病因?qū)W的研究課件

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第十七章

病因研究與評(píng)價(jià)1第十七章

病因研究與評(píng)價(jià)2流行病學(xué)研究方法…2流行病學(xué)研究方法…3前言

有助于指導(dǎo)臨床治療有助于預(yù)防與消滅疾病對(duì)病因的探索需要多學(xué)科的綜合研究流行病學(xué)在病因研究中，起著重要的作用……最終的病因的確定，必須由流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證3前言有助于指導(dǎo)臨床治療4第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的判斷目錄4第一節(jié)病因的概念目錄5第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義

輕水所，多禿與癭人，重水所，多足腫與腿瘸之人；甘水所，多好與美人；

使人們發(fā)病概率增加的因子單病因假設(shè)5第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人6二、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授第一節(jié)病因的概念6二、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義LilienfeldAM7二、病因的分類(lèi)按作用程度直接病因間接病因病因來(lái)源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境個(gè)人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣衛(wèi)生服務(wù)因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關(guān)系必要病因：導(dǎo)致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當(dāng)與某病發(fā)生相關(guān)的諸多因素同時(shí)存在時(shí)，必定導(dǎo)致該病發(fā)生。（多因素的綜合作用）7二、病因的分類(lèi)按作用程度8三、關(guān)于病因的幾種假說(shuō)

關(guān)于致病因素如何導(dǎo)致人體發(fā)病是十分復(fù)雜的問(wèn)題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說(shuō):19世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)時(shí)代，對(duì)傳染病因果關(guān)系的假說(shuō)(二)多病因說(shuō)病因協(xié)同作用幾種因素同時(shí)具備才產(chǎn)生疾病反應(yīng)因果關(guān)聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說(shuō):多個(gè)病因與多個(gè)疾病相關(guān)聯(lián)8三、關(guān)于病因的幾種假說(shuō)關(guān)于致病因素如何導(dǎo)致人體發(fā)9四、病因模型生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮

分類(lèi)

流行病學(xué)三角動(dòng)因宿主環(huán)境圖17-1流行病學(xué)三角9四、病因模型生態(tài)學(xué)模型流行病學(xué)三角動(dòng)因宿主環(huán)境圖17-110

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會(huì)環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型10生遺傳社宿主理化環(huán)境11

許多病因（危險(xiǎn)因素）相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

病因網(wǎng)絡(luò)模型11許多病因（危險(xiǎn)因素）相互存在聯(lián)系，串12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟

觀察現(xiàn)象提出假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)導(dǎo)出結(jié)論13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟14（一）觀察現(xiàn)象應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進(jìn)一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)14（一）觀察現(xiàn)象應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特15（二）建立假設(shè)求同法求異法共變法排除法類(lèi)推法15（二）建立假設(shè)求同法161.求同法（methodofagreement）

如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。

共同點(diǎn)：放射線161.求同法（methodofagreement）172.求異法（methodofdifference）

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發(fā)病均不發(fā)病

不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同172.求異法（methodofdifference）183.共變法（methodofconcomitantvariation）

當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類(lèi)驅(qū)蟲(chóng)藥驅(qū)蟲(chóng)凈(TMS)的銷(xiāo)售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲(chóng)藥可能與這種腦炎有關(guān)。183.共變法（methodofconcomitant194.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如，某學(xué)校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學(xué)生中高發(fā)。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病

可排除水源污染194.排除法（methodofresidues）205.類(lèi)推法（methodofanalogy）當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測(cè)該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測(cè)Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。205.類(lèi)推法（methodofanalogy）21（三）驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究（四）導(dǎo)出結(jié)論根據(jù)驗(yàn)證假設(shè)過(guò)程所得結(jié)論，運(yùn)用綜合分析方法，說(shuō)明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。21（三）驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究（四）導(dǎo)出結(jié)論根據(jù)驗(yàn)證假設(shè)22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)23二、流行病學(xué)研究病因的特點(diǎn)從群體出發(fā)，以分布為起點(diǎn)用定量的方法，概率論的觀點(diǎn)多因性綜合探討疾病的病因應(yīng)用廣泛23二、流行病學(xué)研究病因的特點(diǎn)從群體出發(fā)，以分布為起點(diǎn)24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類(lèi)二、因果關(guān)系判斷步驟三、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類(lèi)25一、

聯(lián)系與因果聯(lián)系

流行病學(xué)任務(wù)之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。暴露因素與疾病是否有聯(lián)系?

聯(lián)系是流行病學(xué)的術(shù)語(yǔ)，是指兩個(gè)變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系。

聯(lián)系需用統(tǒng)計(jì)學(xué)判斷。25一、聯(lián)系與因果聯(lián)系流行病學(xué)任務(wù)之一就是研究某26二、事物間聯(lián)系的種類(lèi)1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系26二、事物間聯(lián)系的種類(lèi)1.虛假聯(lián)系271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所造成的各種偏倚所引起的。常見(jiàn)于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來(lái)。271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所282.間接的聯(lián)系當(dāng)兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱(chēng)間接的聯(lián)系（見(jiàn)圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會(huì)減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。A282.間接的聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系293.偶然聯(lián)系

由于病因假設(shè)不對(duì)，設(shè)計(jì)不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。如：古書(shū)中說(shuō)“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。

293.偶然聯(lián)系由于病因假設(shè)不對(duì)，設(shè)計(jì)不合理，使毫不相304.因果聯(lián)系

指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)做出綜合判定。304.因果聯(lián)系指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須31有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否導(dǎo)出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接關(guān)聯(lián)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)E與D31有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否導(dǎo)出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)32四、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系強(qiáng)度；聯(lián)系的時(shí)間性；聯(lián)系的特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應(yīng)關(guān)系分布的一致性；實(shí)驗(yàn)證據(jù)；聯(lián)系的合理性。32四、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系強(qiáng)度；331、聯(lián)系強(qiáng)度

聯(lián)系強(qiáng)度（strengthofassociation）以RR值或OR值來(lái)測(cè)量。

一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時(shí)，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。331、聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度（strengthof342、聯(lián)系的時(shí)間性

關(guān)聯(lián)的時(shí)間性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。342、聯(lián)系的時(shí)間性關(guān)聯(lián)的時(shí)間性(tempora35注意事項(xiàng)

當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確時(shí)，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重從事。35注意事項(xiàng)當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱(chēng)聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌，而與肺部腺癌無(wú)關(guān)聯(lián)363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的374、聯(lián)系的一致性

聯(lián)系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計(jì)方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因?yàn)樗醒芯康贸鐾瑯渝e(cuò)誤的可能性極小。374、聯(lián)系的一致性聯(lián)系的一致性(consistenc38實(shí)例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究

吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國(guó)家的研究人員在29次病例對(duì)照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險(xiǎn)因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊(duì)列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。38實(shí)例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)395、劑量-反應(yīng)關(guān)系

如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應(yīng)變化，則稱(chēng)該因素與疾病間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，死于肺癌的概率越小。395、劑量-反應(yīng)關(guān)系如果所研究的因素可以定量，隨著該因406、分布的一致性

所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。406、分布的一致性所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病417、實(shí)驗(yàn)證據(jù)

實(shí)驗(yàn)證據(jù)

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)或?qū)嶒?yàn)室研究的支持。

417、實(shí)驗(yàn)證據(jù)實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experimenta42實(shí)例（1）存在實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗(yàn)室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對(duì)某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時(shí)攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。42實(shí)例（1）存在實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持438、聯(lián)系的合理性

關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學(xué)上言之有理，對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識(shí)不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識(shí)或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。438、聯(lián)系的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilit44實(shí)例（1）食用魚(yú)露(蝦油)與長(zhǎng)樂(lè)胃癌關(guān)系的病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)食用魚(yú)露與長(zhǎng)樂(lè)胃癌存在強(qiáng)聯(lián)系。后來(lái)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)魚(yú)露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚(yú)露導(dǎo)致長(zhǎng)樂(lè)胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。44實(shí)例45

對(duì)確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無(wú)完全可靠的標(biāo)準(zhǔn)。病因推導(dǎo)通常是推測(cè)的過(guò)程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。

正確的時(shí)間順序是必需的，其次應(yīng)當(dāng)給關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、合理性和可重復(fù)性以最大的權(quán)重。45對(duì)確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無(wú)完全可靠的46四、病因研究與疾病預(yù)防病因明確是疾病防治的必要條件病因研究過(guò)程中就可對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防飲水污染霍亂病原體霍亂注射器污染HBV黃疸疾病防治是驗(yàn)證病因的有效手段病因研究推動(dòng)疾病防治措施的探討46四、病因研究與疾病預(yù)防病因明確是疾病防治的必要條件47實(shí)例分析

不明原因腦炎病因流行病學(xué)研究47實(shí)例分析不明原因腦炎病因流行病學(xué)研究48觀察現(xiàn)象20世紀(jì)70年代，我國(guó)出現(xiàn)了一類(lèi)不明原因的腦炎，其臨床表現(xiàn)不同于那些病因明確、表現(xiàn)典型的病毒性腦炎。病例遍布全國(guó)各地，散在了生，病例數(shù)逐年增多，至1986年全國(guó)報(bào)告病例數(shù)已逾2萬(wàn)。臨床特征：急性或亞急性起病首發(fā)癥狀為頭昏、乏力、呆滯、頭痛、少數(shù)伴有發(fā)熱早期精神障礙突出進(jìn)展期有失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹、偏癱或雙側(cè)癱、雙側(cè)病理征(+)、平衡共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作早期腦電圖呈中度至高度彌漫性異常腦脊液半數(shù)正常，或壓力增高，輕度炎性改變伴有IgG增高腦CT異常率85%以上48觀察現(xiàn)象20世紀(jì)70年代，我國(guó)出現(xiàn)了一類(lèi)不明原因的腦炎，49描述性分析（一）時(shí)間分布有兩個(gè)發(fā)病高峰年段，分別是1977~1982和1985~19901983~1984年有一個(gè)發(fā)病低谷（二）人群分布15-44歲的病例占總病例的91.1%；發(fā)病與性別、職業(yè)無(wú)關(guān)。（三）地區(qū)分布市區(qū)、郊區(qū)和農(nóng)村均有散發(fā)，未見(jiàn)區(qū)域性流行，無(wú)家庭內(nèi)傳播。70年代末，浙江醫(yī)科大學(xué)朱雛等首先報(bào)告2例“腦炎”病人病前服用過(guò)驅(qū)蟲(chóng)凈(四咪唑，TMS);隨后鄭榮遠(yuǎn)等對(duì)溫州的病例作了系列分析，發(fā)現(xiàn)病前相關(guān)事件的暴露率分別為：服驅(qū)蟲(chóng)藥47.3%,病毒感染22.8%，毒物接觸5.7%，精神刺激4.9%.49描述性分析50建立假設(shè)

服驅(qū)蟲(chóng)藥病毒感染毒物接觸精神刺激50建立假設(shè)

服驅(qū)蟲(chóng)藥51驗(yàn)證假設(shè)

（一）病例對(duì)照研究結(jié)果51驗(yàn)證假設(shè)521988年5~8月，在浙江省南部農(nóng)村選定10個(gè)鄉(xiāng)為調(diào)查區(qū)域，其中六個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行腸道寄生蟲(chóng)病普查普治，給自愿接受驅(qū)蛔治療者分發(fā)左旋咪唑（LSM），將接受治療的10911人列為暴露組，未接受治療的37990人列為非暴露組，另外4個(gè)鄰近鄉(xiāng)的43445人列為第二非暴露組。追蹤觀察三個(gè)月，各組腦炎發(fā)病情況為準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證假設(shè)521988年5~8月，在浙江省南部農(nóng)村選定10個(gè)鄉(xiāng)為調(diào)查區(qū)531976197819801982198419861988腦炎病例數(shù)TMS銷(xiāo)售量LSM銷(xiāo)售量53197619781980198254時(shí)間順序:先暴露后發(fā)病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：OR=7.25重復(fù)性：不同研究者，不同設(shè)計(jì)方案結(jié)果均一致。分布一致:TMS銷(xiāo)售量與腦炎的發(fā)病數(shù)分布一致結(jié)論：該散發(fā)性腦炎由服用TMS和LSM有關(guān)因果推斷54時(shí)間順序:先暴露后發(fā)病因果推斷55小結(jié)1.掌握病因的概念2.掌握病因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)55小結(jié)1.掌握病因的概念56

第十七章

病因研究與評(píng)價(jià)1第十七章

病因研究與評(píng)價(jià)57流行病學(xué)研究方法…2流行病學(xué)研究方法…58前言

有助于指導(dǎo)臨床治療有助于預(yù)防與消滅疾病對(duì)病因的探索需要多學(xué)科的綜合研究流行病學(xué)在病因研究中，起著重要的作用……最終的病因的確定，必須由流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證3前言有助于指導(dǎo)臨床治療59第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的判斷目錄4第一節(jié)病因的概念目錄60第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義

輕水所，多禿與癭人，重水所，多足腫與腿瘸之人；甘水所，多好與美人；

使人們發(fā)病概率增加的因子單病因假設(shè)5第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人61二、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授第一節(jié)病因的概念6二、現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義LilienfeldAM62二、病因的分類(lèi)按作用程度直接病因間接病因病因來(lái)源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境個(gè)人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣衛(wèi)生服務(wù)因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關(guān)系必要病因：導(dǎo)致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當(dāng)與某病發(fā)生相關(guān)的諸多因素同時(shí)存在時(shí)，必定導(dǎo)致該病發(fā)生。（多因素的綜合作用）7二、病因的分類(lèi)按作用程度63三、關(guān)于病因的幾種假說(shuō)

關(guān)于致病因素如何導(dǎo)致人體發(fā)病是十分復(fù)雜的問(wèn)題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說(shuō):19世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)時(shí)代，對(duì)傳染病因果關(guān)系的假說(shuō)(二)多病因說(shuō)病因協(xié)同作用幾種因素同時(shí)具備才產(chǎn)生疾病反應(yīng)因果關(guān)聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說(shuō):多個(gè)病因與多個(gè)疾病相關(guān)聯(lián)8三、關(guān)于病因的幾種假說(shuō)關(guān)于致病因素如何導(dǎo)致人體發(fā)64四、病因模型生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮

分類(lèi)

流行病學(xué)三角動(dòng)因宿主環(huán)境圖17-1流行病學(xué)三角9四、病因模型生態(tài)學(xué)模型流行病學(xué)三角動(dòng)因宿主環(huán)境圖17-165

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會(huì)環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型10生遺傳社宿主理化環(huán)境66

許多病因（危險(xiǎn)因素）相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

病因網(wǎng)絡(luò)模型11許多病因（危險(xiǎn)因素）相互存在聯(lián)系，串67糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型68第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟

觀察現(xiàn)象提出假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)導(dǎo)出結(jié)論13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟69（一）觀察現(xiàn)象應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進(jìn)一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)14（一）觀察現(xiàn)象應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特70（二）建立假設(shè)求同法求異法共變法排除法類(lèi)推法15（二）建立假設(shè)求同法711.求同法（methodofagreement）

如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。

共同點(diǎn)：放射線161.求同法（methodofagreement）722.求異法（methodofdifference）

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發(fā)病均不發(fā)病

不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同172.求異法（methodofdifference）733.共變法（methodofconcomitantvariation）

當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類(lèi)驅(qū)蟲(chóng)藥驅(qū)蟲(chóng)凈(TMS)的銷(xiāo)售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲(chóng)藥可能與這種腦炎有關(guān)。183.共變法（methodofconcomitant744.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如，某學(xué)校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學(xué)生中高發(fā)。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病

可排除水源污染194.排除法（methodofresidues）755.類(lèi)推法（methodofanalogy）當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測(cè)該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測(cè)Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。205.類(lèi)推法（methodofanalogy）76（三）驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究（四）導(dǎo)出結(jié)論根據(jù)驗(yàn)證假設(shè)過(guò)程所得結(jié)論，運(yùn)用綜合分析方法，說(shuō)明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。21（三）驗(yàn)證病因假設(shè)病例對(duì)照研究（四）導(dǎo)出結(jié)論根據(jù)驗(yàn)證假設(shè)77病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)78二、流行病學(xué)研究病因的特點(diǎn)從群體出發(fā)，以分布為起點(diǎn)用定量的方法，概率論的觀點(diǎn)多因性綜合探討疾病的病因應(yīng)用廣泛23二、流行病學(xué)研究病因的特點(diǎn)從群體出發(fā)，以分布為起點(diǎn)79第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類(lèi)二、因果關(guān)系判斷步驟三、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類(lèi)80一、

聯(lián)系與因果聯(lián)系

流行病學(xué)任務(wù)之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。暴露因素與疾病是否有聯(lián)系?

聯(lián)系是流行病學(xué)的術(shù)語(yǔ)，是指兩個(gè)變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系。

聯(lián)系需用統(tǒng)計(jì)學(xué)判斷。25一、聯(lián)系與因果聯(lián)系流行病學(xué)任務(wù)之一就是研究某81二、事物間聯(lián)系的種類(lèi)1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系26二、事物間聯(lián)系的種類(lèi)1.虛假聯(lián)系821.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所造成的各種偏倚所引起的。常見(jiàn)于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來(lái)。271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過(guò)程中研究者有意或無(wú)意所832.間接的聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱(chēng)間接的聯(lián)系（見(jiàn)圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會(huì)減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。A282.間接的聯(lián)系當(dāng)兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系843.偶然聯(lián)系

由于病因假設(shè)不對(duì)，設(shè)計(jì)不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。如：古書(shū)中說(shuō)“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。

293.偶然聯(lián)系由于病因假設(shè)不對(duì)，設(shè)計(jì)不合理，使毫不相854.因果聯(lián)系

指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)做出綜合判定。304.因果聯(lián)系指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須86有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否導(dǎo)出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接關(guān)聯(lián)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)E與D31有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否導(dǎo)出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)87四、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系強(qiáng)度；聯(lián)系的時(shí)間性；聯(lián)系的特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應(yīng)關(guān)系分布的一致性；實(shí)驗(yàn)證據(jù)；聯(lián)系的合理性。32四、評(píng)價(jià)因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系強(qiáng)度；881、聯(lián)系強(qiáng)度

聯(lián)系強(qiáng)度（strengthofassociation）以RR值或OR值來(lái)測(cè)量。

一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時(shí)，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。331、聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度（strengthof892、聯(lián)系的時(shí)間性

關(guān)聯(lián)的時(shí)間性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。342、聯(lián)系的時(shí)間性關(guān)聯(lián)的時(shí)間性(tempora90注意事項(xiàng)

當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確時(shí)，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重從事。35注意事項(xiàng)當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確913、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱(chēng)聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌，而與肺部腺癌無(wú)關(guān)聯(lián)363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的924、聯(lián)系的一致性

聯(lián)系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計(jì)方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因?yàn)樗醒芯康贸鐾瑯渝e(cuò)誤的可能性極小。374、聯(lián)系的一致性聯(lián)系的一致性(consistenc93實(shí)例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究

吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國(guó)家的研究人員在29次病例對(duì)照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險(xiǎn)因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊(duì)列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。38實(shí)例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)945、劑量-反應(yīng)關(guān)系

如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應(yīng)變化，則稱(chēng)該因素與疾病間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，死于肺癌的概率越小。395、劑量-反應(yīng)關(guān)系如果所研究的因素可以定量，隨著該因956、分布的一致性

所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。406、分布的一致性所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病967、實(shí)驗(yàn)證據(jù)

實(shí)驗(yàn)證據(jù)

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)或?qū)嶒?yàn)室研究的支持。

417、實(shí)驗(yàn)證據(jù)實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experimenta97實(shí)例（1）存在實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗(yàn)室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對(duì)某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時(shí)攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。42實(shí)例（1）存在實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持988、聯(lián)系的合理性

關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學(xué)上言之有理，對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識(shí)不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識(shí)或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。438、聯(lián)系的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilit99實(shí)例（1）食用魚(yú)露(蝦油)與長(zhǎng)樂(lè)胃癌關(guān)系的病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)食用魚(yú)露與長(zhǎng)樂(lè)胃癌存在強(qiáng)聯(lián)系。后來(lái)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)魚(yú)露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚(yú)露導(dǎo)致長(zhǎng)樂(lè)胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌