婦女健康調(diào)查問(wèn)卷

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)婦女健康調(diào)查問(wèn)卷編號(hào)□□-□□□□□親愛(ài)的女性朋友:您好！本次調(diào)查是為了了解您的健康現(xiàn)狀及保健需求，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況填寫(xiě)。您所回答的全部?jī)?nèi)容，我們都予以保密。對(duì)您愿意參加和支持這次調(diào)查，深表感謝！A．一般人口學(xué)特征1.體檢表編號(hào)___________2.年齡_____歲3.身高_(dá)_____cm4.體重_____kg5.居住地①城市②農(nóng)村③城鎮(zhèn)6.文化程度①小學(xué)及以下②初中③高中或中專④大專及以上7.職業(yè)①農(nóng)民②工人、技術(shù)人員③公務(wù)員④家庭主婦⑤個(gè)體⑥其他7.1職業(yè)類型①腦力勞動(dòng)為主②體力勞動(dòng)為主③兩者無(wú)側(cè)重7.2工作時(shí)間（無(wú)業(yè)者以其集中、持續(xù)的勞動(dòng)時(shí)間為準(zhǔn)）①＜4小時(shí)②4～8小時(shí)③8～12小時(shí)④＞12小時(shí)7.3工作強(qiáng)度①較輕②一般③較重④很重8.婚姻狀況①已婚②未婚③分居④離異再婚⑤離異未婚⑥喪偶9.居住方式①夫妻二人②獨(dú)居③與子女同住④三代同住9.1您的丈夫在外打工嗎？①是②否10.家庭月收入①＜1000元②1000～3000元③3000～5000元④＞5000元11.夫妻關(guān)系①非常好②比較好③一般④較差B．生活飲食習(xí)慣及居住環(huán)境1.您的娛樂(lè)健身活動(dòng)、興趣愛(ài)好情況（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)框內(nèi)填打“√”）1.1看電視□1.2打麻將/撲克□1.3音樂(lè)/戲曲書(shū)法/繪畫(huà)/下棋□1.4上網(wǎng)□1.5讀書(shū)報(bào)□1.6養(yǎng)花草/寵物□1.7健身舞、操/球類/太極□1.8出游□2.您每周專門(mén)抽時(shí)間參加體育運(yùn)動(dòng)嗎？①是（請(qǐng)選擇運(yùn)動(dòng)類型）②否（跳至第3題）a.大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如打球、跑步等至少有20分鐘，每次出汗，氣喘吁吁），頻率___次/周，持續(xù)___年b.小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、打太極拳、健身舞等至少20分鐘），頻率___次/周，持續(xù)___年3.睡眠質(zhì)量：①較好（睡眠良好，無(wú)任何問(wèn)題）②一般（不易入睡，多夢(mèng)或時(shí)有夢(mèng)中驚醒等，程度輕，偶發(fā)）③較差（多夢(mèng)，不易入睡，易驚醒等，影響休息，醒來(lái)后仍感疲倦）④很差（難以入眠，徹夜難眠，噩夢(mèng)不斷）3.您每天晚上睡多長(zhǎng)時(shí)間？①＞8小時(shí)②6～8小時(shí)③4～6小時(shí)④＜4小時(shí)4.近5年您經(jīng)歷過(guò)較大的痛苦或傷害嗎？①有②無(wú)5.您使用或曾經(jīng)使用過(guò)染發(fā)劑嗎？①是，約每年___次，持續(xù)___年；②無(wú)6.您家裝修房屋的次數(shù)：共___次。6.1您家中是否曾經(jīng)因裝修或新買(mǎi)家具而有刺激性氣味？①有，持續(xù)____月；②無(wú)7.您工作或居住地的附近有無(wú)對(duì)健康有害的工廠？①有②無(wú)（請(qǐng)?zhí)降?題）7.1請(qǐng)問(wèn)是哪一類，持續(xù)____年①化學(xué)污染②煙霧污染③物理輻射④噪音8.您是否吸煙嗎？①無(wú)或偶爾（每周少于一次）（請(qǐng)?zhí)恋?題）②經(jīng)常（每周≥1次）平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持續(xù)約____年。③幾乎每天都吸煙。平均一天（①1～9②10～19③≥20）支，持續(xù)約____年。④已戒煙____年，您以前吸煙持續(xù)約____年？9.您是否曾經(jīng)或正在被動(dòng)吸煙？①是，持續(xù)_____年；②否10.您喝酒嗎？①無(wú)或偶爾②有時(shí)（＜1次/周）③經(jīng)常（≥1次/周）④每天都喝11.您有飲茶葉茶的習(xí)慣嗎？①無(wú)或偶爾②有時(shí)（＜3次/周）③經(jīng)常（≥3次/周）④幾乎每天都喝12.您的飲食習(xí)慣？①偏葷②偏素③葷素搭配13.您喝牛奶嗎？①不喝②＜3次/周③≥3次/周④每天13.1您喝牛奶持續(xù)多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年14.您有吃豆?jié){、豆腐、千層等豆制品的習(xí)慣嗎？①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天14.1您吃豆制品持續(xù)多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年15.您有吃蝦的習(xí)慣嗎？①不吃②＜3次/周③≥3次/周④每天15.1您吃蝦的習(xí)慣持續(xù)多少年？①＜1年②2～3年③4～5年④＞5年C．月經(jīng)及婚育史1.初潮_____歲2.您結(jié)婚的年齡_____歲3.您母親的絕經(jīng)年齡_____歲4.您的月經(jīng)正常嗎?①正?；蚧菊＂诓徽＂垡呀^經(jīng)（絕經(jīng)方式①自然絕經(jīng)②手術(shù)絕經(jīng)）5.您有盆腔手術(shù)史嗎？①有（請(qǐng)選擇手術(shù)類型）②無(wú)（跳至第6題）①子宮切除術(shù)②卵巢切除術(shù)③宮外孕④子宮肌瘤剔除術(shù)⑤女扎⑥其他________6.請(qǐng)問(wèn)您服用過(guò)避孕藥嗎？①是（請(qǐng)選擇避孕藥的類型）②否（跳至第7題）①口服長(zhǎng)效或短效避孕藥，共____年②緊急避孕藥，共____年③皮下埋植共____年④其他（請(qǐng)注明）___________7.您有過(guò)懷孕史嗎？①有，產(chǎn)___次，流產(chǎn)___次，引產(chǎn)___次，孕___次，②無(wú)（跳至第9題）7.1您第一次懷孕的年齡是_____歲7.2您對(duì)您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？①是持續(xù)____年（多于一個(gè)小孩，請(qǐng)累計(jì)）②否8.您有過(guò)宮腔手術(shù)史（包括人流術(shù)、清宮術(shù)，不包括放取環(huán)等）嗎？①有，___次②無(wú)9.您生產(chǎn)的方式①順產(chǎn)___次②陰道助產(chǎn)___次③剖宮產(chǎn)___次10.您生產(chǎn)時(shí)是否大出血？①是（輸血了嗎？①是②否）②否D．既往史1.您有以下疾病嗎？①有(請(qǐng)問(wèn)是下列哪一類？可多選)②無(wú)①高血壓②心臟?、厶悄虿、苈灾夤苎注菹薷窝注呒谞钕偌不迹ㄈ缂卓?、甲減）⑧關(guān)節(jié)炎⑨腎炎⑩貧血11其他2.您有過(guò)骨折嗎？①是_____次②否（請(qǐng)?zhí)罞）E．圍絕經(jīng)期保健癥狀、知識(shí)、態(tài)度及保健需求調(diào)查1.您了解絕經(jīng)過(guò)渡期有關(guān)的保健知識(shí)嗎？①不了解（跳至第2題）②了解較少③了解較多1.1您是通過(guò)什么途徑了解這方面的知識(shí)的呢？（可多選）①電視、收音機(jī)②報(bào)刊雜志③咨詢醫(yī)務(wù)人員④醫(yī)療衛(wèi)生等部門(mén)健康教育宣傳欄⑤醫(yī)療衛(wèi)生或工作單位等部門(mén)舉辦的健康教育講座⑥周邊朋友⑦其他2目前，您是否有以下癥狀，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇（如有相應(yīng)的癥狀，請(qǐng)?jiān)谧詈笠涣锌陀^評(píng)價(jià)一下是否影響您的生活）1.潮熱出汗無(wú)<3次/天3-9次/天≥10次/天是否影響生活2.感覺(jué)異常無(wú)與天氣有關(guān)平常有冷熱痛麻木感冷熱痛感喪失3.失眠無(wú)偶爾經(jīng)常，安眠藥有效影響工作生活4.情緒波動(dòng)無(wú)偶爾經(jīng)常，無(wú)自知覺(jué)自知、不能自控5.抑郁、疑心無(wú)偶爾經(jīng)常，能自控失去生活信心6.眩暈無(wú)偶爾經(jīng)常，不影響生活影響生活7.疲乏無(wú)偶爾上四樓困難日常生活受限8.骨關(guān)節(jié)痛無(wú)偶爾經(jīng)常，不影響功能功能障礙9.頭痛無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受需服藥10.心悸無(wú)偶爾經(jīng)常，不影響需治療11.皮膚蟻?zhàn)吒袩o(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受需治療12.性生活正常性欲下降性生活困難性欲喪失13.泌尿感染無(wú)偶爾>3次/年，能自愈>3次/年，需服藥如您無(wú)上述癥狀，請(qǐng)?zhí)恋?題。3.您在出現(xiàn)了上述一些癥狀時(shí)，您是怎樣選擇的呢？（選①、②者請(qǐng)?zhí)恋?題）①忍受②向朋友取經(jīng)③找醫(yī)生診療3.1如果您去就診過(guò)，您是到醫(yī)院的哪個(gè)科診療的呢？①婦產(chǎn)科②內(nèi)科③外科④中醫(yī)科⑤精神衛(wèi)生（包括心理科）⑥其他3.2您所就診的醫(yī)院是屬于？①一級(jí)醫(yī)院②二級(jí)醫(yī)院③三級(jí)醫(yī)院3.3您服藥了嗎？①是（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的藥名下畫(huà)勾）②否a.雌激素類b.中藥（包括草藥或成藥）c.其他4.您了解雌激素替代治療嗎？①是②否（請(qǐng)?zhí)恋?題）5.您體檢的情況：①?gòu)臎](méi)體檢過(guò)②至少3年以上沒(méi)體檢過(guò)③經(jīng)常體檢（一到兩年體檢一次）6.您有過(guò)用力時(shí)小便不自主流出（即張力性尿失禁）的情況嗎？①是②否（跳至F）6.1尿失禁狀態(tài)①發(fā)生在咳嗽、打噴嚏、舉重物、跑步運(yùn)動(dòng)時(shí)②發(fā)生在爬樓梯、行走、大笑、性交時(shí)6.2尿失禁頻率①每周發(fā)生②每日發(fā)生6.3尿失禁數(shù)量①≤1張衛(wèi)生巾②≥2張衛(wèi)生巾F．請(qǐng)根據(jù)最近一周的情況，在符合你實(shí)際情況的表格內(nèi)打“√”。項(xiàng)目①?zèng)]有或很少時(shí)間有②小部分時(shí)間有③相當(dāng)多時(shí)間有④絕大部分或全部時(shí)間有1.我感到情緒沮喪，郁悶①②③④2.我感到早晨心情最好①②③④3.我要哭或想哭①②③④4.我夜間睡眠不好①②③④5.我吃飯像平時(shí)一樣多①②③④6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快①②③④7.我感到體重減輕①②③④8.我為便秘而煩惱①②③④9.我的心跳比平時(shí)快①②③④10.我無(wú)故感到疲勞①②③④11.我的頭腦像往常一樣清醒①②③④12.我做事情像平時(shí)一樣不感到困難①②③④13.我坐臥不安，難以保持平靜①②③④項(xiàng)目①?zèng)]有或很少時(shí)間有②小部分時(shí)間有③相當(dāng)多時(shí)間有④絕大部分或全部時(shí)間有14.我對(duì)未來(lái)感到有希望①②③④15.我比平時(shí)跟容易激怒①②③④16.我覺(jué)得決定什么事很容易①②③④17.我感到自己是有用的和不可缺少的人①②③④18.我的生活很有意義①②③④19.假若我死了別人會(huì)過(guò)得很好①②③④20.我仍舊喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的東西①②③④G．請(qǐng)根據(jù)最近一個(gè)月的情況，在符合你實(shí)際情況的表格內(nèi)打“√”。項(xiàng)目①?zèng)]有或很少時(shí)間有②小部分時(shí)間有③相當(dāng)多時(shí)間有④絕大部分或全部時(shí)間有1.我覺(jué)得比平常容易緊張和著急①②③④2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕①②③④3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐①②③④4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋①②③④5.我覺(jué)得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸①②③④6.我手腳發(fā)抖打顫①②③④7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱①②③④8.我感覺(jué)