護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用

關(guān)于護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容2第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日3護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序的發(fā)展Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1955

赫爾首次提出護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作1961

奧蘭多第一次使用了“護(hù)理程序”一詞。1965約翰遜等專(zhuān)家將護(hù)理程序分為三個(gè)步驟

約翰遜：評(píng)估、決定、行動(dòng)

奧蘭多：病人行為、對(duì)護(hù)士的反應(yīng)、護(hù)理行動(dòng)

威登貝克：識(shí)別、行動(dòng)、評(píng)價(jià)

4護(hù)理程序的發(fā)展第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1967護(hù)理程序進(jìn)一步發(fā)展成為四個(gè)步驟：評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1973蓋比和拉文使護(hù)理程序成為五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。5護(hù)理程序的發(fā)展第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日80年代李式鸞博士將以護(hù)理程序?yàn)橹行牡呢?zé)任制護(hù)理引入我國(guó)。1994袁劍云博士開(kāi)始在我國(guó)推廣以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理。

2001袁劍云博士又在我國(guó)介紹了以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣艿呐R床路徑。6護(hù)理程序的發(fā)展第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理工作方法護(hù)理程序BECDA評(píng)估診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)實(shí)施第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日8護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日9護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。護(hù)理評(píng)估的定義系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)程目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日11主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。護(hù)理評(píng)估收集的資料分類(lèi)第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日12交談法觀察法體格檢查查閱相關(guān)資料護(hù)理評(píng)估的資料收集方法第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日13四史五方面六心理、社會(huì)七體檢護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日14現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)既往史遺傳史過(guò)敏史四史第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日15飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日16精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況六心理、社會(huì)第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日17生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日18根源分析環(huán)境設(shè)備機(jī)人護(hù)士不能全面全程的了解自己的病人護(hù)士的工作得不到患者的認(rèn)可信息系統(tǒng)不完善，反復(fù)書(shū)寫(xiě)同一護(hù)理文件評(píng)估不到位危險(xiǎn)因素評(píng)估未體現(xiàn)重要因素入院評(píng)估流于形式，問(wèn)題無(wú)記錄未建立整體護(hù)理的模式不清楚整體護(hù)理的內(nèi)容專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估缺失缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)層級(jí)護(hù)士管理劃分不明顯，高層級(jí)護(hù)士工作積極性不高，不能帶動(dòng)低年資護(hù)士缺乏對(duì)護(hù)士管理病人情況的評(píng)價(jià)方法各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展不完善整體護(hù)理的培訓(xùn)未普及到全院臨床護(hù)理工作繁忙部分責(zé)任醫(yī)生不愿與責(zé)任護(hù)士就患者問(wèn)題進(jìn)行交流第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日19護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估表的分類(lèi)我院常用1種各科室制定我院常用12種入院評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日21住院患者（入院、轉(zhuǎn)入）評(píng)估表第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日22例:急性闌尾炎(一)術(shù)前評(píng)估1.健康史(1)一般情況(2)現(xiàn)病史(3)既往史2.身體狀況(1)局部(2)全身(3)輔助檢查3.心理、社會(huì)狀況(二)術(shù)后評(píng)估麻醉、手術(shù)方式，生命體征，切口，引流，并發(fā)癥專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估表第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日23相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日24相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用此評(píng)估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問(wèn)題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評(píng)估目的評(píng)分內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析每個(gè)評(píng)估表我們需要關(guān)注此評(píng)估表主要評(píng)估哪些內(nèi)容每項(xiàng)的得分標(biāo)準(zhǔn)如何得分為什么選擇該評(píng)估表第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1.患者入院護(hù)理評(píng)估表1.一般資料2.護(hù)理體檢3.疾病評(píng)估（Glasgow、肌力、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）4.高危評(píng)估（壓瘡、脫管）患者入院后通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估全面了解患者評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析舉例說(shuō)明：1.既往史、過(guò)敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測(cè)范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險(xiǎn)因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽(tīng)力：跌倒等1.一般資料：既往史、過(guò)敏史、民族、文化程度、住院費(fèi)用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽(tīng)力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病的評(píng)估、高危評(píng)估：有危險(xiǎn)因素的附表評(píng)估4.資料收集者：必須了解患者第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日2.跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表表一：年齡、跌倒史、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評(píng)估患者有無(wú)跌倒的風(fēng)險(xiǎn).評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)因素？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)因素？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？逐項(xiàng)評(píng)估，表一+表二得分為危險(xiǎn)因素得分，結(jié)果小于25分存在危險(xiǎn)因素，需要每班續(xù)評(píng)。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志2009年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日3.Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯判斷患者的自理能力，分級(jí)護(hù)理的依據(jù).評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)3.是否存在進(jìn)食困難存在營(yíng)養(yǎng)不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險(xiǎn)重度依賴(lài)≤40分中度依賴(lài)59-41分輕度依賴(lài)60-99分無(wú)需依賴(lài)100分引自美國(guó)MahoneyFI,BrthelD在1965年的馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日4.Glasgow昏迷評(píng)分量表睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在墜床的危險(xiǎn)2.是否存在壓瘡的危險(xiǎn)3.患者營(yíng)養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識(shí)障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于1974年格拉斯哥大學(xué)SouthernGeneral醫(yī)院的神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett發(fā)明并使用第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日5.Braden壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表1.感知能力2.潮濕度3.活動(dòng)能力4.移動(dòng)能力5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險(xiǎn)評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.感知能力受限：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動(dòng)能力的評(píng)估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需每天評(píng)估3.10-12分為高危，需隔日評(píng)估4.13-14分為中度高危，需每周評(píng)估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次Braden量表是由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日6.肌力評(píng)估表肢體活動(dòng)范圍及對(duì)抗外力的能力評(píng)估患者肢體活動(dòng)能力評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.0-4級(jí)是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險(xiǎn)0-5級(jí)第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日7.非計(jì)劃性拔管評(píng)估表意識(shí)、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評(píng)估患者是否存在拔管的危險(xiǎn)，保證置管安全評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析意識(shí)：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導(dǎo)致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、悲觀、不了解至關(guān)重要性、其他癥狀影響等每項(xiàng)最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日8.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表近3各月體重變化情況疾病情況評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.存在風(fēng)險(xiǎn)的判斷是否存在壓瘡等其他風(fēng)險(xiǎn)2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進(jìn)食情況及靜脈營(yíng)養(yǎng)情況4.根據(jù)疾病如何做好飲食指導(dǎo)大于等于3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)小于3分需要每周重測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日9.疼痛評(píng)估表患者主訴評(píng)估患者的疼痛程度評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)、輕、中、重、劇烈、無(wú)法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》2006版第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日10.深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.應(yīng)采取的護(hù)理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？分?jǐn)?shù)累加，分值越大危險(xiǎn)因素越大第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日43我科常用評(píng)估表第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日如何完成對(duì)患者的評(píng)估？AddYour11111Text第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日45你今天做了那些事情？護(hù)理程序第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)評(píng)估是護(hù)理程序的開(kāi)始，是護(hù)士通過(guò)與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過(guò)程。評(píng)估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^(guò)程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估，以便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。因此，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程之中。第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)如果一位護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估病人，找不準(zhǔn)所護(hù)理病人的護(hù)理問(wèn)題所在，病人就得不到護(hù)理措施的落實(shí)，豈不是那位病人的問(wèn)題就得不到解決，評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)