單病種管理匯總

關(guān)于印發(fā)《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》的通知各部門、科室：

為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評價標(biāo)準(zhǔn)》、《單病種質(zhì)量管理手冊》及江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》。今隨文下發(fā)，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。

附件1

單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)

附件2

部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值

附件3

單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件4

單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）共青新市醫(yī)院

單病種質(zhì)量管理實施方案為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評價標(biāo)準(zhǔn)》、《單病種質(zhì)量管理手冊》及江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案》。

一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理評價。通過單病種質(zhì)控，對疾病診療進行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進行持續(xù)改進。

二、實施計劃

1.建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組，同時在實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在實施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實施規(guī)劃，確定實施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評價結(jié)果與改進措施。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組及單病種質(zhì)量管理實施小組的職責(zé)（附件1）。單病種質(zhì)量管理實行院科二級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全計劃。

2.病種選擇

2.1

單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應(yīng)一個明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。

2.2單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。

2.3

單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。

2.4

目前實施單病種管理的病種：根據(jù)衛(wèi)生部制定的四個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死”、手術(shù)相關(guān)

“圍手術(shù)期預(yù)防感染”

作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種，待時機成熟逐步推廣。

3.確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達標(biāo)率為90%以上。住院天數(shù)、住院費用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值（附件2）為2015年的平均水平（部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體質(zhì)量管理措施指標(biāo)見附件3、附件4中的質(zhì)量管理措施項目。

4.單病種質(zhì)量控制的評價方法：以臨床科室作為評價單位，用“達標(biāo)率”作為總體的評價指標(biāo)，即評估各質(zhì)控指標(biāo)的實際值是否達到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。

達標(biāo)率的計算方法為：達標(biāo)率=單病種達標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)×100%

5.單病種質(zhì)控流程

5.1

單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組報告。

5.2單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組每月對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表認(rèn)真進行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素，提出改進建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測資料上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，匯報存在的問題并提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果。

5.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組的報告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進措施。

6.保證措施

6.1組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進行培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

6.2信息化：加強信息化建設(shè)，力爭對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標(biāo)信息。

6.3獎懲：單病種質(zhì)量管理規(guī)范的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎。實施單病種質(zhì)量管理作為年終評比科室先進、個人先進的重要參考指標(biāo)。附件1

單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)

一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組

組長：

楊禮勇

成員：

姜節(jié)安李秀文淦克波熊曉蘭劉江北余國雄范丁丁宮艷王艷周淼華何美萍陳婷婷陳聲蘭張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組工作職責(zé)

（一）制訂單病種質(zhì)量的評價程序；

（二）對單病種質(zhì)量的實施進行評價及指導(dǎo)，對病種質(zhì)量控制方案實施過程中存在的流程不暢等進行改進；

（三）對單病種質(zhì)量的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出改進措施；

（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標(biāo)信息。

二、科室單病種質(zhì)量管理實施小組

組

長：科主任

副組長：護士長

成

員：實施科室的醫(yī)療、護理人員

單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組參與指導(dǎo)

單病種質(zhì)量管理實施小組工作職責(zé)

負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實施，及時上報；

負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實施中存在的問題；

（三）參與單病種質(zhì)量的實施過程和效果評價與分析。附件2單病種平均住院日平均費用藥品比例%治愈好轉(zhuǎn)率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染附件3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用（二）入院24h內(nèi)和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中?！?0min≤90min≤24h>24h未評價再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；轉(zhuǎn)院；≤30min≤1h≤2h≤4h>4h未實施≤30min≤60min≤90min未轉(zhuǎn)院（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用血脂評價與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）有評價，有管理無評價，無管理只評價，無管理只管理，無評價（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護理記錄中詳細(xì)記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎(ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機相關(guān)性肺炎VAP，6.護理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。評估情況記錄入病例≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細(xì)記錄入病歷）≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評估（三）病原學(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時以內(nèi)3.若合并胸腔積液請選擇痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查未查（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療≤4h≤6h≤8h>8h入院前已用抗菌藥（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥其他（六）初始治療后評價與處理（評估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程≤3天≤7天≤2周>2周（八）健康教育（護理記錄中記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中記錄）住院7-14天>2周（在左側(cè)填寫原因）（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名____________腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標(biāo)準(zhǔn)時間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項目√）說明（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損評估；3.完成頭顱影像學(xué)檢查、實驗室檢查。□≤30min≤60min＞60min未評估CT檢查時間≤45min＞60min未查臨床檢驗檢查檢查時間≤45min＞60min未查心電圖（ECG）檢查時間≤45min＞60min未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。(評估情況記錄入病歷)1.實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療?！?h≤6h＞6h發(fā)病時間不明≤3h≤6h＞6h未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無房顫患者直接進入到下一步）華法林普通肝素其他全量低分子肝素其他無房顫（四）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。1、≤24h2、≤48h3、>48h6、未執(zhí)行抗血小板治療（五）血脂評價與管理?！?8h2、≤72h3、＞72h5、未評價

管理□1、無管理2、有管理（六）吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷1、患者正常進食與飲水2、≤24h3、≤48h4、≤48h5、>48h6、未評價（七）預(yù)防深靜脈血栓。有無（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。服用未服用未服用請說明原因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。1、康復(fù)指導(dǎo)□2、戒煙戒酒咨詢□3、腦梗死的健康教育（十）康復(fù)評價與實施（評價與實施情況記錄入病歷）。A入院時機體無功能障礙B≤24hC≤48hD≤72hE＞72h（十一）住院期間接受血管功能評價（評價情況記錄入病歷）。1、≤1W2、＞1W3、未評價（十二）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?！跷捶谜堈f明原因口服未口服無房顫（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開術(shù)ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ICD-9-CM-3：80.50圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表住院號：入院日期：出院日期：手術(shù)日期：編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后出院日PIP-1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥選擇第一、第二、代頭孢類其他類藥PIP-2手術(shù)前1h內(nèi)開始使用PIP-3追加用藥手術(shù)時間≥3h□手術(shù)時間≤3h術(shù)中出血量≥1500ml□出血量≤1500mlPIP-4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時間PIP-5.1術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇剃刀刮毛剪毛無菌包裹不做備故僅做清潔其他方法PIP-5.2手術(shù)切口愈合□Ⅰ甲DVT-1風(fēng)險評估DVT-Wells評估值___分□低度□中度□高度DVT-2.1預(yù)防措施基本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢鼓勵盡早主動活動盡早離床活動DVT-2.2機械預(yù)防措施壓力梯度長襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置DVT-2.3藥物預(yù)防措施普通肝素低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑DVT-2.5手術(shù)后并發(fā)癥□DVT□感染□代謝紊亂□無并發(fā)癥□其他實施手術(shù)名稱：□1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。□2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6?！?.子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7?！?.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。□5.腹股溝斜疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。□6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。□7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4?！?.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23?！?心臟手術(shù)★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2?！?0.血管外科手術(shù)★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5?！?1.關(guān)節(jié)手術(shù)★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。□12.顱腦手術(shù)★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人簽名：填寫日期：附件41.單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用（十）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果適用對象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*入院日期：年月日時分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）：年月日時分確診（NSTEMI的時間）：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分未執(zhí)行溶栓PCI開始時間：年月日時分未執(zhí)行PCIPCI完成時間：年月日時分PCI完成時間：年月日時分*出院日期：年月日時分過程質(zhì)量AMI-1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時分未執(zhí)行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時間：年月日時分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時間：年月日時分AMI-2：實施左心室功能評價2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評價（首次）2.2.1LVEF測量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4評價時間A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行2.3危險評分方法(STEMI)0-14分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值！）A2分：年齡65～74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級)Ⅱ～Ⅳ級G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞4h總分值：請輸入數(shù)字2.4危險評分方法(NSTEMI)0～7分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值?。〢1分：年齡≥65歲B1分：≥3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：請輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險分層－－請選擇－－A低危險組B中危險組C高危險組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證－－請選擇－－Ⅰ類：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。Ⅱb-1類：ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進行介入治療，若轉(zhuǎn)院，直接進入AMI-3.3）請選擇A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動脈夾層。E入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因－－請選擇－－A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后720分）－－請選擇－－A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應(yīng)證－－請選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2補救性PCI－－請選擇－－A對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級，應(yīng)立即行補救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置－－請選擇－－LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度－－請選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞3.2.4主施PCI醫(yī)師－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.5實施PCI情況－－請選擇－－36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36.04由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)00.66，00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.423支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.434支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管請選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度－－請選擇－－0級1級2級3級3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因－－請選擇－－全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈瘺其他動脈大出血/血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因－－請選擇－－A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因－－請選擇－－A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費用支付問題D其他3.3.3實際轉(zhuǎn)院時間年月日時分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.1.1住院24小時內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請選擇1.阿司匹林過敏2.到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1住院24小時內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對禁忌證為請選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證請選擇AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.3β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”）請選擇A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε-3脂肪酸的攝??；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運動30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費用8.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結(jié)果－－請選擇－－A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者出院時狀態(tài)請選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)8.5風(fēng)險因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時去向－－請選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護理院E回家休養(yǎng)F其他單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）AICD-10I05-I09，+I50慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）ICD的時間：年月日時分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過程質(zhì)量HF-1：實施左心室功能評價1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評價（首次）1.2.1LVEF測量值：%請輸入數(shù)字1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請輸入數(shù)字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺動脈高壓A是B否1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg請輸入數(shù)字1.2.6評價時間－－請選擇－－A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行1.3NYHA心功能分級－－請選擇－－Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗－－請選擇－－距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入HF-3）2.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥2.3延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥3.3延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為－－請選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入HF-5）A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證－－請選擇－－A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥4.4延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1適用－－請選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)用E其他5.2主要風(fēng)險因素－－請選擇－－（在確認(rèn)有主要風(fēng)險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥5.4延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示6.1利尿劑+鉀劑A是B否 6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否 6.3β-阻滯劑A是B否 6.4醛固酮拮抗劑A是B否 HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8.1心臟再同步化治療（CRT）－－請選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群>120ms）（Ⅰ類，A級）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進入HF-98.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥－－請選擇－－A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預(yù)防心延長生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼－－請選擇－－ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評估內(nèi)容有記錄1.正確評估患者心功能情況和自理程度2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準(zhǔn)確評估患者體液潴留程度3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負(fù)荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導(dǎo)，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導(dǎo)2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導(dǎo)患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費用10.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結(jié)果－－請選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡10.4風(fēng)險因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向－－請選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果。*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*出院日期：年月日過程質(zhì)量CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請選擇A意識障礙。B呼吸頻率≥30次/min。CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。D動脈收縮壓<90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標(biāo)準(zhǔn)請選擇A收縮壓≤90mmHg。B多葉肺炎。C需要進行機械通氣。D膿毒性休克。1.3嚴(yán)重度評估CURB－65評分請輸入數(shù)字（A年齡>65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動脈收縮壓<90mmHg＝1分；D意識障礙＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評分請輸入數(shù)字CAP-2：氧合評估2.1動脈血氣分析（PaO2）mmHg請輸入數(shù)字未查2.2指氧儀檢查（SatO2）%請輸入數(shù)字未查2.3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值）未查（不具備條件）CAP-3：病源學(xué)診斷3.1首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng)請選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查3.2住院24小時以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時之后采集“痰”標(biāo)本C住ICU患者24小時以內(nèi)采集“血”標(biāo)本D住ICU患者24小時之后采集“血”標(biāo)本E未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）－－請選擇－－A經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項，可直接進入CAP-4）3.3.1檢測項目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥物時機4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時間－－請選擇－－A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請選擇－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2項中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進入CAP-5b、或6、或7。）5a-1無銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類B具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。）5b-1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Bβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5c目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌－－請選擇－－APSSP-首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨芐西林/舒巴坦C備選第2～3代頭孢菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－請選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1～2代頭孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－請選擇－－A首選萬古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請選擇－－A首選頭孢哌酮/舒巴坦B頭孢他啶/頭孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌－－請選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌－－請選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13嗜肺軍團菌－－請選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體－－請選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他CAP-6：初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1初始治療72小時后評價－－請選擇－－A有效繼續(xù)治療（若選此項，則可直接進入CAP-7項）B無效者6.2重復(fù)病原學(xué)檢查常見原