急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略危重病人常常接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。已經(jīng)有研究表明，對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)靜藥物每日中斷和避免深鎮(zhèn)靜能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間、有助于提高危重患者的預(yù)后。顱腦外傷、出血或缺血性卒中、心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài)等病變可引起急性腦損傷，這類患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又該如何執(zhí)行呢？一般來(lái)講，急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥包含兩個(gè)方面：一般性適應(yīng)癥（控制焦慮、疼痛、不適、躁動(dòng)、促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性）；2.神經(jīng)特異性適應(yīng)癥：降低腦代謝、提高腦組織對(duì)缺血的耐受性。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也是顱內(nèi)壓管理、目標(biāo)體溫管理、癲癇控制的基礎(chǔ)治療措施。鎮(zhèn)靜中斷有可能會(huì)加劇腦損傷（比如引起顱內(nèi)壓升高），但深鎮(zhèn)靜又會(huì)有一些并發(fā)癥諸如VAP等。本文對(duì)急性腦損傷患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略做出一些闡述。對(duì)于普通的危重癥患者來(lái)說(shuō)，避免鎮(zhèn)靜或最小鎮(zhèn)靜策略能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間。淺鎮(zhèn)靜同時(shí)有助于患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，避免不必要的顱腦CT和腦電圖檢查，降低譫妄發(fā)生率，從而降低治療費(fèi)用。急性腦損傷患者（重度顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血或缺血性腦卒中、心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài)）往往接受深鎮(zhèn)靜策略，尤其是在病變?cè)缙?。?duì)于這類病人來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)靜有著特殊的需求：1.一般性需求：控制疼痛、躁動(dòng)、焦慮，維持人機(jī)協(xié)調(diào)性；2.神經(jīng)特異性需求：腦保護(hù)、降低顱內(nèi)壓等。對(duì)于急性腦損傷患者來(lái)說(shuō)，不使用鎮(zhèn)靜藥物能夠方便醫(yī)生評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，但這容易引起顱內(nèi)壓波動(dòng)從而加劇腦損傷，尤其是對(duì)于腦順應(yīng)性差的患者來(lái)說(shuō)。1.鎮(zhèn)靜的腦保護(hù)作用1.1鎮(zhèn)靜治療的腦保護(hù)作用之氧消耗腦組織正常代謝需要消耗氧。在腦組織未受損的時(shí)候，腦氧和腦血流完美匹配。但腦損傷出現(xiàn)之后，就需要一些臨床措施來(lái)提高腦氧供、降低腦代謝，從而保證腦組織氧需求，以便維持腦功能。這時(shí)候，鎮(zhèn)靜治療能夠降低腦氧耗、提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，在腦血流自我調(diào)節(jié)功能受限的時(shí)候保證腦組織氧的供需平衡。鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于腦組織氧耗的抑制往往是劑量依賴性的。當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)抑制的時(shí)候，這種抑制達(dá)到最大程度。1.2鎮(zhèn)靜治療的腦保護(hù)作用之腦血流鎮(zhèn)靜藥物會(huì)降低腦代謝，從而引起腦血流減少，而且這種效應(yīng)是劑量依賴性的，也就是鎮(zhèn)靜藥物劑量越大，腦血流越少。苯二氮卓類藥物較丙泊酚來(lái)講，較少引起爆發(fā)抑制，因而苯二氮卓類藥物對(duì)腦血流的影響比丙泊酚小。同樣，瑞芬也會(huì)減少腦血流。鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)也會(huì)降低平均動(dòng)脈壓、抑制心肌功能、引起外周血管舒張。對(duì)于腦血流自我調(diào)節(jié)能喪失的區(qū)域來(lái)講，MAP降低會(huì)引起腦灌注壓的降低，從而引起腦氧供的降低，導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血。當(dāng)腦血流自我調(diào)節(jié)功能正常的時(shí)候，平均動(dòng)脈壓降低會(huì)引起腦血管舒張，從而導(dǎo)致腦血流增加，引起顱內(nèi)壓升高。高劑量的阿片類藥物可以引起平均動(dòng)脈壓降低、血管舒張，從而導(dǎo)致ICP上升、CPP下降。如果在鎮(zhèn)靜治療的時(shí)候能夠很好的維持MAP，那么這些副作用就不會(huì)產(chǎn)生。用藥的時(shí)候，需要保證前負(fù)荷充足，避免低血容量。1.3鎮(zhèn)靜治療的腦保護(hù)作用之顱內(nèi)壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能從多個(gè)方面降低顱內(nèi)壓。1.降低腦氧，從而引起腦血流下降，引起顱內(nèi)容量降低，導(dǎo)致ICP降低；2.減少疼痛、躁動(dòng)、不安，從而維持適宜的平均動(dòng)脈壓，避免MAP波動(dòng)帶來(lái)ICP的波動(dòng)；3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠提高患者對(duì)插管、臥床等的耐受性，減少咳嗽反射，從而避免腹內(nèi)壓短暫性升高，減少對(duì)腦血管的靜脈回流的影響。1.4鎮(zhèn)靜治療的腦保護(hù)作用之癲癇抑制癲癇會(huì)引起腦代謝增加，從而引起腦氧供和氧需的不匹配。研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物能夠減少急性腦損傷患者的癲癇發(fā)作。丙泊酚持續(xù)輸注（2mg/kg負(fù)荷劑量，隨后150-2ug/kg.min的維持劑量）能夠起到抗驚厥的作用，可以用來(lái)控制癲癇持續(xù)癥狀。苯二氮卓類藥物和丙泊酚（GABA激動(dòng)劑）都可以用來(lái)控制急性腦損傷患者出現(xiàn)的繼發(fā)性癲癇。氯胺酮（天門氨酸受體拮抗劑）可以作為苯二氮卓類和丙泊酚的替代用藥或聯(lián)合用藥。1.5鎮(zhèn)靜治療的腦保護(hù)作用之控制傳播性去極化腦損傷之后會(huì)出現(xiàn)從皮層開(kāi)始的去極化電活動(dòng)，這種電活動(dòng)會(huì)打破能量平衡，導(dǎo)致受損區(qū)域水腫加重，從而使得腦損傷加重。這種電活動(dòng)起于受損區(qū)域，以2-6mm/min的速度向周邊播撒，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。在這種電活動(dòng)之后，腦組織會(huì)嘗試恢復(fù)到正常的電平衡狀態(tài)，而這種恢復(fù)也需要消耗能量。這種電活動(dòng)可以被鎮(zhèn)靜藥物抑制。一項(xiàng)研究表明，氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物或咪達(dá)唑侖/丙泊酚的時(shí)候，可以減少這種異常電活動(dòng)，起到腦保護(hù)的作用。鎮(zhèn)靜的神經(jīng)特異性需求急性腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療還有特殊的適應(yīng)癥，比如：1.目標(biāo)性體溫管理；2.顱內(nèi)壓升高；3.持續(xù)性難治性癲癇發(fā)作；4.陣發(fā)**感神經(jīng)興奮。目標(biāo)體溫管理心跳驟停后會(huì)引起缺血缺氧性腦損傷，急性腦損傷患者會(huì)有中樞性體溫升高，顱內(nèi)高壓會(huì)引起繼發(fā)性腦損傷。上述情況都需要進(jìn)行目標(biāo)體溫管理。在目標(biāo)體溫管理的時(shí)候，需要使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)減少寒戰(zhàn)，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性，減少應(yīng)激反應(yīng)。顱內(nèi)壓升高鎮(zhèn)靜策略同控制性過(guò)度通氣、CPP指導(dǎo)下的床頭抬高、高滲治療一樣，是顱內(nèi)高壓的一線治療方案。一般腦損傷48小時(shí)后顱內(nèi)壓開(kāi)始升高，但嚴(yán)重情況下可以很快出現(xiàn)。高顱內(nèi)壓可持續(xù)數(shù)日，因此鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)長(zhǎng)也需要跟著延長(zhǎng)。持續(xù)性難治性癲癇發(fā)作繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)于顱腦外傷、腦出血、腦缺血等情況，當(dāng)緊急治療藥物（苯二氮卓類）和一線抗癲癇藥物無(wú)法控制癲癇癥狀的時(shí)候，就需要鎮(zhèn)靜治療。這時(shí)候可以使用一些鎮(zhèn)靜藥物，當(dāng)癥狀有效控制24小時(shí)后，可以嘗試減藥。陣發(fā)**感神經(jīng)興奮陣發(fā)**感神經(jīng)興奮具有一定的發(fā)病率，可以使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)控制其發(fā)作頻率。如何挑選藥物鎮(zhèn)粉鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)機(jī)制中WW優(yōu)點(diǎn)快點(diǎn)丙泊葡GABA激動(dòng)劑ICPp甌代部既血旅L2^應(yīng)性任童：自我謂節(jié)保言可引起贛寢摔刻作用短無(wú)藥柄交互作用無(wú)遺哀作用；無(wú)鑰摘作用；耐藥MAP,：CPP1庇帽血壺西泊酎噫注蹤合iiCHRbPHb乳酸、心意）咪齒堅(jiān)套GABA撤劫副腕代謝1：肢色危1；ICPl反應(yīng)*隗覃，目我通節(jié)w?抗黑虐r魴稿可引起遮忘;而快速起敕；血流動(dòng)力學(xué)理農(nóng)賴并玲芯腎功瘞不全的恩者會(huì)有藥物堆積;延長(zhǎng)機(jī)械澄氣KI虧:由住京時(shí)瓦巴比妥GABA激云擢:c&m；icpn餐力降低岫OEMAp；bcppn嗎啡U激動(dòng)誨ICPJMAP/CPP；更宣粉響或內(nèi)壓：弓:曜陵鐸#耳皆玲能不至巴含密動(dòng)雎色鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)藐物中微影響憂點(diǎn)缺點(diǎn)芬太層夠芬太尼U激卸劑ICP|；MAP/CPPj摸哺祐!杲要霆〔舒芬?是嗎啡的10倍〉開(kāi)功能不全的時(shí)候?qū)е滤幬锒逊e瑞芬宏庭u激前劑茍ICP紊1CPP壬彩響購(gòu)啡卬月依果的3倍不陵簌肝宜功能起效快，時(shí)何短揉藥會(huì)有瓣堂過(guò)敬：對(duì)IGP影響不尢；會(huì)耐受；份搭昂貴在美托咪定“衛(wèi)般荊心已或不受CPP或不斐鎮(zhèn)靜；諼痛；抗熊慮；不潮;呼吸抑制小i成分諺妄低血壓.心動(dòng)過(guò)騷高血糖:不港誠(chéng)于E攜磐價(jià).搭昂貴氯麟NMDA拮疝刑'ICPI或不變CPP*或不變起致快；.王呼吸抑翱可宙于塔導(dǎo)「血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒(méi)有亭藥反磁幻黨丙泊酚是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，推薦使用丙泊酚來(lái)控制顱內(nèi)壓。丙泊酚鎮(zhèn)靜深度呈現(xiàn)出劑量依賴性：V4mg/kg/h的時(shí)候，腦血流和腦氧代謝能夠很好的匹配，并且能夠保留腦血管自身活性；當(dāng)丙泊酚劑量>5mg/kg/h的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)抑制，這個(gè)劑量可以用來(lái)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。使用丙泊酚相比于咪達(dá)唑侖，可以更早的脫機(jī)。咪達(dá)唑侖半衰期短，只有1小時(shí)左右，但親脂性較好，很容易出現(xiàn)組織內(nèi)堆積，因此可導(dǎo)致蘇醒延遲。咪達(dá)唑侖的這種蘇醒延遲存在個(gè)人特異性，而且這個(gè)藥物可引起快速耐藥。苯二氮卓類藥物還能引起譫妄。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)候，使用咪達(dá)唑侖更為安全。其他的苯二氮卓類藥物比如勞拉西泮因?yàn)榘胨テ谳^長(zhǎng)，在ICU使用較少。丙泊酚和咪達(dá)唑侖是急性腦損傷患者一線鎮(zhèn)靜藥物，但具體使用情況還需臨床醫(yī)生自己依據(jù)實(shí)際情況而挑選。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖和丙泊酚在控制顱內(nèi)壓和腦灌注壓上作用一致。但在難治性顱內(nèi)高壓患者身上，丙泊酚效果更好。丙泊酚和咪達(dá)唑侖都可以引起低血壓，導(dǎo)致腦灌注壓降低，但丙泊酚的這種效應(yīng)更為常見(jiàn)。使用咪達(dá)唑侖控制顱內(nèi)壓的時(shí)候，咪達(dá)唑侖的劑量需要逐步增加；鑒于其較為容易引起組織堆積，其可導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)。丙泊酚價(jià)格更為昂貴，且在大劑量使用的時(shí)候(>4mg/kg/h)會(huì)引起丙泊酚輸注綜合征。氯胺酮是天冬氨酸受體拮抗劑，半衰期短，起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制小，可以在非插管患者身上使用。氯胺酮（1-5mg/kg/h）可以作為一線鎮(zhèn)靜藥物的補(bǔ)充用藥，用來(lái)提高它們的作用效果，減少一線鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。小劑量的氯胺酮也可當(dāng)作阿片類藥物的替代用藥。目前有研究顯示，氯胺酮能降低顱內(nèi)壓，而腦組織灌注壓維持不變或升高。右美托咪定是a2受體激動(dòng)劑，分布和清除都很快，而且不會(huì)堆積，非常適用于神經(jīng)損傷的患者。研究顯示，右美托咪定和丙泊酚相比，作用效果類似。但鑒于這是新的藥物，仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)其作用和副反應(yīng)。可樂(lè)定也是a2受體激動(dòng)劑，其半衰期長(zhǎng)，費(fèi)用低，可以作為鎮(zhèn)靜治療降階梯藥物（鎮(zhèn)靜藥物撤離的時(shí)候使用）。吸入性藥物包括七氟烷和異氟烷，是ICU鎮(zhèn)靜治療的替代用藥。七氟烷鎮(zhèn)靜效果尚可，但有可能會(huì)增加顱內(nèi)壓。相比之下，異氟烷會(huì)增加腦血流，卻僅僅只是稍微增加顱內(nèi)壓，這對(duì)于缺血性腦病變來(lái)說(shuō)是一個(gè)優(yōu)勢(shì)；但這效應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的作用仍需進(jìn)一步明確。吸入性麻醉藥物需要特殊的裝置，而且其研究仍較少。巴比妥類藥物比如硫噴妥鈉等副作用較大（心臟副反應(yīng)和免疫損傷），可以引起嚴(yán)重的低血壓，一般不會(huì)在ICU中使用。但當(dāng)患者顱內(nèi)壓極高且難以控制的時(shí)候，或患者癲癇癥狀無(wú)法控制的時(shí)候，可以考慮使用苯巴比妥等藥物。如果需要深鎮(zhèn)靜來(lái)控制顱內(nèi)壓和減少對(duì)患者的刺激，可以選擇加用阿片類藥物諸如芬太尼和瑞芬。在腦損傷初期的時(shí)候，需要仔細(xì)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，這時(shí)候聯(lián)合使用瑞芬會(huì)更好（代謝更快）。目前推薦在使用阿片類藥物的時(shí)候，可以加用一些非阿片的藥物諸如對(duì)乙酰氨基酚和加巴噴丁。在治療的過(guò)程中，還需要區(qū)分患者是疼痛，還是焦慮、譫妄。如果是譫妄，可以使用氟哌啶醇。流程急性神經(jīng)損傷的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療流程可參照下圖。鎮(zhèn)靜最先需要考慮腦損傷的嚴(yán)重程度和ICP。在整個(gè)治療過(guò)程中都需要控制疼痛、焦慮，并且保證人機(jī)協(xié)調(diào)性。對(duì)于顱內(nèi)高壓患者，最好是監(jiān)測(cè)ICP，并且運(yùn)用多模塊來(lái)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。nw高芬球或堂穿心il臨詠相關(guān)檢奩nw高芬球或堂穿心il臨詠相關(guān)檢奩相關(guān)治療

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注意幅播卦狀躁踽或譴態(tài)出泌急性腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略「三y區(qū)一線鎮(zhèn)靜一線鎮(zhèn)痛替代用藥ICP正常丙泊酚/咪達(dá)哩侖芬太尼/嗎啡蠢蘇/瑞芬ICP升高丙泊莓/昧達(dá)哩侖芬太尼/嗎啡舒芬麻芬TTM丙泊酚/咪達(dá)哩侖芬太尼/嗎啡|將芬照芬癬癇持續(xù)狀右丙泊醞/咪達(dá)哩侖芬太尼/嗎嘩舒芬/瑞芬肝功能不全丙泊酩芬太尼/舒芬太尼瑞芬太尼無(wú)腎功能不全丙泊舫T瑞芬太尼無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)咪達(dá)瞠侖芬太尼氯胺齷謔妄有美芬太尼/嗎啡監(jiān)測(cè)可以使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度諸如RASS評(píng)分、SAS評(píng)分。然而，對(duì)于神經(jīng)質(zhì)患者來(lái)說(shuō)，這些評(píng)分無(wú)法應(yīng)用，這時(shí)候可以使用腦電圖來(lái)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。目前BIS使用越來(lái)越廣。但在使用BIS的時(shí)候，需要排除肌顫等干擾。同時(shí)，也要注意腦損傷患者的BIS數(shù)值本身就不同于未受傷的患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BIS數(shù)值可能會(huì)更好。藥理學(xué)和副反應(yīng)對(duì)于腎功能不全的病人來(lái)說(shuō)，大部分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需要減量使用。丙泊酚受腎功能影響較小。丙泊酚蛋白結(jié)合率高（97-99%），需要乳劑來(lái)作為載體。如果肝功能異常或脂肪代謝異常、白蛋白水平異常，會(huì)使丙泊酚濃度增加，從而導(dǎo)致副作用增加。苯二氮卓類藥物如地西泮或咪達(dá)唑侖，他們的代謝需要依賴CYP450活性，如果肝功能受損，這些藥物的清除會(huì)受到影響，從而出現(xiàn)較高的血藥濃度。肝腎功能不全的時(shí)候，嗎啡代謝受損，其濃度也會(huì)增加，但芬太尼或舒芬太尼受影響不大。瑞芬的代謝受肝功能和腎功能影響非常小。咪達(dá)唑侖和丙泊酚可以影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這在滴血容量患者身上尤為常見(jiàn)。氯胺酮的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可以聯(lián)合使用。右美托咪定也可以導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，在使用的時(shí)候需要格外注意。丙泊酚輸注綜合征丙泊酚輸注綜合征比較罕見(jiàn)，但卻可致命，它會(huì)引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒和心源性休克。丙泊酚輸注綜合征的危險(xiǎn)因素包括：1.高劑量使用（＞4mg/kg/h）；2.延長(zhǎng)使用（＞48h）；3.神經(jīng)系統(tǒng)損傷；4.年輕患者；5.兒茶酚胺或糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用；6.碳水化合物供給不足；7.線粒體疾病。在低溫治療的時(shí)候，常規(guī)劑量的丙泊酚也可引起丙泊酚輸注綜合征，這需要額外注意（可能是因?yàn)榈蜏赜绊懥吮捶拥拇x）。譫妄對(duì)于急性腦損傷患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有適宜的方式來(lái)評(píng)估譫妄。而且，沒(méi)有證據(jù)顯示抗精神損傷類藥物可以改善腦損傷患者的預(yù)后。氟哌啶醇可以用來(lái)治療譫妄，但它有潛在的導(dǎo)致癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。喹硫平和氯喹酮是替代用藥。苯二氮卓類藥物可以用來(lái)減少躁動(dòng)，并起到抗焦慮的作用，但這些藥物會(huì)影響神經(jīng)反應(yīng)，且可以引起譫妄。新型藥物右美托咪定也可以作