原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支氣管肺癌

（Primarybronchogeniccarcinoma）主要內(nèi)容肺癌的分類肺癌的臨床癥狀肺癌的TNM分期肺癌的診斷的?？茩z查肺癌的治療原則在教學過程中，培養(yǎng)學生的學習興趣是小學英語教學的關鍵，多種生動活潑的興趣教學能吸引學生的注意力，使學生產(chǎn)生正確的動機，能調(diào)動學生的學習積極性，激發(fā)他們的求知欲，使他們積極主動地進行思考，更好地開發(fā)智力。興趣教學對當前從“應試教育”向“愉快教育”轉(zhuǎn)軌，提出了一條有效途徑。學生學習英語與興趣有著很重要的聯(lián)系，是英語教學能否成功的關鍵所在。一、教師要精心設計，讓課堂教學形式多樣，生動活潑。小學英語課堂教學是培養(yǎng)小學生英語興趣的重要途徑。由于小學生注意力持續(xù)時間短，形象思維占優(yōu)勢等特點，我們教師必須對課堂教學精心地設計，精心地實施，使其生動活潑，形式多樣，對兒童富有吸引力。第一，教師應以多種方式把兒童帶入學習英語的情景之中。我常以教唱英語兒歌、童謠；觀看英語動畫故事；編排表演英語游戲等活動，讓兒童置于較濃厚的英語氛圍中學習。第二，教師應充分地、也要恰當?shù)剡\用電教手段及其他教具。我常常根據(jù)該課時的具體教學內(nèi)容，選擇最合適的教學用具：或?qū)嵨?、或卡片、或掛圖；或收錄機、VCD機、計算機等，借助這些電教設備，使自己的演示、示范和講解更加直觀形象，準確生動，很快地讓兒童積極參與到教學中來。第三，教師應耐心地指導、幫助兒童完成運用語言的“任務型”活動。根據(jù)英語課程標準倡導“任務型”的教學模式的要求，在每個單元的教學中，我常結(jié)合該單元教學內(nèi)容與兒童已有的英語知識，設計出旨在培養(yǎng)兒童運用語言能力的“任務型”活動。首先，我向?qū)W生說明并一定讓他們弄明白開展這次活動的意義、條件、方法，然后讓他們根據(jù)老師的說明或示范，進行分組、準備、操練，以表演的形式來展示他們完成這個活動的情況，讓同學與老師共同觀賞并評價。在這期間，教師一定要多觀察，并耐心地指導、幫助，這樣才能讓學生較順利地完成這個活動任務。學生通過開展這種活動，不僅能有效地提高他們自己運用英語的能力，還能大大地激發(fā)起他們學習英語的興趣。二、教師要創(chuàng)設情境，讓學生展開表演。小學生天性活潑好動，他們還沒有形成良好的品質(zhì)。注意力難集中，不持久，易疲勞，這就要求教師根據(jù)不同的教學內(nèi)容，充分挖掘教材的趣味因素設計出靈活多樣的教學方法來吸引他們的注意力，激發(fā)他們的學習興趣。所以，在教學過程中，我經(jīng)常采用表演來引導學生。比如教學單詞Monkey，我先做了一個猴子的動作，然后自言自語地說：“monkey，Iamamonkey.”學生一下子就來了興趣也跟我一起邊說邊做“：monkey，Iamamonkey.”然后我讓學生猜monkey的詞義，學生一下子就猜對了。在高年級也可把學生分成小組，每組兩至三人，進行表演。內(nèi)容可由教師規(guī)定和某篇課題有關，也可自編。表演完以后，讓看的同學和表演的同學互相即興提問和回答或辯論。這種方式趣味性強，形式活潑，能夠大面積地調(diào)動、激發(fā)學生的參與意識，能夠激活學生的思維。同學們那活潑的爭辯、淋漓的表達，就像學習的興奮劑。為更好地推動這一活動的展開，操作期間還需要時時總結(jié)，階段性地評比出最佳話題、最佳表演、最佳辯手等，使活動效果更理想。分組表演用于課堂教學中也不失為一個增加學生語言實踐機會，提高學習興趣的好方法。通過表演，學生學起單詞來就很有興趣，記單詞也格外輕松。三、教師不要吝嗇對學生的贊美。作為一名教師，要善于在日常生活中發(fā)現(xiàn)學生的優(yōu)點，了解學生的長處，并給予他們真誠的贊美。尤其是小學階段的學生，對于大多數(shù)學生來說，一旦他得到老師真誠的贊美，就會產(chǎn)生積極向上的力量。小孩子都非常有表現(xiàn)欲，獲得的表揚、贊美越多，他就更加希望自己做得更好，那么他們的一些行為習慣，或是思想表現(xiàn)、知識水平就會越來越接近我們對他的期望值。這一點在更小的孩子身上也得到了體現(xiàn)，就拿我的寶寶來說吧，他一歲還不到，就知道我們是在表揚他，還是批評他了，每當他做一件事情時，總是會看看我們的反應，如果我們微笑地表示贊美，或是驚訝地說他真棒的時候，他會更加不亦樂乎地做這件事情。可是相反，如果你斥責他，或者僅僅怒目而視，他便會停下來，不高興，甚至哇哇大哭起來。對于一個才幾個月大的孩子來說，贊美都能激發(fā)他的積極情緒，更何況大他許多的小學生呢？總而言之，一個不會贊美的教師是不受學生喜歡的。我們教師要學會贊美，哪怕一個被大家認為壞到極點的孩子，他身上也一定有那么一兩點的閃光之處。我們要善于發(fā)現(xiàn)這一點，及時加以表揚、贊美，或許他就會從那一點開始轉(zhuǎn)變……因此，會贊美的教師一定會受到學生的歡迎，那么你們之間的關系也就會越來越好的，學生對你的課堂也會逐漸喜歡起來?？傊?，興趣愛好比智力技能更能促進學生勤奮學習，它是學好英語的首要條件。因為只有l(wèi)ovewhatyoudo，才會getwhatyoulove。大凡學游泳的人都有這樣的一種體驗，在岸上談如何學習游泳，談一會兒就會使人感到厭煩。但如果能親自下水體驗一下，并努力地去學著游，情況就不一樣了，漸漸地會愛上這項運動。人往往一旦愛上某件事，即使不讓他去做，他也非去做不可，“興趣”就是在這一次次實踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來，而且變得越來越濃。把握教材要從知識結(jié)構的整體出發(fā)，明確所教內(nèi)容在知識體系中的地位和作用，把握住所教內(nèi)容與前后知識的聯(lián)系，找準新舊知識的連接點。創(chuàng)新教學模式要體現(xiàn)學生的自主學習，合作學習，探究學習，要善于選擇和引入材料，創(chuàng)設情境，提出問題，開展活動；用心設計教學，方法不能單一，而要多樣組合，這樣才能充分激活學生探究的熱情，全面發(fā)展學生的能力。1.是創(chuàng)設情境要別開生面，疑竇叢生要精心設計具有新意、強烈刺激的。歷史情境，最大限度地引起學生的關注，并且在具體的情境中蘊涵矛盾和疑惑，造成學生對原有認知的挑戰(zhàn)，從而引發(fā)探究的愿望。調(diào)動學生積極參與教學的有效途徑是角色扮演，創(chuàng)設情境。如教“圓的認識”時，上課一開始就問學生：“車輪是什么形狀的·”同學們覺得這個問題太簡單，便笑著回答“圓形”。教師又問“為什么造成圓形的呢·難道不能造成別的形狀·比方說，造成三角形、四邊形……”。同學們一下子被逗樂了，紛紛回答：“不能，這樣的車輪無法轉(zhuǎn)動。”教師再問：“那就造成這樣的形狀吧（信手在黑板上畫出橢圓形）！行嗎·”學生大笑起來：“這樣車子前進時就會一會兒高一會兒低。”教師追問：“為什么造成圓形就不會一會兒高，一會兒低呢·”同學們七嘴八舌，議論紛紛，氣氛熱烈，在老師的引導下，終于認識了"圓"的概念。這樣的教學過程，學生心情舒暢，興味無窮，這樣的學習過程順理成章，水到渠成。激發(fā)學生學習新知識的欲望，使他們的思維得到充分調(diào)動。2.是問題要引人入勝，沉緘深邃在學生學習新知識的過程中，需要教師鋪設一條有梯度的思考之路。課堂上大膽放手讓學生自己提出問題、解決問題，能夠有效調(diào)動學生學習的積極性，誘發(fā)學生思維的活力。如教學《倒數(shù)的認識》，在學生初步掌握求一個數(shù)倒數(shù)的方法后，我這樣激勵學生：“求、這兩個數(shù)的倒數(shù)的題目是老師給你們出的，哪個同學也出一個數(shù)，看大家能不能求出這個數(shù)的倒數(shù)”。學生的思維積極性被有效地調(diào)動了起來，提問題的同學提出了如0.8、8.2、1、0……，要把其他同學難住，解決問題的同學也不甘示弱，課堂氣氛達到了高潮，隨著一個個問題被解決，學生較好的掌握了各種情況下求一個數(shù)的倒數(shù)的方法。這樣，在提出問題與解決問題的過程中，各種知識水平的學生都得到了發(fā)展，同時由于師生之間、學生之間信息傳遞速度的加快，使得課堂教學效率大大提高。這種集體的，自主協(xié)作的活動能使學生不同的認識水平在共同的活動中相互啟發(fā)，相互補充獲得發(fā)展。3.是誘導要啟而有法、開而弗達及時捕捉學生在探究過重中碰到的問題與困惑，適時予以指導和調(diào)控。恰到好處地點撥，為學生的深入思考和交流提供啟示“階梯”。鼓勵學生多渠道、多視角、多層面的觀察和認識歷史。但絕不直接提供現(xiàn)成的結(jié)論或解決問題的方法。如教學“分數(shù)的意義”一課，在師生共同學習分數(shù)的意義后，對一道練習題進行分析，啟發(fā)其提出問題：“把5米長的繩子平均分成9段，每段長是全長的幾分之幾·每段長多少米·為什么每段長是全長的1/9，而不是5/9·為什么每段繩子是5/9米，而不是1/9米呢·通過老師引導、學生討論，明確了前面求的是分率，后面求的是一個具體的量。讓學生在具體的實踐探索中通過分析比較掌握抽象的數(shù)學概念，不但真正理解了題目的意思，而且思維能力又提高了一個層次。4.是創(chuàng)新要積極反思、注重探索數(shù)學教學反思就是數(shù)學教師把自己的教學實踐作為認識對象，對教學過程和環(huán)節(jié)的思想和行為重新審視，對其合理性，成敗得失進行思考和判斷，使學生獲得更充分的發(fā)展。教學反思不是簡單地回顧教學情況，而是教師針對自己教學存在的問題與不足，進行理性思考，以尋找和解決教學問題為基本點，并在隨后的教學中加以改進，使課堂教學活動不斷趨于優(yōu)化，從而達到最佳的課堂教學效果。那么怎樣進行教學反思·(1)是通過教師書寫教學后記進行教學反思。這樣既可以防止教師教育機智、教學感受的流失，也可為今后課堂教學實踐提供借鑒與鮮活的素材，完成去粗取精，去偽存真，由實踐到認識的飛躍，把零散的教育之珠，穿成精美的教學之鏈。當然要寫好教學后記，必須注意五個方面：及時性，要趁熱打鐵；恒久性，要鍥而不舍；簡約性，要言簡意賅；探究性；要格物致知；上升性，要歷練升華。(2)是教師通過書寫教育案例來進行教學反思。教育案例是一個教育情境的生動故事，但它又不是簡單的記錄故事，還要對故事進行精彩的點評，典型的教育案例，均源于對已發(fā)生故事的反思。案例能夠直接地、形象地反映教育教學的具體過程，具有很強的可讀性和可操作性。它為教師提供了一個記錄自己教育教學典型經(jīng)歷的機會，是教師生命之光的記載，是教師理性的反思，使教師更能登高望遠，把握好歷史課堂教育的方向。(3)是通過校本教研活動進行集體性教學反思。校本教研是“以校為本的教學研究”。主要行為方式是自我反思、同伴互助和專家引領。這里講的主要是同伴互助，即通過教研科研活動進行集體性的教學反思。同伴互助是教師與同行的對話，是校本研究的標志和靈魂。同伴之間在教學上的互相支持，積極反思是發(fā)展優(yōu)質(zhì)教育的重要資源，是教師教學反思的重要途徑，有利于教師專業(yè)持續(xù)發(fā)展和改進教學工作反思應成為歷史教師的職業(yè)習慣，只有反思自己，才能更好地研究學生，才能更好地研究教育教學規(guī)律，才能超越自己、不斷進步，提高課堂教學的有效性。有效課堂是一種理念，更是一種價值追求。追求有效性是課堂教學永恒的主題。作為小學數(shù)學教師，我們要努力學習新課標，認真實踐新理念，精益求精地搞好教學的每一個環(huán)節(jié)，追求每一節(jié)課的高效，才能幫助學生更輕松地學習數(shù)學。要讓積極的思維充溢數(shù)學課堂，我們數(shù)學教師就要用心放飛數(shù)學課堂，真正提高課堂教學的實效。只有這樣，我們才能收獲金色的希望。原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支1原發(fā)性支氣管肺癌課件2原發(fā)性支氣管肺癌課件3原發(fā)性支氣管肺癌課件4原發(fā)性支氣管肺癌課件5病因

未明確，目前公認與以下因素有關（一）吸煙：

1．肺癌患者3/4有重度吸煙

2．致癌物質(zhì)：3,4–苯并芘等

3.被動吸煙也容易引起肺癌

病因6（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、鐳、煤焦油等。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高長期接觸：砷鉻鎳等放射性物質(zhì)可以誘發(fā)肺癌（三）大氣污染（環(huán)境污染）

城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關

（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、7（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)（VitE、B2、胡蘿卜素缺乏）（六）其他：

1.慢性肺部疾?。篊OPD、支擴、肺結(jié)核

2.遺傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活

3.病毒感染

4.宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況

（四）電離輻射8三、病理和分類

（一）解剖部位分類：中央型、周圍型

中央型周圍型發(fā)

病

率70%30%發(fā)生部位癌腫發(fā)生于段以上至主支氣管癌腫生長在段支氣管以下病變靠近肺門位于肺的邊緣病

理多為鱗癌、小細胞肺癌多為腺癌三、病理和分類

（一）解剖部位分類：中央型、周圍型

中央型周9（二）組織細胞學分型：

1.非小細胞肺癌（NSCLC）鱗癌、腺癌、大細胞癌、其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌）

2.小細胞肺癌（SCLC）燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型（二）組織細胞學分型：10病理分類1鱗癌最常見，約占30%?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)，與吸煙有關系密切。常為中央型，并向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常致或阻塞性肺炎或肺不張。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺空洞。最易發(fā)生于主支氣管內(nèi)，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞性肺炎。有時發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。病理分類1鱗癌最常見，約占30%。11鱗狀細胞癌這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅韌，切面呈淺白色到黝黑色。鱗狀細胞癌這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右12鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌

腫瘤中央空洞可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應的能力而壞死。鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌13鱗狀細胞癌

腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示細胞角化、角化珠形成和或細胞間橋鱗狀細胞癌腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示14病理分類2腺癌多見于女性。主要來自小支氣管的黏液腺體，3/4以上發(fā)生于肺周邊。傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣形成2-4cm腫塊。多累及胸膜。早期可侵犯血管和淋巴結(jié)，常在原發(fā)瘤引起癥狀時已遠處轉(zhuǎn)移。病理分類2腺癌多見于女性。15腺癌

癌巢呈腺管樣結(jié)構，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常有核仁。沿肺泡間隔增殖。腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構，癌細胞呈柱狀、高度異形性16病理分類3大細胞癌

未分化細胞癌，缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌分化的細胞和結(jié)構特點?？砂l(fā)生肺門或肺邊緣的支氣管。轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。病理分類3大細胞癌未分化細胞癌，缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌分17病理分類4小細胞肺癌發(fā)病年齡較早，40-50歲左右，男性多。多數(shù)起源于大的支氣管，中央型，并在支氣管黏膜下層內(nèi)浸潤性生長，引起管腔狹窄，一般不形成多發(fā)腫塊。早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管，較早發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移，初次確診60-88%已全身轉(zhuǎn)移最常見肝、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨及后腹膜。周圍型少見。惡性程度高生長快，對放射及化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具內(nèi)分泌和化學感受器功能，分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，引起類癌綜合征。病理分類4小細胞肺癌發(fā)病年齡較早，40-50歲左右，男性多。1819病理分類4小細胞癌小細胞癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質(zhì)地軟,顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠端的肺組織塌陷。燕麥細胞癌具有很強的浸潤性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。19病理分類4小細胞癌小細胞癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并19小細胞癌

癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞漿甚少，核深染，分裂象多見；染色質(zhì)分散；核仁不易觀察到。小細胞癌癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞20

癥狀取決于發(fā)生部位、大小、有無并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。

四、臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)生部位、大小、有無并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移。四21四、臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽2、咯血3、氣短或喘鳴4、發(fā)熱5、體重下降四、臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征22四、臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征1、胸痛2、聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3、咽下困難：侵犯或壓迫食管4、胸水:腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征6、Horner綜合征：肺上溝瘤及其引起的特征性疼痛綜合征。

四、臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征23四、臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移至骨骼3、轉(zhuǎn)移至腹部4、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

四、臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征24四、臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）1．異位內(nèi)分泌綜合征：促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素（PTH）↑促性腺素↑→男性乳房肥大、增生性骨關節(jié)病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低滲5–羥色胺→類癌綜合征（哮喘，心率↑）高鈣血癥2.肥大性肺性骨關節(jié)病四、臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）25四、臨床表現(xiàn)

3.神經(jīng)肌肉綜合征小腦退行性變、精神異常、運動神經(jīng)病變、多神經(jīng)炎、感覺性神經(jīng)病變、肌病4.皮膚改變硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系統(tǒng)異常栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC四、臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)肌肉綜合征26五、?？茩z查（一）胸部影像學檢查：

1．直接征象（癌腫本身的征象）

(1)

浸潤與團塊影

(2)癌性空洞

五、專科檢查272．間接征象

(1)局限性肺氣腫、肺不張。

(2)阻塞性肺炎。

(3)胸腔積液。

(4)癌性淋巴管炎。2．間接征象28

3．轉(zhuǎn)移征象

(1)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。

(2)多發(fā)性肺部球形病灶。

(3)骨質(zhì)破壞。

(4)膈肌麻痹。

(5)胸腔積液。

2930X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）30X線檢查（中心型肺癌）3031X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）31X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺31中心型肺癌中心型肺癌32惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不33左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張3435紅箭頭所指為分葉征35紅箭頭所指為分葉征35紅色箭頭毛刺征藍色箭頭空泡征黑色箭頭胸膜牽拉征紅色箭頭毛刺征黑色箭頭胸膜牽拉征36五、?？茩z查-影像學檢查PET-CT檢查：癌變部位出現(xiàn)放射性核素濃集，敏感性95%，特異性90%。

五、?？茩z查-影像學檢查PET-CT檢查：癌變部位出現(xiàn)放37五、?？茩z查-病理、細胞學檢查痰、胸水細胞學檢查支氣管鏡支氣管針吸活檢（TBNA）經(jīng)胸壁穿刺活檢（TTNA）轉(zhuǎn)移病灶活檢剖胸/胸腔鏡探查

五、?？茩z查-病理、細胞學檢查痰、胸水細胞學檢查38支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：39經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

40經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導行經(jīng)皮肺穿刺活檢41五、專科檢查-腫瘤標記物CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC、ProGRP聯(lián)合檢測作為肺癌輔助診斷；動態(tài)變化能反映患者對治療的反應和預后,測量值進行性升高者多預后不良。

1、

40%-80%的肺癌患者可出現(xiàn)CEA升高。2、

CYFRA21-1診斷不同組織類型肺癌的敏感度不同,其對肺鱗癌的敏感度最高,陽性率約60%-80%,其次為腺癌,小細胞癌最低。

五、?？茩z查-腫瘤標記物CEA、CYFRA21-1、NS42五、?？茩z查-腫瘤標志物

3、SCC（鱗狀細胞癌相關抗原)是肺鱗癌較特異的腫瘤標志物。SCC-Ag升高還見于子宮頸癌、卵巢癌、食管癌等惡性腫瘤。肝炎、肝硬化、肺炎、結(jié)核、腎功能衰竭等疾病時該抗原也可有一定程度的升高。

4、小細胞肺癌(SCLC)是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤,因此NSE是其重要標志物。神經(jīng)母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等腫瘤時血清NSE也可增高。5、ProGRP：小細胞肺癌的生物標志物，60-70%局限性肺癌和75-90%廣泛期增高，比NSE更具敏感性。五、?？茩z查-腫瘤標志物3、SCC（鱗狀細胞癌相關抗原)43六、診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應注意加強以下工作：

①普及肺癌防治知識。

②做好重點人群及高危因素人群的篩查工作。

③發(fā)展新的早期診斷方法。六、診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能4445六、診斷和鑒別診斷

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段45六、診斷和鑒別診斷

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、45六、診斷和鑒別診斷

（一）高危人群的排癌檢查

(1)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變者。

(2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。

(3)反復同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。

(4)原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。六、診斷和鑒別診斷

（一）高危人群的排癌檢查46六、診斷和鑒別診斷

(5)原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指。

(6)X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。

(7)血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。

(8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。

(9)單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。

六、診斷和鑒別診斷(5)原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵4748六、診斷和鑒別診斷

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤48六、診斷和鑒別診斷1.肺結(jié)核4849肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細胞癌49肺結(jié)核49結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段左肺上葉尖50肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實驗陽性抗癆有效肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年51粟粒性結(jié)核常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯粟粒性結(jié)核常見青年52肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復發(fā)生肺炎應考慮肺癌可能。炎性假瘤有時很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長期多無明顯變化。肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病53肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.54縱膈淋巴瘤腫瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小縱膈淋巴瘤腫瘤生長迅速55七、臨床分期

詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程七、臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分56國際非小細胞肺癌的分期Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌國際非小細胞肺癌的分期Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細57T1期T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm,≤3cmT1期T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，58T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個肺根據(jù)腫瘤大小T2分為

T2a（＞3cm，≤5）T2b（＞5cm，≤7）

T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm59T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個病灶。

T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）60T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨立的腫瘤結(jié)節(jié)。

T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構之一：縱膈、心臟、大血61淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。62遠處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）

遠處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移。63七、臨床分期--肺癌TNM分期標準

T原發(fā)腫瘤N侵犯淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)移隱性肺癌TxN0M0

0期Tis原位癌Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4

任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1七、臨床分期--肺癌TNM分期標準隱性肺癌TxN0M064七、臨床分期--肺癌TNM分期標準

T原發(fā)腫瘤N侵犯淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)移隱性肺癌TxN0M0

0期Tis原位癌Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4

任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1七、臨床分期--肺癌TNM分期標準隱性肺癌TxN0M065小細胞肺癌分期

雖然小細胞肺癌分期可以像非小細胞肺癌一樣，但絕大多數(shù)的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡單的2期系統(tǒng)在小細胞肺癌的治療選項上更好。故系統(tǒng)將小細胞肺癌的分期為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴散期）。

局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。

如果小細胞肺癌擴散到另一側(cè)肺，或者對側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。小細胞肺癌分期雖然小細胞肺癌分期可以像非小細胞肺癌一6667八、治療手術治療〈首選〉放療治療

藥物治療

免疫治療

靶向治療

治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。NSCLC可為局限性，外科手術或放療可根治，但對化療的反應較SCLC差。67八、治療手術治療〈首選〉6768八、治療1、非小細胞癌：Ⅰ～Ⅱb期手術為主的綜合治療。

Ⅲa如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術。Ⅲb期新輔助化療+放療的綜合治療Ⅳ期化療+放療+靶向治療的綜合治療2、小細胞癌：化療為主，輔以手術、放療

68八、治療1、非小細胞癌：68八、治療80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機會。手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。目前我國手術切除率85-97%，術后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30-40%左右。手術類型：（１）肺葉切除（袖狀切除）（２）全肺切除（３）楔型切除

八、治療80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機會。6970手術禁忌癥1、

胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2、

遠處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3、

廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4、

胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5、心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。70手術禁忌癥1、胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）7071放療單純放療３年生存率１０％特點：小細胞型—放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。71放療單純放療３年生存率１０％7172放療禁忌癥

1.惡病質(zhì)者

2.高度肺氣腫

3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移

4.病變范圍廣泛

5.癌性空洞或巨大腫瘤72放療禁忌癥1.惡病質(zhì)者7273藥物治療

化療中醫(yī)中藥

73藥物治療化療73化療原則組織學或細胞學診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應證，必須在有癌癥化療藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用化療原則組織學或細胞學診斷為NSCLC的病人74

21-28天為1周期，近來有學者推薦第一周期后評價療效，以后連續(xù)應用2周期后行療效評定1次

在病情為SD以上時不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進展；或毒副反應達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案

必須有化療前4周內(nèi)影像學檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果化療原則21-28天為1周期，近來有學者推薦第一7576免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法：NSCLC可能通過PD-L1基因表達發(fā)生免疫逃逸，最近多項臨床研究發(fā)現(xiàn)抑制PD-L1或PD-1對NSCLC治療有效。76免疫治療7677靶向治療

分子靶向治療以腫瘤細胞具有的特異性的分子為靶點。從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的惡性生物行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。77靶向治療分子靶向治療以腫瘤細胞具有的特異性的分子為靶7778靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑：

吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼腫瘤新生血管生成抑制劑（TAI）：

貝伐單抗，聯(lián)合化療提高晚期NSCLC的化療效果

并延長腫瘤中位生存期。78靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑：7879

中醫(yī)中藥

改善癥狀，提高機體免疫力殺滅腫瘤細胞延長生命79中醫(yī)中藥

79原發(fā)性支氣管肺癌課件80原發(fā)性支氣管肺癌課件81原發(fā)性支氣管肺癌課件82原發(fā)性支氣管肺癌課件83原發(fā)性支氣管肺癌課件8431、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應該是勤奮?！?/p>

35、學到很多東西的訣竅，就是一下子不要學很多?！蹇?1、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里85原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支氣管肺癌

（Primarybronchogeniccarcinoma）主要內(nèi)容肺癌的分類肺癌的臨床癥狀肺癌的TNM分期肺癌的診斷的?？茩z查肺癌的治療原則在教學過程中，培養(yǎng)學生的學習興趣是小學英語教學的關鍵，多種生動活潑的興趣教學能吸引學生的注意力，使學生產(chǎn)生正確的動機，能調(diào)動學生的學習積極性，激發(fā)他們的求知欲，使他們積極主動地進行思考，更好地開發(fā)智力。興趣教學對當前從“應試教育”向“愉快教育”轉(zhuǎn)軌，提出了一條有效途徑。學生學習英語與興趣有著很重要的聯(lián)系，是英語教學能否成功的關鍵所在。一、教師要精心設計，讓課堂教學形式多樣，生動活潑。小學英語課堂教學是培養(yǎng)小學生英語興趣的重要途徑。由于小學生注意力持續(xù)時間短，形象思維占優(yōu)勢等特點，我們教師必須對課堂教學精心地設計，精心地實施，使其生動活潑，形式多樣，對兒童富有吸引力。第一，教師應以多種方式把兒童帶入學習英語的情景之中。我常以教唱英語兒歌、童謠；觀看英語動畫故事；編排表演英語游戲等活動，讓兒童置于較濃厚的英語氛圍中學習。第二，教師應充分地、也要恰當?shù)剡\用電教手段及其他教具。我常常根據(jù)該課時的具體教學內(nèi)容，選擇最合適的教學用具：或?qū)嵨?、或卡片、或掛圖；或收錄機、VCD機、計算機等，借助這些電教設備，使自己的演示、示范和講解更加直觀形象，準確生動，很快地讓兒童積極參與到教學中來。第三，教師應耐心地指導、幫助兒童完成運用語言的“任務型”活動。根據(jù)英語課程標準倡導“任務型”的教學模式的要求，在每個單元的教學中，我常結(jié)合該單元教學內(nèi)容與兒童已有的英語知識，設計出旨在培養(yǎng)兒童運用語言能力的“任務型”活動。首先，我向?qū)W生說明并一定讓他們弄明白開展這次活動的意義、條件、方法，然后讓他們根據(jù)老師的說明或示范，進行分組、準備、操練，以表演的形式來展示他們完成這個活動的情況，讓同學與老師共同觀賞并評價。在這期間，教師一定要多觀察，并耐心地指導、幫助，這樣才能讓學生較順利地完成這個活動任務。學生通過開展這種活動，不僅能有效地提高他們自己運用英語的能力，還能大大地激發(fā)起他們學習英語的興趣。二、教師要創(chuàng)設情境，讓學生展開表演。小學生天性活潑好動，他們還沒有形成良好的品質(zhì)。注意力難集中，不持久，易疲勞，這就要求教師根據(jù)不同的教學內(nèi)容，充分挖掘教材的趣味因素設計出靈活多樣的教學方法來吸引他們的注意力，激發(fā)他們的學習興趣。所以，在教學過程中，我經(jīng)常采用表演來引導學生。比如教學單詞Monkey，我先做了一個猴子的動作，然后自言自語地說：“monkey，Iamamonkey.”學生一下子就來了興趣也跟我一起邊說邊做“：monkey，Iamamonkey.”然后我讓學生猜monkey的詞義，學生一下子就猜對了。在高年級也可把學生分成小組，每組兩至三人，進行表演。內(nèi)容可由教師規(guī)定和某篇課題有關，也可自編。表演完以后，讓看的同學和表演的同學互相即興提問和回答或辯論。這種方式趣味性強，形式活潑，能夠大面積地調(diào)動、激發(fā)學生的參與意識，能夠激活學生的思維。同學們那活潑的爭辯、淋漓的表達，就像學習的興奮劑。為更好地推動這一活動的展開，操作期間還需要時時總結(jié)，階段性地評比出最佳話題、最佳表演、最佳辯手等，使活動效果更理想。分組表演用于課堂教學中也不失為一個增加學生語言實踐機會，提高學習興趣的好方法。通過表演，學生學起單詞來就很有興趣，記單詞也格外輕松。三、教師不要吝嗇對學生的贊美。作為一名教師，要善于在日常生活中發(fā)現(xiàn)學生的優(yōu)點，了解學生的長處，并給予他們真誠的贊美。尤其是小學階段的學生，對于大多數(shù)學生來說，一旦他得到老師真誠的贊美，就會產(chǎn)生積極向上的力量。小孩子都非常有表現(xiàn)欲，獲得的表揚、贊美越多，他就更加希望自己做得更好，那么他們的一些行為習慣，或是思想表現(xiàn)、知識水平就會越來越接近我們對他的期望值。這一點在更小的孩子身上也得到了體現(xiàn)，就拿我的寶寶來說吧，他一歲還不到，就知道我們是在表揚他，還是批評他了，每當他做一件事情時，總是會看看我們的反應，如果我們微笑地表示贊美，或是驚訝地說他真棒的時候，他會更加不亦樂乎地做這件事情。可是相反，如果你斥責他，或者僅僅怒目而視，他便會停下來，不高興，甚至哇哇大哭起來。對于一個才幾個月大的孩子來說，贊美都能激發(fā)他的積極情緒，更何況大他許多的小學生呢？總而言之，一個不會贊美的教師是不受學生喜歡的。我們教師要學會贊美，哪怕一個被大家認為壞到極點的孩子，他身上也一定有那么一兩點的閃光之處。我們要善于發(fā)現(xiàn)這一點，及時加以表揚、贊美，或許他就會從那一點開始轉(zhuǎn)變……因此，會贊美的教師一定會受到學生的歡迎，那么你們之間的關系也就會越來越好的，學生對你的課堂也會逐漸喜歡起來?？傊?，興趣愛好比智力技能更能促進學生勤奮學習，它是學好英語的首要條件。因為只有l(wèi)ovewhatyoudo，才會getwhatyoulove。大凡學游泳的人都有這樣的一種體驗，在岸上談如何學習游泳，談一會兒就會使人感到厭煩。但如果能親自下水體驗一下，并努力地去學著游，情況就不一樣了，漸漸地會愛上這項運動。人往往一旦愛上某件事，即使不讓他去做，他也非去做不可，“興趣”就是在這一次次實踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來，而且變得越來越濃。把握教材要從知識結(jié)構的整體出發(fā)，明確所教內(nèi)容在知識體系中的地位和作用，把握住所教內(nèi)容與前后知識的聯(lián)系，找準新舊知識的連接點。創(chuàng)新教學模式要體現(xiàn)學生的自主學習，合作學習，探究學習，要善于選擇和引入材料，創(chuàng)設情境，提出問題，開展活動；用心設計教學，方法不能單一，而要多樣組合，這樣才能充分激活學生探究的熱情，全面發(fā)展學生的能力。1.是創(chuàng)設情境要別開生面，疑竇叢生要精心設計具有新意、強烈刺激的。歷史情境，最大限度地引起學生的關注，并且在具體的情境中蘊涵矛盾和疑惑，造成學生對原有認知的挑戰(zhàn)，從而引發(fā)探究的愿望。調(diào)動學生積極參與教學的有效途徑是角色扮演，創(chuàng)設情境。如教“圓的認識”時，上課一開始就問學生：“車輪是什么形狀的·”同學們覺得這個問題太簡單，便笑著回答“圓形”。教師又問“為什么造成圓形的呢·難道不能造成別的形狀·比方說，造成三角形、四邊形……”。同學們一下子被逗樂了，紛紛回答：“不能，這樣的車輪無法轉(zhuǎn)動?！苯處熢賳枺骸澳蔷驮斐蛇@樣的形狀吧（信手在黑板上畫出橢圓形）！行嗎·”學生大笑起來：“這樣車子前進時就會一會兒高一會兒低。”教師追問：“為什么造成圓形就不會一會兒高，一會兒低呢·”同學們七嘴八舌，議論紛紛，氣氛熱烈，在老師的引導下，終于認識了"圓"的概念。這樣的教學過程，學生心情舒暢，興味無窮，這樣的學習過程順理成章，水到渠成。激發(fā)學生學習新知識的欲望，使他們的思維得到充分調(diào)動。2.是問題要引人入勝，沉緘深邃在學生學習新知識的過程中，需要教師鋪設一條有梯度的思考之路。課堂上大膽放手讓學生自己提出問題、解決問題，能夠有效調(diào)動學生學習的積極性，誘發(fā)學生思維的活力。如教學《倒數(shù)的認識》，在學生初步掌握求一個數(shù)倒數(shù)的方法后，我這樣激勵學生：“求、這兩個數(shù)的倒數(shù)的題目是老師給你們出的，哪個同學也出一個數(shù)，看大家能不能求出這個數(shù)的倒數(shù)”。學生的思維積極性被有效地調(diào)動了起來，提問題的同學提出了如0.8、8.2、1、0……，要把其他同學難住，解決問題的同學也不甘示弱，課堂氣氛達到了高潮，隨著一個個問題被解決，學生較好的掌握了各種情況下求一個數(shù)的倒數(shù)的方法。這樣，在提出問題與解決問題的過程中，各種知識水平的學生都得到了發(fā)展，同時由于師生之間、學生之間信息傳遞速度的加快，使得課堂教學效率大大提高。這種集體的，自主協(xié)作的活動能使學生不同的認識水平在共同的活動中相互啟發(fā)，相互補充獲得發(fā)展。3.是誘導要啟而有法、開而弗達及時捕捉學生在探究過重中碰到的問題與困惑，適時予以指導和調(diào)控。恰到好處地點撥，為學生的深入思考和交流提供啟示“階梯”。鼓勵學生多渠道、多視角、多層面的觀察和認識歷史。但絕不直接提供現(xiàn)成的結(jié)論或解決問題的方法。如教學“分數(shù)的意義”一課，在師生共同學習分數(shù)的意義后，對一道練習題進行分析，啟發(fā)其提出問題：“把5米長的繩子平均分成9段，每段長是全長的幾分之幾·每段長多少米·為什么每段長是全長的1/9，而不是5/9·為什么每段繩子是5/9米，而不是1/9米呢·通過老師引導、學生討論，明確了前面求的是分率，后面求的是一個具體的量。讓學生在具體的實踐探索中通過分析比較掌握抽象的數(shù)學概念，不但真正理解了題目的意思，而且思維能力又提高了一個層次。4.是創(chuàng)新要積極反思、注重探索數(shù)學教學反思就是數(shù)學教師把自己的教學實踐作為認識對象，對教學過程和環(huán)節(jié)的思想和行為重新審視，對其合理性，成敗得失進行思考和判斷，使學生獲得更充分的發(fā)展。教學反思不是簡單地回顧教學情況，而是教師針對自己教學存在的問題與不足，進行理性思考，以尋找和解決教學問題為基本點，并在隨后的教學中加以改進，使課堂教學活動不斷趨于優(yōu)化，從而達到最佳的課堂教學效果。那么怎樣進行教學反思·(1)是通過教師書寫教學后記進行教學反思。這樣既可以防止教師教育機智、教學感受的流失，也可為今后課堂教學實踐提供借鑒與鮮活的素材，完成去粗取精，去偽存真，由實踐到認識的飛躍，把零散的教育之珠，穿成精美的教學之鏈。當然要寫好教學后記，必須注意五個方面：及時性，要趁熱打鐵；恒久性，要鍥而不舍；簡約性，要言簡意賅；探究性；要格物致知；上升性，要歷練升華。(2)是教師通過書寫教育案例來進行教學反思。教育案例是一個教育情境的生動故事，但它又不是簡單的記錄故事，還要對故事進行精彩的點評，典型的教育案例，均源于對已發(fā)生故事的反思。案例能夠直接地、形象地反映教育教學的具體過程，具有很強的可讀性和可操作性。它為教師提供了一個記錄自己教育教學典型經(jīng)歷的機會，是教師生命之光的記載，是教師理性的反思，使教師更能登高望遠，把握好歷史課堂教育的方向。(3)是通過校本教研活動進行集體性教學反思。校本教研是“以校為本的教學研究”。主要行為方式是自我反思、同伴互助和專家引領。這里講的主要是同伴互助，即通過教研科研活動進行集體性的教學反思。同伴互助是教師與同行的對話，是校本研究的標志和靈魂。同伴之間在教學上的互相支持，積極反思是發(fā)展優(yōu)質(zhì)教育的重要資源，是教師教學反思的重要途徑，有利于教師專業(yè)持續(xù)發(fā)展和改進教學工作反思應成為歷史教師的職業(yè)習慣，只有反思自己，才能更好地研究學生，才能更好地研究教育教學規(guī)律，才能超越自己、不斷進步，提高課堂教學的有效性。有效課堂是一種理念，更是一種價值追求。追求有效性是課堂教學永恒的主題。作為小學數(shù)學教師，我們要努力學習新課標，認真實踐新理念，精益求精地搞好教學的每一個環(huán)節(jié)，追求每一節(jié)課的高效，才能幫助學生更輕松地學習數(shù)學。要讓積極的思維充溢數(shù)學課堂，我們數(shù)學教師就要用心放飛數(shù)學課堂，真正提高課堂教學的實效。只有這樣，我們才能收獲金色的希望。原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件聰明出于勤奮，天才在于積累原發(fā)性支86原發(fā)性支氣管肺癌課件87原發(fā)性支氣管肺癌課件88原發(fā)性支氣管肺癌課件89原發(fā)性支氣管肺癌課件90病因

未明確，目前公認與以下因素有關（一）吸煙：

1．肺癌患者3/4有重度吸煙

2．致癌物質(zhì)：3,4–苯并芘等

3.被動吸煙也容易引起肺癌

病因91（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、鐳、煤焦油等。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高長期接觸：砷鉻鎳等放射性物質(zhì)可以誘發(fā)肺癌（三）大氣污染（環(huán)境污染）

城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關

（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、92（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)（VitE、B2、胡蘿卜素缺乏）（六）其他：

1.慢性肺部疾?。篊OPD、支擴、肺結(jié)核

2.遺傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活

3.病毒感染

4.宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況

（四）電離輻射93三、病理和分類

（一）解剖部位分類：中央型、周圍型

中央型周圍型發(fā)

病

率70%30%發(fā)生部位癌腫發(fā)生于段以上至主支氣管癌腫生長在段支氣管以下病變靠近肺門位于肺的邊緣病

理多為鱗癌、小細胞肺癌多為腺癌三、病理和分類

（一）解剖部位分類：中央型、周圍型

中央型周94（二）組織細胞學分型：

1.非小細胞肺癌（NSCLC）鱗癌、腺癌、大細胞癌、其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌）

2.小細胞肺癌（SCLC）燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型（二）組織細胞學分型：95病理分類1鱗癌最常見，約占30%?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)，與吸煙有關系密切。常為中央型，并向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常致或阻塞性肺炎或肺不張。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺空洞。最易發(fā)生于主支氣管內(nèi)，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞性肺炎。有時發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。病理分類1鱗癌最常見，約占30%。96鱗狀細胞癌這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅韌，切面呈淺白色到黝黑色。鱗狀細胞癌這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右97鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌

腫瘤中央空洞可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應的能力而壞死。鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌98鱗狀細胞癌

腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示細胞角化、角化珠形成和或細胞間橋鱗狀細胞癌腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。顯示99病理分類2腺癌多見于女性。主要來自小支氣管的黏液腺體，3/4以上發(fā)生于肺周邊。傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣形成2-4cm腫塊。多累及胸膜。早期可侵犯血管和淋巴結(jié)，常在原發(fā)瘤引起癥狀時已遠處轉(zhuǎn)移。病理分類2腺癌多見于女性。100腺癌

癌巢呈腺管樣結(jié)構，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染，常有核仁。沿肺泡間隔增殖。腺癌癌巢呈腺管樣結(jié)構，癌細胞呈柱狀、高度異形性101病理分類3大細胞癌

未分化細胞癌，缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌分化的細胞和結(jié)構特點?？砂l(fā)生肺門或肺邊緣的支氣管。轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。病理分類3大細胞癌未分化細胞癌，缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌分102病理分類4小細胞肺癌發(fā)病年齡較早，40-50歲左右，男性多。多數(shù)起源于大的支氣管，中央型，并在支氣管黏膜下層內(nèi)浸潤性生長，引起管腔狹窄，一般不形成多發(fā)腫塊。早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管，較早發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移，初次確診60-88%已全身轉(zhuǎn)移最常見肝、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨及后腹膜。周圍型少見。惡性程度高生長快，對放射及化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具內(nèi)分泌和化學感受器功能，分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，引起類癌綜合征。病理分類4小細胞肺癌發(fā)病年齡較早，40-50歲左右，男性多。103104病理分類4小細胞癌小細胞癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質(zhì)地軟,顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠端的肺組織塌陷。燕麥細胞癌具有很強的浸潤性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。19病理分類4小細胞癌小細胞癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并104小細胞癌

癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞漿甚少，核深染，分裂象多見；染色質(zhì)分散；核仁不易觀察到。小細胞癌癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞105

癥狀取決于發(fā)生部位、大小、有無并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。

四、臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)生部位、大小、有無并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移。四106四、臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1、咳嗽2、咯血3、氣短或喘鳴4、發(fā)熱5、體重下降四、臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征107四、臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征1、胸痛2、聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3、咽下困難：侵犯或壓迫食管4、胸水:腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征6、Horner綜合征：肺上溝瘤及其引起的特征性疼痛綜合征。

四、臨床表現(xiàn)

（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征108四、臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移至骨骼3、轉(zhuǎn)移至腹部4、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

四、臨床表現(xiàn)

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征109四、臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）1．異位內(nèi)分泌綜合征：促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素（PTH）↑促性腺素↑→男性乳房肥大、增生性骨關節(jié)病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低滲5–羥色胺→類癌綜合征（哮喘，心率↑）高鈣血癥2.肥大性肺性骨關節(jié)病四、臨床表現(xiàn)（四）胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）110四、臨床表現(xiàn)

3.神經(jīng)肌肉綜合征小腦退行性變、精神異常、運動神經(jīng)病變、多神經(jīng)炎、感覺性神經(jīng)病變、肌病4.皮膚改變硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系統(tǒng)異常栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC四、臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)肌肉綜合征111五、專科檢查（一）胸部影像學檢查：

1．直接征象（癌腫本身的征象）

(1)

浸潤與團塊影

(2)癌性空洞

五、?？茩z查1122．間接征象

(1)局限性肺氣腫、肺不張。

(2)阻塞性肺炎。

(3)胸腔積液。

(4)癌性淋巴管炎。2．間接征象113

3．轉(zhuǎn)移征象

(1)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。

(2)多發(fā)性肺部球形病灶。

(3)骨質(zhì)破壞。

(4)膈肌麻痹。

(5)胸腔積液。

114115X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）30X線檢查（中心型肺癌）115116X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）31X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺116中心型肺癌中心型肺癌117惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。惡性空洞腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不118左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張119120紅箭頭所指為分葉征35紅箭頭所指為分葉征120紅色箭頭毛刺征藍色箭頭空泡征黑色箭頭胸膜牽拉征紅色箭頭毛刺征黑色箭頭胸膜牽拉征121五、?？茩z查-影像學檢查PET-CT檢查：癌變部位出現(xiàn)放射性核素濃集，敏感性95%，特異性90%。

五、?？茩z查-影像學檢查PET-CT檢查：癌變部位出現(xiàn)放122五、?？茩z查-病理、細胞學檢查痰、胸水細胞學檢查支氣管鏡支氣管針吸活檢（TBNA）經(jīng)胸壁穿刺活檢（TTNA）轉(zhuǎn)移病灶活檢剖胸/胸腔鏡探查

五、?？茩z查-病理、細胞學檢查痰、胸水細胞學檢查123支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：124經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢

125經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸經(jīng)皮針吸活檢可于CT或超聲引導行經(jīng)皮肺穿刺活檢126五、?？茩z查-腫瘤標記物CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC、ProGRP聯(lián)合檢測作為肺癌輔助診斷；動態(tài)變化能反映患者對治療的反應和預后,測量值進行性升高者多預后不良。

1、

40%-80%的肺癌患者可出現(xiàn)CEA升高。2、

CYFRA21-1診斷不同組織類型肺癌的敏感度不同,其對肺鱗癌的敏感度最高,陽性率約60%-80%,其次為腺癌,小細胞癌最低。

五、?？茩z查-腫瘤標記物CEA、CYFRA21-1、NS127五、專科檢查-腫瘤標志物

3、SCC（鱗狀細胞癌相關抗原)是肺鱗癌較特異的腫瘤標志物。SCC-Ag升高還見于子宮頸癌、卵巢癌、食管癌等惡性腫瘤。肝炎、肝硬化、肺炎、結(jié)核、腎功能衰竭等疾病時該抗原也可有一定程度的升高。

4、小細胞肺癌(SCLC)是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤,因此NSE是其重要標志物。神經(jīng)母細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等腫瘤時血清NSE也可增高。5、ProGRP：小細胞肺癌的生物標志物，60-70%局限性肺癌和75-90%廣泛期增高，比NSE更具敏感性。五、專科檢查-腫瘤標志物3、SCC（鱗狀細胞癌相關抗原)128六、診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應注意加強以下工作：

①普及肺癌防治知識。

②做好重點人群及高危因素人群的篩查工作。

③發(fā)展新的早期診斷方法。六、診斷和鑒別診斷

肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能129130六、診斷和鑒別診斷

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段45六、診斷和鑒別診斷

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、130六、診斷和鑒別診斷

（一）高危人群的排癌檢查

(1)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變者。

(2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。

(3)反復同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。

(4)原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。六、診斷和鑒別診斷

（一）高危人群的排癌檢查131六、診斷和鑒別診斷

(5)原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指。

(6)X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。

(7)血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。

(8)不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。

(9)單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。

六、診斷和鑒別診斷(5)原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵132133六、診斷和鑒別診斷

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤48六、診斷和鑒別診斷1.肺結(jié)核133134肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細胞癌49肺結(jié)核134結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段左肺上葉尖135肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實驗陽性抗癆有效肺門淋巴結(jié)結(jié)核常見兒童、青年136粟粒性結(jié)核常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯粟粒性結(jié)核常見青年137肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復發(fā)生肺炎應考慮肺癌可能。炎性假瘤有時很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長期多無明顯變化。肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病138肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.139縱膈淋巴瘤腫瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小縱膈淋巴瘤腫瘤生長迅速140七、臨床分期

詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程七、臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分141國際非小細胞肺癌的分期Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌國際非小細胞肺癌的分期Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細142T1期T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm,≤3cmT1期T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，143T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個肺根據(jù)腫瘤大小T2分為

T2a（＞3cm，≤5）T2b（＞5cm，≤7）

T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm144T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個病灶。

T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）145T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨立的腫瘤結(jié)節(jié)。

T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構之一：縱膈、心臟、大血146淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。147遠處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移。M0無遠處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）

遠處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移。148七、臨床分期--肺癌TNM分期標準