冠心病概述課件(文庫(kù)推薦)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

概述南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科向定成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

概述南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科1大綱要求掌握冠心病的臨床分型冠心病發(fā)病機(jī)制熟悉冠心病診斷手段及選擇冠心病檢查方法了解預(yù)后及預(yù)防大綱要求掌握2冠心病定義狹義定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或舒縮功能紊亂，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供不足不能滿足心肌代謝需要所引起的臨床綜合征，稱之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病(Coronaryheartdisease)，亦稱之為缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)。廣義定義：由于冠狀動(dòng)脈供血不足所引起的心臟病。包括AS、冠狀動(dòng)脈痙攣、梅毒和川畸病等炎癥、主動(dòng)脈瓣病變以及結(jié)締組織病所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈供血不足。冠心病定義狹義定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或3冠心病的流行病學(xué)發(fā)病率：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，北方高于南方。但90年代后發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而國(guó)內(nèi)增長(zhǎng)迅速；南方呈追趕趨勢(shì)。死亡率：占人口死亡數(shù)的20%～50%。致殘率：無統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：美國(guó)冠心病患者人均3000～5000$/年，住院患者2～3萬$/年。冠心病的流行病學(xué)發(fā)病率：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，北方高于南方4病因及發(fā)病機(jī)制病因：動(dòng)脈粥樣硬化，但后者原因不明。相關(guān)的危險(xiǎn)因子：主要因子和次要因子？可以改變和不可改變性危險(xiǎn)因子？

高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、吸煙、年齡、性別、家族史、超重或肥胖、A型性格、長(zhǎng)期精神緊張等病因及發(fā)病機(jī)制病因：動(dòng)脈粥樣硬化，但后者原因不明。5發(fā)病機(jī)制病理解剖及病理生理冠狀動(dòng)脈的狹窄程度病變進(jìn)展速度：緩慢或快速發(fā)展？斑塊特征與臨床聯(lián)系：穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊破裂氧化LDL-CLDL-C發(fā)病機(jī)制病理解剖及病理生理斑塊不穩(wěn)定氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊6病理生理機(jī)制心肌氧代謝特點(diǎn)靜息狀態(tài)下，心肌攝氧量到達(dá)血液氧含量的65%~75%，血氧儲(chǔ)備較低心臟負(fù)荷量增加時(shí)，增加的血氧供應(yīng)主要依賴血流量的增加，最大可增加6~7倍病理生理機(jī)制心肌氧代謝特點(diǎn)7病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變與血管狹窄的關(guān)系輕度狹窄(<70%)：靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)均無缺血中度狹窄(75%~90%)：靜息時(shí)無缺血但運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生缺血—?jiǎng)诹π孕慕g痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性重度狹窄(>90%)：靜息時(shí)即有心肌缺血發(fā)生，靜息性心絞痛。

病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變與血管狹窄的關(guān)系8病理生理機(jī)制炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓

不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成病理生理機(jī)制炎癥少量平滑激活的巨血栓不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)9斑塊破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高斑塊破裂CK-MBorTroponinTroponi10冠心病分型臨床分型：ISFC/WHO分型——1979

無癥狀型心肌缺血(Silentmyocardialischemia)

心絞痛(Anginapectoris)

心肌梗死(Myocardialinfarction)

缺血性心肌病(Ischemiccardiomyopathy)

猝死(Suddendeath)冠心病分型臨床分型：ISFC/WHO分型——197911冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病12檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)13心電圖：主要為ST段及T波的改變，非發(fā)作時(shí)心電圖可能完全正常，發(fā)作時(shí)心電圖具有重要診斷價(jià)值要特別注意對(duì)比!心電圖對(duì)比非常重要：兩份正常心電圖=可能不正常，兩份“缺血”心電圖可能=無缺血心電圖：主要為ST段及T波的改變，非發(fā)作時(shí)心電圖可能完全正常14

運(yùn)動(dòng)心電圖：重要輔助手段，診斷價(jià)值與ST段改變特征相關(guān)（形態(tài)、程度、持續(xù)時(shí)間、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等），但需結(jié)合臨床運(yùn)動(dòng)心電圖：重要輔助手段，診斷價(jià)值與ST段改變特征相關(guān)（形15其它輔助診斷方法常用的檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)

動(dòng)態(tài)心電圖：用于檢測(cè)特殊狀態(tài)下的心肌缺血具有一定的價(jià)值，診斷標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)一

超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)異常、厚度及回聲異常等。負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用可提高診斷價(jià)值。

同位素心肌斷層顯像：主要表現(xiàn)為心肌血流灌注的缺損，多數(shù)患者需要負(fù)荷試驗(yàn)，典型改變具有重要診斷價(jià)值。

多排螺旋CT：直觀顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)。其它輔助診斷方法常用的檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)16前

壁

心

肌

缺

血前

壁

心

肌

缺

血17電子束或多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影電子束或多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影18確診手段冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的手段：直觀顯示血管腔外形輪廓

“黃金標(biāo)準(zhǔn)”？不能顯示血管壁結(jié)構(gòu)和斑塊性質(zhì)—血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干成像不能反映血管的動(dòng)力性改變—冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)不能顯示微小血管病變——目前尚無理想方法確診手段冠狀動(dòng)脈造影19冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影20冠心病概述課件(文庫(kù)推薦)21OCT——血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像OCT——血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像22冠心病總體治療原則穩(wěn)定型冠心病減少缺血、控制癥狀預(yù)防進(jìn)展為ACSACS的治療原則：恢復(fù)血流灌注、穩(wěn)定生命體征STEMI：盡快實(shí)施再灌注治療——時(shí)間是心肌、時(shí)間是生命NSTE-ACS：危險(xiǎn)分層決定介入治療時(shí)機(jī)冠心病總體治療原則穩(wěn)定型冠心病23冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病24無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心?。┒x：無主觀臨床癥狀但輔助檢查具有心肌缺血的客觀證據(jù)。多于體檢或因其它疾病常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率：美國(guó)——9%健康人、20%高血壓及糖尿病患者存在無癥狀性心肌缺血無痛的機(jī)制：不明。狹窄程度和速度？糖尿病神經(jīng)末梢病變？痛閾的個(gè)體差異和時(shí)間差異？無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心?。┒x：無主觀臨床癥狀但輔助25無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心病）輔助檢查手段：心電圖（常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、負(fù)荷心電圖）超聲心動(dòng)圖同位素心肌斷層顯像（靜息及負(fù)荷）無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心病）輔助檢查手段：26缺血性心肌病

（心肌硬化型）定義：因長(zhǎng)期缺血使心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，以至逐漸發(fā)生心肌細(xì)胞變性、萎縮，心肌組織逐漸被增生的纖維組織所取代，心肌逐漸喪失收縮和舒張能力，臨床上表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常。缺血性心肌病

（心肌硬化型）定義：因長(zhǎng)期缺血使心肌組織發(fā)生營(yíng)27缺血性心肌病

臨床特點(diǎn)：心臟擴(kuò)大并心力衰竭或心臟擴(kuò)大并心律失常是主要的臨床表現(xiàn)?？捎谢驘o心絞痛和/或心肌梗死的病史。客觀檢查可能有心肌缺血的證據(jù)。缺血性心肌病

臨床特點(diǎn)：28缺血性心肌病鑒別診斷：有時(shí)與擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的鑒別較困難。確診：對(duì)于在既往反復(fù)的心肌梗死病史基礎(chǔ)之上發(fā)生的進(jìn)行性心臟擴(kuò)大和心力衰竭或心律失常者，可以臨床確診，部分患者尤其是無冠心病史者有賴于冠狀動(dòng)脈造影和左室造影。缺血性心肌病鑒別診斷：有時(shí)與擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、甲29缺血性心肌病預(yù)后：差。治療：改善心肌供血：見心絞痛治療針對(duì)心力衰竭和心律失常的治療新的治療手段：多部位起搏（RCT）及ICD治療介入或外科手術(shù)治療缺血性心肌病預(yù)后：差。30課后思考冠心病的病因及危險(xiǎn)因素病理生理機(jī)制臨床類型總體治療原則如何預(yù)防課后思考冠心病的病因及危險(xiǎn)因素31

謝謝！課后贈(zèng)語不論你今后從事什么職業(yè)，也不論你今后將做哪個(gè)專業(yè)的工作，都必須掌握冠心病的知識(shí)，這不僅僅是工作的需要也是未來自身和家人健康的需要。

請(qǐng)把今天的知識(shí)傳遞給你的家人和朋友，就可能挽救更多的生命！

——向定成謝謝！課后贈(zèng)語32冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

概述南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科向定成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

概述南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科33大綱要求掌握冠心病的臨床分型冠心病發(fā)病機(jī)制熟悉冠心病診斷手段及選擇冠心病檢查方法了解預(yù)后及預(yù)防大綱要求掌握34冠心病定義狹義定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或舒縮功能紊亂，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供不足不能滿足心肌代謝需要所引起的臨床綜合征，稱之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病(Coronaryheartdisease)，亦稱之為缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)。廣義定義：由于冠狀動(dòng)脈供血不足所引起的心臟病。包括AS、冠狀動(dòng)脈痙攣、梅毒和川畸病等炎癥、主動(dòng)脈瓣病變以及結(jié)締組織病所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈供血不足。冠心病定義狹義定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或35冠心病的流行病學(xué)發(fā)病率：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，北方高于南方。但90年代后發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而國(guó)內(nèi)增長(zhǎng)迅速；南方呈追趕趨勢(shì)。死亡率：占人口死亡數(shù)的20%～50%。致殘率：無統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：美國(guó)冠心病患者人均3000～5000$/年，住院患者2～3萬$/年。冠心病的流行病學(xué)發(fā)病率：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，北方高于南方36病因及發(fā)病機(jī)制病因：動(dòng)脈粥樣硬化，但后者原因不明。相關(guān)的危險(xiǎn)因子：主要因子和次要因子？可以改變和不可改變性危險(xiǎn)因子？

高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、吸煙、年齡、性別、家族史、超重或肥胖、A型性格、長(zhǎng)期精神緊張等病因及發(fā)病機(jī)制病因：動(dòng)脈粥樣硬化，但后者原因不明。37發(fā)病機(jī)制病理解剖及病理生理冠狀動(dòng)脈的狹窄程度病變進(jìn)展速度：緩慢或快速發(fā)展？斑塊特征與臨床聯(lián)系：穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊破裂氧化LDL-CLDL-C發(fā)病機(jī)制病理解剖及病理生理斑塊不穩(wěn)定氧化炎癥內(nèi)皮功能受損斑塊38病理生理機(jī)制心肌氧代謝特點(diǎn)靜息狀態(tài)下，心肌攝氧量到達(dá)血液氧含量的65%~75%，血氧儲(chǔ)備較低心臟負(fù)荷量增加時(shí)，增加的血氧供應(yīng)主要依賴血流量的增加，最大可增加6~7倍病理生理機(jī)制心肌氧代謝特點(diǎn)39病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變與血管狹窄的關(guān)系輕度狹窄(<70%)：靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)均無缺血中度狹窄(75%~90%)：靜息時(shí)無缺血但運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生缺血—?jiǎng)诹π孕慕g痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性重度狹窄(>90%)：靜息時(shí)即有心肌缺血發(fā)生，靜息性心絞痛。

病理生理機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變與血管狹窄的關(guān)系40病理生理機(jī)制炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓

不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成病理生理機(jī)制炎癥少量平滑激活的巨血栓不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)41斑塊破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高斑塊破裂CK-MBorTroponinTroponi42冠心病分型臨床分型：ISFC/WHO分型——1979

無癥狀型心肌缺血(Silentmyocardialischemia)

心絞痛(Anginapectoris)

心肌梗死(Myocardialinfarction)

缺血性心肌病(Ischemiccardiomyopathy)

猝死(Suddendeath)冠心病分型臨床分型：ISFC/WHO分型——197943冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病44檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)45心電圖：主要為ST段及T波的改變，非發(fā)作時(shí)心電圖可能完全正常，發(fā)作時(shí)心電圖具有重要診斷價(jià)值要特別注意對(duì)比!心電圖對(duì)比非常重要：兩份正常心電圖=可能不正常，兩份“缺血”心電圖可能=無缺血心電圖：主要為ST段及T波的改變，非發(fā)作時(shí)心電圖可能完全正常46

運(yùn)動(dòng)心電圖：重要輔助手段，診斷價(jià)值與ST段改變特征相關(guān)（形態(tài)、程度、持續(xù)時(shí)間、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等），但需結(jié)合臨床運(yùn)動(dòng)心電圖：重要輔助手段，診斷價(jià)值與ST段改變特征相關(guān)（形47其它輔助診斷方法常用的檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)

動(dòng)態(tài)心電圖：用于檢測(cè)特殊狀態(tài)下的心肌缺血具有一定的價(jià)值，診斷標(biāo)準(zhǔn)：三個(gè)一

超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)異常、厚度及回聲異常等。負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用可提高診斷價(jià)值。

同位素心肌斷層顯像：主要表現(xiàn)為心肌血流灌注的缺損，多數(shù)患者需要負(fù)荷試驗(yàn)，典型改變具有重要診斷價(jià)值。

多排螺旋CT：直觀顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)。其它輔助診斷方法常用的檢測(cè)心肌缺血的輔助診斷技術(shù)48前

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血49電子束或多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影電子束或多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影50確診手段冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的手段：直觀顯示血管腔外形輪廓

“黃金標(biāo)準(zhǔn)”？不能顯示血管壁結(jié)構(gòu)和斑塊性質(zhì)—血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干成像不能反映血管的動(dòng)力性改變—冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)不能顯示微小血管病變——目前尚無理想方法確診手段冠狀動(dòng)脈造影51冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影52冠心病概述課件(文庫(kù)推薦)53OCT——血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像OCT——血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像54冠心病總體治療原則穩(wěn)定型冠心病減少缺血、控制癥狀預(yù)防進(jìn)展為ACSACS的治療原則：恢復(fù)血流灌注、穩(wěn)定生命體征STEMI：盡快實(shí)施再灌注治療——時(shí)間是心肌、時(shí)間是生命NSTE-ACS：危險(xiǎn)分層決定介入治療時(shí)機(jī)冠心病總體治療原則穩(wěn)定型冠心病55冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛冠心病的分類穩(wěn)定性冠心病56無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心?。┒x：無主觀臨床癥狀但輔助檢查具有心肌缺血的客觀證據(jù)。多于體檢或因其它疾病常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率：美國(guó)——9%健康人、20%高血壓及糖尿病患者存在無癥狀性心肌缺血無痛的機(jī)制：不明。狹窄程度和速度？糖尿病神經(jīng)末梢病變？痛閾的個(gè)體差異和時(shí)間差異？無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心?。┒x：無主觀臨床癥狀但輔助57無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心?。┹o助檢查手段：心電圖（常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、負(fù)荷心電圖）超聲心動(dòng)圖同位素心肌斷層顯像（靜息及負(fù)荷）無癥狀性心肌缺血

（隱匿性冠心