抑郁等精神障礙對生殖的影響

關于抑郁等精神障礙對生殖的影響第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日內容抑郁癥的患病率抑郁癥對生殖的影響其他精神障礙對生殖的影響第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日精神障礙對生殖的影響嚴重心境障礙、焦慮或精神病性障礙的患者常不能很好地照顧她們自己，不能堅持產(chǎn)前保健妊娠期間精神失代償不僅使母親面臨更多的困難，而且增加了產(chǎn)科并發(fā)癥和胎兒不良結局的風險（如先兆子癇、胎盤異常、低出生體重、早產(chǎn)和胎兒窘迫）1)ChungTK,etal.PsychosomMed2001,63:830-8342)EvansJ,etal.BMJ2001,323:257-2603)FederenkoIS,etal.FDAPublicHealthAdvisoryCNSSpectr2004,9:198-2064)JablenskyAV,etal.AmJPsychiatry2005,162:79-915)KurkiT,etal.ObstetGyneclo2000,95:487-490第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日精神障礙是常見的公共衛(wèi)生問題各種精神障礙月患病率17.5%心境障礙6.1%焦慮障礙5.6%物質濫用障礙5.9%精神病性障礙1.0%PhillipsMR,etal.Lancet2009,373(13):2041-53第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥/焦慮障礙女性多于男性男n=(30730)女(n=32274)調整后ORP值心境障礙5·04%7·27%0·68<0·0001抑郁癥MDD1·55%2·60%0·59<0·0001心境惡劣1·52%2·56%0·59<0·0001心境障礙NOS1·88%2·22%0·840·1442焦慮障礙4·06%7·25%0·54<0·0001廣泛性焦慮障礙0·74%1·91%0·38<0·0001焦慮障礙NOS2·80%3·82%0·720·0035PhillipsMR,etal.Lancet2009,373(13):2041-53第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥/焦慮障礙女性多于男性PhillipsMR,etal.Lancet2009,373(13):2041-53NSNS%抑郁癥NOSGAD3.8第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日生育年齡期抑郁和焦慮障礙的分布18–39歲(n=26196)校正率(95%CI)美國DSM-IV軸I診斷12·51%心境障礙3·85%抑郁癥MDD1·15%心境惡劣1·04%心境障礙NOS1·57%焦慮障礙4·03%廣泛性焦慮障礙0·66%焦慮障礙NOS2·49%PhillipsMR,etal.Lancet2009,373(13):2041-53包括男女第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日女性常見抑郁的比例331860第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期焦慮抑郁的發(fā)生率張榮蓮，等.產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病因素的探討.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34（4）：231-232JonathanHerou,etal..JAffectiveDisorder,2004,80:65-73施慎遜等,中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(4):254-258.湯月芬等,中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(4):%4.312.47.6N=600HAD=9分5.08.37.3第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期六個時點焦慮/抑郁障礙發(fā)生率

湯月芬等,中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(4):第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥對生殖的影響第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥對不孕的影響15%的夫妻經(jīng)過一年無保護措施的性生活后仍不能受孕神經(jīng)性厭食癥和應激性閉經(jīng)也與不孕有關抑郁發(fā)作或抑郁病史與卵巢功能下降有關，同樣可造成女性不孕

HarlowBL,etal.ArchGenPsychiatry2003,60:29-36第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥對流產(chǎn)的影響孕前有抑郁病史者最有可能在選擇性流產(chǎn)后產(chǎn)生抑郁慢性精神疾病者要求流產(chǎn)時，應進行仔細的精神評估，是否有能力理解病情考慮終止妊娠時，患者的精神狀況需首先保持穩(wěn)定39章女性患者的治療第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥對妊娠丟失的影響妊娠丟失,無子女、年輕和有抑郁病史的女性面臨很大的重癥抑郁發(fā)生的風險*

對有抑郁病史或妊娠晚期失去胎兒的夫妻，應提倡隨后介入精神科治療在下一次妊娠期間應受到監(jiān)測，以減少再發(fā)生抑郁的風險NeugebauerR.DepressAnxiety2003,17:152-162第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁癥對妊娠的影響妊娠過程不是一個情緒穩(wěn)定的時期，尤其有精神障礙病史、減少/中斷精神藥物治療的孕婦[1-2]多數(shù)伴有重癥抑郁癥狀的孕婦在此期間是未經(jīng)治療，或是治療不足[2]

精神疾病史的女性最好的治療時機是在孕前既往減少劑量或間斷治療導致病情嚴重/復發(fā)，或者在精神藥物和心理治療的綜合階段，病情仍不能達到完全穩(wěn)定,不宜進行間隙性治療1)CohenLS,etal.JAMA2006a,295:499-5072)FlynnHA,etal.GenHospPsychiatry2006,28:289-2953)VigueraAC,etal.AmJPsychiatry2000,157:179-184第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日焦慮障礙在妊娠期間的表現(xiàn)有焦慮障礙的女性妊娠期可病情復發(fā)驚恐障礙的病程更常見癥狀持續(xù)或加重強迫癥在妊娠期間會加重廣泛性焦慮障礙癥狀持續(xù)，特別擔心胎兒的健康廣泛性焦慮和重癥抑郁經(jīng)常共病嚴重的焦慮導致自我否定、不良飲食習慣及睡眠障礙、母親體重增加不足等第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)后抑郁的危險因素

Predictorsofpostpartumdepression上世紀90年代84項研究meta-analysis產(chǎn)后抑郁的危險因素結果:13項因素與產(chǎn)后抑郁相關,10/13危險因素有中等效應值(effectsizes),它們是:產(chǎn)前抑郁(.44to.46),自我評介

(.45to.47),照顧孩子應激(.45to.46),產(chǎn)前焦慮(.41to.45),生活應激(.38to.40),社會支持(.36to.41),婚姻關系(.38to.39),抑郁癥史(.38to.39),嬰兒氣質(.33to.34),母親心緒不良(.25to.31),婚姻狀態(tài)

(.21to.35),社會經(jīng)濟狀態(tài)

(.19to.22),非計劃/不想懷孕

(.14to.17)BeckCT.NursRes.2001Sep-Oct;50(5):275-85第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)前危險因素

Antenatalriskfactorsforpostpartumdepression:asynthesisofrecentliterature.

非精神病性產(chǎn)后抑郁為10%-15%14000meta-analyses產(chǎn)后抑郁的最強的預測指標是:孕期抑郁和/或焦慮孕期或產(chǎn)褥早期應激性生活事件低水平社會支持抑郁史RobertsonE,etal.GenHospPsychiatry.2004Jul-Aug;26(4):289-95第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日上海市孕婦不同年齡焦慮抑郁發(fā)生率%施慎遜等,中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(4):254-258N=600HAD=9分P=0.011P=0.062P=0.759P=0.901第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日妊娠期抑郁的影響孕婦生產(chǎn)前的精神狀況不穩(wěn)定，當面臨新的、甚至是無力承擔母親的責任時，患者產(chǎn)后各種疾病的發(fā)生風險隨之增加妊娠期抑郁使產(chǎn)后抑郁的風險驟增,威脅患者的情緒穩(wěn)定和妊娠期生存問題（如母親自殺、精神疾病、或體重不增、或企圖墮胎）

MillerLJ.JAMA2002,287:762-765第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕24周焦慮抑郁對產(chǎn)后抑郁的影響產(chǎn)后抑郁7天42天3月孕24周時焦慮25.9%(7/27)16.7%(3/18)33.3%(4/12)孕24周時非焦慮7.0%(33/469)10.4%(38/366)8.3%(18/218)X2校正9.8710.2045.623P0.002*0.6510.018*OR4.623±0.4751.726±0.6555.555±0.660孕24周時抑郁15.4%(4/26)25.0%(5/20)30.0%(3/10)孕24周時非抑郁7.6%(36/472)9.9%(36/364)8.6%(19/220)X2校正1.0953.092P0.2950.0790.059(精確概率法)OR2.202±0.5713.037±0.5454.534±0.731注:“*”為具有統(tǒng)計學意義施慎遜等,中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(4):254-258第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕38周焦慮抑郁對產(chǎn)后抑郁的影響產(chǎn)后抑郁7天42天3月孕38周時焦慮32.4%(11/34)15.0%(3/20)25.0%(3/12)孕38周時非焦慮5.8%(26/449)10.9%(38/350)9.2%(19/206)X2校正27.8830.0431.615P0.000*0.8350.204OR7.781±0.4191.449±0.6493.281±0.709孕38周時抑郁28.6%(10/35)17.4%(4/23)27.3%(3/11)孕38周時非抑郁6.0%(27/448)10.7%(37/347)9.2%(19/207)X2校正20.2480.4262.038P0.000*0.5140.153OR6.237±0.4241.764±0.5773.710±0.719

注:“*”為具有統(tǒng)計學意義施慎遜等,中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(4):254-258第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期焦慮/抑郁對產(chǎn)科并發(fā)癥的影響

Theeffectofanxietyanddepressionduringpregnancyonobstetriccomplications目的:調查孕期焦慮/抑郁對產(chǎn)科并發(fā)癥的影響設計:前瞻性人群研究,倫敦綜合性醫(yī)院樣本:1860連續(xù)分娩的白人婦女,136拒絕,209人沒有完成,留下1515人觀察內容:懷孕17,28和36周進行GHQ問卷,改良Paykel‘s訪談,Eysenck人格問卷,結構式產(chǎn)前記錄.5個產(chǎn)科并發(fā)癥如pretermdelivery,nonspontaneousonsetoflabour;majoranalgesiainthefirstandsecondstagesoflabour;andnonspontaneousvaginaldeliveries.以及35項社會經(jīng)濟,心理和人格因素.PerkinMR,etal.BrJObstetGynaecol.1993Jul;100(7):629-34

第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果與結論

最強的因素:平等同等（parity）和母親年齡孕期抑郁與產(chǎn)科并發(fā)癥無關焦慮與分娩第二期鎮(zhèn)痛/麻醉藥輕度使用有關(weaklyP=0.04)結論:一般孕婦人群中,焦慮和抑郁在產(chǎn)科并發(fā)癥演變中l(wèi)ittleimportancePerkinMR,etal.BrJObstetGynaecol.1993Jul;100(7):629-34第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日母親孕期情緒與嬰兒氣質的分類的關系中華醫(yī)學雜志，2009,89(29):2038-2041N=598第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期母親情緒與嬰兒氣質維度得分的關系★:抑郁情況t檢驗p<0.05★:焦慮情況t檢驗p<0.05N=598中華醫(yī)學雜志，2009,89(29):2038-2041第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期不同時段母親抑郁、焦慮情緒對嬰兒氣質維度分關系氣質維度入組情況孕20-24周孕24-28周孕28-32周孕32-36周孕38-40周活動水平▲▲●▲節(jié)律性趨避性▲▲▲●適應性▲●▲▲反應強度▲●情緒本質●▲▲●●▲●堅持性▲注意分散度▲反應閾▲▲：孕期有抑郁情緒母親與無抑郁母親嬰兒氣質維度評分t檢驗有統(tǒng)計學意義●：孕期有焦慮情緒母親與無焦慮母親嬰兒氣質維度評分t檢驗有統(tǒng)計學意義中華醫(yī)學雜志，2009,89(29):2038-2041第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕期抑郁對早期兒童發(fā)育的影響

Theimpactofmaternaldepressioninpregnancyonearlychilddevelopment產(chǎn)后抑郁與兒童發(fā)育問題有關。許多抑郁癥婦女在孕期有抑郁。本研究檢查孕期抑郁癥狀與18月兒童發(fā)育的關系。設計：前瞻性隊列研究southwestEngland人群：所有該地區(qū)分娩的資料1991/4-1992/12,共9244婦女和她們的孩子方法：收集產(chǎn)期，孕18和32周，產(chǎn)后8周和8月資料。工具EPDS。研究期間孩子是18月,母親完成關于孩子健康和發(fā)育的5個問卷.主要觀察指標：用改良DenverDevelopmentalScreeningTest(modifiedDDST)調查兒童18月的發(fā)月情況DeaveT,etal.BJOG.2008Jul;115(8):1043-51.第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果和結論持續(xù)抑郁(EPDS>or=10atbothtime-points)與兒童發(fā)育延遲有關(adjustedOR1.34,95%CI1.11-1.62).采用12/13分和14/15分獲得同樣結果.進一步用產(chǎn)后抑郁分析，效應值稍微降低結論：結果強力顯示孕期抑郁的重要性。產(chǎn)后抑郁對兒童發(fā)育影響作用部分是孕期抑郁癥狀造成的。DeaveT,etal.BJOG.2008Jul;115(8):1043-51.EPDS12/13分為標準9%14%N=9244產(chǎn)前抑郁兒童發(fā)育延遲第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日母親心理憂傷

對胎兒體重,早熟,宮內生長遲滯的影響

Impactofmaternalpsychologicaldistressonfetalweight,prematurityandintrauterinegrowthretardation背景:有關母親孕前心理憂傷與早產(chǎn)和低體重兒的關系有矛盾的結果.需要研究方法:

三組共同入組的和同源性孕婦(急性精神障礙,母親心理憂傷和健康對照組)進行了胎兒超聲檢查,子宮和臍帶動脈多普勒測速法.測量嬰兒體重,收集產(chǎn)科特點和社會人口學的因素MainaG,,etal.JAffectDisord.2008Dec;111(2-3):214-20.第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果和結論三組之間的超聲檢查沒有顯著差異.產(chǎn)前精神障礙和心理憂傷與早產(chǎn)危險增加沒有關聯(lián)母親有精神障礙的嬰兒有更低的出生體重和出生體重低于受孕胎齡的10thcentile更高的百分比(30%),正常組(5%)不足:這些發(fā)現(xiàn)是初步的,精神障礙診斷的異源性結論:母親精神障礙與低出生體重有關,但這種作用未必是子宮-胎盤異常,胎兒-胎盤血管異常造成的需要研究與母親精神障礙相關的低出生體重的其他的原因

MainaG,,etal.JAffectDisord.2008Dec;111(2-3):214-20.第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日抑郁和SSRIs治療對懷孕和新生兒的影響

Majordepressionandantidepressanttreatment:impactonpregnancyandneonataloutcomes

SSRIs使用招致輕度畸形危險。抑郁癥本身也影響生殖結果。本研究檢查SSRIs或抑郁癥產(chǎn)生的1）輕度生理異常。2）母嬰體重增加。3）早產(chǎn)。4）新生兒適應。方法：前瞻性評估孕婦20,30和36周情況，通過分娩記錄和新生兒檢查單盲評估新生兒情況。N=238孕婦分為三組：1)無SSRI,無抑郁(N=131);2)SSRI治療(N=71),繼續(xù)治療(N=48)or部分治療(N=23);3)抑郁癥組(N=36),繼續(xù)治療(N=14)or部分(N=22).抑郁癥狀在持續(xù)抑郁非SSRIs治療組中明顯高于其他組。主要觀察項目：輕度生理異常，母親體重增加，嬰兒出生體重，孕期和新生兒特質WisnerKL,etal.AmJPsychiatry.2009May;166(5):557-66第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果與結論SSRI藥物治療和孕期持續(xù)抑郁的嬰兒更容易早產(chǎn)非SSRI和非抑郁暴露增加了輕度生理異常，母親體重降低的危險平均嬰兒出生體重是相等的其他新生兒情況是相同的，除了5分鐘Apgar得分結論：孕期抑郁婦女繼續(xù)SSRI治療和繼續(xù)抑郁不治療與＞20%早產(chǎn)率有關WisnerKL,etal.AmJPsychiatry.2009May;166(5):557-66第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)前使用SSRIs對新生兒QT的影響QT間期延長是突然死亡的危險因素.SSRIs可延長QT間期,SSRIs被孕婦廣泛的使用,是否對新生兒引起QT延長不清楚2000/1-2005/12在一個三級醫(yī)院收集所有新生兒的資料.暴露于SSRIs的胎兒心電圖與胎齡配對的對照組比較.描記結果由盲法的兒科心臟科醫(yī)生解讀Dubnov-RazG,etal.Pediatrics.2008Sep;122(3):e710-5.第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果與結論SSRIs組5(10%)的新生兒有明顯的QTc間期延長(>460)，最長的QTc間期是543所有藥物相關的再極化(repolarization)異常在以后的心電圖描記中轉為正常結論:產(chǎn)前使用SSRIs與新生兒的QTc間期延長有關需要進行標準化的研究來決定孕晚期(latepregnancy)使用SSRIs也與心律失常有關Dubnov-RazG,etal.Pediatrics.2008Sep;122(3):liseconds409392第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日孕早期抑郁癥狀破壞新生兒情緒注意過程

Depressivesymptomsinearlypregnancydisruptattentionalprocessingofinfantemotion證據(jù)提示孕期抑郁與母嬰關系破壞和嬰兒結果不良有關。孕前抑郁可能扮演一個重要角色，破壞母親對嬰兒刺激反應的發(fā)展。本研究調查懷孕開始抑郁癥狀對嬰兒刺激的基礎認知過程的影響方法:來自社區(qū)101名平均懷孕11周婦女，測量其從嬰兒臉和成人臉表現(xiàn)陰性、陽性和中性情緒的分離注意能力（abilitytodisengageattention）。用計算機訪談（臨床訪談問卷）評估抑郁癥狀

PearsonRM,etal.PsycholMed.2010Apr;40(4):621-31.第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果與結論嬰兒情緒對母親分離嬰兒臉部表情的能力受抑郁癥狀影響對不愉快嬰兒臉非抑郁孕婦使用更長的時間分離有沒有抑郁癥狀，相差-53(s.d.=0.7)ms(95%CI-90to-14,p=0.007)結論：本研究提示抑郁癥狀與嬰兒情緒的不同的注意過程有關重視孕期抑郁癥狀對母嬰關系發(fā)展的影響PearsonRM,etal.PsycholMed.2010Apr;40(4):621-31.第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)前抑郁和焦慮影響產(chǎn)后雙親應激：

長期前瞻性研究

Antenataldepressionandanxietyaffectpostpartumparentingstress:alongitudinal,prospectivestudy產(chǎn)后抑郁影響雙親應激、嬰兒接觸和發(fā)展。產(chǎn)前抑郁和焦慮影響雙親應激沒有文章。方法：94孕婦用HAMD/HAMA量表在懷孕第三期和產(chǎn)后3，6月前瞻性監(jiān)測抑郁和焦慮。產(chǎn)后3，6月雙親應激用雙親應激量表（theParentingStressIndex-ShortForm）MisriS,etal.CanJPsychiatry.2010Apr;55(4):222-8.第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日結果和結論控制母親年齡、孩子數(shù)量、產(chǎn)前使用抗抑郁藥物，懷孕第三期焦慮和抑郁是產(chǎn)后3，6月雙親應激的預測值孕第三期抑郁占產(chǎn)后3，6月應激的13%和22%產(chǎn)前使用抗抑郁藥物不是肯定的預測值20/41母親在孕期用抗抑郁藥物治療獲得痊愈(HDRS=7)的平均雙親應激得分大約低于沒有痊愈的母親的得分1個標準差(t=3.32,df=32,P=0.002andt=2.52,df=32,P=0.02,respectively).結論：產(chǎn)前抑郁和焦慮直接影響產(chǎn)后雙親應激。孕期母親精神疾病是產(chǎn)后雙親應激的重要預測值。早期認識和治療痊愈是關鍵MisriS,etal.CanJPsychiatry.2010Apr;55(4):222-8.第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日妊娠期焦慮障礙對嬰兒及母親的影響越來越多的證據(jù)表明，妊娠期的緊張、焦慮增加了孩子出現(xiàn)認知、行為和情感問題的風險*孕25-26周后胎兒超聲可觀察到產(chǎn)前的緊張、焦慮與胎兒的行為有直接的關系嚴重的焦慮導致母親自我否定、不良飲食習慣及睡眠障礙、體重增加不足等VandenBerghBRH,etal.NeurosciBiobehavRev2005,29:237-258第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)后抑郁有抑郁病史者產(chǎn)后抑郁發(fā)生風險24%妊娠期抑郁進一步增加產(chǎn)后抑郁的風險以往有產(chǎn)后抑郁史的女性今后產(chǎn)后抑郁發(fā)生率可達50%-60%產(chǎn)后抑郁其他的危險因素有生活應激事件和缺乏配偶及他人的支持甲狀腺功能障礙在產(chǎn)后高發(fā)，產(chǎn)后抑郁的女性需要一直監(jiān)測甲狀腺功能由于產(chǎn)后精神病有自殺、嬰兒忽視和殺嬰的風險，患者應該住院治療第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日精神分裂癥對妊娠的影響她們可能變得非常偏執(zhí)而不能配合必要的醫(yī)學或產(chǎn)科檢查可能不能認識到分娩過程，有很高的發(fā)生妊娠不良事件的風險（如胎盤剝離、早產(chǎn)、低出生體重、低Apgar評分、心血管畸形）更易有葉酸攝入不足和肥胖，孩子神經(jīng)管缺陷可能性增加JablenskyAV,etal.AmJPsychiatry2005,162:79-91第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日物質濫用的影響酒精與早產(chǎn)、胎盤早剝、死產(chǎn)等其他產(chǎn)科并發(fā)癥有關外，還有致畸性可卡因導致早產(chǎn)、胎盤剝離和其他產(chǎn)科并發(fā)癥海洛因與新生兒產(chǎn)科并發(fā)癥及易怒吵鬧、喂食、呼吸困難和顫抖為特征的圍產(chǎn)期撤藥綜合征有關煙草與胎兒宮內生長遲緩、低出生體重、自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)有關delaChicaRA,etal.JAMA2005,293:1212-1222第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日抽煙酒精咖啡因社會經(jīng)濟因素心理社會應激對出生體重的影響

Effectsonbirthweightofsmoking,alcohol,caffeine,socioeconomicfactors,andpsychosocialstress目的:調查這些因素對出生體重(birthweight)的影響設計:前瞻性人口研究,倫敦的綜合性醫(yī)院1860連續(xù)分娩的白人婦女.136拒絕,211沒有完成研究.最后1513人.不講英語,24周后胰島素依賴的糖尿病,多次懷孕排除觀察:懷孕17,28和36周進行GHQ問卷,改良Paykel‘s訪談,Eysenck人格問卷,結構式產(chǎn)前記錄.各種變量包括抽煙,酒精和咖啡因用量,社會經(jīng)濟狀態(tài)和心理社會應激40項指標.矯正過的出生體重BrookeOGetal.BMJ.1989Mar