病因?qū)W的研究課件

1

第十七章

病因研究與評價1第十七章

病因研究與評價2流行病學研究方法…2流行病學研究方法…3前言

有助于指導臨床治療有助于預防與消滅疾病對病因的探索需要多學科的綜合研究流行病學在病因研究中，起著重要的作用……最終的病因的確定，必須由流行病學的實驗研究結(jié)果來驗證3前言有助于指導臨床治療4第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的判斷目錄4第一節(jié)病因的概念目錄5第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義

輕水所，多禿與癭人，重水所，多足腫與腿瘸之人；甘水所，多好與美人；

使人們發(fā)病概率增加的因子單病因假設(shè)5第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人6二、現(xiàn)代流行病學的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授第一節(jié)病因的概念6二、現(xiàn)代流行病學的病因定義LilienfeldAM7二、病因的分類按作用程度直接病因間接病因病因來源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會環(huán)境個人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習慣衛(wèi)生服務(wù)因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關(guān)系必要病因：導致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當與某病發(fā)生相關(guān)的諸多因素同時存在時，必定導致該病發(fā)生。（多因素的綜合作用）7二、病因的分類按作用程度8三、關(guān)于病因的幾種假說

關(guān)于致病因素如何導致人體發(fā)病是十分復雜的問題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說:19世紀生物醫(yī)學時代，對傳染病因果關(guān)系的假說(二)多病因說病因協(xié)同作用幾種因素同時具備才產(chǎn)生疾病反應因果關(guān)聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說:多個病因與多個疾病相關(guān)聯(lián)8三、關(guān)于病因的幾種假說關(guān)于致病因素如何導致人體發(fā)9四、病因模型生態(tài)學模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

流行病學三角動因宿主環(huán)境圖17-1流行病學三角9四、病因模型生態(tài)學模型流行病學三角動因宿主環(huán)境圖17-110

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型10生遺傳社宿主理化環(huán)境11

許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

病因網(wǎng)絡(luò)模型11許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟

觀察現(xiàn)象提出假設(shè)驗證假設(shè)導出結(jié)論13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟14（一）觀察現(xiàn)象應用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點疾病監(jiān)測14（一）觀察現(xiàn)象應用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特15（二）建立假設(shè)求同法求異法共變法排除法類推法15（二）建立假設(shè)求同法161.求同法（methodofagreement）

如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。

共同點：放射線161.求同法（methodofagreement）172.求異法（methodofdifference）

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發(fā)病均不發(fā)病

不同點：飲食習慣不同172.求異法（methodofdifference）183.共變法（methodofconcomitantvariation）

當某個因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關(guān)。183.共變法（methodofconcomitant194.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如，某學校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學生中高發(fā)。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病

可排除水源污染194.排除法（methodofresidues）205.類推法（methodofanalogy）當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。205.類推法（methodofanalogy）21（三）驗證病因假設(shè)病例對照研究隊列研究實驗性研究（四）導出結(jié)論根據(jù)驗證假設(shè)過程所得結(jié)論，運用綜合分析方法，說明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。21（三）驗證病因假設(shè)病例對照研究（四）導出結(jié)論根據(jù)驗證假設(shè)22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊列研究流行病學實驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測生態(tài)學研究22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)23二、流行病學研究病因的特點從群體出發(fā)，以分布為起點用定量的方法，概率論的觀點多因性綜合探討疾病的病因應用廣泛23二、流行病學研究病因的特點從群體出發(fā)，以分布為起點24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類二、因果關(guān)系判斷步驟三、評價因果聯(lián)系的標準24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類25一、

聯(lián)系與因果聯(lián)系

流行病學任務(wù)之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。暴露因素與疾病是否有聯(lián)系?

聯(lián)系是流行病學的術(shù)語，是指兩個變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系。

聯(lián)系需用統(tǒng)計學判斷。25一、聯(lián)系與因果聯(lián)系流行病學任務(wù)之一就是研究某26二、事物間聯(lián)系的種類1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系26二、事物間聯(lián)系的種類1.虛假聯(lián)系271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設(shè)計的缺陷、（不設(shè)對照組或?qū)φ战M不恰當），或調(diào)查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所282.間接的聯(lián)系當兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計學上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計學顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。A282.間接的聯(lián)系當兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯(lián)系293.偶然聯(lián)系

由于病因假設(shè)不對，設(shè)計不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。如：古書中說“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。

293.偶然聯(lián)系由于病因假設(shè)不對，設(shè)計不合理，使毫不相304.因果聯(lián)系

指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計學聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評價因果聯(lián)系的標準做出綜合判定。304.因果聯(lián)系指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須31有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否導出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接關(guān)聯(lián)病因判斷標準E與D31有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否導出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)32四、評價因果聯(lián)系的標準聯(lián)系強度；聯(lián)系的時間性；聯(lián)系的特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應關(guān)系分布的一致性；實驗證據(jù)；聯(lián)系的合理性。32四、評價因果聯(lián)系的標準聯(lián)系強度；331、聯(lián)系強度

聯(lián)系強度（strengthofassociation）以RR值或OR值來測量。

一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。331、聯(lián)系強度聯(lián)系強度（strengthof342、聯(lián)系的時間性

關(guān)聯(lián)的時間性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。342、聯(lián)系的時間性關(guān)聯(lián)的時間性(tempora35注意事項

當因素與結(jié)局的時間順序關(guān)系判定有困難或不明確時，推斷其因果關(guān)系應慎重從事。35注意事項當因素與結(jié)局的時間順序關(guān)系判定有困難或不明確363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時間的暴露才導致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細胞癌，而與肺部腺癌無關(guān)聯(lián)363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的374、聯(lián)系的一致性

聯(lián)系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復研究，或應用不同的設(shè)計方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。374、聯(lián)系的一致性聯(lián)系的一致性(consistenc38實例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究

吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。38實例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)395、劑量-反應關(guān)系

如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應關(guān)系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。395、劑量-反應關(guān)系如果所研究的因素可以定量，隨著該因406、分布的一致性

所研究疾病的時間、地區(qū)分布應與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。406、分布的一致性所研究疾病的時間、地區(qū)分布應與假設(shè)病417、實驗證據(jù)

實驗證據(jù)

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實驗流行病學或?qū)嶒炇已芯康闹С帧?/p>

417、實驗證據(jù)實驗證據(jù)(experimenta42實例（1）存在實驗室證據(jù)支持病例對照研究發(fā)現(xiàn)進食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實驗室研究表明黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對某可疑因素干預后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。42實例（1）存在實驗室證據(jù)支持438、聯(lián)系的合理性

關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學、實驗室發(fā)現(xiàn)、作用機制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。438、聯(lián)系的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilit44實例（1）食用魚露(蝦油)與長樂胃癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)食用魚露與長樂胃癌存在強聯(lián)系。后來實驗研究發(fā)現(xiàn)魚露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚露導致長樂胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。44實例45

對確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無完全可靠的標準。病因推導通常是推測的過程，且必須根據(jù)現(xiàn)有的資料證據(jù)做出判斷。

正確的時間順序是必需的，其次應當給關(guān)聯(lián)的強度、合理性和可重復性以最大的權(quán)重。45對確定某種聯(lián)系是否為病因，目前尚無完全可靠的46四、病因研究與疾病預防病因明確是疾病防治的必要條件病因研究過程中就可對疾病進行預防飲水污染霍亂病原體霍亂注射器污染HBV黃疸疾病防治是驗證病因的有效手段病因研究推動疾病防治措施的探討46四、病因研究與疾病預防病因明確是疾病防治的必要條件47實例分析

不明原因腦炎病因流行病學研究47實例分析不明原因腦炎病因流行病學研究48觀察現(xiàn)象20世紀70年代，我國出現(xiàn)了一類不明原因的腦炎，其臨床表現(xiàn)不同于那些病因明確、表現(xiàn)典型的病毒性腦炎。病例遍布全國各地，散在了生，病例數(shù)逐年增多，至1986年全國報告病例數(shù)已逾2萬。臨床特征：急性或亞急性起病首發(fā)癥狀為頭昏、乏力、呆滯、頭痛、少數(shù)伴有發(fā)熱早期精神障礙突出進展期有失語、腦神經(jīng)麻痹、偏癱或雙側(cè)癱、雙側(cè)病理征(+)、平衡共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作早期腦電圖呈中度至高度彌漫性異常腦脊液半數(shù)正常，或壓力增高，輕度炎性改變伴有IgG增高腦CT異常率85%以上48觀察現(xiàn)象20世紀70年代，我國出現(xiàn)了一類不明原因的腦炎，49描述性分析（一）時間分布有兩個發(fā)病高峰年段，分別是1977~1982和1985~19901983~1984年有一個發(fā)病低谷（二）人群分布15-44歲的病例占總病例的91.1%；發(fā)病與性別、職業(yè)無關(guān)。（三）地區(qū)分布市區(qū)、郊區(qū)和農(nóng)村均有散發(fā)，未見區(qū)域性流行，無家庭內(nèi)傳播。70年代末，浙江醫(yī)科大學朱雛等首先報告2例“腦炎”病人病前服用過驅(qū)蟲凈(四咪唑，TMS);隨后鄭榮遠等對溫州的病例作了系列分析，發(fā)現(xiàn)病前相關(guān)事件的暴露率分別為：服驅(qū)蟲藥47.3%,病毒感染22.8%，毒物接觸5.7%，精神刺激4.9%.49描述性分析50建立假設(shè)

服驅(qū)蟲藥病毒感染毒物接觸精神刺激50建立假設(shè)

服驅(qū)蟲藥51驗證假設(shè)

（一）病例對照研究結(jié)果51驗證假設(shè)521988年5~8月，在浙江省南部農(nóng)村選定10個鄉(xiāng)為調(diào)查區(qū)域，其中六個鄉(xiāng)進行腸道寄生蟲病普查普治，給自愿接受驅(qū)蛔治療者分發(fā)左旋咪唑（LSM），將接受治療的10911人列為暴露組，未接受治療的37990人列為非暴露組，另外4個鄰近鄉(xiāng)的43445人列為第二非暴露組。追蹤觀察三個月，各組腦炎發(fā)病情況為準實驗研究驗證假設(shè)521988年5~8月，在浙江省南部農(nóng)村選定10個鄉(xiāng)為調(diào)查區(qū)531976197819801982198419861988腦炎病例數(shù)TMS銷售量LSM銷售量53197619781980198254時間順序:先暴露后發(fā)病關(guān)聯(lián)強度：OR=7.25重復性：不同研究者，不同設(shè)計方案結(jié)果均一致。分布一致:TMS銷售量與腦炎的發(fā)病數(shù)分布一致結(jié)論：該散發(fā)性腦炎由服用TMS和LSM有關(guān)因果推斷54時間順序:先暴露后發(fā)病因果推斷55小結(jié)1.掌握病因的概念2.掌握病因評價標準55小結(jié)1.掌握病因的概念56

第十七章

病因研究與評價1第十七章

病因研究與評價57流行病學研究方法…2流行病學研究方法…58前言

有助于指導臨床治療有助于預防與消滅疾病對病因的探索需要多學科的綜合研究流行病學在病因研究中，起著重要的作用……最終的病因的確定，必須由流行病學的實驗研究結(jié)果來驗證3前言有助于指導臨床治療59第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的判斷目錄4第一節(jié)病因的概念目錄60第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義

輕水所，多禿與癭人，重水所，多足腫與腿瘸之人；甘水所，多好與美人；

使人們發(fā)病概率增加的因子單病因假設(shè)5第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人61二、現(xiàn)代流行病學的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授第一節(jié)病因的概念6二、現(xiàn)代流行病學的病因定義LilienfeldAM62二、病因的分類按作用程度直接病因間接病因病因來源環(huán)境因素:自然環(huán)境和社會環(huán)境個人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習慣衛(wèi)生服務(wù)因素：抗生素濫用、公共衛(wèi)生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關(guān)系必要病因：導致某病發(fā)生必備的因素充分病因：當與某病發(fā)生相關(guān)的諸多因素同時存在時，必定導致該病發(fā)生。（多因素的綜合作用）7二、病因的分類按作用程度63三、關(guān)于病因的幾種假說

關(guān)于致病因素如何導致人體發(fā)病是十分復雜的問題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說:19世紀生物醫(yī)學時代，對傳染病因果關(guān)系的假說(二)多病因說病因協(xié)同作用幾種因素同時具備才產(chǎn)生疾病反應因果關(guān)聯(lián)引起某一疾病(三)多因多果說:多個病因與多個疾病相關(guān)聯(lián)8三、關(guān)于病因的幾種假說關(guān)于致病因素如何導致人體發(fā)64四、病因模型生態(tài)學模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

流行病學三角動因宿主環(huán)境圖17-1流行病學三角9四、病因模型生態(tài)學模型流行病學三角動因宿主環(huán)境圖17-165

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型10生遺傳社宿主理化環(huán)境66

許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

病因網(wǎng)絡(luò)模型11許多病因（危險因素）相互存在聯(lián)系，串67糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型12糙皮病病因網(wǎng)絡(luò)模型68第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟

觀察現(xiàn)象提出假設(shè)驗證假設(shè)導出結(jié)論13第二節(jié)病因研究的主要方法一、病因?qū)W研究的基本步驟69（一）觀察現(xiàn)象應用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點疾病監(jiān)測14（一）觀察現(xiàn)象應用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特70（二）建立假設(shè)求同法求異法共變法排除法類推法15（二）建立假設(shè)求同法711.求同法（methodofagreement）

如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。如，放身科醫(yī)生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發(fā)人群。

共同點：放射線161.求同法（methodofagreement）722.求異法（methodofdifference）

如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發(fā)病均不發(fā)病

不同點：飲食習慣不同172.求異法（methodofdifference）733.共變法（methodofconcomitantvariation）

當某個因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如溫州散發(fā)性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關(guān)。183.共變法（methodofconcomitant744.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。例如，某學校發(fā)生一起以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的疾病爆發(fā)，以學生中高發(fā)。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發(fā)病，二食堂就餐者未發(fā)病

可排除水源污染194.排除法（methodofresidues）755.類推法（methodofanalogy）當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。205.類推法（methodofanalogy）76（三）驗證病因假設(shè)病例對照研究隊列研究實驗性研究（四）導出結(jié)論根據(jù)驗證假設(shè)過程所得結(jié)論，運用綜合分析方法，說明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。21（三）驗證病因假設(shè)病例對照研究（四）導出結(jié)論根據(jù)驗證假設(shè)77病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊列研究流行病學實驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測生態(tài)學研究22病因研究步驟總結(jié)分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設(shè)78二、流行病學研究病因的特點從群體出發(fā)，以分布為起點用定量的方法，概率論的觀點多因性綜合探討疾病的病因應用廣泛23二、流行病學研究病因的特點從群體出發(fā)，以分布為起點79第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類二、因果關(guān)系判斷步驟三、評價因果聯(lián)系的標準24第三節(jié)病因的判斷一、事物間聯(lián)系的種類80一、

聯(lián)系與因果聯(lián)系

流行病學任務(wù)之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯(lián)系（因果聯(lián)系）。暴露因素與疾病是否有聯(lián)系?

聯(lián)系是流行病學的術(shù)語，是指兩個變量之間有密切的數(shù)量關(guān)系。

聯(lián)系需用統(tǒng)計學判斷。25一、聯(lián)系與因果聯(lián)系流行病學任務(wù)之一就是研究某81二、事物間聯(lián)系的種類1.虛假聯(lián)系2.間接聯(lián)系3.偶然聯(lián)系4.因果聯(lián)系26二、事物間聯(lián)系的種類1.虛假聯(lián)系821.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設(shè)計的缺陷、（不設(shè)對照組或?qū)φ战M不恰當），或調(diào)查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。271.虛假的聯(lián)系虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所832.間接的聯(lián)系當兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計學上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖4）。如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計學顯著性意義。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會減少胃癌的發(fā)病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。A282.間接的聯(lián)系當兩種疾?。ˋ、B）都與某因素（C）有聯(lián)系843.偶然聯(lián)系

由于病因假設(shè)不對，設(shè)計不合理，使毫不相干的事物發(fā)生聯(lián)系。如：古書中說“蛙鳴而燕至”，兩者本毫不相干，由于觀察比較發(fā)生聯(lián)系。

293.偶然聯(lián)系由于病因假設(shè)不對，設(shè)計不合理，使毫不相854.因果聯(lián)系

指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須是在有統(tǒng)計學聯(lián)系的基礎(chǔ)上，排除虛假聯(lián)系、間接聯(lián)系和偶然聯(lián)系，并依據(jù)評價因果聯(lián)系的標準做出綜合判定。304.因果聯(lián)系指某因素是某病的真正病因。因果聯(lián)系必須86有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否導出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接關(guān)聯(lián)病因判斷標準E與D31有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否導出結(jié)論三、因果關(guān)系判斷步驟提出假設(shè)87四、評價因果聯(lián)系的標準聯(lián)系強度；聯(lián)系的時間性；聯(lián)系的特異性；聯(lián)系的一致性；劑量-反應關(guān)系分布的一致性；實驗證據(jù)；聯(lián)系的合理性。32四、評價因果聯(lián)系的標準聯(lián)系強度；881、聯(lián)系強度

聯(lián)系強度（strengthofassociation）以RR值或OR值來測量。

一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。331、聯(lián)系強度聯(lián)系強度（strengthof892、聯(lián)系的時間性

關(guān)聯(lián)的時間性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。342、聯(lián)系的時間性關(guān)聯(lián)的時間性(tempora90注意事項

當因素與結(jié)局的時間順序關(guān)系判定有困難或不明確時，推斷其因果關(guān)系應慎重從事。35注意事項當因素與結(jié)局的時間順序關(guān)系判定有困難或不明確913、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時間的暴露才導致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細胞癌，而與肺部腺癌無關(guān)聯(lián)363、聯(lián)系的特異性如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的924、聯(lián)系的一致性

聯(lián)系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復研究，或應用不同的設(shè)計方案均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。374、聯(lián)系的一致性聯(lián)系的一致性(consistenc93實例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究

吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。38實例——吸煙與肺癌關(guān)系的研究吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)945、劑量-反應關(guān)系

如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應關(guān)系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。395、劑量-反應關(guān)系如果所研究的因素可以定量，隨著該因956、分布的一致性

所研究疾病的時間、地區(qū)分布應與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。406、分布的一致性所研究疾病的時間、地區(qū)分布應與假設(shè)病967、實驗證據(jù)

實驗證據(jù)

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實驗流行病學或?qū)嶒炇已芯康闹С帧?/p>

417、實驗證據(jù)實驗證據(jù)(experimenta97實例（1）存在實驗室證據(jù)支持病例對照研究發(fā)現(xiàn)進食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實驗室研究表明黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對某可疑因素干預后研究疾病的發(fā)病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。42實例（1）存在實驗室證據(jù)支持988、聯(lián)系的合理性

關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilityofassociation)即醫(yī)學上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學、實驗室發(fā)現(xiàn)、作用機制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。438、聯(lián)系的合理性關(guān)聯(lián)的合理性(plausibilit99實例（1）食用魚露(蝦油)與長樂胃癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)食用魚露與長樂胃癌存在強聯(lián)系。后來實驗研究發(fā)現(xiàn)魚露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚露導致長樂胃癌就言之有理了。（2）吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究

病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學致癌物，因此，吸煙致肺癌