藥敏試驗和藥敏試驗結(jié)果分析課件

一、藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間間隔內(nèi)，通常是18－24小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群一、藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間間隔內(nèi)，1藥敏試驗折點的建立1.MIC的分布

2.藥代動力學和藥效學

定MIC的折點3.臨床療效和細菌清除率4.抑菌圈直徑的分布…定抑菌圈折點統(tǒng)計學的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差(假敏感率)藥敏試驗折點的建立2MIC的分布MIC的分布3藥代動力學和藥效學藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用時間依賴型（％T>MIC〕：β－內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案藥代動力學和藥效學藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄4MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)vMIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥5抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系6不同國家的判定折點

－可能不同原因：用藥劑量不同，服藥的間隔不同評價敏感時較保守更強調(diào)檢測出耐藥株（即特定的耐藥群）技術(shù)因素：接種、培養(yǎng)基不同國家的判定折點

－可能不同原因：7敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）8敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿－FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤敏感性分類（2）中介(Intermediate)9藥敏試驗的方法學半定量…紙片擴散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細胞儀藥敏試驗的方法學半定量…紙片擴散法(抑菌圈直徑)10藥敏試驗方法的選擇紙片法有獨特之處選藥靈活、便宜、易懂MIC法：商品肉湯法(自動化法)↑可用于厭氧菌、苛氧菌計算機管理快速，但可能有錯誤（如誘導(dǎo)型菌）新藥的評價藥敏試驗方法的選擇紙片法有獨特之處11藥敏試驗方法1（紙片擴散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的園濾紙片步驟：制備菌懸液－涂平板－貼紙片－孵育－卡尺測量抑菌圈直徑－判定R、I、S優(yōu)點：選藥靈活、便宜、一個平皿可測多個藥缺點：影響因素多適用于快生長菌、部分苛養(yǎng)菌藥敏試驗方法1（紙片擴散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的園濾12紙片擴散法－影響因素MIC接種菌量細菌生長率抗生素含量、擴散性平皿厚度溫度，預(yù)孵育時間紙片擴散法－影響因素MIC13紙片擴散法－標準化NCCLS：美國實驗室標準化委員會(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)每年修訂更改包括質(zhì)控新藥的判定標準特殊耐藥性的檢測紙片擴散法－標準化NCCLS：美國實驗室標準化委員會(Nat14NCCLS的法規(guī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判定標準、質(zhì)控規(guī)定常規(guī)測試報告的抗生素不同的藥判定標準不同不同的菌判定標準也不同NCCLS的法規(guī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判15常規(guī)測試并報告的藥物分組(1)

腸桿菌科

綠膿和非腸桿菌科一級氨芐 頭孢他啶唑林，慶大 慶大，替卡，哌拉二級阿米卡星 阿米卡星氨芐/舒，阿莫/克 吡肟，哌酮，氨曲南頭孢膚肟，頭霉 環(huán)丙，亞胺培南，替卡/克噻肟，曲松，環(huán)丙 妥布，磺胺亞胺培南，替卡，哌拉三級氨曲南，頭孢他啶 頭孢曲松卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替四環(huán)素，氯霉素 常規(guī)測試并報告的藥物分組(1)腸16常規(guī)測試并報告的藥物分組(2)

葡萄球菌

腸球菌一級苯唑，青霉素 青霉素，氨芐二級紅霉素類 萬古霉素克林，萬古三級氯霉素 慶大常規(guī)測試并報告的藥物分組(2)17常規(guī)測試并報告的藥物分組(3)

流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌一級氨芐，青霉素 青霉素，紅霉素TMP/SMZTMP/SMZ二級頭孢膚肟，噻肟 氧氟，四環(huán)素他啶，氯霉素萬古霉素三級阿奇，頭孢克羅 氯霉素，利福平環(huán)丙，亞胺培南 利福平，四環(huán)素常規(guī)測試并報告的藥物分組(3)18預(yù)報用藥(一)

測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性

苯唑西林 葡萄球菌 所有β－內(nèi)酰胺類四環(huán)素 所有（除葡 多西環(huán)素，米諾環(huán)素

萄球菌和不 動桿菌〕紅霉素 G＋球菌 羅紅，克拉，阿奇克林霉素 所有 林可霉素預(yù)報用藥(一)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性19預(yù)報用藥(二)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性氨芐西林 腸球菌 青霉素青霉素G 葡萄球菌 氨芐，美洛，替卡頭孢噻吩 腸桿菌科 拉定，頭孢氨芐，克羅奈啶酸s

腸桿菌科 所有FQs萬古霉素s

所有 替考拉寧s預(yù)報用藥(二)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性20紙片擴散法操作規(guī)程(一)培養(yǎng)基：MH(重復(fù)性好，低抑制劑，營養(yǎng)好)厚度：4mmPH：7.2~7.4pH低時，氨基糖甙,大環(huán)內(nèi)酯↓pH高時，青霉素類的活性↑離子濃度(Ca2+,Mg2+)影響氨基糖甙類、四環(huán)素對Pae活性高時，抑菌圈↓；紙片擴散法操作規(guī)程(一)培養(yǎng)基：MH(重復(fù)性好，低抑制劑，21紙片擴散法操作規(guī)程(二)接種：純的新鮮菌落，0.5號麥氏比濁管菌懸液在15分鐘內(nèi)種入平皿內(nèi)紙片中心的間距>=24mm孵育：CO2影響Ags,Tet,Macrolides質(zhì)控:ATCC25922,35218ATCC27853,ATCC25923紙片擴散法操作規(guī)程(二)接種：22紙片擴散法結(jié)果的判定1.

先看菌名（鑒定到種〕2.不同的藥物使用不同的折點藥名 菌名 R S 菌株1 菌株2Pip/Taz 綠膿 ≤17 ≥18 16R

30SCAZ 綠膿 ≤14 ≥18 16I

19S3.同是S時，偏離敏感折點越高的藥,

MIC越低，活性也越高紙片擴散法結(jié)果的判定1.先看菌名（鑒定到種〕23抑菌圈的分布抑菌圈的分布24抑菌圈的分布抑菌圈的分布25非NCCLS系統(tǒng)的擴散試驗方法 國家 學會 培養(yǎng)基 評論比較法 UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsStokes UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsSFM 法國 SFM MH 與NCCLS相近DIN 德國 DIN MH 與NCCLS相近SIR 瑞典 SMS PDM－ASM MIC相關(guān)值低Neo-sensitabs丹麥、比利時 MH 藥片，易保存雙歧 澳大利亞 Sensitest 無中介非NCCLS系統(tǒng)的擴散試驗方法 國家 學會 培養(yǎng)基 評論26藥敏試驗的錯誤來源(一)每個系統(tǒng)特有的局限性（快生長菌〕培養(yǎng)基（成分、厚度、pH、離子濃度）各種材料的正確保存(紙片－20℃)操作步驟純菌、35℃、16－28h葡萄球菌、腸球菌24h藥敏試驗的錯誤來源(一)每個系統(tǒng)特有的局限性（快生長菌〕27藥敏試驗的錯誤來源(二)體內(nèi)、體外試驗的不一致性某些菌測某些藥，結(jié)果有誤頭孢菌素、氨基糖甙類：沙門菌、志賀菌頭孢菌素：李斯特菌屬頭孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：腸球菌Beta－內(nèi)酰胺類：MRS即使敏感，也應(yīng)報告耐藥藥敏試驗的錯誤來源(二)體內(nèi)、體外試驗的不一致性28問題菌和耐藥機制有些菌無標準化的藥敏試驗棒桿菌、芽胞桿菌、氣單胞菌、巴斯德菌某些耐藥機制需要多種檢測方法誘導(dǎo)型：VanB,BushI型酶MRS的異質(zhì)型表達ESBL藥敏可能無法檢出新出現(xiàn)的耐藥，VISA問題菌和耐藥機制有些菌無標準化的藥敏試驗29藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法4 8 16 32 64128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判讀藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法4 8 16 30藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm） 微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動化儀優(yōu)點：準確，可靠，可用于研究缺點：勞動強度大細菌生長情況不可查藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯31藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法

濃度16 32 64128256ug/ml制備含對倍抗生素濃度梯度的平板，制備菌懸液，點種菌，104/每個點，孵育，判讀結(jié)果藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法濃度16 32藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法優(yōu)點：金標準精確可靠可同時測定多株菌（40株）細菌生長情況可查缺點：測多個藥時勞動強度大制備平皿費時費力藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法優(yōu)點：金標準精確可靠33藥敏試驗方法4－Etest法

細菌生長區(qū)Etest塑料條橢圓形細菌生長抑制區(qū)2561288016判讀抑菌濃度（MICug/ml)藥敏試驗方法4－Etest法細菌生長區(qū)Etest塑34藥敏試驗方法4－Etest法優(yōu)點連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好影響因素少，穩(wěn)定性高操作簡單，省時缺點：昂貴用途：快生長菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌藥敏試驗方法4－Etest法優(yōu)點35評價藥物體外抗菌活性的指標MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范圍，R，I，SMIC50/MIC90：MIC從小到排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時看平均MIC及MIC范圍同時結(jié)合R，I，S，（不同藥物血濃度不同，安全范圍不同〕評價藥物體外抗菌活性的指標MIC50,MIC90,MIC36抗生素細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗生素細菌人體RESISTANCEPHARMAC37藥敏試驗和藥敏試驗結(jié)果分析課件38TimeaboveMIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

TimeaboveMICTimeAntibioticconcentration(ug/ml)2DrugADrugBABDrugApresentatconcentrationof2ug/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug/mlfor30%ofdosinginterval468039SlidenoTimeaboveMIC

CorrelationofRelationshipbetweenTimeaboveMICand

efficacyinanimalinfectionmodels020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217RelationshipbetweenTimeabov40Antibiotic

concentrationMIC

TimeAreaunderthecurveoverMIC24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint

24-hrAUC/MIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

41SlidenoAntibiotic

concentrationMICTTherelationshipbetween‘timeaboveMIC90’andbacteriologicalcureinS.pneumoniae(red)and

H.influenzae(blue)inotitismediaandsinusitisOtitismediaSinusitis‘TimeAboveMIC’(%ofdosinginterval)Bacteriologicalcure(%)020406080100020406080100Craig,ECCMID2000,Stockholm,Sweden42SlidenoTherelationshipbetween‘time抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生43抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差不適當給藥途徑免疫抑制病灶藥物原因給藥劑量與方式不當藥效學考慮欠妥藥物失活微生物相關(guān)的原因病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足接種效應(yīng)其他原因非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因藥物原因微生物相關(guān)的原因44抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

PK/PD—藥代條件下的藥效

PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2

PD：MIC

PK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究PK/PD—藥代條件下的45抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素46抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

PK/PD研究的應(yīng)用—給藥方案的制定與優(yōu)化抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究PK/PD研究的應(yīng)用47抗菌藥物合理應(yīng)用的藥理學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力（動物模型）參數(shù) 藥物 高于MIC時間 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)、克林 24hAUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值/MIC 四環(huán)、萬古、鏈陽

氨基糖苷、氟喹酮

抗菌藥物合理應(yīng)用的藥理學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力（動48

第一大類：

時間依賴殺菌作用（持續(xù)后效應(yīng)------無或輕、中度）-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)

（紅、克）、四環(huán)在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第一大類：49氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。第二大類:氨基糖苷類一日一次給藥氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素第二大類:氨基糖苷類一日一次給50低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥氨基糖苷類一日一次給藥低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥氨基糖苷類一日一次給藥51氨基糖苷類藥物每日一次給藥理論依據(jù)充分臨床療效不變或更好毒副反應(yīng)少更具經(jīng)濟學價值氨基糖苷類一日一次給藥氨基糖苷類藥物每日一次給藥氨基糖苷類一日一次給藥52二、藥敏試驗結(jié)果分析二、藥敏試驗結(jié)果分析53分類方式不可能的結(jié)果罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的矛盾的結(jié)果有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

分類方式不可能的結(jié)果54腸桿菌科細菌結(jié)果

A.如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結(jié)果不可能B.脲基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。這樣的結(jié)果不可能。C.粘質(zhì)沙雷菌和斯氏普羅威登斯菌：四環(huán)素或呋喃妥因S，這里細菌對這兩類抗生素天然耐藥，結(jié)果不可能。腸桿菌科細菌結(jié)果A.如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代55罕見的結(jié)果（值得注意）-重作!

腸桿菌科細菌：亞胺培南/美洛培南R（沙雷菌中可能）陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和弗枸：頭孢西丁S奇異變形菌：呋喃妥因和四環(huán)素S普通變形桿菌：頭孢噻吩，氨基青霉素，頭孢呋辛S沙雷菌：頭孢呋辛S對所有受試抗生素均R，不可能的結(jié)果罕見的結(jié)果（值得注意）-重作!

腸桿菌科細菌：亞胺培南/56罕見的矛盾的結(jié)果如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常二者同步耐藥）如果丁氨卡那R/I，而妥布霉素/奈替米星S（對丁氨卡那耐藥的腸桿菌科細菌對其它氨基糖苷類抗生素耐藥）β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑R，而該種β-內(nèi)酰胺類抗生素S，不可能的結(jié)果。罕見的矛盾的結(jié)果如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常57有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

A.非ESBL的大腸埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸I/S，氨芐西林/舒巴坦I/S，所有三代頭孢S，羧基青霉素R/I，脲基青霉素R/I，說明該菌耐藥性可能是由于獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起。結(jié)果應(yīng)修正為所有青霉素R，所有一代頭孢R。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正A.非ESBL的大腸埃希菌58B.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢R/I，所有羧基青霉素S，或所有脲基青霉素S，且所有三代頭孢S，說明耐藥性可能是由低水平頭孢菌素酶引起。結(jié)果修正為所有一代頭孢為R，所有氨基青霉素R/I，阿莫西林/克拉維酸R/I，氨芐西林/舒巴坦R/I。B.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢R59C.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦R，所有一代頭孢菌素R，所有二代頭孢菌素R/所有頭霉素R，所有三代頭孢菌素R/I，說明耐藥性由內(nèi)在高水平頭孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，頭孢菌素和單環(huán)類的活性降低。結(jié)果修正為所有三代頭孢R，所有青霉素R，氨曲南R，所有二代頭孢R，所有青霉素/酶抑制劑R/I，所有口服三代頭孢R，頭孢哌酮R，所有頭霉素R。C.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐60D.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸R/氨芐西林/舒巴坦R，所有一代頭孢菌素R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢菌素S，說明耐藥性由內(nèi)在低水平頭孢菌素和/或高水平獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，二代頭孢菌素的活性降低。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有青霉素/酶抑制劑R/I。D.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸R61E.奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢菌素S。修正結(jié)果為：所有青霉素R，所有一代頭孢菌素R/I。F.ESBL型大腸埃希菌，結(jié)果修正為所有青霉素R，所有頭孢菌素，除頭霉素外R，氨曲南R。

E.奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢62G.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢菌素R，所有羧基青霉素R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢S。說明可能由內(nèi)在頭孢菌素酶和獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、一代二代頭孢菌素的活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有二代頭孢R/I，所有青霉素/酶抑制劑R/I。G.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢菌素R63H.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，任何一代頭孢R，所有羧基青霉素或脲基青霉素S，所有三代頭孢菌素S。說明耐藥性由內(nèi)在的頭孢菌素酶引起，使一代、二代頭孢菌素抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有一代頭孢R，所有二代頭孢R/I。I．腸桿菌科細菌：對環(huán)丙沙星耐藥的細菌對所有三代喹諾酮類抗生素耐藥。

H.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，任何一代頭孢R，所64J.志賀菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢S，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R/I，說明耐藥性可能由獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素和一代頭孢菌素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有一代頭孢菌素R/I。J.志賀菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢S，任何羧基65K．奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢和所有脲基青霉素R/I，所有頭霉素S，任何三代頭孢菌素R/I或頭孢泊肟R，或氨曲南R/I，說明耐藥性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有青霉素R，所有頭孢菌素（除頭霉素外）R，氨曲南R。

K．奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢和所66非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌/不動桿菌非發(fā)酵菌67不可能的結(jié)果

A.如果三代和四代頭孢菌素S/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結(jié)果不可能B.所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉維酸，或氨芐西林/舒巴坦，或任何一種一代或任何一種二代頭孢，或任何頭霉素，或任何四環(huán)素，或任何一代喹諾酮類，或復(fù)方新諾明S。這樣的結(jié)果很罕見，銅綠假單胞菌對上述抗生素呈多重耐藥性不可能的結(jié)果A.如果三代和四代頭孢菌素S/I，而一代，二68C.鮑曼不動桿菌或無硝不動桿菌：所有氨基青霉素或一代二代頭孢或氯霉S，這個結(jié)果不可靠，這兩個菌對以上抗生素天然耐藥。D.洋蔥伯克霍爾德菌：氨基糖苷類抗生素或亞胺培南S，這個結(jié)果不太可能，該菌對以上抗生素天然耐藥。C.鮑曼不動桿菌或無硝不動桿菌：所有氨基青霉素或一代二代頭69罕見的結(jié)果（值得注意）

A.銅綠假單胞菌：如果亞胺培南R，而頭孢他啶S，替卡西林S，說明耐藥性最大可能為細菌細胞壁通透性下降所致，不指示與其它β-內(nèi)酰胺類抗生素的交叉耐藥。B.不動桿菌屬（洛菲不動桿菌和瓊氏不動桿菌），氣單胞菌屬（嗜水、豚鼠、維羅納氣單胞菌溫和生物變種），支氣管炎博德特菌，淺黃金色單胞菌，多殺巴斯德菌，多食鞘氨醇桿菌，洋蔥伯克霍爾德菌，施氏假單胞菌：對復(fù)方新諾明R。這種結(jié)果不太可能，這些細菌對該藥通常是敏感的。

罕見的結(jié)果（值得注意）A.銅綠假單胞菌：如果亞胺培南R70罕見的矛盾的結(jié)果

A.丁氨卡那R/I，慶大霉素或奈替米星S。結(jié)果矛盾B.妥布霉素R/I，慶大霉素S。結(jié)果矛盾C.假單胞菌：派拉西林R/I，任何氨基青霉素S或替卡西林S，該結(jié)果不可能，因為對脲基青霉素耐藥的細菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。罕見的矛盾的結(jié)果

A.丁氨卡那R/I，慶大霉素或奈替米星71有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

A.非發(fā)酵菌：如果對環(huán)丙沙星R，則說明對其它喹諾酮類抗生素耐藥，結(jié)果修正為：所有喹諾酮類抗生素R。B.銅綠假單胞菌：頭孢他啶R/I，替卡西林/克拉維酸R或所有脲基青霉素R，說明細菌對所有三代頭孢、青霉素、青霉素/酶抑制劑及單環(huán)類交叉耐藥。報告修正為：所有三代頭孢R/I，所有青霉素R/I，所有青霉素/酶抑制劑R/I，所有單環(huán)類R/I。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正A.非發(fā)酵菌：如果對環(huán)丙沙72C.銅綠假單胞菌：替卡西林R，替卡西林/克拉維酸R或派拉西林R或阿洛西林R，頭孢他啶S，氨曲南S。說明耐藥性是由獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起。結(jié)果修正為所有青霉素R。C.銅綠假單胞菌：替卡西林R，替卡西林/克拉維酸R或派73葡萄球菌

葡萄球菌74

不可能的結(jié)果

葡萄球菌：青霉素GS或β-內(nèi)酰胺酶陰性，苯唑西林S，這個結(jié)果較罕見，對青霉素敏感的葡萄球菌不常見到。葡萄球菌：所有抗生素R，不太可能。葡萄球菌：呋喃妥因R，葡萄球菌對呋喃妥因通常敏感。

不可能的結(jié)果

葡萄球菌：青霉素GS或β-內(nèi)酰胺酶陰性，苯75罕見的結(jié)果（值得注意）

金黃色葡萄球菌：萬古霉素R/I，對萬古霉素耐藥的金葡很少見，值得復(fù)查注意。金黃色葡萄球菌：苯唑西林S，而復(fù)方新諾明R。復(fù)方新諾明耐藥的金葡菌很少見。凝固酶陰性葡萄球菌：替考拉寧R/I，替考拉寧耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌不常見，除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌。罕見的結(jié)果（值得注意）金黃色葡萄球菌：萬古霉素R/I，對76金黃色葡萄球菌：替考拉寧R/I，對替考拉寧耐藥的金葡菌至今未見報導(dǎo)。凝固酶陰性葡萄球菌：萬古霉素R/I，萬古霉素耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌不常見。金黃色葡萄球菌：替考拉寧R/I，對替考拉寧耐藥的金葡菌至今77罕見的矛盾的結(jié)果

慶大霉素R，而苯唑西林S。太少見，葡萄球菌對慶大霉素和苯唑西林同時耐藥。葡萄球菌：苯唑西林R，所有氨基糖苷類抗生素S，所有喹諾酮類抗生素S，紅霉素S。這種情況很罕見，應(yīng)重新證實苯唑西林結(jié)果。葡萄球菌：苯唑西林S，紅霉素R/I，四環(huán)素R/I，任何林可霉素R/I，則該結(jié)果很罕見，對其它抗生素呈多重耐藥的葡萄球菌通常對苯唑西林耐藥。罕見的矛盾的結(jié)果慶大霉素R，而苯唑西林S。太少見，葡萄78有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

慶大霉素R。這說明對慶大霉素耐藥的葡萄球菌同時對除鏈霉素以外其它氨基糖苷類抗生素耐藥。結(jié)果應(yīng)修正為所有氨基糖苷類抗生素R/I青霉素GR，或β-內(nèi)酰胺酶陽性，且苯唑西林R。說明為MRSA，結(jié)果修正為所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均R。

有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正慶大霉素R。這說明對慶大霉79葡萄球菌：紅霉素R/I，任何林可霉素類R/I，細菌對所有的大環(huán)內(nèi)脂類和林可霉素類抗生素交叉耐藥。結(jié)果修正為紅霉素R，所有林可霉素R。（也就是說如果紅霉素S，任何林可霉素類R/I的結(jié)果很罕見，紅霉素S，則克林和林可霉素均敏感）。葡萄球菌：環(huán)丙沙星R，則所有喹諾酮類報R。

葡萄球菌：紅霉素R/I，任何林可霉素類R/I，細菌對所有80腸球菌和鏈球菌

腸球菌和鏈球菌81

不可能的結(jié)果

無乳鏈球菌或D群鏈球菌：萬古霉素或替考拉寧R。不可能，對這類抗生素耐藥的鏈球菌還沒發(fā)現(xiàn)。無乳鏈球菌：青霉素GR/I，氨芐西林R/I。不可能，該菌對青霉素和氨芐西林敏感。鶉雞腸球菌或鉛黃腸球菌：萬古霉素S，不可能，上述細菌對萬古霉素天然耐藥。（上述兩種以外的腸球菌對萬古霉素R，這個結(jié)果罕見）

不可能的結(jié)果

無乳鏈球菌或D群鏈球菌：萬古霉素或替考拉寧82鏈球菌：青霉素GR/I，頭孢噻吩S，罕見。對青霉素R/I的鏈球菌對頭孢噻吩也是。糞腸球菌或屎腸球菌：任何林可霉素S，任何頭孢菌素S，結(jié)果罕見，這類細菌對上述抗生素天然耐藥。鏈球菌：青霉素GR/I，頭孢噻吩S，罕見。對青霉素R/I83一、藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間間隔內(nèi)，通常是18－24小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群一、藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間間隔內(nèi)，84藥敏試驗折點的建立1.MIC的分布

2.藥代動力學和藥效學

定MIC的折點3.臨床療效和細菌清除率4.抑菌圈直徑的分布…定抑菌圈折點統(tǒng)計學的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差(假敏感率)藥敏試驗折點的建立85MIC的分布MIC的分布86藥代動力學和藥效學藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用時間依賴型（％T>MIC〕：β－內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案藥代動力學和藥效學藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄87MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)vMIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥88抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系89不同國家的判定折點

－可能不同原因：用藥劑量不同，服藥的間隔不同評價敏感時較保守更強調(diào)檢測出耐藥株（即特定的耐藥群）技術(shù)因素：接種、培養(yǎng)基不同國家的判定折點

－可能不同原因：90敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）91敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿－FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤敏感性分類（2）中介(Intermediate)92藥敏試驗的方法學半定量…紙片擴散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細胞儀藥敏試驗的方法學半定量…紙片擴散法(抑菌圈直徑)93藥敏試驗方法的選擇紙片法有獨特之處選藥靈活、便宜、易懂MIC法：商品肉湯法(自動化法)↑可用于厭氧菌、苛氧菌計算機管理快速，但可能有錯誤（如誘導(dǎo)型菌）新藥的評價藥敏試驗方法的選擇紙片法有獨特之處94藥敏試驗方法1（紙片擴散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的園濾紙片步驟：制備菌懸液－涂平板－貼紙片－孵育－卡尺測量抑菌圈直徑－判定R、I、S優(yōu)點：選藥靈活、便宜、一個平皿可測多個藥缺點：影響因素多適用于快生長菌、部分苛養(yǎng)菌藥敏試驗方法1（紙片擴散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的園濾95紙片擴散法－影響因素MIC接種菌量細菌生長率抗生素含量、擴散性平皿厚度溫度，預(yù)孵育時間紙片擴散法－影響因素MIC96紙片擴散法－標準化NCCLS：美國實驗室標準化委員會(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)每年修訂更改包括質(zhì)控新藥的判定標準特殊耐藥性的檢測紙片擴散法－標準化NCCLS：美國實驗室標準化委員會(Nat97NCCLS的法規(guī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判定標準、質(zhì)控規(guī)定常規(guī)測試報告的抗生素不同的藥判定標準不同不同的菌判定標準也不同NCCLS的法規(guī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判98常規(guī)測試并報告的藥物分組(1)

腸桿菌科

綠膿和非腸桿菌科一級氨芐 頭孢他啶唑林，慶大 慶大，替卡，哌拉二級阿米卡星 阿米卡星氨芐/舒，阿莫/克 吡肟，哌酮，氨曲南頭孢膚肟，頭霉 環(huán)丙，亞胺培南，替卡/克噻肟，曲松，環(huán)丙 妥布，磺胺亞胺培南，替卡，哌拉三級氨曲南，頭孢他啶 頭孢曲松卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替四環(huán)素，氯霉素 常規(guī)測試并報告的藥物分組(1)腸99常規(guī)測試并報告的藥物分組(2)

葡萄球菌

腸球菌一級苯唑，青霉素 青霉素，氨芐二級紅霉素類 萬古霉素克林，萬古三級氯霉素 慶大常規(guī)測試并報告的藥物分組(2)100常規(guī)測試并報告的藥物分組(3)

流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌一級氨芐，青霉素 青霉素，紅霉素TMP/SMZTMP/SMZ二級頭孢膚肟，噻肟 氧氟，四環(huán)素他啶，氯霉素萬古霉素三級阿奇，頭孢克羅 氯霉素，利福平環(huán)丙，亞胺培南 利福平，四環(huán)素常規(guī)測試并報告的藥物分組(3)101預(yù)報用藥(一)

測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性

苯唑西林 葡萄球菌 所有β－內(nèi)酰胺類四環(huán)素 所有（除葡 多西環(huán)素，米諾環(huán)素

萄球菌和不 動桿菌〕紅霉素 G＋球菌 羅紅，克拉，阿奇克林霉素 所有 林可霉素預(yù)報用藥(一)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性102預(yù)報用藥(二)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性氨芐西林 腸球菌 青霉素青霉素G 葡萄球菌 氨芐，美洛，替卡頭孢噻吩 腸桿菌科 拉定，頭孢氨芐，克羅奈啶酸s

腸桿菌科 所有FQs萬古霉素s

所有 替考拉寧s預(yù)報用藥(二)測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性103紙片擴散法操作規(guī)程(一)培養(yǎng)基：MH(重復(fù)性好，低抑制劑，營養(yǎng)好)厚度：4mmPH：7.2~7.4pH低時，氨基糖甙,大環(huán)內(nèi)酯↓pH高時，青霉素類的活性↑離子濃度(Ca2+,Mg2+)影響氨基糖甙類、四環(huán)素對Pae活性高時，抑菌圈↓；紙片擴散法操作規(guī)程(一)培養(yǎng)基：MH(重復(fù)性好，低抑制劑，104紙片擴散法操作規(guī)程(二)接種：純的新鮮菌落，0.5號麥氏比濁管菌懸液在15分鐘內(nèi)種入平皿內(nèi)紙片中心的間距>=24mm孵育：CO2影響Ags,Tet,Macrolides質(zhì)控:ATCC25922,35218ATCC27853,ATCC25923紙片擴散法操作規(guī)程(二)接種：105紙片擴散法結(jié)果的判定1.

先看菌名（鑒定到種〕2.不同的藥物使用不同的折點藥名 菌名 R S 菌株1 菌株2Pip/Taz 綠膿 ≤17 ≥18 16R

30SCAZ 綠膿 ≤14 ≥18 16I

19S3.同是S時，偏離敏感折點越高的藥,

MIC越低，活性也越高紙片擴散法結(jié)果的判定1.先看菌名（鑒定到種〕106抑菌圈的分布抑菌圈的分布107抑菌圈的分布抑菌圈的分布108非NCCLS系統(tǒng)的擴散試驗方法 國家 學會 培養(yǎng)基 評論比較法 UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsStokes UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsSFM 法國 SFM MH 與NCCLS相近DIN 德國 DIN MH 與NCCLS相近SIR 瑞典 SMS PDM－ASM MIC相關(guān)值低Neo-sensitabs丹麥、比利時 MH 藥片，易保存雙歧 澳大利亞 Sensitest 無中介非NCCLS系統(tǒng)的擴散試驗方法 國家 學會 培養(yǎng)基 評論109藥敏試驗的錯誤來源(一)每個系統(tǒng)特有的局限性（快生長菌〕培養(yǎng)基（成分、厚度、pH、離子濃度）各種材料的正確保存(紙片－20℃)操作步驟純菌、35℃、16－28h葡萄球菌、腸球菌24h藥敏試驗的錯誤來源(一)每個系統(tǒng)特有的局限性（快生長菌〕110藥敏試驗的錯誤來源(二)體內(nèi)、體外試驗的不一致性某些菌測某些藥，結(jié)果有誤頭孢菌素、氨基糖甙類：沙門菌、志賀菌頭孢菌素：李斯特菌屬頭孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：腸球菌Beta－內(nèi)酰胺類：MRS即使敏感，也應(yīng)報告耐藥藥敏試驗的錯誤來源(二)體內(nèi)、體外試驗的不一致性111問題菌和耐藥機制有些菌無標準化的藥敏試驗棒桿菌、芽胞桿菌、氣單胞菌、巴斯德菌某些耐藥機制需要多種檢測方法誘導(dǎo)型：VanB,BushI型酶MRS的異質(zhì)型表達ESBL藥敏可能無法檢出新出現(xiàn)的耐藥，VISA問題菌和耐藥機制有些菌無標準化的藥敏試驗112藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法4 8 16 32 64128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判讀藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法4 8 16 113藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm） 微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動化儀優(yōu)點：準確，可靠，可用于研究缺點：勞動強度大細菌生長情況不可查藥敏試驗方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯114藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法

濃度16 32 64128256ug/ml制備含對倍抗生素濃度梯度的平板，制備菌懸液，點種菌，104/每個點，孵育，判讀結(jié)果藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法濃度16 115藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法優(yōu)點：金標準精確可靠可同時測定多株菌（40株）細菌生長情況可查缺點：測多個藥時勞動強度大制備平皿費時費力藥敏試驗方法3－瓊脂稀釋法優(yōu)點：金標準精確可靠116藥敏試驗方法4－Etest法

細菌生長區(qū)Etest塑料條橢圓形細菌生長抑制區(qū)2561288016判讀抑菌濃度（MICug/ml)藥敏試驗方法4－Etest法細菌生長區(qū)Etest塑117藥敏試驗方法4－Etest法優(yōu)點連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好影響因素少，穩(wěn)定性高操作簡單，省時缺點：昂貴用途：快生長菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌藥敏試驗方法4－Etest法優(yōu)點118評價藥物體外抗菌活性的指標MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范圍，R，I，SMIC50/MIC90：MIC從小到排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時看平均MIC及MIC范圍同時結(jié)合R，I，S，（不同藥物血濃度不同，安全范圍不同〕評價藥物體外抗菌活性的指標MIC50,MIC90,MIC119抗生素細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗生素細菌人體RESISTANCEPHARMAC120藥敏試驗和藥敏試驗結(jié)果分析課件121TimeaboveMIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

TimeaboveMICTimeAntibioticconcentration(ug/ml)2DrugADrugBABDrugApresentatconcentrationof2ug/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug/mlfor30%ofdosinginterval4680122SlidenoTimeaboveMIC

CorrelationofRelationshipbetweenTimeaboveMICand

efficacyinanimalinfectionmodels020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217RelationshipbetweenTimeabov123Antibiotic

concentrationMIC

TimeAreaunderthecurveoverMIC24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint

24-hrAUC/MIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

124SlidenoAntibiotic

concentrationMICTTherelationshipbetween‘timeaboveMIC90’andbacteriologicalcureinS.pneumoniae(red)and

H.influenzae(blue)inotitismediaandsinusitisOtitismediaSinusitis‘TimeAboveMIC’(%ofdosinginterval)Bacteriologicalcure(%)020406080100020406080100Craig,ECCMID2000,Stockholm,Sweden125SlidenoTherelationshipbetween‘time抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗生素選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生126抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差不適當給藥途徑免疫抑制病灶藥物原因給藥劑量與方式不當藥效學考慮欠妥藥物失活微生物相關(guān)的原因病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足接種效應(yīng)其他原因非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因藥物原因微生物相關(guān)的原因127抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

PK/PD—藥代條件下的藥效

PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2

PD：MIC

PK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究PK/PD—藥代條件下的128抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究抗生素PK/PD分類抗生素129抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究

PK/PD研究的應(yīng)用—給藥方案的制定與優(yōu)化抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究PK/PD研究的應(yīng)用130抗菌藥物合理應(yīng)用的藥理學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力（動物模型）參數(shù) 藥物 高于MIC時間 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)、克林 24hAUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值/MIC 四環(huán)、萬古、鏈陽

氨基糖苷、氟喹酮

抗菌藥物合理應(yīng)用的藥理學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力（動131

第一大類：

時間依賴殺菌作用（持續(xù)后效應(yīng)------無或輕、中度）-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)

（紅、克）、四環(huán)在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第一大類：132氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。第二大類:氨基糖苷類一日一次給藥氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素第二大類:氨基糖苷類一日一次給133低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥氨基糖苷類一日一次給藥低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥氨基糖苷類一日一次給藥134氨基糖苷類藥物每日一次給藥理論依據(jù)充分臨床療效不變或更好毒副反應(yīng)少更具經(jīng)濟學價值氨基糖苷類一日一次給藥氨基糖苷類藥物每日一次給藥氨基糖苷類一日一次給藥135二、藥敏試驗結(jié)果分析二、藥敏試驗結(jié)果分析136分類方式不可能的結(jié)果罕見的結(jié)果（值得注意）罕見的矛盾的結(jié)果有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

分類方式不可能的結(jié)果137腸桿菌科細菌結(jié)果

A.如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代，二代頭孢或頭孢克肟、頭孢泊肟、氨基青霉素敏感。這樣的結(jié)果不可能B.脲基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。這樣的結(jié)果不可能。C.粘質(zhì)沙雷菌和斯氏普羅威登斯菌：四環(huán)素或呋喃妥因S，這里細菌對這兩類抗生素天然耐藥，結(jié)果不可能。腸桿菌科細菌結(jié)果A.如果三代和四代頭孢菌素R/I，而一代138罕見的結(jié)果（值得注意）-重作!

腸桿菌科細菌：亞胺培南/美洛培南R（沙雷菌中可能）陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和弗枸：頭孢西丁S奇異變形菌：呋喃妥因和四環(huán)素S普通變形桿菌：頭孢噻吩，氨基青霉素，頭孢呋辛S沙雷菌：頭孢呋辛S對所有受試抗生素均R，不可能的結(jié)果罕見的結(jié)果（值得注意）-重作!

腸桿菌科細菌：亞胺培南/139罕見的矛盾的結(jié)果如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常二者同步耐藥）如果丁氨卡那R/I，而妥布霉素/奈替米星S（對丁氨卡那耐藥的腸桿菌科細菌對其它氨基糖苷類抗生素耐藥）β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑R，而該種β-內(nèi)酰胺類抗生素S，不可能的結(jié)果。罕見的矛盾的結(jié)果如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常140有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正

A.非ESBL的大腸埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸I/S，氨芐西林/舒巴坦I/S，所有三代頭孢S，羧基青霉素R/I，脲基青霉素R/I，說明該菌耐藥性可能是由于獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起。結(jié)果應(yīng)修正為所有青霉素R，所有一代頭孢R。有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正A.非ESBL的大腸埃希菌141B.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢R/I，所有羧基青霉素S，或所有脲基青霉素S，且所有三代頭孢S，說明耐藥性可能是由低水平頭孢菌素酶引起。結(jié)果修正為所有一代頭孢為R，所有氨基青霉素R/I，阿莫西林/克拉維酸R/I，氨芐西林/舒巴坦R/I。B.大腸埃希菌，志賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢R142C.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦R，所有一代頭孢菌素R，所有二代頭孢菌素R/所有頭霉素R，所有三代頭孢菌素R/I，說明耐藥性由內(nèi)在高水平頭孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，頭孢菌素和單環(huán)類的活性降低。結(jié)果修正為所有三代頭孢R，所有青霉素R，氨曲南R，所有二代頭孢R，所有青霉素/酶抑制劑R/I，所有口服三代頭孢R，頭孢哌酮R，所有頭霉素R。C.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸或氨芐143D.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸R/氨芐西林/舒巴坦R，所有一代頭孢菌素R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢菌素S，說明耐藥性由內(nèi)在低水平頭孢菌素和/或高水平獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑，二代頭孢菌素的活性降低。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有青霉素/酶抑制劑R/I。D.大腸埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉維酸R144E.奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢菌素S。修正結(jié)果為：所有青霉素R，所有一代頭孢菌素R/I。F.ESBL型大腸埃希菌，結(jié)果修正為所有青霉素R，所有頭孢菌素，除頭霉素外R，氨曲南R。

E.奇異變形桿菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢145G.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢菌素R，所有羧基青霉素R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代頭孢S。說明可能由內(nèi)在頭孢菌素酶和獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、一代二代頭孢菌素的活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有二代頭孢R/I，所有青霉素/酶抑制劑R/I。G.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢菌素R146H.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，任何一代頭孢R，所有羧基青霉素或脲基青霉素S，所有三代頭孢菌素S。說明耐藥性由內(nèi)在的頭孢菌素酶引起，使一代、二代頭孢菌素抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有一代頭孢R，所有二代頭孢R/I。I．腸桿菌科細菌：對環(huán)丙沙星耐藥的細菌對所有三代喹諾酮類抗生素耐藥。

H.普通變形桿菌：所有氨基青霉素R，任何一代頭孢R，所147J.志賀菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢S，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R/I，說明耐藥性可能由獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，使青霉素和一代頭孢菌素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為所有青霉素R，所有一代頭孢菌素R/I。J.志賀菌：所有氨基青霉素R，所有三代頭孢S，任何羧基148K．奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素R，所有一代頭孢和所有脲基青霉素R/I，所有頭霉素S，任何三代頭孢菌素R/I或頭孢泊肟R，或氨曲南R/I，說明耐藥性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的抗菌活性下降。結(jié)果