帶狀皰疹病例講義課件

帶狀皰疹病例帶狀皰疹病例1病例簡介主訴：右側(cè)胸背部疼痛就診經(jīng)過：2016年2月28日：58歲男性患者右胸背部疼痛到急診內(nèi)科就醫(yī)，即行胸片、心電圖、血液淀粉酶檢查，未見異常，患者既往體健處理：頭孢地尼、復方甘草口服液、避風解毒膠囊治療結(jié)果：疼痛未緩解且持續(xù)加重2016年3月2日：患者去呼吸科就診，行血液肌鈣蛋白和D-二聚體檢查，未見異常病例簡介主訴：右側(cè)胸背部疼痛2病例簡介2016年3月2日：患者來疼痛門診就診并行疼痛評估：疼痛局部改變：右側(cè)背部6—7肋間神經(jīng)支配區(qū)發(fā)現(xiàn)4枚散在的紅丘疹疼痛性質(zhì)：針刺樣疼痛，夜間加重，不能入睡，24小時均有發(fā)生伴隨癥狀：局部皮膚有輕微麻木，偶有瘙癢誘發(fā)因素：無疼痛強度：白天VAS

6-7分，夜間VAS7-9分疼痛部位：右側(cè)6—7肋間神經(jīng)支配區(qū)，以后背部為重病例簡介2016年3月2日：患者來疼痛門診就診并行疼痛評估：3病例相關問題一疾病診斷：帶狀皰疹疼痛診斷：炎性痛？神經(jīng)病理性疼痛？IASP/EFNS/中國專家共識共同采納(2013年)：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)神經(jīng)病理性疼痛定義病例相關問題一疾病診斷：帶狀皰疹IASP/EFNS/中國專家4三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)性神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病復雜性區(qū)域痛綜合征嵌壓性神經(jīng)病腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛皰疹后神經(jīng)痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根病毒物接觸相關性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)病周圍性NP卒中后疼痛多發(fā)性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病中樞性NP神經(jīng)病理性疼痛分類神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識出處：《中華內(nèi)科雜志》

2009，48,6：526-528三叉神經(jīng)痛周圍性NP卒中后疼痛中樞性NP神經(jīng)病理性疼痛分類神5簡易的ID神經(jīng)痛量表?????簡易的ID神經(jīng)痛量表?????6病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月2日：阿昔洛韋片阿昔洛韋軟膏局部用加巴噴丁樂松2016年3月7日：疼痛門診再次就診疼痛程度：VAS

4—6分，患者要求行神經(jīng)阻滯治療，則以得寶松、維生素B12、利多卡因和生理鹽水消炎鎮(zhèn)痛液行椎旁阻滯，阻滯后即刻患者非常滿意，繼續(xù)維持口服藥物病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過7加巴噴丁臨床應用方法推薦的加巴噴丁滴定方法1每日3次時間表滴定期，mg(1-3天）增量期，mg(4-14天）維持期，mg（14天起）第二天第三天第4-6天第7-10天第11-14天早300300300600600-1200中300300300600600600-1200晚300300300600600600600-1200日劑量300600900900-18001800-36001.GabapentinDosingforNeuropathicPain:EvidencefromRandomized,Placebo-ControlledClinicalTrialsClinicalTherapeutics20032.《神經(jīng)病理性疼痛診療學》

2周滴定后達到維持期劑量，推薦的維持期劑量至少應達到1800mg/d停藥應建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎上并采取逐步減量的方法2加巴噴丁臨床應用方法推薦的加巴噴丁滴定方法1每日3次時間表滴8病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月8日：患者再次來疼痛門診就診，認為阻滯后沒有效果，疼痛沒有減輕，局部皮疹已基本愈合但仍有麻木感，偶有瘙癢疼痛程度評估：VAS

4—6分調(diào)整治療藥物：曲馬多緩釋片阿昔洛韋片加巴噴丁病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過9病例相關問題二在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中,系統(tǒng)應用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程,縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間,但對慢性疼痛(PHN)基本無效中國帶狀皰疹治療指南

以糖皮質(zhì)激素為主要成分之一的消炎鎮(zhèn)痛液對帶狀皰疹神經(jīng)痛患者如何選擇？病例相關問題二在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中,系統(tǒng)應10病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月15日：患者預約來疼痛門診就診疼痛程度評估：2—4分，睡眠好，基本不影響白天活動伴隨癥狀：麻木感減輕，瘙癢增加調(diào)整治療藥物：曲馬多緩釋片加巴噴丁病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過11帶狀皰疹病例講義課件12病例相關問題三何時開始加巴噴丁治療合適？按照處方適應證:出現(xiàn)皰疹后神經(jīng)痛開始用？按照癥狀性質(zhì)：疼痛只要符合神經(jīng)痛特征就開始用？中國的帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南指出：早干預神經(jīng)痛有積極的臨床意義，何時為早？

病例相關問題三何時開始加巴噴丁治療合適？13神經(jīng)痛的治療:應采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應。必要時應就診于疼痛門診。1)第一步:非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如對乙酰氨基酚1.5-5g/日。阿司匹林治療PHN的作用有限,布洛芬則無效。2)第二步:加服低效麻醉性鎮(zhèn)痛藥如曲馬多

3)第三步:給予高效的阿片樣物質(zhì)(如:丁丙諾啡叔丁啡、嗎啡30-360mg/日)。嚴重的神經(jīng)痛：步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥(如卡馬西平和加巴噴丁900-2400mg/日)。抗癲癇藥能減輕針刺樣痛,但對持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲?如阿米替林10-75mg)及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥如甲氧異丁嗪可能有效,尤其對老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標準療法,60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始,在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似,但不良反應更少。

中國帶狀皰疹治療指南神經(jīng)痛的治療:14中樞敏化的開始及形成的鑒別不及時治療，中樞敏化不斷進展加劇機體損害中樞敏化是持續(xù)進展惡化的過程膜興奮性（+）

抑制系統(tǒng)（-）

突出效應（+）

分子信號

、基因型

中樞結(jié)構(gòu)持續(xù)改變神經(jīng)具有可塑性，神經(jīng)痛是由于疾病引起的病理性塑造，即塑造成為中樞過度敏感的狀態(tài)（中樞敏化），一般要維持數(shù)日至數(shù)月。疼痛的時間越長，神經(jīng)塑造得越頑固，以后消除中樞敏化的治療就越棘手中樞敏化需要盡早足量足程治療中樞敏化的開始及形成的鑒別不及時治療，中樞敏化不斷進展加劇機15鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82神經(jīng)元功能正常神經(jīng)過度興奮或病理狀態(tài)神經(jīng)損傷后，脊髓背角（主要是突觸前膜）鈣離子通道上的α2-δ亞基增量表達，且呈時間依賴性。

進而引發(fā)鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，導致神經(jīng)元過度興奮，發(fā)生中樞敏化1，2鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用1.Chun-YingLi16加巴噴丁減少鈣離子內(nèi)流，抑制中樞敏感化加巴噴丁減少鈣離子內(nèi)流，抑制中樞敏感化17美國醫(yī)師協(xié)會：疼痛治療應積極探索阻斷中樞敏化且沒有副作用的藥物Developmentofdrugsthatblockcentralsensitizationwithoutsideeffectsisbeingactivelypursued.中樞敏化機制包括外周敏化和中樞敏化，外周敏化可引起中樞敏化，中樞敏化一旦形成可不依賴外周傷害性傳入而持續(xù)存在

。中樞敏化對NP發(fā)生和維持起著更重要作用。中樞敏化的開始及形成的鑒別加巴噴丁早期應用可以預防中樞敏化美國醫(yī)師協(xié)會：Developmentofdrugsth18病例相關問題四從臨床角度看，該患者終止治療的時機是否合適？加巴噴丁是否有繼續(xù)應用的價值？病例相關問題四從臨床角度看，該患者終止治療的時機是否合適？加19帶狀皰疹病例帶狀皰疹病例20病例簡介主訴：右側(cè)胸背部疼痛就診經(jīng)過：2016年2月28日：58歲男性患者右胸背部疼痛到急診內(nèi)科就醫(yī)，即行胸片、心電圖、血液淀粉酶檢查，未見異常，患者既往體健處理：頭孢地尼、復方甘草口服液、避風解毒膠囊治療結(jié)果：疼痛未緩解且持續(xù)加重2016年3月2日：患者去呼吸科就診，行血液肌鈣蛋白和D-二聚體檢查，未見異常病例簡介主訴：右側(cè)胸背部疼痛21病例簡介2016年3月2日：患者來疼痛門診就診并行疼痛評估：疼痛局部改變：右側(cè)背部6—7肋間神經(jīng)支配區(qū)發(fā)現(xiàn)4枚散在的紅丘疹疼痛性質(zhì)：針刺樣疼痛，夜間加重，不能入睡，24小時均有發(fā)生伴隨癥狀：局部皮膚有輕微麻木，偶有瘙癢誘發(fā)因素：無疼痛強度：白天VAS

6-7分，夜間VAS7-9分疼痛部位：右側(cè)6—7肋間神經(jīng)支配區(qū)，以后背部為重病例簡介2016年3月2日：患者來疼痛門診就診并行疼痛評估：22病例相關問題一疾病診斷：帶狀皰疹疼痛診斷：炎性痛？神經(jīng)病理性疼痛？IASP/EFNS/中國專家共識共同采納(2013年)：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)神經(jīng)病理性疼痛定義病例相關問題一疾病診斷：帶狀皰疹IASP/EFNS/中國專家23三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)性神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病復雜性區(qū)域痛綜合征嵌壓性神經(jīng)病腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛皰疹后神經(jīng)痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根病毒物接觸相關性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)病周圍性NP卒中后疼痛多發(fā)性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病中樞性NP神經(jīng)病理性疼痛分類神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識出處：《中華內(nèi)科雜志》

2009，48,6：526-528三叉神經(jīng)痛周圍性NP卒中后疼痛中樞性NP神經(jīng)病理性疼痛分類神24簡易的ID神經(jīng)痛量表?????簡易的ID神經(jīng)痛量表?????25病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月2日：阿昔洛韋片阿昔洛韋軟膏局部用加巴噴丁樂松2016年3月7日：疼痛門診再次就診疼痛程度：VAS

4—6分，患者要求行神經(jīng)阻滯治療，則以得寶松、維生素B12、利多卡因和生理鹽水消炎鎮(zhèn)痛液行椎旁阻滯，阻滯后即刻患者非常滿意，繼續(xù)維持口服藥物病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過26加巴噴丁臨床應用方法推薦的加巴噴丁滴定方法1每日3次時間表滴定期，mg(1-3天）增量期，mg(4-14天）維持期，mg（14天起）第二天第三天第4-6天第7-10天第11-14天早300300300600600-1200中300300300600600600-1200晚300300300600600600600-1200日劑量300600900900-18001800-36001.GabapentinDosingforNeuropathicPain:EvidencefromRandomized,Placebo-ControlledClinicalTrialsClinicalTherapeutics20032.《神經(jīng)病理性疼痛診療學》

2周滴定后達到維持期劑量，推薦的維持期劑量至少應達到1800mg/d停藥應建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎上并采取逐步減量的方法2加巴噴丁臨床應用方法推薦的加巴噴丁滴定方法1每日3次時間表滴27病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月8日：患者再次來疼痛門診就診，認為阻滯后沒有效果，疼痛沒有減輕，局部皮疹已基本愈合但仍有麻木感，偶有瘙癢疼痛程度評估：VAS

4—6分調(diào)整治療藥物：曲馬多緩釋片阿昔洛韋片加巴噴丁病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過28病例相關問題二在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中,系統(tǒng)應用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程,縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間,但對慢性疼痛(PHN)基本無效中國帶狀皰疹治療指南

以糖皮質(zhì)激素為主要成分之一的消炎鎮(zhèn)痛液對帶狀皰疹神經(jīng)痛患者如何選擇？病例相關問題二在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中,系統(tǒng)應29病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過2016年3月15日：患者預約來疼痛門診就診疼痛程度評估：2—4分，睡眠好，基本不影響白天活動伴隨癥狀：麻木感減輕，瘙癢增加調(diào)整治療藥物：曲馬多緩釋片加巴噴丁病例簡介疼痛門診治療用藥經(jīng)過30帶狀皰疹病例講義課件31病例相關問題三何時開始加巴噴丁治療合適？按照處方適應證:出現(xiàn)皰疹后神經(jīng)痛開始用？按照癥狀性質(zhì)：疼痛只要符合神經(jīng)痛特征就開始用？中國的帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南指出：早干預神經(jīng)痛有積極的臨床意義，何時為早？

病例相關問題三何時開始加巴噴丁治療合適？32神經(jīng)痛的治療:應采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應。必要時應就診于疼痛門診。1)第一步:非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如對乙酰氨基酚1.5-5g/日。阿司匹林治療PHN的作用有限,布洛芬則無效。2)第二步:加服低效麻醉性鎮(zhèn)痛藥如曲馬多

3)第三步:給予高效的阿片樣物質(zhì)(如:丁丙諾啡叔丁啡、嗎啡30-360mg/日)。嚴重的神經(jīng)痛：步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥(如卡馬西平和加巴噴丁900-2400mg/日)?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛,但對持續(xù)性疼痛無效。抗抑郁藥(如阿米替林10-75mg)及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥如甲氧異丁嗪可能有效,尤其對老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標準療法,60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始,在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似,但不良反應更少。

中國帶狀皰疹治療指南神經(jīng)痛的治療:33中樞敏化的開始及形成的鑒別不及時治療，中樞敏化不斷進展加劇機體損害中樞敏化是持續(xù)進展惡化的過程膜興奮性（+）

抑制系統(tǒng)（-）

突出效應（+）

分子信號

、基因型

中樞結(jié)構(gòu)持續(xù)改變神經(jīng)具有可塑性，神經(jīng)痛是由于疾病引起的病理性塑造，即塑造成為中樞過度敏