系的實驗是指：在受控條件下，研究者有意改變一個或多個因素（處理），并前瞻地確定其效應(yīng)的研究。防治實驗中的處理（treatmentormaneuver）如果使特定效應(yīng)發(fā)生的概率升高，該處理就是特定效應(yīng)的原因。（三）、防治效應(yīng)的原因定義防治實驗研究（因果）97二、病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個方面或因果關(guān)系的路徑。由于對因果關(guān)系的理解不同，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三類：

生態(tài)學(xué)模型病因因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型二、病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系，它給98（一）、生態(tài)學(xué)模型該類模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮。常見的有病因—宿主—環(huán)境模型，又稱為流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。（一）、生態(tài)學(xué)模型該類模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮。常991、流行病學(xué)三角（TriangleMode）

宿主病因環(huán)境流行病學(xué)三角認為疾病發(fā)生的基本條件是病因、宿主和環(huán)境三個方面同時存在，互相作用的結(jié)果，三者中缺少其一就不會發(fā)生疾病。當(dāng)三者處于平衡狀態(tài)時表現(xiàn)為健康，當(dāng)三者平衡關(guān)系被破壞則發(fā)生疾病。流行病學(xué)三角模式對疾病病因的解釋雖然明顯優(yōu)于單病因?qū)W說，但其缺點是將三要素等量齊觀，特別是不適于對一些非傳染性慢性疾病的發(fā)生與流行的解釋。

1、流行病學(xué)三角（TriangleMode）宿主病因環(huán)境1002、輪狀模式（wheelmode）

社會環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境機體遺傳內(nèi)核2、輪狀模式（wheelmode）社會環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)101三角模式將病因、宿主，環(huán)境截然分開，并強調(diào)等量齊觀，顯然有不妥之處，因此，20世紀80年代，人們提出了疾病的輪狀模型，該模式強調(diào)了環(huán)境與機體的密切關(guān)系。機體占據(jù)輪軸的位置，其中的遺傳物質(zhì)有重要作用，外圍輪子表示環(huán)境，環(huán)境包括生物，物質(zhì)和社會環(huán)境，機體生活在環(huán)境之中，而病因存在于機體和環(huán)境之中。三角模式將病因、宿主，環(huán)境截然分開，并強調(diào)等量齊觀，顯然有不102這種概念顯然比三角模式更接近實際，有利于疾病病因的探討及疾病的防治，該模式將病因分為以下幾類：（1）宿主方面：來自宿主方面的病因最重要的是遺傳，認為慢性病與多基因遺傳有關(guān)，還與染色體異常，年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、行為心理、免疫狀態(tài)等有關(guān)。（2）生物環(huán)境：包括細菌、病毒及其他微生物、寄生蟲、動物傳染源和媒介節(jié)肢動物等。（3）物質(zhì)環(huán)境：包括營養(yǎng)素、天然有毒動植物，微量元素、氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音等。（4）社會環(huán)境：包括社會制度、人口、經(jīng)濟、家庭、醫(yī)療、文化、職業(yè)、宗教、風(fēng)俗等。這種概念顯然比三角模式更接近實際，有利于疾病病因103輪狀模式的特點是，輪狀構(gòu)成各部分的內(nèi)涵具有伸縮性，不同成分的大小可根據(jù)擬考慮的不同疾病而異。對于以宿主的遺傳背景為主要病因的疾病，如葡萄糖－6磷酸脫氫酶缺乏癥、I型糖尿病等，遺傳核可相對大些；而麻疹、瘧疾等疾病與生物學(xué)環(huán)境和宿主的免疫狀況有關(guān)，則相應(yīng)的部分可大些。疾病病因的輪狀模式強調(diào)環(huán)境與宿主的相互關(guān)系，較流行病學(xué)三角模式更接近于疾病發(fā)生的實際。輪狀模式的特點是，輪狀構(gòu)成各部分的內(nèi)涵具有伸縮性，不同成分的104(二)疾病因素模型社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物因素疾病(機制)該模型將因素分為兩個層次：外圍的遠因和致病機制的近因。遠因包括社會經(jīng)濟學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠因。

(二)疾病因素模型社會經(jīng)濟因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因105（三）病因網(wǎng)（WebofCausation）模型病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。表達清晰具體，系統(tǒng)性強，可為因果關(guān)系的分析提供很好的基礎(chǔ)。要對病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進行全面地探討。

（三）病因網(wǎng)（WebofCausation）模型病因相互106第9章病因與因果推斷課件107三、充分病因和必要病因的概念根據(jù)各種病因模式的研究，現(xiàn)代流行病學(xué)的疾病病因觀承認各事物之間的復(fù)雜關(guān)系。越來越多的研究證明，幾乎所有的疾病的病因是多因素的，而且呈現(xiàn)出一因多病，一病多因，多因多病的復(fù)雜局面，現(xiàn)代邏輯學(xué)認為，任何效應(yīng)都有必要條件和充分條件之分，借助這種抽象的邏輯思維方式，我們可以認為任何疾病的發(fā)生都應(yīng)有相應(yīng)的病因。

三、充分病因和必要病因的概念根據(jù)各種病因模式的研究，現(xiàn)代流行108充分病因（sufficientcause）

如果有某因素存在，隨之必然（概率為100％）有某病的發(fā)生。則某因素為該病的充分病因。必須明確：（1）對大多數(shù)疾病而言，充分病因的組成因素不是一個，而是一組。（2）目前大多數(shù)疾病，尤其是慢性非傳染性疾病，其充分病因并未完全明了，一般只證實或初步證實充分病因中的一個或幾個因素。（3）目前還認為，大多數(shù)慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個，有的可能有多個充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，而且可能沒有必需病因。

充分病因（sufficientcause）如果有某因素存109必要病因（necessarycause）是指某疾病發(fā)生的必需因素，即缺乏該因素時疾病就不會（概率為100％）發(fā)生。例如沒有結(jié)核桿菌感染就不會發(fā)生結(jié)核病。絕大多數(shù)傳染病、地方病、職業(yè)病都有一個比較明確的必需病因，而大多數(shù)慢性非傳染病目前尚未發(fā)現(xiàn)他們的必需病因。必要病因（necessarycause）是指某疾病發(fā)生的必110按病因是否充分或必要分類，可以有四種組合：充分且必要病因必要但不充分病因充分但不必要病因不充分且不必要病因按病因是否充分或必要分類，可以有四種組合：充分且必要病因111充分且必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前必定有該病因E存在。傳統(tǒng)因果觀；幾乎不存在充分且必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D112必要但不充分病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前必定有該病因E存在。病原體傳染病Vit不足Vit缺乏癥必要但不充分病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病113充分但不必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能有該病因E存在。嚴格意義上的充分但不必要病因?qū)嶋H上不存在。充分但不必要病因有該病因E存在時，疾病D必定發(fā)生；有相應(yīng)疾病114不充分且不必要病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾病D發(fā)生，以前可能有該病因E存在。吸煙——肺癌不充分且不必要病因有該病因E存在時，疾病D可能發(fā)生；有相應(yīng)疾115充分病因和必要病因的局限性（1）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，可以認為有必需病因。（2）但對絕大多數(shù)疾病而言，尤其是非傳染性慢性疾病可能就沒有必需病因，充分病因也是相對而言。（3）同一疾病可能存在不同充分病因的組合，不可能找到充分病因的固定模式。（4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因。

充分病因和必要病因的局限性（1）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，116疾病的發(fā)生是多因性的。致病因子和疾病的因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種：(1)單因單果XY(4)多因多果

Y1X1Y1(2)單因多果XY2X2Y2

:::YnXnYn(3)多因單果X1

X2

Y

:

Xn四、因果聯(lián)系方式疾病的發(fā)生是多因性的。致病因子和疾病的因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有117實驗醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)均將病因研究作為自己的主要任務(wù)之一，并建立了自己的研究方法。流行病學(xué)研究和臨床研究可為實驗研究提供病因線索，而實驗醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)對病因研究的結(jié)果還需根據(jù)流行病學(xué)研究做最后判斷。三類方法各有所長，各具特色，互相補充，密切協(xié)作，共同致力于病因探索。

第2節(jié)病因研究方法實驗醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)均將病因研究作為自己的主要任務(wù)之118一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過臨床的研究和分析方法，往往能為病因研究提供非常有價值的線索。但是，也有少數(shù)新的疾病，則無法診斷為任何一種已知的疾病。有些疾病雖能明確診斷，但病因不明。細心的醫(yī)師就會將這些同類疾病收集起來，善于將疾病的臨床特征與患者的某些暴露特征結(jié)合起來，從中獲得并提出病因線索。如臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多肝癌病人曾患過乙型肝炎，因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因。一、臨床研究病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過臨床119二、實驗研究1、生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物中毒進行鑒定，也可對因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進行診斷。2、微生物學(xué)實驗：當(dāng)疑為傳染性病原微生物致病時，可選微生物實驗，或輔以免疫學(xué)方法作病原診斷。3、分子生物學(xué)實驗：可從分子水平研究可疑病因及其致病機理，建立診斷方法。如檢查某癌基因判斷腫瘤發(fā)生的可能性。4、動物實驗：許多病因假設(shè)可通過制作動物模型而得到證實。例如血吸蟲尾蚴經(jīng)皮感染小白鼠，一個月后，在小鼠的腸系膜處可見血吸蟲成蟲，證實尾蚴很可能經(jīng)皮感染人。二、實驗研究1、生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物120三、流行病學(xué)研究流行病學(xué)在病因研究中占有舉足輕重的作用，從假設(shè)的提出到最后論證的各個階段，流行病學(xué)都有其獨到之處。（一）

描述性研究提出假設(shè)提出假設(shè)是病因研究的起點，流行病學(xué)往往通過描述疾病“三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。三、流行病學(xué)研究流行病學(xué)在病因研究中占有舉足輕重的作用，從假121（二）分析性研究檢驗假設(shè)：描述性研究提出假設(shè)后，需經(jīng)分析性研究檢驗假設(shè)。檢驗的步驟一般是進行病例對照研究，然后做隊列研究。（三）實驗性研究驗證假設(shè)：無論是通過臨床醫(yī)學(xué)，實驗醫(yī)學(xué)，還是流行病學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終還是需要回到人群中，用實驗流行病學(xué)方法進行驗證。所用的實驗方法多數(shù)是干預(yù)試驗或類實驗。（二）分析性研究檢驗假設(shè)：122第3節(jié)病因因果推斷的邏輯方法病因因果關(guān)系研究必然涉及因果推斷的問題，包括邏輯方法、統(tǒng)計關(guān)聯(lián)和判定標準。如何從客觀資料得出因果結(jié)論，涉及歸納推理方法。因果推斷的邏輯方法主要是歸納推理方法，包括假設(shè)演繹法和Mill準則（消除歸納法），以及概率性推廣的歸納統(tǒng)計推理。

第3節(jié)病因因果推斷的邏輯方法病因因果關(guān)系研究必然涉及因果推123一、假設(shè)演繹法推理形式：(1)因為假設(shè)H,所以推出證據(jù)E。(演繹推理)(2)因為獲得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H。(歸納推理)推理過程：

從假設(shè)演繹推出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果這個證據(jù)成立，則假設(shè)也成立。從邏輯學(xué)上看，這種方法是歸納的。

一、假設(shè)演繹法124例子：假設(shè)H:乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌(PHC)根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗證據(jù)：E1:肝癌病例的HBV感染率高于對照E2:HBV感染隊列肝癌發(fā)生率高于對照E3:控制HBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降如果證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強度的歸納支持。例子：125二、Mill準則(Mill’scannon)Mill提出了科學(xué)實驗四法，后人將類推法單列，形成科學(xué)實驗五法：求同法、差異法、類推法、共變法和剩余法。

二、Mill準則(Mill’scannon)Mil1261.求同法(methodofagreement)設(shè)研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾?。?，而這些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。推理形式為：1.求同法(methodofagreement)127事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素 對象1 A,B,C

--------a,b,c 對象2 A,D,E

--------a,d,e 對象3 A,F,G

--------a,f,g ... ……--------……

所以，a是A的影響因素某年東北某市春節(jié)期間發(fā)生百余名發(fā)熱出疹的病人，散布市內(nèi)不同區(qū)域、不同職業(yè)，不同年齡組、性別組。但其都有聚餐涮羊肉史。假說：作為共性，涮羊肉成為可疑病因。1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實是罕見的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。事件（病例A） 有關(guān)（暴露）因素1282.差異法(methodofdifference)

是指在事件發(fā)生的不同情況之間（如發(fā)病率高和低之間，發(fā)病者與不發(fā)病者之間）尋找不同的線索。西北某地，察布查爾病只在錫伯族中發(fā)生，而不發(fā)生于當(dāng)?shù)仄渌褡?。比較該地錫伯族與其他民族之間的差異，經(jīng)過篩選和權(quán)衡，提出假設(shè)：該病可能與錫伯族的特殊食品“米送糊糊”有關(guān)。最后得到證實，其污染了肉毒桿菌毒素。2.差異法(methodofdifference)1293.共變法(methodofconcomitantvariation)

如果某因素出現(xiàn)的頻率和強度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率與強度也隨之變化，則該因素很可能是該病的病因。美國人均煙草消費量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險因素。3.共變法(methodofconcomitantv1304.類推法（methodofanalogy）：當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時，則推測這兩種疾病的病因可能一致。Burkitt發(fā)現(xiàn),非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致,考慮它們有共同危險因素.由于黃熱病由蚊蟲傳播,則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病.后來在此淋巴瘤細胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒,但是EB病毒在世界上廣泛存在,不需經(jīng)蚊蟲傳播.Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒,以后又感染瘧疾導(dǎo)致的,因為在非洲黃熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.事實證明這種思路是正確的！4.類推法（methodofanalogy）：1315.剩余法(methodofresidues)

又稱排除法（methodofexclusion），即通過對假設(shè)的排除而建立假設(shè)的方法。

推理形式為：

結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素 A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c 所以，剩余a是A的影響因素

上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實由桑毛蟲毒毛引起.5.剩余法(methodofresidues)又稱排除132第4節(jié)病因推斷病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否為因果關(guān)聯(lián)的過程。當(dāng)觀察到某因素與某病有關(guān)聯(lián)時，不要輕易做出兩者之間有因果關(guān)聯(lián)，必須排除以下幾種關(guān)聯(lián)后，還需大量流行病學(xué)資料和嚴格的推理，才有可能進行因果關(guān)聯(lián)的推斷。

第4節(jié)病因推斷病因推斷是確定所觀察到的疾病與因素的關(guān)聯(lián)是否133一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的判斷關(guān)聯(lián)（association）指兩個或兩個以上事件或變量間有無關(guān)系。有關(guān)聯(lián)并一定就是因果關(guān)聯(lián)。一、因素與疾病關(guān)聯(lián)的判斷關(guān)聯(lián)（association）134因果關(guān)聯(lián)推斷的步驟（1）確定兩事件是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。（2）判斷兩事件間統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系的性質(zhì)。（3）檢驗是否符合因果聯(lián)系的判斷標準。（4）進行科學(xué)概括與抽象，做出判斷。因果關(guān)聯(lián)推斷的步驟（1）確定兩事件是否存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。135

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)分類總結(jié)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因136（一）統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)當(dāng)兩事件表面看起來有關(guān)聯(lián)時，首先要了解有無其他關(guān)聯(lián)證據(jù)可以解釋這種關(guān)聯(lián)，也許只是單純的前后關(guān)系。如雞叫了，天亮了。若不存在上述情況，那么，需作統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗，排除抽樣誤差。病因探索研究均為抽樣研究。不可避免地存在抽樣誤差，必須要排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系。

（一）統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)當(dāng)兩事件表面看起來有關(guān)聯(lián)時，首先要了解有無137（二）、非因果關(guān)聯(lián)

1、虛假聯(lián)系是指本來兩事件不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過程中的某些錯誤或機遇，使得兩者之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系是一種假的聯(lián)系，因此亦稱關(guān)聯(lián)假象（spuriousassociation）或人為聯(lián)系。（二）、非因果關(guān)聯(lián)

1、虛假聯(lián)系138間接聯(lián)系示意圖ACB直接聯(lián)系間接聯(lián)系

2、間接聯(lián)系

亦稱繼發(fā)聯(lián)系（secondaryassociation），是指兩事件之間本不存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，但由于兩事件均與另外某一因素有關(guān)，而導(dǎo)致二者表現(xiàn)出有統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。間接聯(lián)系示意圖ACB直接聯(lián)系間接聯(lián)系2、間接聯(lián)系139例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。這樣相關(guān)現(xiàn)象是受吸煙（混雜因素）的影響。間接聯(lián)系可通過對各分析變量的深入了解，以混雜控制技術(shù)、方法予以識別與控制。例如吸煙既可引起肺癌，也可引起冠心病，導(dǎo)致肺癌與冠心病之間140（三）、因果關(guān)聯(lián)所謂因果聯(lián)系，即某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變，在這種情況下，如果前者為暴露因素，后者為疾病，則暴露因素為疾病的原因，暴露因素與疾病之間的聯(lián)系屬因果聯(lián)系(causalassociation)。（三）、因果關(guān)聯(lián)所謂因果聯(lián)系，即某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，141因果關(guān)聯(lián)的判斷進程

暴露E與疾病D有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否有時間先后否？排除偶然排除虛假前因后果提出假設(shè)因果關(guān)聯(lián)的判斷進程暴露E與有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否有時間先142在排除非因果關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)，其聯(lián)系形式有以下幾種：單因單果單因多果多因單果多因多果

在排除非因果關(guān)聯(lián)的可能性后，兩事件間的關(guān)聯(lián)才有可能是因果關(guān)聯(lián)143二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標準

（一）、因果推斷標準的發(fā)展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國19世紀著名細菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎，Henle的學(xué)生,證實了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Henle（1809-1885）Ko1441、Henle-Koch原理作為病因推斷標準的第一個里程碑。原理有4條：①在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）②在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（效應(yīng)特異性）③能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾?。ǔ浞植∫颍?；④能從患該病動物中分離到相同病原體。1、Henle-Koch原理作為病因推斷標準的第一個里程碑。1452、美國“吸煙與健康報告”委員會提出標準病因推斷標準的第二個里程碑①關(guān)聯(lián)時間須序②關(guān)聯(lián)的強度③關(guān)聯(lián)的特異性④關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性⑤關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性2、美國“吸煙與健康報告”委員會提出標準病因推斷標準的第二個146（二）、確定病因與疾病因果關(guān)聯(lián)的標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性實驗證據(jù)關(guān)聯(lián)的“特異性”（二）、確定病因與疾病因果關(guān)聯(lián)的標準關(guān)聯(lián)的時間順序147常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性研究的因果論證強度常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序1481、關(guān)聯(lián)的時間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實驗和隊列研究＞病例對照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔1、關(guān)聯(lián)的時間順序149∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后發(fā)生肺癌非石棉引起15-20年例如

∵石棉暴露肺癌15-20年例如150

2、關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗的絕對效應(yīng)或歸因比例指標越大，因果性就越強2、關(guān)聯(lián)的強度151關(guān)聯(lián)強度的測定(1)OR、RR，PF（預(yù)防分數(shù)）或功效比例等(2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級OR或RR，各等級絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性關(guān)聯(lián)強度的測定1523、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點觀察性研究＞實驗性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性1534、關(guān)聯(lián)的合理性(1)解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病自然史和生物學(xué)