上消化道出血-課件

上消化道出血上消化道出血1上消化道出血:指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血:2上消化道大出血:一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%,主要表現(xiàn)為嘔血與(或)黑糞,并伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大出血:3部位與范圍部位與范圍4上消化道出血常見(jiàn)的病因:消化性潰瘍(最常見(jiàn))食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌

上消化道出血常見(jiàn)的病因:5胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血6上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26、9%其他5、1%賁門(mén)黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26、97食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血8食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血9食管潰瘍食管潰瘍10食管癌食管癌11胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血12臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便返回授課內(nèi)容13臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、開(kāi)始表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等4、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱上消化道大出血后,均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡因素等影響。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即開(kāi)始升高,出血停止后,逐漸恢復(fù)正常,若出血不止,則會(huì)持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便上消化道大出血后,均有急性失血性貧血。16臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收,引起血尿素氮暫時(shí)增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,24～48小時(shí)達(dá)高峰,3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下,如血尿素氮持續(xù)升高,提示有接著出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收,17臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便18輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容,肝、腎功能,糞便隱血試驗(yàn)等,估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:19胃鏡檢查:首選多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查,明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。胃鏡檢查:首選20X線鋇餐造影檢查:在出血停止數(shù)天與病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。X線鋇餐造影檢查:21診斷思路是上消化道出血不?出了多少血?出血停止了不?什么原因引起的出血?診是上消化道出血不?出了多少血?出血停止了不?什么原因22診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問(wèn)與局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血,及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立診斷一、排除消化道以外的出血因素診斷的確立23與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成形成形,無(wú)血塊、大量出血時(shí)可有血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血24失血量估計(jì)失血量估計(jì)25失血量估計(jì)失血量估計(jì)26治療

治療27

281.一般搶救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施食管胃底靜脈破裂止血消化性潰瘍及其他病因?qū)е鲁鲅委?81.一般搶救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施食管胃底28治療一、補(bǔ)充血容量二、止血措施(一)藥物止血(二)器械止血:三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血治療一、補(bǔ)充血容量29(一)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液2、輸液開(kāi)始宜快,用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品,盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血,以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血,幸免誘發(fā)肝性腦病;(一)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液30(二)止血措施1、消化性潰瘍及其他所致的出血的止血措施

(1)藥物止血:①抑制胃酸分泌的藥物:適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。(2)內(nèi)鏡治療:在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。(3)手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血,依照病情對(duì)病變部位作完全的手術(shù)治療。(4)介入治療(二)止血措施31(二)止血措施2、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

(1)藥物止血:垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等。1)垂體后葉素(血管加壓素):有冠心病者禁忌使用,作用機(jī)制為通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用達(dá)到降低門(mén)靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力的目的。2)生長(zhǎng)抑素:近年來(lái)用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長(zhǎng)抑素。

(二)止血措施32(2)三(四)腔二囊管壓迫止血(3)內(nèi)鏡治療:是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈,或用皮圈套扎曲張的靜脈,達(dá)到止血及防止再出血等效果。(4)手術(shù)治療:當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無(wú)效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血,如門(mén)靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。(2)三(四)腔二囊管壓迫止血33(2)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施(2)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺34三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用35三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用36三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用37(3)內(nèi)鏡治療:硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定(3)內(nèi)鏡治療:優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄38套扎治療套扎治療39

套扎治療套扎治療40硬化治療硬化治療41經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS)

食管靜脈曲張TIPS治療,其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外,還有創(chuàng)傷小,分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn),因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS)介42

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管,沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈,然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)介入治療43(4)手術(shù)治療外科手術(shù)習(xí)慣癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量幸免如門(mén)靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。返回授課內(nèi)容(4)手術(shù)治療外科手術(shù)返回授課內(nèi)容44護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥:失血性休克。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)。4546判斷是否再出血輸液輸血臥床休息飲食護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理緊密觀察病情三腔管護(hù)理46判斷是否再出血輸液輸血臥床休息飲食護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理緊46(一)病情觀察檢測(cè)生命體征,觀察有無(wú)失血性休克的先兆。(一)病情觀察檢測(cè)生命體征,觀察有無(wú)失血性休克的先兆。47(二)判斷接著出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多,嘔血顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、休克表現(xiàn)經(jīng)輸血后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。(二)判斷接著出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多,嘔48(三)輸液、輸血護(hù)理迅速建立靜脈通道,馬上配血?？焖傺a(bǔ)充血容量,輸液速度開(kāi)始是宜快,定時(shí)觀察輸液、輸血的速度,幸免出現(xiàn)肺水腫。(三)輸液、輸血護(hù)理迅速建立靜脈通道,馬上配血?？焖傺a(bǔ)充血容49(四)臥床休息休息與體位:大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔吐者頭偏向一側(cè)。(四)臥床休息休息與體位:50(五)飲食護(hù)理:少量出血可適當(dāng)進(jìn)食溫涼流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食,出血停止后24～48h,給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食,并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人,止血后限制蛋白質(zhì)與鈉的攝入。(五)飲食護(hù)理:少量出血可適當(dāng)進(jìn)食溫涼流質(zhì)。51(六)心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,更好地配合治療及護(hù)理。(六)心理護(hù)理觀察病人的心理變化。52(七)三(四)腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理①插管前、時(shí)的護(hù)理:插管前認(rèn)真檢查,確保食管引流管、胃管通暢,向食管囊、胃囊充氣、確定無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體,分別作好標(biāo)記備用。(七)三(四)腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理①插管前、時(shí)的護(hù)理:插53②置管護(hù)理:1、觀察出血是否停止,并記錄引流液的顏色、量。2、定時(shí)沖洗胃腔,以清除積血,減少誘發(fā)肝性腦病。3、觀察導(dǎo)管留置期間,壓迫12～24h,放氣15～30min,并放松牽引。幸免食管胃底黏膜受壓過(guò)久而致糜爛、壞死。4、當(dāng)充氣不足或破裂時(shí),食管囊可上移,阻塞喉部可引起窒息,一旦發(fā)生,馬上通知醫(yī)生。5、保持插管側(cè)鼻腔濕潤(rùn),每天向鼻腔內(nèi)滴3次液體石蠟,以保護(hù)鼻粘膜。②置管護(hù)理:1、觀察出血是否停止,并記錄引流液的顏色、量。254③拔管護(hù)理:出血停止24h后,放松牽引,抽出囊內(nèi)氣體,保留管道接著觀察24h,無(wú)再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油20～30ml潤(rùn)滑黏膜與管囊外壁,注意動(dòng)作緩慢、輕巧,防止造成管壁的損傷。氣囊壓迫一般以3-4日為限,仍有出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。③拔管護(hù)理:出血停止24h后,放松牽引,抽出囊內(nèi)氣體,保留管55健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo):注意飲食衛(wèi)生與飲食的規(guī)律;進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的實(shí)物;幸免粗糙、刺激、產(chǎn)氣多的食物與飲料;戒煙戒酒;生活有規(guī)律;在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo):56健康指導(dǎo)2、疾病知識(shí)指導(dǎo):幫助病人與家屬掌握上消化道出血的病因與誘因、預(yù)防、治療與護(hù)理知識(shí),減少再次出血的危險(xiǎn);教會(huì)病人與家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施,一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)2、疾病知識(shí)指導(dǎo):573、病情檢測(cè)指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)該學(xué)會(huì)早識(shí)別出血的征象及應(yīng)急措施。持續(xù)出血或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素為:60y以上的老年人;伴有嚴(yán)重疾患,如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等;出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血;食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的出血;內(nèi)鏡下見(jiàn)暴漏血管或活動(dòng)性出血的消化性潰瘍。3、病情檢測(cè)指導(dǎo)588、患者,男性,65歲。肝硬化病史8年,晨起無(wú)明顯誘因嘔吐咖啡色液體3次,量約1200ml,伴頭暈、乏力、冷汗、口渴,查體:體溫36、8℃,脈搏120次/分,呼吸22次/分,血壓80/50mmHg。該患者首要的治療措施是(2012)A、三腔管壓迫止血B、補(bǔ)充血容量C、手術(shù)治療D、生長(zhǎng)抑素治療8、上消化道大量出血的最常見(jiàn)病因是(2012)A、食道、胃底靜脈曲張破裂 B、消化性潰瘍C、急性胃黏膜損害 D、胃癌8、患者,男性,65歲。肝硬化病史8年,晨起無(wú)明顯誘因嘔吐咖59感謝您的聆聽(tīng)！感謝您的聆聽(tīng)！60上消化道出血上消化道出血61上消化道出血:指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血:62上消化道大出血:一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%,主要表現(xiàn)為嘔血與(或)黑糞,并伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大出血:63部位與范圍部位與范圍64上消化道出血常見(jiàn)的病因:消化性潰瘍(最常見(jiàn))食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌

上消化道出血常見(jiàn)的病因:65胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血66上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26、9%其他5、1%賁門(mén)黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26、967食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血68食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血69食管潰瘍食管潰瘍70食管癌食管癌71胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血72臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便返回授課內(nèi)容73臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)74臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、開(kāi)始表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等4、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)75臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱上消化道大出血后,均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡因素等影響。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即開(kāi)始升高,出血停止后,逐漸恢復(fù)正常,若出血不止,則會(huì)持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便上消化道大出血后,均有急性失血性貧血。76臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收,引起血尿素氮暫時(shí)增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,24～48小時(shí)達(dá)高峰,3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下,如血尿素氮持續(xù)升高,提示有接著出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收,77臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便78輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容,肝、腎功能,糞便隱血試驗(yàn)等,估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:79胃鏡檢查:首選多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查,明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。胃鏡檢查:首選80X線鋇餐造影檢查:在出血停止數(shù)天與病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。X線鋇餐造影檢查:81診斷思路是上消化道出血不?出了多少血?出血停止了不?什么原因引起的出血?診是上消化道出血不?出了多少血?出血停止了不?什么原因82診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問(wèn)與局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血,及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立診斷一、排除消化道以外的出血因素診斷的確立83與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成形成形,無(wú)血塊、大量出血時(shí)可有血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血84失血量估計(jì)失血量估計(jì)85失血量估計(jì)失血量估計(jì)86治療

治療87

881.一般搶救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施食管胃底靜脈破裂止血消化性潰瘍及其他病因?qū)е鲁鲅委?81.一般搶救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施食管胃底88治療一、補(bǔ)充血容量二、止血措施(一)藥物止血(二)器械止血:三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血治療一、補(bǔ)充血容量89(一)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液2、輸液開(kāi)始宜快,用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品,盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血,以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血,幸免誘發(fā)肝性腦病;(一)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液90(二)止血措施1、消化性潰瘍及其他所致的出血的止血措施

(1)藥物止血:①抑制胃酸分泌的藥物:適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。(2)內(nèi)鏡治療:在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。(3)手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血,依照病情對(duì)病變部位作完全的手術(shù)治療。(4)介入治療(二)止血措施91(二)止血措施2、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

(1)藥物止血:垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等。1)垂體后葉素(血管加壓素):有冠心病者禁忌使用,作用機(jī)制為通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用達(dá)到降低門(mén)靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力的目的。2)生長(zhǎng)抑素:近年來(lái)用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長(zhǎng)抑素。

(二)止血措施92(2)三(四)腔二囊管壓迫止血(3)內(nèi)鏡治療:是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈,或用皮圈套扎曲張的靜脈,達(dá)到止血及防止再出血等效果。(4)手術(shù)治療:當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無(wú)效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血,如門(mén)靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。(2)三(四)腔二囊管壓迫止血93(2)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施(2)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺94三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用95三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用96三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用97(3)內(nèi)鏡治療:硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定(3)內(nèi)鏡治療:優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄98套扎治療套扎治療99

套扎治療套扎治療100硬化治療硬化治療101經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS)

食管靜脈曲張TIPS治療,其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外,還有創(chuàng)傷小,分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn),因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS)介102

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管,沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈,然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)介入治療103(4)手術(shù)治療外科手術(shù)習(xí)慣癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量幸免如門(mén)靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。返回授課內(nèi)容(4)手術(shù)治療外科手術(shù)返回授課內(nèi)容104護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥:失血性休克。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)。105106判斷是否再出血輸液輸血臥床休息飲食護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理緊密觀察病情三腔管護(hù)理46判斷是否再出血輸液輸血臥床休息飲食護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理緊106(一)病情觀察檢測(cè)生命體征,觀察有無(wú)失血性休克的先兆。(一)病情觀察檢測(cè)生命體征,觀察有無(wú)失血性休克的先兆。107(二)判斷接著出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多,嘔血顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、休克表現(xiàn)經(jīng)輸血后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。(二)判斷接著出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多,嘔108(三)輸液、輸血護(hù)理迅速建立靜脈通道,馬上配血。快速補(bǔ)充血容量,輸液速度開(kāi)始是宜快,定時(shí)觀察輸液、輸血的速度,幸免出現(xiàn)肺水腫。(三)輸液、輸血護(hù)理迅速建立靜脈通道,馬上配血?？焖傺a(bǔ)充血容109(四)臥床休息休息與體位:大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔吐者頭偏向一側(cè)。(四)臥床休息休息與體位:110(五)飲食護(hù)理:少量出血可適當(dāng)進(jìn)食溫涼流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食,出血停止后24～48h,給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食,并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人,止血后限制蛋白質(zhì)與鈉的攝入。(五)飲食護(hù)理:少量出血可適當(dāng)進(jìn)食溫涼流質(zhì)。111(六)心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,更好地配合治療及護(hù)理。(六)心理護(hù)理觀察病人的心理變化。11