肝衰竭教學(xué)講解課件

肝衰竭肝衰竭肝衰竭的定義

肝衰竭(liverfailure或hepaticfailure)是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病死率極高。肝衰竭的定義肝衰竭(liverfailure或命名混亂由肝炎病毒引起者，中國稱重型肝炎，日本稱劇癥肝炎，英美等西方國家多稱急性肝衰竭1970年Trey提出爆發(fā)性肝衰竭概念1986年Gimson等提出以急性肝衰竭取代爆發(fā)性肝衰竭的命名為便于國際交流，建議中國的重型肝炎應(yīng)與國際接軌，采用國際肝衰竭的分型、命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)肝細(xì)胞功能損害，并非一定有大量肝細(xì)胞壞死命名混亂由肝炎病毒引起者，中國稱重型肝炎，日本稱劇癥肝炎，英肝衰竭的病因

在我國，肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（以乙型肝炎為主），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（包括藥物、酒精及化學(xué)品等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的常見原因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在兒童患者，遺傳代謝性肝損害是引起肝衰竭的主要病因。肝衰竭的病因在我國，肝衰竭的首要病因是肝肝衰竭的病因肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等。其他病毒缺血缺氧：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等休克、充血性心力衰竭等。藥物：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗代謝藥、腫瘤化療藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕病藥物等。有毒物質(zhì)：乙醇、毒蕈、四氯化碳等。肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤。先天性膽道閉鎖。膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等。細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染，嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）。妊娠急性脂肪肝。自身免疫性肝病

70%肝衰竭的病因肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。7發(fā)病機制宿主因素（遺傳背景、宿主免疫）病毒因素（直接作用、HBV病毒基因變異）毒素因素（內(nèi)毒素激活庫普弗細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)）代謝因素（肝臟微循環(huán)障礙）發(fā)病機制宿主因素（遺傳背景、宿主免疫）病毒因素（直接作用、H肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為：急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)：①嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，2-26周出現(xiàn)：①極度乏力，明顯消化道癥狀②黃疸迅速加深，Tbi＞10×ULN或每日上升≥17.1umol/L③伴或不伴有肝性腦?、艹鲅獌A向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償，表現(xiàn)為：①極度乏力，明顯消化道癥狀②黃疸迅速加深，Tbi＞10×ULN或每日上升≥17.1umol/L③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④失代償性腹水⑤伴或不伴有肝性腦病慢性肝衰竭肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清Tbi明顯升高②白蛋白明顯降低③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④有腹水或門脈高壓表現(xiàn)⑤肝性腦病肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將

急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征。慢性肝衰竭是由于肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)。急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重低下，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)：（1）急性肝衰竭:肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。（2）亞急性肝衰竭:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭:在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭:主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中具有重要價值，肝衰竭的分期

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期。

肝衰竭的分期肝衰竭的分期早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；2．黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅>171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血傾向，30％≤凝血酶原活動度（PTA）<40％，或1.5＜INR≤19；4．未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：1．出現(xiàn)Ⅱ度或以下肝性腦病，和（或）明顯腹水、感染；2．出血傾向明顯，且20％≤PTA<30％。晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。肝衰竭的分期早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性肝衰竭的診斷格式（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺└嗡ソ卟皇且粋€獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：肝衰竭的診斷格式（1）藥物性肝炎肝衰竭不是一個獨立的臨床疾肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療二、人工肝治療三、肝臟移植目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評估和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)內(nèi)科綜合治療（一）一般支持治療（二）病因治療（三）其他治療（四）并發(fā)癥的防治內(nèi)科綜合治療（一）一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（2）加強病情監(jiān)測處理；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關(guān)檢查。（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素。（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子。（5）進(jìn)行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥。（6）注意消毒隔離，加強口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。一般支持治療病因治療（1）病毒性肝炎目前主要針對HBV感染所致的患者。對HBV-DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV-DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在我國上市的核苷（酸）類藥物中，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯等均可有效降低HBVDNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。其中前三種更加強效快速，而阿德福韋酯則較為慢速，但對于高病毒載量且過去有過核苷（酸）類藥耐藥者，阿德福韋酯則為不可或缺的藥物。今后，隨著替諾福韋的上市，將可增加一種良好選擇?？紤]到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅持足夠的療程，避免病情好轉(zhuǎn)后過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)；應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時處理。對免疫抑制劑所致HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應(yīng)證（HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可）。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5~10mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。病因治療（1）病毒性肝炎（2）藥物性肝損傷所致急性肝衰竭應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細(xì)信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）。盡可能確定非處方藥的成分。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽。攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。（2）藥物性肝損傷所致急性肝衰竭（3）確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。（4）妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。（3）確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G（1）腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。（2）促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。（3）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。根據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。（三）其他治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用（三）其他治療1、腦水腫

2、肝性腦病

3、合并細(xì)菌或真菌感染

4、低鈉血癥及頑固性腹水

5、急性腎損傷及肝腎綜合征6、出血7、肝肺綜合征

（四）并發(fā)癥的防治1、腦水腫（四）并發(fā)癥的防治（1）腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0g/kg；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（1）腦水腫（2）肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥對Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥；⑧人工肝支持治療。（2）肝性腦病（3）合并細(xì)菌或真菌感染①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測；②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；③一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染。（3）合并細(xì)菌或真菌感染（4）低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦（tolvaptan）作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。（4）低鈉血癥及頑固性腹水（5）急性腎損傷及肝腎綜合征①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；③保持平均動脈壓≥75mmHg；④限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml；⑤人工肝支持治療。（5）急性腎損傷及肝腎綜合征（6）出血①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板；對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（5～10mg）。（6）出血（7）肝肺綜合征PaO2<80mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2~4L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機。（7）肝肺綜合征人工肝治療（一）治療機制和方法（二）適應(yīng)證（三）相對禁忌證（四）并發(fā)癥人工肝治療（一）治療機制和方法人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機制是基于肝細(xì)胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。治療機制和方法

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評估風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5（1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。相對禁忌證

（1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC者。相對禁忌證

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征等，需要在人工肝支持系統(tǒng)治療前充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝支持系統(tǒng)治療中和治療后要嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率將進(jìn)一步下降。并發(fā)癥

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、人工肝治療的護(hù)理（一）治療前的護(hù)理1.心理護(hù)理：減輕心理緊張和焦慮，解救患者的心理危機。為解除心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)解釋此項治療是內(nèi)科的方法而并非手術(shù)。2.觀察病情：（1）治療前詳細(xì)詢問病史，了解病程時間，熟悉檢查資料，有無肝性腦病前期表現(xiàn)，做到心中有數(shù)，以利治療時的觀察。如對血漿有過敏史，術(shù)前可預(yù)防抗過敏治療。（2）監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率，凡血壓低、心率快、體溫高者，可糾正后再行人工肝治療。（3）做好衛(wèi)生宣教，治療前盡量少飲開水，配好高質(zhì)量早餐，避免低血糖、低血壓的發(fā)生。術(shù)前逐步在床上鍛煉解大小便，以防治療中、治療后對此不適應(yīng)，下床走動過頻，可導(dǎo)致插管的脫落移位或影響拔管后傷口的愈合。人工肝治療的護(hù)理（一）治療前的護(hù)理（二）治療后的護(hù)理1.監(jiān)測血生化的改變：如電解質(zhì)、血糖、血清蛋白等變化較大，定期檢測血生化及凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)治療，可避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，也有助于觀察療效及病情變化。2.監(jiān)測體溫，防止感染。每天測體溫、脈搏、血壓；口腔護(hù)理；用0.02%甲硝唑液漱口，每日4-6次，保持口腔清潔濕潤；皮膚護(hù)理；每日用溫水擦浴，保持皮膚粘膜清潔、干燥；最好設(shè)單人房間，保持空氣清新、溫濕度適宜；減少陪護(hù)人員，每日用石英紫外線照射1小時。使用0.5%過氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作時遵守?zé)o菌原則，留置插管處嚴(yán)密觀察創(chuàng)口的出血、敷料的干燥等情況；注意大小便后創(chuàng)口有無污染，有無留置管外脫。（二）治療后的護(hù)理3.血管通路的護(hù)理：（1）血管通路是人工肝治療患者的第二生命線，是順利進(jìn)行人工肝治療的保證。護(hù)理好血管通路，減少導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥是治療護(hù)理中重要的環(huán)節(jié)?？股胤夤芊苡行ьA(yù)防或配合治療導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，在每次行人工肝治療結(jié)束后用敏感抗生素封管，使抗生素溶液保留在導(dǎo)管內(nèi)，維護(hù)至下次行人工肝治療。慶大霉素與肝素混合后會出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象，但不影響療效。（2）防止導(dǎo)管脫出，皮膚縫針固定處因牽拉或留置時間較長可產(chǎn)生縫線與皮膚脫離現(xiàn)象，接管操作時動作要輕。對有肝性腦病的患者，留置插管處應(yīng)加強包扎，以免患者躁動時拉出導(dǎo)管。（3）減少管腔內(nèi)污染，留置雙腔導(dǎo)管避免作其他用途（輸液、采血等），減少螺旋肝素帽的開啟頻次。3.血管通路的護(hù)理：（1）血管通路是人工肝治療患者的第二生命肝臟移植

肝移植是目前治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段。（一）適應(yīng)證（二）禁忌證肝臟移植肝移植是目前治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性1．各種原因所致的中晚期肝衰竭；√2．各種類型的終末期肝硬化；√3．原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）；4．難以切除的肝臟良性腫瘤；5．常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝障礙疾病等。適應(yīng)證

1．各種原因所致的中晚期肝衰竭；√適應(yīng)證

1．絕對禁忌證

（1）難以控制的全身性感染；（2）肝外有難以根治的惡性腫瘤；（3）難以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；（5）難以控制的精神疾病（6）獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染。2．相對禁忌證

（1）年齡大于65歲；（2）合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；（3）肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；（4）廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無法找到合適的門靜脈流入道者。禁忌證

1．絕對禁忌證

（1）難以控制的全身性感染；（2）肝外有難以療效判斷（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA（INR）恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil降至正常的5倍以下，PTA>40％或INR＜1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。療效判斷（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾病例分享男性，34歲，湖南邵東人，3月6日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性10余年，納差、厭油、嘔吐10天?，F(xiàn)病史：患者于10余年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽”，當(dāng)時無乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等不適，自述肝功能正常。其后10余年，患者無自覺不適，未定期復(fù)診。10天前患者無明顯誘因感厭油、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血塊及咖啡色液體。同時有食欲下降，飯量減少一半。伴乏力，稍有牙齦出血，無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、皮疹、瘙癢、鼻衄、下肢水腫、頭暈、胸痛、咳嗽咳痰等其他不適，至懷化市第一人民醫(yī)院住院，肝功能明顯異常，HBV-DNA108IU/ml（未見單），診斷“乙肝”（具體不詳），予護(hù)肝降酶等治療，食納較前稍好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，4天前開始出現(xiàn)眼黃尿黃，加用“恩替卡韋分散片”抗病毒，肝功能提示黃疸較前加深，遂出院。今日為求進(jìn)一步診治來我院，經(jīng)門診收治我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲差，睡眠一般，小便黃，尿量約1200ml/日，無尿頻、尿急、尿痛，大便黃軟，1次/日，無陶土樣便。體重?zé)o明顯變化。既往史：有“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”史，余無特殊。婚姻生育史:育有1子1女，妻子有腎病。個人史、家族史：無特殊。病例分享男性，34歲，湖南邵東人，3月6日入院。體格檢查體溫：36.9℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：109/63mmHg，SpO298%肝病面容，神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，無出血點、瘀斑，撲翼樣震顫陰性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對光反應(yīng)靈敏。唇無紫紺，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心界無擴(kuò)大，心率89次／分，律齊，未聞及雜音。腹部平，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。實驗室檢查及其他特殊檢查均為懷化市第一人民醫(yī)院結(jié)果：2015.2.24血常規(guī)：WBC4.3×109/L，N37.2%，HGB148g/L，PLT149×109/L；肝功能：TBIL27umol/l,DBIL11.4umol/l,ALT1280U/I,AST428U/L,ALB43.2g/L,GLB31.3g/L；電解質(zhì)、腎功能、淀粉酶正常；胸片正常；肝膽胰脾B超未見異常；2015.3.5血常規(guī)：WBC5.8×109/L，N52.4%，HGB127g/L，PLT112×109/L；肝功能：TBIL121.7umol/l,DBIL107.1umol/l,ALT713U/I,AST566U/L,ALB34.1g/L,GLB26.8g/L；電解質(zhì)：K+4.06mmol/l,Na+144mmol/l，Cl-102.6mmol/l；凝血常規(guī)：PT21.1S,APTT83S，F(xiàn)bg1.60g/L。體格檢查入院診斷：1.病毒性肝炎乙型慢性重型2.闌尾切除術(shù)后入院診斷：輔助檢查：2015年3月6日：電解質(zhì)示鉀3.79mmol/L，鈉132.8mmol/L，氯99.0mmol/L；腎功能正常；肝功能示總膽紅素152.4umol/L，直接膽紅素98.3umol/L，白蛋白32.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶866.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶721.4U/L，前白蛋白14.5mg/L，5-核苷酸酶40.9U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶119.0U/L，膽堿酯酶3705.5U/L，總膽汁酸257.1；心肌酶示L-乳酸脫氫酶288.2U/L；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)4.83×10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.01×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率62.3%，紅細(xì)胞計數(shù)3.95×10^12/L，血紅蛋白126g/L，血小板計數(shù)109×10^9/L。凝血功能示凝血酶原時間30.7S，凝血酶原活動度24.0%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.614，定量纖維蛋白原1.004g/L，活化部份凝血活酶時間90.9S，凝血酶時間25.7S，抗凝血酶Ⅲ活性測定17.3%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物5.9ug/ml，D二聚體定量0.6ug/ml；乙肝三對定量示乙肝病毒表面抗原>226.70IU/ml，乙肝病毒e抗體陽性[0.02]S/CO，乙肝病毒核心抗體陽性[10.58]S/CO；血型示O型RHD陽性。輔助檢查：2015年3月6日：電解質(zhì)示鉀3.79m治療措施：予告病重，治療上繼續(xù)恩替卡韋分散片抗病毒，還原型谷胱甘肽護(hù)肝，異甘草酸鎂降酶，蘭索拉唑抑酸，前列地爾改善微循環(huán)，門冬氨酸鉀注射液補充電解質(zhì)，注射用胸腺法新調(diào)節(jié)免疫，鋁碳酸鎂片護(hù)胃，雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，茵梔黃顆粒退黃。3月6日當(dāng)晚行人工肝血漿置換術(shù)。

3月7日凌晨術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.34×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率90.4%，紅細(xì)胞計數(shù)3.47×10^12/L，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞比容32.4%，血小板計數(shù)73×10^9/L；電解質(zhì)鉀3.44mmol/L，鈉136.4mmol/L，氯98.1mmol/L，肝功能總膽紅素87.4umol/L，直接膽紅素53.0umol/L，間接膽紅素34.40umol/L，總蛋白48.1g/L，白蛋白31.4g/L，球蛋白16.70g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶387.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶345.2U/L，前白蛋白115.4mg/L，5-核苷酸酶25.8U/L，堿性磷酸酶129.8U/L，凝血功能凝血酶原活動度54.8%，定量纖維蛋白原1.05g/L，活化部份凝血活酶時間69.3，凝血酶時間27.9，抗凝血酶Ⅲ活性測定39.5%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物20.3ug/mL，D二聚體定量5.16mg/L。予靜脈補鈉補鉀。其后維持治療，每日輸血漿。治療措施：予告病重，治療上繼續(xù)恩替卡韋分散片抗病3月9日上午復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.45×10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)4.33×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率67.1%，紅細(xì)胞計數(shù)3.71×10^12/L，血紅蛋白119g/L，血小板計數(shù)80×10^9/L；凝血功能示凝血酶原時間18.8S，凝血酶原活動度46.7%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.625，定量纖維蛋白原1.160g/L，活化部份凝血活酶時間52.7S，凝血酶時間22.6S。肝功能示白蛋白33.4g/L，總膽紅素126.7umol/L，直接膽紅素80.1umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶361.7u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶243.26u/L，總膽汁酸126.9umol/L，堿性磷酸酶171U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.1U/L，前白蛋白57mg/L，膽堿脂酶4686U/L；3月9日晚患者持續(xù)嘔吐，較躁動，胡言亂語，白天解少許黃色大便，尿量1100ml。今日進(jìn)食少量稀粥、雞蛋。查體：四測正常，計算力、定向力下降，撲翼樣震顫陽性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對光反射靈敏，腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分?？紤]患者肝性腦病，急查結(jié)果：血氣分析示CorrectedpH7.523，CorrectedpCO232.7mmHg，CorrectedpO2115.1mmHg，HCO3act26.3mmol/L，BE(B)4.0mmol/L，O2SAT98.6%，提示呼堿。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)5.58×10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.83×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率68.7%，紅細(xì)胞計數(shù)3.58×10^12/L，血紅蛋白118g/L，血小板計數(shù)88×10^9/L；血氨69.3umol/L；電解質(zhì)示磷0.40mmol/L，鉀3.40mmol/L，鈉134.6mmol/L，氯100.8mmol/L。予門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸、精氨酸靜滴抗肝腦，白醋灌腸酸化腸道，補鉀處理，囑低蛋白飲食，保持大便通暢。3月9日上午復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.45×10^9/L，中3月10日凌晨至今神志清楚，仍有乏力，無其他不適，生命體征平穩(wěn)。其他檢查資料：尿常規(guī)示尿蛋白微量，膽紅素1+；空腹葡萄糖6.45mmol/L，果糖胺3.30mmol/L，β-羥丁酸65.398umol/L；血脂示總膽固醇2.99mmol/L，甘油三脂0.44mmol/L。銅蘭蛋白0.165G/L；TORCH示CMV-IgM43.2U/mL，余正常；艾滋病毒(HIV1/2型)抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性；Anti-HCV-，Anti-HAV-IgM-，抗HEV-IgG+，抗HEV-IgM-；HBV-DNA5.86E+06IU/ml。甲狀腺功能示FT3、FT4正常，血清促甲狀腺激素0.206uIU/ml，稍低；EB-VCA-IgG300U/ml，EB-VCA-IgA陰性，EB-VCA-IgM10.0U/ml；電解質(zhì)示磷0.54mmol/L，鉀4.79mmol/L，鈉141mmol/L，氯107mmol/L；自免肝全套陰性。C12示CA19-9206.05KU/L，甲胎蛋白102.18ng/ml，余正常。3月10日凌晨至今神志清楚，仍有乏力，無其他不適，生命體征平?提問：按照2012年版《肝衰竭診治指南》規(guī)范，該患者的肝病診斷格式應(yīng)是？?討論：該患者下一步的檢查及治療方案？?提問：按照2012年版《肝衰竭診治指南》規(guī)范，該患者的肝病結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語48謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX49肝衰竭肝衰竭肝衰竭的定義

肝衰竭(liverfailure或hepaticfailure)是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病死率極高。肝衰竭的定義肝衰竭(liverfailure或命名混亂由肝炎病毒引起者，中國稱重型肝炎，日本稱劇癥肝炎，英美等西方國家多稱急性肝衰竭1970年Trey提出爆發(fā)性肝衰竭概念1986年Gimson等提出以急性肝衰竭取代爆發(fā)性肝衰竭的命名為便于國際交流，建議中國的重型肝炎應(yīng)與國際接軌，采用國際肝衰竭的分型、命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)肝細(xì)胞功能損害，并非一定有大量肝細(xì)胞壞死命名混亂由肝炎病毒引起者，中國稱重型肝炎，日本稱劇癥肝炎，英肝衰竭的病因

在我國，肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（以乙型肝炎為主），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（包括藥物、酒精及化學(xué)品等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的常見原因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在兒童患者，遺傳代謝性肝損害是引起肝衰竭的主要病因。肝衰竭的病因在我國，肝衰竭的首要病因是肝肝衰竭的病因肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等。其他病毒缺血缺氧：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等休克、充血性心力衰竭等。藥物：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗代謝藥、腫瘤化療藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕病藥物等。有毒物質(zhì)：乙醇、毒蕈、四氯化碳等。肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤。先天性膽道閉鎖。膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等。細(xì)菌及寄生蟲等病原體感染，嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）。妊娠急性脂肪肝。自身免疫性肝病

70%肝衰竭的病因肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。7發(fā)病機制宿主因素（遺傳背景、宿主免疫）病毒因素（直接作用、HBV病毒基因變異）毒素因素（內(nèi)毒素激活庫普弗細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)）代謝因素（肝臟微循環(huán)障礙）發(fā)病機制宿主因素（遺傳背景、宿主免疫）病毒因素（直接作用、H肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為：急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)：①嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，2-26周出現(xiàn)：①極度乏力，明顯消化道癥狀②黃疸迅速加深，Tbi＞10×ULN或每日上升≥17.1umol/L③伴或不伴有肝性腦?、艹鲅獌A向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償，表現(xiàn)為：①極度乏力，明顯消化道癥狀②黃疸迅速加深，Tbi＞10×ULN或每日上升≥17.1umol/L③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④失代償性腹水⑤伴或不伴有肝性腦病慢性肝衰竭肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清Tbi明顯升高②白蛋白明顯降低③出血傾向明顯PTA≤40%或INR≥1.5，且排除其他原因④有腹水或門脈高壓表現(xiàn)⑤肝性腦病肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將

急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征。慢性肝衰竭是由于肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)。急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重低下，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)：（1）急性肝衰竭:肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。（2）亞急性肝衰竭:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭:在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭:主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中具有重要價值，肝衰竭的分期

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期。

肝衰竭的分期肝衰竭的分期早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；2．黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅>171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血傾向，30％≤凝血酶原活動度（PTA）<40％，或1.5＜INR≤19；4．未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：1．出現(xiàn)Ⅱ度或以下肝性腦病，和（或）明顯腹水、感染；2．出血傾向明顯，且20％≤PTA<30％。晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。肝衰竭的分期早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性肝衰竭的診斷格式（1）藥物性肝炎急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺└嗡ソ卟皇且粋€獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：肝衰竭的診斷格式（1）藥物性肝炎肝衰竭不是一個獨立的臨床疾肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療二、人工肝治療三、肝臟移植目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評估和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)內(nèi)科綜合治療（一）一般支持治療（二）病因治療（三）其他治療（四）并發(fā)癥的防治內(nèi)科綜合治療（一）一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（2）加強病情監(jiān)測處理；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關(guān)檢查。（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素。（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子。（5）進(jìn)行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥。（6）注意消毒隔離，加強口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。一般支持治療病因治療（1）病毒性肝炎目前主要針對HBV感染所致的患者。對HBV-DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV-DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在我國上市的核苷（酸）類藥物中，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯等均可有效降低HBVDNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。其中前三種更加強效快速，而阿德福韋酯則較為慢速，但對于高病毒載量且過去有過核苷（酸）類藥耐藥者，阿德福韋酯則為不可或缺的藥物。今后，隨著替諾福韋的上市，將可增加一種良好選擇?？紤]到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅持足夠的療程，避免病情好轉(zhuǎn)后過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)；應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時處理。對免疫抑制劑所致HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應(yīng)證（HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性即可）。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5~10mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。病因治療（1）病毒性肝炎（2）藥物性肝損傷所致急性肝衰竭應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細(xì)信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）。盡可能確定非處方藥的成分。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽。攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。（2）藥物性肝損傷所致急性肝衰竭（3）確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。（4）妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。（3）確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G（1）腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。（2）促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。（3）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。根據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。（三）其他治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用（三）其他治療1、腦水腫

2、肝性腦病

3、合并細(xì)菌或真菌感染

4、低鈉血癥及頑固性腹水

5、急性腎損傷及肝腎綜合征6、出血7、肝肺綜合征

（四）并發(fā)癥的防治1、腦水腫（四）并發(fā)癥的防治（1）腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0g/kg；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（1）腦水腫（2）肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥對Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥；⑧人工肝支持治療。（2）肝性腦?。?）合并細(xì)菌或真菌感染①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測；②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；③一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染。（3）合并細(xì)菌或真菌感染（4）低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦（tolvaptan）作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。（4）低鈉血癥及頑固性腹水（5）急性腎損傷及肝腎綜合征①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；③保持平均動脈壓≥75mmHg；④限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml；⑤人工肝支持治療。（5）急性腎損傷及肝腎綜合征（6）出血①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板；對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（5～10mg）。（6）出血（7）肝肺綜合征PaO2<80mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2~4L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機。（7）肝肺綜合征人工肝治療（一）治療機制和方法（二）適應(yīng)證（三）相對禁忌證（四）并發(fā)癥人工肝治療（一）治療機制和方法人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機制是基于肝細(xì)胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。治療機制和方法

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評估風(fēng)險及利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5（1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。相對禁忌證

（1）嚴(yán)重活動性出血或并發(fā)DIC者。相對禁忌證

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征等，需要在人工肝支持系統(tǒng)治療前充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝支持系統(tǒng)治療中和治療后要嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率將進(jìn)一步下降。并發(fā)癥

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、人工肝治療的護(hù)理（一）治療前的護(hù)理1.心理護(hù)理：減輕心理緊張和焦慮，解救患者的心理危機。為解除心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)解釋此項治療是內(nèi)科的方法而并非手術(shù)。2.觀察病情：（1）治療前詳細(xì)詢問病史，了解病程時間，熟悉檢查資料，有無肝性腦病前期表現(xiàn)，做到心中有數(shù)，以利治療時的觀察。如對血漿有過敏史，術(shù)前可預(yù)防抗過敏治療。（2）監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率，凡血壓低、心率快、體溫高者，可糾正后再行人工肝治療。（3）做好衛(wèi)生宣教，治療前盡量少飲開水，配好高質(zhì)量早餐，避免低血糖、低血壓的發(fā)生。術(shù)前逐步在床上鍛煉解大小便，以防治療中、治療后對此不適應(yīng)，下床走動過頻，可導(dǎo)致插管的脫落移位或影響拔管后傷口的愈合。人工肝治療的護(hù)理（一）治療前的護(hù)理（二）治療后的護(hù)理1.監(jiān)測血生化的改變：如電解質(zhì)、血糖、血清蛋白等變化較大，定期檢測血生化及凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)治療，可避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，也有助于觀察療效及病情變化。2.監(jiān)測體溫，防止感染。每天測體溫、脈搏、血壓；口腔護(hù)理；用0.02%甲硝唑液漱口，每日4-6次，保持口腔清潔濕潤；皮膚護(hù)理；每日用溫水擦浴，保持皮膚粘膜清潔、干燥；最好設(shè)單人房間，保持空氣清新、溫濕度適宜；減少陪護(hù)人員，每日用石英紫外線照射1小時。使用0.5%過氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作時遵守?zé)o菌原則，留置插管處嚴(yán)密觀察創(chuàng)口的出血、敷料的干燥等情況；注意大小便后創(chuàng)口有無污染，有無留置管外脫。（二）治療后的護(hù)理3.血管通路的護(hù)理：（1）血管通路是人工肝治療患者的第二生命線，是順利進(jìn)行人工肝治療的保證。護(hù)理好血管通路，減少導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥是治療護(hù)理中重要的環(huán)節(jié)?？股胤夤芊苡行ьA(yù)防或配合治療導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，在每次行人工肝治療結(jié)束后用敏感抗生素封管，使抗生素溶液保留在導(dǎo)管內(nèi)，維護(hù)至下次行人工肝治療。慶大霉素與肝素混合后會出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象，但不影響療效。（2）防止導(dǎo)管脫出，皮膚縫針固定處因牽拉或留置時間較長可產(chǎn)生縫線與皮膚脫離現(xiàn)象，接管操作時動作要輕。對有肝性腦病的患者，留置插管處應(yīng)加強包扎，以免患者躁動時拉出導(dǎo)管。（3）減少管腔內(nèi)污染，留置雙腔導(dǎo)管避免作其他用途（輸液、采血等），減少螺旋肝素帽的開啟頻次。3.血管通路的護(hù)理：（1）血管通路是人工肝治療患者的第二生命肝臟移植

肝移植是目前治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段。（一）適應(yīng)證（二）禁忌證肝臟移植肝移植是目前治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性1．各種原因所致的中晚期肝衰竭；√2．各種類型的終末期肝硬化；√3．原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）；4．難以切除的肝臟良性腫瘤；5．常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝障礙疾病等。適應(yīng)證

1．各種原因所致的中晚期肝衰竭；√適應(yīng)證

1．絕對禁忌證

（1）難以控制的全身性感染；（2）肝外有難以根治的惡性腫瘤；（3）難以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；（5）難以控制的精神疾?。?）獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒（HIV）感染。2．相對禁忌證

（1）年齡大于65歲；（2）合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；（3）肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；（4）廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無法找到合適的門靜脈流入道者。禁忌證

1．絕對禁忌證

（1）難以控制的全身性感染；（2）肝外有難以療效判斷（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④PTA（INR）恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil降至正常的5倍以下，PTA>40％或INR＜1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。療效判斷（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾病例分享男性，34歲，湖南邵東人，3月6日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性10余年，納差、厭油、嘔吐10天?，F(xiàn)病史：患者于10余年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽”，當(dāng)時無乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等不適，自述肝功能正常。其后10余年，患者無自覺不適，未定期復(fù)診。10天前患者無明顯誘因感厭油、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血塊及咖啡色液體。同時有食欲下降，飯量減少一半。伴乏力，稍有牙齦出血，無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、皮疹、瘙癢、鼻衄、下肢水腫、頭暈、胸痛、咳嗽咳痰等其他不適，至懷化市第一人民醫(yī)院住院，肝功能明顯異常，HBV-DNA108IU/ml（未見單），診斷“乙肝”（具體不詳），予護(hù)肝降酶等治療，食納較前稍好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，4天前開始出現(xiàn)眼黃尿黃，加用“恩替卡韋分散片”抗病毒，肝功能提示黃疸較前加深，遂出院。今日為求進(jìn)一步診治來我院，經(jīng)門診收治我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲差，睡眠一般，小便黃，尿量約1200ml/日，無尿頻、尿急、尿痛，大便黃軟，1次/日，無陶土樣便。體重?zé)o明顯變化。既往史：有“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”史，余無特殊?；橐錾?育有1子1女，妻子有腎病。個人史、家族史：無特殊。病例分享男性，34歲，湖南邵東人，3月6日入院。體格檢查體溫：36.9℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：109/63mmHg，SpO298%肝病面容，神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，無出血點、瘀斑，撲翼樣震顫陰性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對光反應(yīng)靈敏。唇無紫紺，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心界無擴(kuò)大，心率89次／分，律齊，未聞及雜音。腹部平，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。實驗室檢查及其他特殊檢查均為懷化市第一人民醫(yī)院結(jié)果：2015.2.24血常規(guī)：WBC4.3×109/L，N37.2%，HGB148g/L，PLT149×109/L；肝功能：TBIL27umol/l,DBIL11.4umol/l,ALT1280U/I,AST428U/L,ALB43.2g/L,GLB31.3g/L；電解質(zhì)、腎功能、淀粉酶正常；胸片正常；肝膽胰脾B超未見異常；2015.3.5血常規(guī)：WBC5.8×109/L，N52.4%，HGB127g/L，PLT112×109/L；肝功能：TBIL121.7umol/l,DBIL107.1umol/l,ALT713U/I,AST566U/L,ALB34.1g/L,GLB26.8g/L；電解質(zhì)：K+4.06mmol/l,Na+144mmol/l，Cl-102.6mmol/l；凝血常規(guī)：PT21.1S,APTT83S，F(xiàn)bg1.60g/L。體格檢查入院診斷：1.病毒性肝炎乙型慢性重型2.闌尾切除術(shù)后入院診斷：輔助檢查：2015年3月6日：電解質(zhì)示鉀3.79mmol/L，鈉132.8mmol/L，氯99.0mmol/L；腎功能正常；肝功能示總膽紅素152.4umol/L，直接膽紅素98.3umol/L，白蛋白32.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶866.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶721.4U/L，前白蛋白14.5mg/L，5-核苷酸酶40.9U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶119.0U/L，膽堿酯酶3705.5U/L，總膽汁酸257.1；心肌酶示L-乳酸脫氫酶288.2U/L；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)4.83×10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.01×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率62.3%，紅細(xì)胞計數(shù)3.95×10^12/L，血紅蛋白126g/L，血小板計數(shù)109×10^9/L。凝血功能示凝血酶原時間30.7S，凝血酶原活動度24.0%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.614，定量纖維蛋白原1.004g/L，活化