感染性休克講義課件

感染性休克感染性休克1簡介2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重癥學(xué)會（ESICM），美國危重癥學(xué)會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。新指南或?qū)⒃?013年春季正式發(fā)布。簡介2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議2GRADE系統(tǒng)

1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)

GRADE系統(tǒng)1(強(qiáng)力推薦:做或不做)3A.初期復(fù)蘇

膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2

仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）new血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值。A.初期復(fù)蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持4A.初期復(fù)蘇將過去6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bundle，更改為3小時(shí)的Sepsisi復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle。Sepsisresucitationbundle(3小時(shí)內(nèi)完成）測定血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。A.初期復(fù)蘇將過去6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bun5A.初期復(fù)蘇Septicshockbundle(6小時(shí)內(nèi)完成)初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳>4mmol/L者：CVP≥8MMHgScvO2≥70%A.初期復(fù)蘇Septicshockbundle(6小時(shí)內(nèi)6B.診斷1.抗生素使用之前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成。至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。2.同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用(1C)。3.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)感染部位（1C)

{E}NEW4.推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷。B.診斷1.抗生素使用之前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在7C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。

C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥8C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。

C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿9C.抗生素治療new4.抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)減少VAP的發(fā)生。C.抗生素治療new4.抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過PCR10

D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。

D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜11感染性休克講義課件12

E.液體療法new1.目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。b.可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。b.建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉。c.初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量。d.液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括:脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。

E.液體療法new1.目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液13E.液體療法3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。E.液體療法3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加14

F.血管加壓類藥物

推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.NEW推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.如果去甲腎上腺素效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

3b.可使用血管加壓素0.03U/min。4.多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者

F.血管加壓類藥物推薦將MAP保持在≥65mmHg(115F.血管加壓類藥物5.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。6.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克時(shí),動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。

F.血管加壓類藥物16

G.正性肌力藥物心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。

G.正性肌力藥物心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用17

G.正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。d.兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

G.正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床18

H.糖皮質(zhì)激素

對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)。

H.糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的19

H.糖皮質(zhì)激素

5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.new針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松200mg當(dāng)量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

H.糖皮質(zhì)激素5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停20

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不21

J.血液制品使用

推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者使用丙種球蛋白。J.血液制品使用推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g22

J.血液制品使用

5.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝治療(1B)。

6.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3

(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

J.血液制品使用5.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),23第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

第二部分24

A機(jī)械通氣

1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。

最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。

A機(jī)械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性25

A機(jī)械通氣

3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4.推薦設(shè)定最低PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。5.建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平。6.對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張。7.建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣(2C)。

A機(jī)械通氣3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI26

A機(jī)械通氣

6A.如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。7.僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

A機(jī)械通氣6A.如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥27

A機(jī)械通氣

8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10.對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。

A機(jī)械通氣8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通28

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)性或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度(1B)。對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行29

C血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在110-180mg/dl間(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間。但患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍。

兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。

C血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血30

D腎臟替代治療

1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。

兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。

總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。

D腎臟替代治療1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰31

E碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。

E碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、p32

F預(yù)防深靜脈血栓形成對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦首選皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦使用低分子肝素。。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用充氣性機(jī)械裝置治療,除非有禁忌證(1A)。3.對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

F預(yù)防深靜脈血栓形成對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦首選皮下注33

G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。

對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿34

I.支持限度的考慮

1.對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通。2.應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。

I.支持限度的考慮35關(guān)鍵的建議(1)膿毒性休克患者在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C）應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B）應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時(shí)間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D)感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B）液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C）液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對組織灌注沒有改進(jìn)（1D）關(guān)鍵的建議(1)膿毒性休克患者在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性36關(guān)鍵的建議(2)用血管升壓藥去甲腎上腺素來維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓≥65mmHg（1C）對液體補(bǔ)充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運(yùn)用（1C）只有在膿毒癥休克時(shí)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓才推薦給予皮質(zhì)激素（2C）對于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白C（2B，對手術(shù)后病人是2C）一旦組織低灌注且未合并其它疾病，如冠狀動脈疾病，急性出血，血紅蛋白的治療目標(biāo)應(yīng)是7-9g/dl；對急性肺損傷（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者采用低潮氣量（1B）和呼吸平臺壓限制策略（1C）關(guān)鍵的建議(2)用血管升壓藥去甲腎上腺素來維持最初的復(fù)蘇目37關(guān)鍵的建議(3)對急性肺損傷的病人應(yīng)給予最低量的呼氣末正壓通氣（1C）對機(jī)械通氣患者一開始就應(yīng)明確這一目標(biāo)，否則將導(dǎo)致治療不當(dāng)（1B）對ALI/ARDS病人避免常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（1A）應(yīng)縮短使用機(jī)械通氣和入住ICU的時(shí)間，對沒有休克的ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（1C）對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循指南的規(guī)定（1B）無論是間歇注射還是持續(xù)注射，結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量是鎮(zhèn)靜管理的方法（1B）如果不是完全必要，避免使用肌松藥（1B）；要對高血糖進(jìn)行控制（1B），重癥膿毒癥病人一旦穩(wěn)定，就應(yīng)將血糖維持在150mg/dL以下（2C）持續(xù)靜脈靜脈血液濾過和間歇性血液透析作用是一樣的（2B）預(yù)防深靜脈血栓的形成（1A）關(guān)鍵的建議(3)對急性肺損傷的病人應(yīng)給予最低量的呼氣末正壓38關(guān)鍵的建議(4)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑（1B）關(guān)鍵的建議(4)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑（1B）39

謝謝謝謝40感染性休克感染性休克41簡介2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重癥學(xué)會（ESICM），美國危重癥學(xué)會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。新指南或?qū)⒃?013年春季正式發(fā)布。簡介2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議42GRADE系統(tǒng)

1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)

GRADE系統(tǒng)1(強(qiáng)力推薦:做或不做)43A.初期復(fù)蘇

膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2

仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）new血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值。A.初期復(fù)蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持44A.初期復(fù)蘇將過去6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bundle，更改為3小時(shí)的Sepsisi復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle。Sepsisresucitationbundle(3小時(shí)內(nèi)完成）測定血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。A.初期復(fù)蘇將過去6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bun45A.初期復(fù)蘇Septicshockbundle(6小時(shí)內(nèi)完成)初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳>4mmol/L者：CVP≥8MMHgScvO2≥70%A.初期復(fù)蘇Septicshockbundle(6小時(shí)內(nèi)46B.診斷1.抗生素使用之前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成。至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。2.同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用(1C)。3.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)感染部位（1C)

{E}NEW4.推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷。B.診斷1.抗生素使用之前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在47C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。

C.抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥48C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。

C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿49C.抗生素治療new4.抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)減少VAP的發(fā)生。C.抗生素治療new4.抗病毒治療目標(biāo)越早越好，并通過PCR50

D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。

D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜51感染性休克講義課件52

E.液體療法new1.目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。b.可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇。b.建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉。c.初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量。d.液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括:脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。

E.液體療法new1.目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液53E.液體療法3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。E.液體療法3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加54

F.血管加壓類藥物

推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.NEW推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.如果去甲腎上腺素效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

3b.可使用血管加壓素0.03U/min。4.多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者

F.血管加壓類藥物推薦將MAP保持在≥65mmHg(155F.血管加壓類藥物5.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。6.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克時(shí),動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。

F.血管加壓類藥物56

G.正性肌力藥物心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。

G.正性肌力藥物心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用57

G.正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。d.兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

G.正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床58

H.糖皮質(zhì)激素

對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)。

H.糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的59

H.糖皮質(zhì)激素

5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.new針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松200mg當(dāng)量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

H.糖皮質(zhì)激素5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停60

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不61

J.血液制品使用

推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者使用丙種球蛋白。J.血液制品使用推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g62

J.血液制品使用

5.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝治療(1B)。

6.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3

(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

J.血液制品使用5.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),63第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

第二部分64

A機(jī)械通氣

1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。

最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。

A機(jī)械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性65

A機(jī)械通氣

3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4.推薦設(shè)定最低PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。5.建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平。6.對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張。7.建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣(2C)。

A機(jī)械通氣3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI66

A機(jī)械通氣

6A.如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。7.僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

A機(jī)械通氣6A.如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥67

A機(jī)械通氣

8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10.對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。

A機(jī)械通氣8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通68

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)性或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度(1B)。對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行69

C血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在110-180mg/dl間(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間。但患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍。

兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。

C血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血70

D腎臟替代治療

1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。

兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。

總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。

D腎臟替代治療1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰71

E碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水