基本醫(yī)療保險制度介紹培訓(xùn)課件

基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險制度介紹1

國發(fā)[1998]44號

“關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定”

屬地化管理原則基本醫(yī)療保險的特點(diǎn)：廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性

一、相關(guān)政策基本醫(yī)療保險制度介紹2國發(fā)[1998]44號一、相關(guān)政策基本醫(yī)療保險制度介

北京市人民政府[2001]第68號令

“2001年4月1日前參加工作，之后退休的參保人員，退休時累計繳費(fèi)年限，男滿25年，女滿20年，可享受退休人員待遇。不足上述年限的，須由參保人員按規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員待遇?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度介紹3北京市人民政府[2001]第68號令基本醫(yī)療保險制度介

京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號

“關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知”

“除享受公費(fèi)醫(yī)療單位及經(jīng)批準(zhǔn)可暫緩參加基本醫(yī)療保險的單位外,……未參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)在2005年4月1日前應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度介紹4京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號基本醫(yī)療保險制度介紹4京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號

“關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知”

“上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險后其2005年3月31日之前符合國家和本市規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)年限，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，2005年4月1日之后其繳費(fèi)年限按實際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)年限計算。”基本醫(yī)療保險制度介紹5京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號基本醫(yī)療保險制度介紹5《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

我市醫(yī)療保險改革的原則：建立一種以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療互助、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障體系，以滿足不同層次、不同人群的醫(yī)療需求。

基本醫(yī)療保險制度介紹6《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

我市醫(yī)療保險改革的原則：多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互助補(bǔ)充醫(yī)療保險社會救助基本醫(yī)療保險制度介紹7多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互

基本保障

廣泛覆蓋

雙方負(fù)擔(dān)

統(tǒng)賬結(jié)合二、基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險制度介紹8基本保障

廣泛覆蓋

個人賬戶（門診、急診等）

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（住院）基本醫(yī)療保險制度介紹9基本醫(yī)療保險制度介紹9

如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？

職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；

單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

基本醫(yī)療保險部分退休人員不繳費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹10

如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？

職工按本人上一年月平2004年4月—2005年3月北京市社會平均工資2004元/月繳費(fèi)工資基數(shù)的下限1202元/月上限6011元/月

動態(tài)，每年3月由有關(guān)部門公布基本醫(yī)療保險制度介紹112004年4月—2005年3月北京市社會平均工資2004元/個人賬戶的組成年齡個人比例單位比例合計在職職工35周歲以下2%0.8%2.8%35周歲（含）至45周歲

2%1%3%45周歲以上2%2%4%基本醫(yī)療保險制度介紹12個人賬戶的組成年齡個人比例單位比例合計35周歲以下2%0.8年齡個人比例單位比例合計退休人員70周歲以下--4.3%4.3%70周歲以上--4.8%4.8%基本醫(yī)療保險制度介紹13年齡個人比例單位比例合計70周歲以下--4.3%4.3%70

張三，男，34歲，月工資3000元（即繳費(fèi)基數(shù)），則：每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐棡?000*2%+3=60+3=63元，單位匹配3000*0.8%=24元，即每月個人賬戶中為87元。

例1：基本醫(yī)療保險制度介紹14張三，男，34歲，月工資3000元（即繳費(fèi)基數(shù)），例1李四，男，50歲，月薪8000元（按繳費(fèi)基數(shù)上限即6011元），則：每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐棡?011*2%+3=120.22+3=123.22元，單位匹配6011*2%=120.22元，即每月個人賬戶中為243.44元。例2：基本醫(yī)療保險制度介紹15李四，男，50歲，月薪8000元（按繳費(fèi)基數(shù)上限即601個人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工：2000元退休職工：1300元基本醫(yī)療保險制度介紹16個人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險制度介紹16基本醫(yī)療保險制度介紹培訓(xùn)課件17統(tǒng)籌基金支付范圍：住院費(fèi)用2005年起付標(biāo)準(zhǔn)：1300元最高限額7萬元基本醫(yī)療保險制度介紹18統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險制度介紹18一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元90%87%85%3萬至4萬95%92%90%4萬元以上97%97%95%統(tǒng)籌基金報銷：按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計算、累加支付的方法。

一個結(jié)算期：一般疾病為90天，精神病、腎透析、腎移植后排異藥為180天。基本醫(yī)療保險制度介紹19一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元90%87%85%3大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的來源

用人單位繳納：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納；

職工和退休人員個人繳納：每月3元。三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助基本醫(yī)療保險制度介紹20大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的來源

用人單位繳納：全部職工大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法

一個年度內(nèi)：門診、急診;最高2萬元

(1)職工：超過2000元、支付50%；(2)退休：超過1300元

不滿70周歲、支付70%；

70周歲以上、支付80%；基本醫(yī)療保險制度介紹21大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法

基本醫(yī)療保險制度介紹21一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用

支付70%

最高數(shù)額10萬元?；踞t(yī)療保險制度介紹22一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險制度介紹22四、補(bǔ)充醫(yī)療保險單位繳費(fèi)個人不需要交費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹23四、補(bǔ)充醫(yī)療保險單位繳費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹23支付范圍個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用；大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險制度介紹24支付范圍基本醫(yī)療保險制度介紹24五、注意事項定點(diǎn)醫(yī)院的選擇可在“白本”中任選4個定點(diǎn)醫(yī)院，其中必須有一個一級醫(yī)院，其他可自定，但報銷比例不同，一年后可改動。

“補(bǔ)充說明”中的11家A類醫(yī)院（動態(tài)，可能每年不同）不用選，可直接去看病?；踞t(yī)療保險制度介紹25五、注意事項定點(diǎn)醫(yī)院的選擇基本醫(yī)療保險制度介紹25院士、離休、研究生、二等乙級以上革命傷殘軍人本次不進(jìn)入。女職工符合計劃生育有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位原渠道解決，實施計劃生育手術(shù)的，手術(shù)費(fèi)可從社保統(tǒng)籌基金支付。出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報銷時需持：醫(yī)院診斷證明、處方、收據(jù)及清單等報銷憑證?；踞t(yī)療保險制度介紹26院士、離休、研究生、二等乙級以上革命傷殘軍人本次不進(jìn)入。基本急診留觀，確定病情后，馬上轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院?，F(xiàn)在正住院，應(yīng)盡快辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)入醫(yī)保后再按相關(guān)政策入院。審核結(jié)算：化學(xué)所每月1-10日申報結(jié)算。一年內(nèi)累積超過2000元的所有醫(yī)療費(fèi)用請送單位結(jié)算?；踞t(yī)療保險制度介紹27急診留觀，確定病情后，馬上轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院?；踞t(yī)療保險制度介紹舉例說明：

一位職工，40歲，工資3000元，個人帳戶1100元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用：

1、門診：一年支出2200元，則：起付線2000元以下，個人賬戶支付;起付線2000元以上的200元，到大額互助醫(yī)保支付50％，自付100元基本醫(yī)療保險制度介紹28舉例說明：基本醫(yī)療保險制度介紹282、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自付15%）3000，住院費(fèi)2萬元醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，20000-1300=18700元，個人自付18700×20％＝3740；抵消押金3000元，再交2040元，就可出院，醫(yī)院再與醫(yī)保結(jié)算基本醫(yī)療保險制度介紹292、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自付15%）30003、一年中門診＋住院，起付線以上分段累加自付部分：100＋2040＝2140元4、2140元可再到補(bǔ)充保險報，比如報80％，個人自付2140*20%=428元。基本醫(yī)療保險制度介紹303、一年中門診＋住院，起付線以上分段累加自付部分：100＋謝謝!基本醫(yī)療保險制度介紹31基本醫(yī)療保險制度介紹31基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險制度介紹32

國發(fā)[1998]44號

“關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定”

屬地化管理原則基本醫(yī)療保險的特點(diǎn)：廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性

一、相關(guān)政策基本醫(yī)療保險制度介紹33國發(fā)[1998]44號一、相關(guān)政策基本醫(yī)療保險制度介

北京市人民政府[2001]第68號令

“2001年4月1日前參加工作，之后退休的參保人員，退休時累計繳費(fèi)年限，男滿25年，女滿20年，可享受退休人員待遇。不足上述年限的，須由參保人員按規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員待遇?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度介紹34北京市人民政府[2001]第68號令基本醫(yī)療保險制度介

京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號

“關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知”

“除享受公費(fèi)醫(yī)療單位及經(jīng)批準(zhǔn)可暫緩參加基本醫(yī)療保險的單位外,……未參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)在2005年4月1日前應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度介紹35京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號基本醫(yī)療保險制度介紹4京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號

“關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知”

“上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險后其2005年3月31日之前符合國家和本市規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)年限，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，2005年4月1日之后其繳費(fèi)年限按實際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)年限計算?！被踞t(yī)療保險制度介紹36京勞社醫(yī)發(fā)[2004]185號基本醫(yī)療保險制度介紹5《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

我市醫(yī)療保險改革的原則：建立一種以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療互助、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障體系，以滿足不同層次、不同人群的醫(yī)療需求。

基本醫(yī)療保險制度介紹37《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

我市醫(yī)療保險改革的原則：多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互助補(bǔ)充醫(yī)療保險社會救助基本醫(yī)療保險制度介紹38多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互

基本保障

廣泛覆蓋

雙方負(fù)擔(dān)

統(tǒng)賬結(jié)合二、基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險制度介紹39基本保障

廣泛覆蓋

個人賬戶（門診、急診等）

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（住院）基本醫(yī)療保險制度介紹40基本醫(yī)療保險制度介紹9

如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？

職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；

單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

基本醫(yī)療保險部分退休人員不繳費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹41

如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？

職工按本人上一年月平2004年4月—2005年3月北京市社會平均工資2004元/月繳費(fèi)工資基數(shù)的下限1202元/月上限6011元/月

動態(tài)，每年3月由有關(guān)部門公布基本醫(yī)療保險制度介紹422004年4月—2005年3月北京市社會平均工資2004元/個人賬戶的組成年齡個人比例單位比例合計在職職工35周歲以下2%0.8%2.8%35周歲（含）至45周歲

2%1%3%45周歲以上2%2%4%基本醫(yī)療保險制度介紹43個人賬戶的組成年齡個人比例單位比例合計35周歲以下2%0.8年齡個人比例單位比例合計退休人員70周歲以下--4.3%4.3%70周歲以上--4.8%4.8%基本醫(yī)療保險制度介紹44年齡個人比例單位比例合計70周歲以下--4.3%4.3%70

張三，男，34歲，月工資3000元（即繳費(fèi)基數(shù)），則：每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐棡?000*2%+3=60+3=63元，單位匹配3000*0.8%=24元，即每月個人賬戶中為87元。

例1：基本醫(yī)療保險制度介紹45張三，男，34歲，月工資3000元（即繳費(fèi)基數(shù)），例1李四，男，50歲，月薪8000元（按繳費(fèi)基數(shù)上限即6011元），則：每月工資中“醫(yī)?！笨劭铐棡?011*2%+3=120.22+3=123.22元，單位匹配6011*2%=120.22元，即每月個人賬戶中為243.44元。例2：基本醫(yī)療保險制度介紹46李四，男，50歲，月薪8000元（按繳費(fèi)基數(shù)上限即601個人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工：2000元退休職工：1300元基本醫(yī)療保險制度介紹47個人賬戶門診、急診起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險制度介紹16基本醫(yī)療保險制度介紹培訓(xùn)課件48統(tǒng)籌基金支付范圍：住院費(fèi)用2005年起付標(biāo)準(zhǔn)：1300元最高限額7萬元基本醫(yī)療保險制度介紹49統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險制度介紹18一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元90%87%85%3萬至4萬95%92%90%4萬元以上97%97%95%統(tǒng)籌基金報銷：按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計算、累加支付的方法。

一個結(jié)算期：一般疾病為90天，精神病、腎透析、腎移植后排異藥為180天?；踞t(yī)療保險制度介紹50一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元90%87%85%3大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的來源

用人單位繳納：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納；

職工和退休人員個人繳納：每月3元。三、大額醫(yī)療費(fèi)用互助基本醫(yī)療保險制度介紹51大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的來源

用人單位繳納：全部職工大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法

一個年度內(nèi)：門診、急診;最高2萬元

(1)職工：超過2000元、支付50%；(2)退休：超過1300元

不滿70周歲、支付70%；

70周歲以上、支付80%；基本醫(yī)療保險制度介紹52大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付辦法

基本醫(yī)療保險制度介紹21一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用

支付70%

最高數(shù)額10萬元?；踞t(yī)療保險制度介紹53一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險制度介紹22四、補(bǔ)充醫(yī)療保險單位繳費(fèi)個人不需要交費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹54四、補(bǔ)充醫(yī)療保險單位繳費(fèi)基本醫(yī)療保險制度介紹23支付范圍個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用；大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保險制度介紹55支付范圍基本醫(yī)療保險制度介紹24五、注意事項定點(diǎn)醫(yī)院的選擇可在“白本”中任選4個定點(diǎn)醫(yī)院，其中必須有一個一級醫(yī)院，其他可自定，但報銷比例不同，一年后可改動。

“補(bǔ)充說明”中的11家A類醫(yī)院（動態(tài)，可能每年不同）不用選，可直接去看病?；踞t(yī)療保險制度介紹56五、注意事項定點(diǎn)醫(yī)院的選擇基本醫(yī)療保險制度介紹25