醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

2233一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

腹部九分法和四分法腹部九分法和四分法醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛。

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔內(nèi)出血的重要診斷方法之一，操作簡單，準(zhǔn)確率可達(dá)85%-90%。

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。*普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普上腹部常見急腹癥的診斷上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各種原因所致的胃黏膜急性炎性病變。急性胃炎按病因分為急性藥物性胃炎、急性應(yīng)激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性感染性胃炎、急性化膿性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性堿反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、機(jī)械創(chuàng)傷性胃炎等上腹部常見急腹癥的診斷上腹部上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎病史：a、上腹部或者左上腹部持續(xù)性鈍痛，有時疼痛較為劇烈，一般無背部放射痛；b、可伴有惡心、嘔吐情況。體檢：上腹部或者左上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎輔助檢查：x線鋇餐可見病變區(qū)胃黏膜粗糙，局部激惹。內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫、滲出、斑點(diǎn)狀出血或糜爛等。血常規(guī)可正常或白細(xì)胞升高；血淀粉酶一般正常。上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔消化性潰瘍伴穿孔是胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔病史:a、突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。腹痛可以有中間好轉(zhuǎn)期。b、多數(shù)有“胃病”史，中青年患者多見；老年患者病史不典型。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔查體：上腹部或者及右上腹部為主的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，可表現(xiàn)為板狀腹。輔助檢查：血常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；血淀粉酶正?；蛘呱?，但一般不會超過正常值的3倍。胸腹部X片檢查是必須的，70%的患者可見膈下游離氣體，但是未見膈下游離氣體的不能以此排除穿孔。診斷性腹穿可抽出膽汁樣液體或者食物殘?jiān)?。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。上腹部常見急腹癥的診斷3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。上腹部常見急腹癥的診斷

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。上腹部常見急腹癥的診斷

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；血淀粉酶升高3倍以上可確診。

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。

c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黃色液體。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”；重癥可表現(xiàn)為五聯(lián)癥：加“休克、精神癥狀”；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。上腹部常見急腹癥的診斷5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.B超、CT有助于診斷。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻分類：機(jī)械性梗阻：腸腔狹窄、腹膜粘連、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等；動力性梗阻：麻痹性梗阻、痙攣性腸梗阻；血運(yùn)性梗阻：腸系膜血管有血栓形成或者發(fā)生栓塞；假性腸梗阻：無明顯病因可查，不宜行手術(shù)治療。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻其他分類：根據(jù)有無血運(yùn)障礙：單純性、絞窄性；根據(jù)梗阻程度：完全性、不全性；根據(jù)梗阻部位：高位、低位、小腸、結(jié)腸等；根據(jù)發(fā)病緩急：急性、慢性。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛：陣發(fā)性絞痛，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動，肛門排氣后可好轉(zhuǎn)。在腸梗阻后期均會出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的脹痛表現(xiàn)。嘔吐：高位梗阻時嘔吐出現(xiàn)早且頻，嘔吐物為膽汁、胃液等；低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞樣物質(zhì)；結(jié)腸梗阻時嘔吐很少發(fā)生。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，多在中腹部及下腹部；閉袢性梗阻局部腹脹，可見腸型。肛門停止排氣、排便，但是在早期會有梗阻以下部位的氣、便排出，不能以此排除腸梗阻。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻體征：a、視診：腹部膨隆，有時可見腸型；b、觸診：梗阻部位為主壓痛；有腹膜炎體征表示絞窄性梗阻或者病情晚期；c、叩診：可及鼓音、振水音；有移動性濁音多表示病情嚴(yán)重；d、聽診：機(jī)械性梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻、絞窄性梗阻或者病情晚期腸鳴音減弱或者消失。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯、低鈉等）；酸堿失衡；X片：可見氣、液平面，腸腔擴(kuò)張；腸扭轉(zhuǎn)時可見固定位置巨大擴(kuò)張腸袢及氣、液平面。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛：劇烈的側(cè)腹部、側(cè)下腹部及腰部疼痛，患者坐臥不安；疼痛可向會陰部放射；血尿：通常為鏡下血尿，少數(shù)可有肉眼血尿；完全梗阻時可無血尿；惡心、嘔吐：腎絞痛時發(fā)作，疼痛緩解后消失；膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石輔助檢查：a、尿常規(guī)可見血尿；血常規(guī)有時有白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；b、B超應(yīng)作為首先影像檢查；c、腹部X片對于X線陽性的患者有90%陽性率，但是對于陰性結(jié)石不能顯影；結(jié)合逆行輸尿管造影可提高發(fā)現(xiàn)率；d、CT檢查能發(fā)現(xiàn)X片不顯影的較小的結(jié)石；e、內(nèi)鏡檢查：一般作為最后檢查手段。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位；

c、闌尾膿腫時可及右下腹壓痛腫塊。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，可有下身下墜感，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；有大便頻繁等直腸刺激癥狀；

c.泌尿生殖系癥狀：可有尿頻、急、痛；可有白帶黃臭；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。下腹部常見急腹癥的診斷2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，可有體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：3、異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；要注意最后一次月經(jīng)的情況，可能為陰道不規(guī)則出血；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

下腹部常見急腹癥的診斷3、異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動

1、出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

其他急腹癥的診斷

1、出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；肝癌較為常見；

b.畸形；

c.腹主動脈破裂。其他急腹癥的診斷（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；肝

2、損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

其他急腹癥的診斷

2、損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個部分

（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗

（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮

膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

表現(xiàn)為急腹癥的非腹腔內(nèi)疾病腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個部分

（1）胸部疾（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥

（6）中毒性疾病：如：鉛中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇。表現(xiàn)為急腹癥的非腹腔內(nèi)疾病（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織?。喝纾合?．掌握急腹癥的概念及分類；

2．掌握腹痛的概念、分類及臨床特點(diǎn)；

3．掌握急腹癥的診斷方法（手段）；

4．了解急腹癥的診斷思維程序；小結(jié)1．掌握急腹癥的概念及分類；

2．掌握腹痛的概念、分類及臨床本人總結(jié)的思維與程序供同行們參考：

*以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；

*首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

*多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）；

*充分認(rèn)識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。

本人總結(jié)的思維與程序供同行們參考：

*以急腹癥系統(tǒng)全面的總ThankYou!ThankYou!急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

602613一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

腹部九分法和四分法腹部九分法和四分法醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件-急腹癥鑒別診斷與臨床思維-最新教學(xué)課件急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛。

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔內(nèi)出血的重要診斷方法之一，操作簡單，準(zhǔn)確率可達(dá)85%-90%。

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。*普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普上腹部常見急腹癥的診斷上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各種原因所致的胃黏膜急性炎性病變。急性胃炎按病因分為急性藥物性胃炎、急性應(yīng)激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性感染性胃炎、急性化膿性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性堿反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、機(jī)械創(chuàng)傷性胃炎等上腹部常見急腹癥的診斷上腹部上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎病史：a、上腹部或者左上腹部持續(xù)性鈍痛，有時疼痛較為劇烈，一般無背部放射痛；b、可伴有惡心、嘔吐情況。體檢：上腹部或者左上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎輔助檢查：x線鋇餐可見病變區(qū)胃黏膜粗糙，局部激惹。內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫、滲出、斑點(diǎn)狀出血或糜爛等。血常規(guī)可正常或白細(xì)胞升高；血淀粉酶一般正常。上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔消化性潰瘍伴穿孔是胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔病史:a、突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。腹痛可以有中間好轉(zhuǎn)期。b、多數(shù)有“胃病”史，中青年患者多見；老年患者病史不典型。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔查體：上腹部或者及右上腹部為主的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，可表現(xiàn)為板狀腹。輔助檢查：血常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；血淀粉酶正?；蛘呱撸话悴粫^正常值的3倍。胸腹部X片檢查是必須的，70%的患者可見膈下游離氣體，但是未見膈下游離氣體的不能以此排除穿孔。診斷性腹穿可抽出膽汁樣液體或者食物殘?jiān)?。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。上腹部常見急腹癥的診斷3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。上腹部常見急腹癥的診斷

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。上腹部常見急腹癥的診斷

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；血淀粉酶升高3倍以上可確診。

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。

c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黃色液體。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”；重癥可表現(xiàn)為五聯(lián)癥：加“休克、精神癥狀”；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。上腹部常見急腹癥的診斷5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.B超、CT有助于診斷。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻分類：機(jī)械性梗阻：腸腔狹窄、腹膜粘連、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等；動力性梗阻：麻痹性梗阻、痙攣性腸梗阻；血運(yùn)性梗阻：腸系膜血管有血栓形成或者發(fā)生栓塞；假性腸梗阻：無明顯病因可查，不宜行手術(shù)治療。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻其他分類：根據(jù)有無血運(yùn)障礙：單純性、絞窄性；根據(jù)梗阻程度：完全性、不全性；根據(jù)梗阻部位：高位、低位、小腸、結(jié)腸等；根據(jù)發(fā)病緩急：急性、慢性。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛：陣發(fā)性絞痛，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動，肛門排氣后可好轉(zhuǎn)。在腸梗阻后期均會出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的脹痛表現(xiàn)。嘔吐：高位梗阻時嘔吐出現(xiàn)早且頻，嘔吐物為膽汁、胃液等；低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞樣物質(zhì)；結(jié)腸梗阻時嘔吐很少發(fā)生。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，多在中腹部及下腹部；閉袢性梗阻局部腹脹，可見腸型。肛門停止排氣、排便，但是在早期會有梗阻以下部位的氣、便排出，不能以此排除腸梗阻。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻體征：a、視診：腹部膨隆，有時可見腸型；b、觸診：梗阻部位為主壓痛；有腹膜炎體征表示絞窄性梗阻或者病情晚期；c、叩診：可及鼓音、振水音；有移動性濁音多表示病情嚴(yán)重；d、聽診：機(jī)械性梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻、絞窄性梗阻或者病情晚期腸鳴音減弱或者消失。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯、低鈉等）；酸堿失衡；X片：可見氣、液平面，腸腔擴(kuò)張；腸扭轉(zhuǎn)時可見固定位置巨大擴(kuò)張腸袢及氣、液平面。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛：劇烈的側(cè)腹部、側(cè)下腹部及腰部疼痛，患者坐臥不安；疼痛可向會陰部放射；血尿：通常為鏡下血尿，少數(shù)可有肉眼血尿；完全梗阻時可無血尿；惡心、嘔吐：腎絞痛時發(fā)作，疼痛緩解后消失；膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石輔助檢查：a、尿常規(guī)可見血尿；血常規(guī)有時有白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；b、B超應(yīng)作為首先影像檢查；c、腹部X片對于X線陽性的患者有90%陽性率，但是對于陰性結(jié)石不能顯影；結(jié)合逆行輸尿管造影可提高發(fā)現(xiàn)率；d、CT檢查能發(fā)現(xiàn)X片不顯影的較小的結(jié)石；e、內(nèi)鏡檢查：一般作為最后檢查手段。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位；

c、闌尾膿腫時可及右下腹壓痛腫塊。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，可有下身下墜感，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；有大便頻繁等直腸刺激癥狀；

c.泌尿生殖系癥狀：可有尿頻、急、痛；可有白帶黃臭；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。下腹部常見急腹癥的診斷2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼