新生兒呼吸窘迫綜合征RDS

關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征RDS第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);病理改變見肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張;多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2~6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺;一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加,達(dá)肺成熟水平;PS產(chǎn)生由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放;第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日PS成分主要成分產(chǎn)生作用磷脂類約80%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)

二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)約13%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷T（肺泡表面張力）第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺呼吸音弱和細(xì)濕啰音胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN；恢復(fù)期易出現(xiàn)

PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流；喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日白肺RDS胸片第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日多見足月兒，為自限性疾病，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時(shí)后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日濕肺胸片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同;抗生素治療有效。B組鏈球菌肺炎第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/(㎏·d),以后逐漸增加；液體不宜過多，否則導(dǎo)致PDA開放，甚至發(fā)生肺水腫

糾正酸中毒抗生素原則上不主張使用抗生素。一般治療第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日指征吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管/鼻塞面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO250～80mmHg和TcSO290%～95%氧療第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.3時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP4~6cmH2O

，F(xiàn)iO20.3

；第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~25

5~6

25~30

0.3~0.4

8~12

每次調(diào)節(jié)幅度1~2

15

0.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）肺氣漏支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）其他：氣道損傷、PDA、IVH、心排出量減少第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用氣管內(nèi)1～3次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf豬肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨床常用PS種類、名稱及來源第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：首次0.2mg/kg，首次用藥后12、24小時(shí)再各用

1次，每次0.1mg/kg，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；PDA的治療第四十二頁，