支氣管鏡常規(guī)檢查

關于支氣管鏡常規(guī)檢查第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日簡介支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進行相應的檢查和治療。廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術來確定診斷，這是最常用的一項檢查項目。第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡發(fā)展史1897年德國科學家Killian用食管鏡從氣管內(nèi)取出異物，這是歷史上第一次用硬質(zhì)內(nèi)鏡進入氣管支氣管進行的硬質(zhì)支氣管鏡檢查。此后，硬質(zhì)支氣管鏡沿用了將近70年，由于硬質(zhì)支氣管鏡檢查范圍有限，且需全身麻醉下操作，其臨床應用有限。隨著光導纖維的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了可彎曲的內(nèi)鏡。1964年日本OLYMPUS公司的池田設計了進入氣管各分支的內(nèi)鏡，制成標準的光導纖維支氣管鏡，1967年正式命名為可彎曲纖維支氣管鏡（flexiblebronchofibroscope），它能直接進入所需檢查的病灶部位，采取病變組織和細胞學檢查。由于可彎曲纖維支氣管鏡柔軟，患者在仰臥或坐位均可檢查，患者無需全麻，鏡體細長且可到達氣管支氣管及其更遠端，因而在氣道病變的診斷和治療中具有明顯優(yōu)勢。上世紀八十年代，隨著電子技術的發(fā)展，一種新的可彎曲支氣管鏡應運而生，即電子支氣管鏡。它是將電荷耦合器（CCD）安裝在內(nèi)鏡前端代替原來的內(nèi)鏡頭，由電纜代替纖維束傳像，而不是通過棱鏡或光導纖維傳導。1987年2月，世界第一臺電子可彎曲支氣管鏡上市。電子支氣管鏡操作時醫(yī)生不再對著目鏡進行，而是對著顯示屏，其圖像更清晰、畫面更逼真，操作更加方便。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)使用電子支氣管鏡進行支氣管鏡檢查。無論是用纖維支氣管鏡還是電子支氣管鏡進行操作，統(tǒng)稱為支氣管鏡檢查。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點1、可完整觀察支氣管樹的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。2、鏡體直徑小，可隨生理彎曲變化。3、麻醉簡單，患者適應征廣泛。4、搬運方便，受場地因素影響小。5、操作簡單，易掌握。第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日可彎曲支氣管鏡的缺點1、管腔狹窄，操作器械受限。2、吸引孔道易阻塞。3、質(zhì)地較軟、易受外力破壞。第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日操作部:角度控制鈕、吸引控制閥、活檢工作孔道入口、內(nèi)鏡控制開關插入部：電纜線、微型電荷耦合器（CCD）、操作孔道電子支氣管鏡第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日纖維支氣管鏡操作部:角度控制鈕、吸引控制閥、活檢工作孔道入口、目鏡插入部：玻璃纖維導光束/導像束、操作孔道第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu)圖像→數(shù)字信號→監(jiān)視器/圖像采集軟件第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu)第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡檢查的適應征用途：1、診斷性應用2、治療性應用第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日診斷性應用

1、不明原因的聲嘶、咳嗽、咳痰、咯血2、影像學提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)腫塊、阻塞性肺炎、肺部彌漫病變、縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄、胸腔積液3、肺部手術前檢查

4、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷5、胸部外傷，懷疑氣管支氣管斷裂6、機械通氣的氣道管理7、氣管、支氣管瘺診斷中華醫(yī)學會呼吸病學分會.《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(1):14-17第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療性應用1、氣道內(nèi)異物、分泌物清除2、氣道內(nèi)止血3、氣道內(nèi)藥物注射：化療藥、抗生素4、支氣管肺癌局部放療5、氣道內(nèi)病變的毀損治療（微波、激光、冷凍、電切、氬等離子體凝固、光動力治療）6、解除氣道狹窄（球囊擴張、內(nèi)支架置入）7、引導氣管插管8、局部肺減容術9、熱成形術治療哮喘第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日相對禁忌癥1、活動性大咯血2、嚴重高血壓及心律失常3、新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作史4、嚴重心、肺功能障礙5、不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥、嚴重的肺動脈高壓6、嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征7、疑有主動脈瘤8、多發(fā)性肺大泡9、全身情況極度衰竭中華醫(yī)學會呼吸病學分會.《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(1):14-17第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程一、患者告知及知情同意檢查過程中需有家屬陪同，尤其是使用靜脈麻醉藥物的患者。第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程二、支氣管鏡室常備物品

1、支氣管鏡主機、鏡體、工作站、打印機、監(jiān)護儀2、負壓吸引器（建議2個）3、耗材：活檢鉗、細胞刷、穿刺針、支架、各類探頭4、藥品準備：止血、麻醉、粘膜收縮、潤滑5、搶救器材：氣管插管、簡易呼吸器

第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程三、術前患者準備

1、化驗檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣分析、心電圖、（肝炎篩查、肺功能）

2、禁食水6-8h3、攜帶患者病歷、影像學資料、毛巾、衛(wèi)生紙

4、建立液體通路

5、保證氧供

6、監(jiān)測生命體征

7、去除頭頸部裝飾物、義齒等第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程四、藥物準備

1、抑制氣道分泌物：術前半小時皮下注射阿托品0.5mg（非常規(guī)）2、收縮鼻粘膜：

麻黃堿1-3滴/鼻孔3、局麻：利多卡因霧化吸入/環(huán)甲膜穿刺注射/喉麻管注射

鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚

鎮(zhèn)痛：舒芬太尼4、止血：凝血酶凍干粉、冰鹽水、靜脈止血藥物（血凝酶、酚磺乙胺）第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡操作流程支氣管鏡插入部位1、經(jīng)鼻插入2、經(jīng)口插入3、經(jīng)人工氣道插入

氣管插管

氣管切開套管

（口鼻面罩）第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡插入方法經(jīng)口置入支氣管鏡務必置入口墊禁止使用5ml注射器作為臨時口墊第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡插入方法第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日插管式口鼻面罩中心硅膠孔直徑約15mm，可打開。支氣管鏡插入方法第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡插入方法頭側(cè)站位特點：患者仰臥位墊高肩部，仰頭暴露聲門鏡下圖象與實際相同第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡插入方法對側(cè)站位

患者坐位/半臥位

頭部無需后仰鏡下圖像左右相反第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡插入方法操縱支氣管鏡：

左手拇指控制鏡頭上下擺動

左手食指控制負壓

左手腕為軸控制鏡頭左右

右手控制鏡頭深度第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日1、下鼻道>中鼻道>上鼻道

2、直視下注入利多卡因效果好。

3、鏡頭模糊利用氣管前壁擦拭。4、迷路就退回隆突。5、右手貼面利于固定。

支氣管鏡操作技巧第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡檢查順序第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日術后注意事項

1、酌情吸氧。

2、術后半小時減少說話，聲嘶、咽喉部疼痛可霧化布地奈德，禁食水2小時。

3、如術后出血、胸痛、胸悶不能緩解,急查胸片或CT，除外氣胸。4、注意鎮(zhèn)靜患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日支氣管鏡常用操作1、經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢2、經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢3、經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡檢術來確定診斷，這是最常用的一項檢項項目第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日適應癥1）氣管、支氣管腔內(nèi)的病變：如支氣管癌、中心型肺癌并支氣管壁浸潤、支氣管內(nèi)結(jié)核、支氣管淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等可通過支氣管鏡檢查來發(fā)現(xiàn)病變并進行病灶活檢。2）肺部彌漫性病變：支氣管鏡直視下不可見的彌漫性病變：肺周圍型腺癌、彌漫性肺間質(zhì)病變及各種炎癥性病變等，常通過TBLB來獲得病變的組織。3）肺內(nèi)局灶性病變：支氣管鏡直視不可見的周圍型肺腫塊或結(jié)節(jié)、局限性肺浸潤性病變，如周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、孤立結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌、結(jié)核球、炎性病變及真菌結(jié)節(jié)灶等。這些局限性病變需要借助于超細支氣管鏡或經(jīng)X線或超聲引導等手段進行病灶活檢。4）支氣管腔外病變：一些在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔腔內(nèi)或肺門區(qū)域病變，腫大的淋巴結(jié)、團塊、結(jié)節(jié)病灶等，可采用經(jīng)支氣管壁針吸術，獲取細胞學或組織學標本。第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡活檢的操作方法

1）TBB狹義指單純針對支氣管腔內(nèi)直視下進行的活檢術，如支氣管粘膜活檢和支氣管內(nèi)病灶活檢，主要用于各種支氣管腔內(nèi)和粘膜病變。2）TBLB主要用于肺部彌漫性病變及周圍型肺內(nèi)局灶性病變。分為無X線引導和經(jīng)X線引導兩種方法。通常采用無X線引導的TBLB，多用于肺部彌漫性病變，選擇病變受累較重一側(cè)的下葉進行，一般選擇下葉的9、10段，應避開中葉。操作方法：將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內(nèi)，至遇阻力時將活檢鉗后撤1－2CM，此時張開活檢鉗，囑患者深吸氣，同時活檢鉗再向前推進1－2CM至遇到阻力，再囑患者深呼氣，于深呼氣末將活檢鉗夾閉并緩慢退出。在操作過程中，如患者感到胸痛，應退出活檢鉗，更換部位另行活檢。X線引導下的TBLB多用于周圍型肺內(nèi)局灶性病變，支氣管鏡達到病變所在的肺段或亞段后，在X線電視透視下，將活檢鉗插入所選擇的亞段支氣管內(nèi)，穿過支氣管壁至病變區(qū)。對周圍型肺內(nèi)局灶性病變，X線引導下的TBLB比無X線引導的診斷陽性率高。3）TBNA：主要是在氣道內(nèi)對腔外某一病灶或淋巴結(jié)進行穿刺，透過氣道壁后進入縱隔或肺門，通過穿刺針獲取縱隔或肺門區(qū)貼近氣道壁的病變組織。TBNA是一種非直視下的活檢方法，需要操作者熟練掌握胸部淋巴結(jié)的解剖及與其相關的大血管的結(jié)構(gòu)關系，且具備較強的立體想像能力，這樣有助于操作者正確地將穿刺針經(jīng)氣管、支氣管壁進入深部病灶并避免損傷縱隔內(nèi)重要臟器。通常采用WANG氏穿刺定位法進行縱隔淋巴結(jié)的盲穿。目前超聲內(nèi)鏡引導的經(jīng)支氣管針吸活檢（Endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）已廣泛應用于臨床，其穿刺后標本獲取率優(yōu)于普通盲法TBNA。第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日管道直徑最小鉗道最大直徑細鉗1.8mm2.0mm4.5mm帶針細鉗1.8mm2.0mm4.5mm粗鉗2.3mm2.8mm6.0mm帶針粗鉗2.3mm2.8mm6.0mm經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注意伸出的長度和角度第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注意事項:

1.根據(jù)取材選擇活檢鉗，質(zhì)地堅硬或位于側(cè)壁不易受力的部位可使用針鉗

2.操作緩慢，防止撕裂過多出血3.鉗夾先下后上4.務必保持視野清晰5.含血量豐富部位慎檢，可先使用TBNA穿刺針試穿，如出血量多，使用熱活檢鉗第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢（ProtectedSpecimenBrush,PSB）

第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日適應證1）免疫缺陷患者的肺部感染2）呼吸機相關性肺炎的病原學診斷；3）肺炎治療效果不佳或肺炎延遲吸收，即病原體不明的難治性肺炎；4）懷疑有厭氧菌感染或有阻塞因素存在者；5）肺部感染與非感染疾病難以鑒別；6）非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋者。第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日PSB的操作技術

1）支氣管鏡至直視有分泌物或至X線有病變的肺段支氣管開口后，經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入保護性毛刷；2）將保護毛刷伸出支氣管鏡末端1-2cm，再推出內(nèi)套管，頂?shù)裘⒛┒说谋Ｗo塞，內(nèi)套管伸出外套管末端1-2cm后再推出毛刷，采集標本；3）依次退回毛刷或內(nèi)套管，再將整個毛刷從支氣管鏡中拔出；4）用75%酒精擦拭外套管末端，然后用無菌剪刀將毛刷前面部分剪掉，伸出毛刷，將毛刷頭剪掉至于1ml生理鹽水中充分震蕩，使毛刷中的標本脫落。若要重復使用毛刷，可不剪掉毛刷而直接將毛刷頭伸入試管中充分震蕩；5）將標本作定量培養(yǎng)。第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢管道直徑最小鉗道最大直徑細胞刷1.8mm2.0mm4.0mm第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一項經(jīng)支氣管鏡進行的無創(chuàng)操作技術，在疾病診斷中已經(jīng)被廣泛的接受。通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveolarlavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫細胞、炎癥細胞、細胞學和感染微生物病原學資料，輔助進行呼吸道疾病的診斷、病情觀察和預后判斷第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日BAL適應癥1）彌漫性實質(zhì)性肺疾病的診斷，如結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、隱源性機化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化等,BALF具有一定的診斷價值。2）肺部特殊感染：對于免疫抑制患者（如腎移植、肝移植、骨髓移植等患者）的機會性感染，BAL可以幫助得到病原體，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的陽性率優(yōu)普通痰涂片。3）針對某些特殊疾病，可提供強有力的線索，如：急性嗜酸粒細胞性肺炎和彌漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉積癥等，如紅色逐漸加深的BALF提示彌漫性肺泡出血，而白色混濁的BALF提示肺泡蛋白沉積癥。4）判斷某些疾病的病程和治療療效。如：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)中，特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）和非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP）的BALF的改變有重要的差別。NSIP的BALF的細胞分類以淋巴細胞增多為主，伴有輕度的中性粒細胞和嗜酸粒細胞增多，預后較好。IPF的灌洗液以中性粒細胞增多為主，常預后不佳。第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日BAL操作方法1)操作前準備：局部麻醉、心電血壓及脈搏血氧飽和度的監(jiān)測。2)完成氣管支氣管分支的觀察，然后進行BAL，最后進行活檢或刷檢，這樣操作可減少醫(yī)源性出血對肺泡灌洗液中細胞和蛋白成分的影響。3)BAL的部位：通常選擇影像學表現(xiàn)最顯著的部位；對于病灶局限者選擇病變肺段BAL；對于彌漫性病變，右中葉(B4或B5)和左舌葉是最佳的部位。4)BAL的液體注入：支氣管鏡置入并崁頓在選定的肺段，當氣管鏡崁頓于支氣管的第三或第四級亞段，可獲得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37oC或室溫無菌生理鹽水。通常經(jīng)支氣管鏡的活檢孔用注射器注入灌洗液，每次注入20～60ml（常規(guī)進行4～5次），直到總共灌洗100～300ml。灌洗液過少（<100ml）則增加氣管和支氣管污染的可能，例如大氣道的炎性細胞能使灌洗細胞分類結(jié)果產(chǎn)生偏倚。5)BAL的回吸收：第一管灌洗液注入后，需立即用50～100mmHg負壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0～60%。負壓過強能使遠端的氣道陷閉或損傷氣道粘膜、減少回吸收量或者改變BAL液的性狀。對于懷疑肺泡出血的患者，通常在同一部位進行3管液體的灌洗。觀察回收的3管灌洗液的顏色呈逐漸加深。6)合格的BALF標本：BALF中沒有大氣道分泌物混入；回收率>40%；存活細胞占95%以上；紅細胞<10%（除外創(chuàng)傷/出血因素），上皮細胞<3%～5%；涂片細胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。7)BAL與支氣管沖洗和全肺灌洗的不同：沖洗液主要來自于大氣道，通常要求注入鹽水量為10～30ml，目的是對病灶肺段進行細菌學或脫落細胞等檢查。全肺灌洗是用于治療肺泡蛋白沉積癥的一種獨特的治療方法，需要在全身麻醉下，通過雙腔氣管內(nèi)導管注入大量（30～50L）的無菌鹽水，用于清洗肺泡蛋白沉積癥患者的一側(cè)全肺。第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗一次性使用灌洗瓶（50ml）第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡的治療技術

經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術氣道支架第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術

氬等離子體凝固術（ArgonPlasmaCoagulation，APC）已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要技術手段。氬氣是一種惰性氣體，在高頻電流的作用下氬氣流發(fā)生電離，電離后的氬等離子體束具有導電性，能將電流從高頻輸出電極導向組織，并集中于與之接觸的一個點上。氬等離子體束具有趨向運動的特點，其運動方向決定于噴頭到組織的最短距離，以使氬等離子體束的運動阻抗達到最小。經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管的局部出血，呼吸道腔內(nèi)生長性隆起病灶、管腔狹窄以及異物，如呼吸道良性狹窄（吻合口瘢痕狹窄）、主氣道及左右氣管開口處癌性阻塞病灶、呼吸道肉芽增生性病灶、呼吸道內(nèi)固定縫線異物、呼吸道食物異物、呼吸道黏膜廣泛剝脫性病灶（骨髓移植術后呼吸道黏膜霉菌感染）。不宜行支氣管鏡檢查者、非呼吸道性大出血（如支擴性、腫瘤侵犯胸部大血管性大出血）為絕對禁忌證。第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療

高頻電采用電凝和電切割的方式用于內(nèi)鏡治療。高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于組織，使之凝固、壞死、碳化及汽化，同時使血管閉塞。高頻電治療儀一般有電切割、電凝和混合切割三種治療模式。高頻電治療適用于失去手術機會的氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管支氣管腔內(nèi)各種良性腫瘤的根治；各種炎癥、手術、外傷及異物肉芽腫的切除。安裝有心臟起搏器的患者不能行高頻電治療，以免使起搏器失靈或引起心肌燒傷等損傷。第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療冷凍治療在早期主要應用于治療多種皮膚病，此后隨著各種冷凍器械的研制，被廣泛應用于臨床各種腫瘤的治療。冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在分子、細胞、組織和器官水平。局部冷卻和溶解的速度及所能達到的最低溫度決定細胞能否存活，組織對冷凍的敏感性通常與其含水量相關，含水量多的組織對冷凍相對比較敏感，而含水量少的組織對冷凍的耐受性較好。一般腫瘤組織比普通細胞對冷凍更加敏感。冷凍治療適用于氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管、支氣管良性腫瘤的根治性治療；支架植入后兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療；氣管、支氣管異物或血凝塊等的摘除。冷凍治療后，完全的血管內(nèi)血栓形成發(fā)生在治療后6-12h，在隨后的數(shù)日內(nèi)，細胞將發(fā)生變性、壞死，組織的非出血性壞死發(fā)生在治療后的8-15日。由于冷凍治療具有延遲效應，所以其不適用于解除急性氣道梗阻。第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術

經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術主要用于中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置于狹窄的氣道，通過高壓槍泵加壓擴張球囊，使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達到狹窄部位擴張的目的。1、球囊擴張術的適應證球囊擴張術對病因無治療作用，主要用于良性瘢痕性病變所致的主氣道狹窄，對惡性疾病所致氣道狹窄僅作為輔助治療手段。1）氣管、支氣管結(jié)核性狹窄，主要是支氣管結(jié)核治愈以后因瘢痕收縮引起的支氣管狹窄。2）醫(yī)源性氣道狹窄：氣管切開后、長期氣管插管后、放射治療后、肺部手術后吻合口狹窄（如肺移植、袖狀切除和氣管切除后）。3）炎性疾病累及氣道，如結(jié)節(jié)病、Wegner肉芽腫病。4）外傷后氣道狹窄。5）先天性氣道狹窄。6）惡性氣道狹窄：外壓性或合并外壓性氣道狹窄、輔助擴張氣道，利于氣道支架的伸展、協(xié)助置入治療性氣道導管。第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術2、球囊擴張術的禁忌證1）狹窄遠端喪失肺功能，氣管雖然是通了，但肺功能不可能有任何好轉(zhuǎn)。2）嚴重的出凝血功能障礙。3）嚴重心肺功能不全，患者不能耐受，失去治療機會；但如果因主氣管狹窄引起的心肺功能不全時，應積極治療爭取早日解決病因，達到治療的目的。4）外科袖狀吻合術后，氣管的張力已經(jīng)不一致，在進行擴張治療時易造成吻合口的撕裂傷，擴張治療需慎重。5）氣管軟化不是球囊擴張治療治的適應證，支氣管軟骨被破壞導致氣管壁的支撐作用消失，球囊擴張治療治時管腔可擴開，但球囊一放松管腔又會馬上回縮。3、治療的時機和注意事項對結(jié)核引起的支氣管狹窄，術前應充分進行抗結(jié)核治療。建議術后堅持正規(guī)抗結(jié)核治療9個月；治療時支氣管已無明顯的活動性結(jié)核病變；支氣管結(jié)核的治療中勿使用熱治療、支架；擴張后發(fā)現(xiàn)有明顯的感染或活動性結(jié)核病灶應立即停止擴張治療，改為抗炎或抗結(jié)核治療，待炎癥吸收以后再行擴張治療；對于抗結(jié)核治療中氣管收縮明顯者要嚴密觀察，一定要保持管腔不閉死，爭取擴張治療的機會。第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴張術4、常見并發(fā)癥1）管壁出血：出血是最常見的并發(fā)癥。但一般情況下出血不多，無需處理；出血多時可于凝血酶或腎上腺素稀釋后（1：10000局部用），明確出血點可予APC局部電凝治療。2）支氣管破裂：治療后患者出現(xiàn)縱隔或頸部皮下氣腫，是擴張時氣管破裂引起的。一般休息后絕大部分可以自愈。此時要注意讓患者盡量減少咳嗽并給與預防感染治療。3）狹窄再復發(fā)：要區(qū)別是因結(jié)核感染未能控制引起的復發(fā)，還是因患者是瘢痕體質(zhì)造成瘢痕的增生、攣縮引起的再狹窄。第一種情況積極抗結(jié)核治療。第二種情況需要反復擴張、冷凍，部分患者可采用放射治療，抑制瘢痕的增生，即使經(jīng)過上述治療仍有部分患者狹窄不能控制，需要采取其他治療手段。第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日氣道支架氣道支架按其制作材料可分成硅酮管狀支架和金屬網(wǎng)眼支架(覆膜或不覆膜)兩大類，各自具有優(yōu)缺點。相對于金屬網(wǎng)眼支架而言，硅酮管狀支架的價格便宜；支架放置過程中其位置的調(diào)整及移出比較容易，但支架置入需要在全麻下采用硬質(zhì)支氣管鏡方可進行，影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能，較易發(fā)生分泌物阻塞管腔，易發(fā)生支架移位，特別是對于短的錐狀氣道狹窄，而且貼壁性較差，不宜用于氣道不規(guī)則或表面凹凸不平的狹窄。目前，國內(nèi)尚無硅酮支架。與硅酮管狀支架相比，金屬網(wǎng)眼支架的置入比較方便，大多數(shù)患者均可在局麻下采用可彎曲支氣管鏡進行置入；金屬網(wǎng)眼支架具有良好的彈性，故置入后移位的發(fā)生率相對較低；支架本身較薄，有較高的內(nèi)/外徑比值，同時可在一定程度上保留氣道的黏液清除功能。金屬網(wǎng)眼支架的缺點是（無覆膜）金屬網(wǎng)眼支架發(fā)生腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)眼生長致支架腔內(nèi)再狹窄的比率較高。由于金屬網(wǎng)眼支架植入后不易移出，對于良性氣道狹窄，特別是病變部位尚處于急性炎癥期的患者，金屬網(wǎng)眼支架的置入應當慎用，目前主張應用可取出金屬支架（如李氏支架）。第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日氣道支架氣管、支氣管支架置入的適應證主要包括三個方面：①中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建。②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐。③氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。中央氣道的器質(zhì)性狹窄的病因包括惡性腫瘤和良性病變兩個方面。對于惡性腫瘤所引起的氣道狹窄，如果已失去手術治療的時機，多數(shù)情況下需要在支氣管鏡下通過激光、氬氣刀、高頻電燒灼或冷凍療法，清除腔內(nèi)腫瘤組織。如果此時患者因管壁腫瘤廣泛浸潤或腔外腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起氣道阻塞和呼吸困難，則可進行氣道阻塞部位的臨時支架置入。目前認為，惡性氣道狹窄是氣道內(nèi)支架置入的適應證。良性氣道狹窄的病因則相對復雜，在我國，以氣管、支氣管結(jié)核及氣管插管或切開套管球囊壓力過高所造成的黏膜損傷為最常見的原因。對于良性氣道狹窄，支架置入應慎重，置入的原則應該是在采用激光、高頻電燒灼或冷凍及球囊擴張術之