危重病人的皮膚護(hù)理課件

危重病人皮膚護(hù)理急診科袁哲

2014年8月13日.危重病人皮膚護(hù)理急診科袁哲2014年8月13日.1危重癥患者特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)或被迫臥位自主活動(dòng)能力差中老年病人占很大比例，皮膚保護(hù)功能減弱.危重癥患者特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差.2內(nèi)源性因素營(yíng)養(yǎng)缺乏感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退組織灌注不足年齡>65歲體重與體溫危重患者皮膚問(wèn)題的因素外源性因素被動(dòng)或被迫體位（壓力）潮濕分泌物刺激引流管等壓迫潰瘍約束帶的使用氣管插管或切開(kāi)的使用面罩、血壓袖帶、電極片、胃管的使用.內(nèi)源性因素危重患者皮膚問(wèn)題的因素外源性因素.3內(nèi)源性因素全身營(yíng)養(yǎng)差病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴(yán)重的低蛋白水腫。血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍；當(dāng)血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍；當(dāng)HCG<36%和血紅蛋白<12g/L應(yīng)重視

.內(nèi)源性因素全身營(yíng)養(yǎng)差.4內(nèi)源性因素感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退骨折(石膏)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（麻醉）腦血管病后遺癥使用肌松鎮(zhèn)靜藥癱瘓?zhí)悄虿≈車窠?jīng)病變組織灌注不足休克缺氧年齡85%皮膚問(wèn)題>65歲老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚易損性增加.內(nèi)源性因素感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退組織灌注不足.5內(nèi)源性因素體重與體溫消瘦者皮下脂肪薄，骨突處無(wú)緩沖墊肥胖者壓力大活動(dòng)困難體溫每升高1度耗氧增加10%，高熱退熱期汗多體溫過(guò)低機(jī)體關(guān)閉外周循環(huán)，受壓區(qū)血供減少.內(nèi)源性因素體重與體溫.6外源性因素被動(dòng)或被迫體位身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮膚失去正常功能引起組織破損壞死。（壓瘡）垂直壓力摩擦力剪切力.外源性因素被動(dòng)或被迫體位.7外源性因素潮濕分泌物刺激大汗患者留置尿管尿管口溢尿，會(huì)陰浸漬大便失禁腹瀉，糞便反復(fù)刺激會(huì)陰部及肛周皮膚，使皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，致使皮膚糜爛、破潰、出血甚至繼發(fā)感染（失禁性皮炎）口水.外源性因素潮濕分泌物刺激.8外源性因素氣管插管或切開(kāi)的固定氣管插管膠布固定、牙墊的壓力性潰瘍；氣管切開(kāi)患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開(kāi)處易溢出分泌物及痰液而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時(shí)更換，引起患者面部及頸部皮膚破損.外源性因素氣管插管或切開(kāi)的固定.9外源性因素約束帶使用對(duì)于神志不清、劇烈煩躁患者，都采用約束帶來(lái)保護(hù)性制動(dòng)。由于使用不當(dāng)患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷.外源性因素約束帶使用.10..11外源性因素導(dǎo)管壓迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)線、指脈氧探頭吸氧面罩、無(wú)創(chuàng)通氣面罩胃管固定的膠布（每日晨更換）電極片(每周一四更換、更換位置)床單位褶皺冷熱療的使用冰袋或冰毯物理降溫，禁使用熱水袋護(hù)士操作遺留物品.外源性因素導(dǎo)管壓迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)12壓瘡好發(fā)部位仰臥位

：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位

：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位

：面頰、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。坐位：

發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。.壓瘡好發(fā)部位仰臥位

：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，13..14壓瘡分期可疑深部組織損傷Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）Ⅳ期（深度潰瘍期）不明確分期.壓瘡分期可疑深部組織損傷.15..16Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，30min不褪色，指壓不變白，多在骨隆突處。

可伴有硬、紅、腫、熱、痛.Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，317Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）傷及表皮及部分真皮層，皮膚完整性受損，底部為無(wú)壞死組織的干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面（表淺開(kāi)放性潰瘍），傷口有疼痛感.Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）傷及表皮及部分真皮層，皮膚完整性受損，.18Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）也可表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水皰.Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）也可表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水19Ⅲ期（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑傷口基部不痛

.Ⅲ期（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表20Ⅳ期（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭傷口基部不痛.Ⅳ期（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及21可疑深部組織損傷皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.可疑深部組織損傷皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局22不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度。.不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死23不明確分期足跟部的不確定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫及波動(dòng)性）相當(dāng)于機(jī)體天然覆蓋物，不應(yīng)該被清除。.不明確分期足跟部的不確定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整24可疑深部組織與不確定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚顏色發(fā)生黑色、紫黑色、褐色改變不確定分期表面覆蓋黑色焦痂，不能判斷實(shí)際深度.可疑深部組織與不確定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚25危重患者皮膚護(hù)理入院全面評(píng)估1評(píng)估病人一般狀況，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、活動(dòng)能力、自理能力、感覺(jué)、潮濕狀況2建立壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden評(píng)分表3告知病人及家屬壓瘡風(fēng)險(xiǎn)4自帶壓瘡（院外壓瘡）與家屬交接，做好告知，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表.危重患者皮膚護(hù)理入院全面評(píng)估.26..27危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓1定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身一次，消瘦者增加翻身次數(shù)；動(dòng)作輕柔、不能拖拽；每次翻完身檢查有無(wú)管路、導(dǎo)線壓于身下（翻身目的：變換體位）

.危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓.28危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓2應(yīng)用氣墊床，每次翻身檢查氣墊充氣情況，充氣不足則要檢查電源、開(kāi)關(guān)、是否連接、是否有漏氣，不能解決應(yīng)及時(shí)更換3骨隆突處可墊水囊、軟枕，禁止使用氣墊圈.危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓.29危重患者皮膚護(hù)理體位管理1抬高床頭30度，低斜坡臥位可預(yù)防墜積性肺炎，但角度越大剪切力也越大2側(cè)臥位不超過(guò)60度3變換體位.危重患者皮膚護(hù)理體位管理.30危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥1控制室內(nèi)溫度2潮濕及時(shí)更換床單位3腹瀉者及時(shí)通知醫(yī)生予以用藥，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及會(huì)陰浸漬淹紅者不能用濕巾擦拭，應(yīng)用溫水、軟布擦凈后噴以皮膚保護(hù)膜并以棉布襯墊.危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥.31危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1腸外營(yíng)養(yǎng)2病情允許盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、減輕水腫、糾正貧血.危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).32危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和切開(kāi)患者固定帶使用1氣管插管者注意觀察口腔有無(wú)破潰、每日更換牙墊位置；每次更換膠布位置、無(wú)張力性貼合皮膚，；更換膠布要輕柔、0度撕開(kāi)膠布2氣管切開(kāi)者固定帶與皮膚接觸部位墊無(wú)菌紗布，松緊以容納一指為宜，避免過(guò)松使套管脫出；如被分泌物污染及時(shí)更換；注意檢查局部皮膚有無(wú)紅腫炎癥.危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和切開(kāi)患者固定帶使用.33危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無(wú)受壓破損，耳后系帶有無(wú)勒痕，必要時(shí)墊以襯墊留置胃管尿管者注意觀察有無(wú)管路性壓瘡，有無(wú)膠布性皮膚破損，每日更換胃管膠布使用約束帶患者，做好告知，約束帶松緊適宜，使用襯墊，不能用繩或繃帶代替，注意觀察約束效果及肢端血運(yùn)情況.危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無(wú)受壓破損，耳后系帶34危重患者皮膚護(hù)理防止冷熱療對(duì)皮膚的損傷1應(yīng)用冰袋者外裹毛巾或襯墊2應(yīng)用冰毯者冰毯上鋪折疊后的床單3應(yīng)用冰帽者注意保護(hù)耳部和枕后，墊好毛巾4禁止使用熱水袋.危重患者皮膚護(hù)理防止冷熱療對(duì)皮膚的損傷.35危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料1水凝膠類：保濕、軟化、自溶清創(chuàng)2藻酸鹽類：吸收大量滲液，輕微止血消炎3銀離子類：抑菌抗感染、吸收滲液4水膠體類：保護(hù)傷口、刺激肉芽組織生長(zhǎng)5泡沫類：吸收滲液、控制肉芽增殖、促進(jìn)上皮化.危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料.36敷料的應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料.敷料的應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料.37藻酸鹽敷料.藻酸鹽敷料.38銀離子敷料泡沫敷料.銀離子敷料泡沫敷料.39危重病人的皮膚問(wèn)題重在預(yù)防要求做到六勤勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換，勤交班.危重病人的皮膚問(wèn)題重在預(yù)防要求做到六勤.40思考？.思考？.41Thankyou.Thankyou.42愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈?ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！?愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

43..44

其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“不是我愛(ài)你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠(chéng)相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛(ài)。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過(guò)一時(shí)，錯(cuò)過(guò)一世！擇一人深愛(ài)，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛(ài)的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡(jiǎn)單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o(wú)愧，無(wú)怨無(wú)悔足矣。大千世界，與萬(wàn)千人中遇見(jiàn)，只是相識(shí)的開(kāi)始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩(shī)和遠(yuǎn)方，更要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長(zhǎng)地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂(lè)年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對(duì)于離開(kāi)的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂(lè)的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰(shuí)都不是誰(shuí)的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場(chǎng)修行。你路過(guò)我，我忘記你；你有情，他無(wú)意。誰(shuí)都希望在正確的時(shí)間遇見(jiàn)對(duì)的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無(wú)情無(wú)義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無(wú)論是錦上添花，還是追悔莫及；無(wú)論是青澀年華的懵懂賞識(shí)，還是成長(zhǎng)歲月無(wú)法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過(guò)往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無(wú)悔歲月賜予的美好相遇。其實(shí)，人生之路的每一段相遇，都是一筆財(cái)富，尤其親情、友情和愛(ài)情。在漫長(zhǎng)的旅途上，他們都會(huì)豐富你的生命，使你的生命更充實(shí)，更真實(shí)；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來(lái)，愿相親相愛(ài)的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個(gè)朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！.其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“不是我愛(ài)你，而是在一起。”

45危重病人皮膚護(hù)理急診科袁哲

2014年8月13日.危重病人皮膚護(hù)理急診科袁哲2014年8月13日.46危重癥患者特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)或被迫臥位自主活動(dòng)能力差中老年病人占很大比例，皮膚保護(hù)功能減弱.危重癥患者特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差.47內(nèi)源性因素營(yíng)養(yǎng)缺乏感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退組織灌注不足年齡>65歲體重與體溫危重患者皮膚問(wèn)題的因素外源性因素被動(dòng)或被迫體位（壓力）潮濕分泌物刺激引流管等壓迫潰瘍約束帶的使用氣管插管或切開(kāi)的使用面罩、血壓袖帶、電極片、胃管的使用.內(nèi)源性因素危重患者皮膚問(wèn)題的因素外源性因素.48內(nèi)源性因素全身營(yíng)養(yǎng)差病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴(yán)重的低蛋白水腫。血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍；當(dāng)血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍；當(dāng)HCG<36%和血紅蛋白<12g/L應(yīng)重視

.內(nèi)源性因素全身營(yíng)養(yǎng)差.49內(nèi)源性因素感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退骨折(石膏)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（麻醉）腦血管病后遺癥使用肌松鎮(zhèn)靜藥癱瘓?zhí)悄虿≈車窠?jīng)病變組織灌注不足休克缺氧年齡85%皮膚問(wèn)題>65歲老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚易損性增加.內(nèi)源性因素感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退組織灌注不足.50內(nèi)源性因素體重與體溫消瘦者皮下脂肪薄，骨突處無(wú)緩沖墊肥胖者壓力大活動(dòng)困難體溫每升高1度耗氧增加10%，高熱退熱期汗多體溫過(guò)低機(jī)體關(guān)閉外周循環(huán)，受壓區(qū)血供減少.內(nèi)源性因素體重與體溫.51外源性因素被動(dòng)或被迫體位身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮膚失去正常功能引起組織破損壞死。（壓瘡）垂直壓力摩擦力剪切力.外源性因素被動(dòng)或被迫體位.52外源性因素潮濕分泌物刺激大汗患者留置尿管尿管口溢尿，會(huì)陰浸漬大便失禁腹瀉，糞便反復(fù)刺激會(huì)陰部及肛周皮膚，使皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，致使皮膚糜爛、破潰、出血甚至繼發(fā)感染（失禁性皮炎）口水.外源性因素潮濕分泌物刺激.53外源性因素氣管插管或切開(kāi)的固定氣管插管膠布固定、牙墊的壓力性潰瘍；氣管切開(kāi)患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開(kāi)處易溢出分泌物及痰液而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時(shí)更換，引起患者面部及頸部皮膚破損.外源性因素氣管插管或切開(kāi)的固定.54外源性因素約束帶使用對(duì)于神志不清、劇烈煩躁患者，都采用約束帶來(lái)保護(hù)性制動(dòng)。由于使用不當(dāng)患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷.外源性因素約束帶使用.55..56外源性因素導(dǎo)管壓迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)線、指脈氧探頭吸氧面罩、無(wú)創(chuàng)通氣面罩胃管固定的膠布（每日晨更換）電極片(每周一四更換、更換位置)床單位褶皺冷熱療的使用冰袋或冰毯物理降溫，禁使用熱水袋護(hù)士操作遺留物品.外源性因素導(dǎo)管壓迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)57壓瘡好發(fā)部位仰臥位

：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位

：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位

：面頰、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。坐位：

發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。.壓瘡好發(fā)部位仰臥位

：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，58..59壓瘡分期可疑深部組織損傷Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）Ⅳ期（深度潰瘍期）不明確分期.壓瘡分期可疑深部組織損傷.60..61Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，30min不褪色，指壓不變白，多在骨隆突處。

可伴有硬、紅、腫、熱、痛.Ⅰ期（瘀血紅潤(rùn)期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，362Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）傷及表皮及部分真皮層，皮膚完整性受損，底部為無(wú)壞死組織的干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面（表淺開(kāi)放性潰瘍），傷口有疼痛感.Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）傷及表皮及部分真皮層，皮膚完整性受損，.63Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）也可表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水皰.Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）也可表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水64Ⅲ期（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑傷口基部不痛

.Ⅲ期（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表65Ⅳ期（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭傷口基部不痛.Ⅳ期（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及66可疑深部組織損傷皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.可疑深部組織損傷皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局67不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度。.不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死68不明確分期足跟部的不確定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫及波動(dòng)性）相當(dāng)于機(jī)體天然覆蓋物，不應(yīng)該被清除。.不明確分期足跟部的不確定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整69可疑深部組織與不確定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚顏色發(fā)生黑色、紫黑色、褐色改變不確定分期表面覆蓋黑色焦痂，不能判斷實(shí)際深度.可疑深部組織與不確定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚70危重患者皮膚護(hù)理入院全面評(píng)估1評(píng)估病人一般狀況，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、活動(dòng)能力、自理能力、感覺(jué)、潮濕狀況2建立壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden評(píng)分表3告知病人及家屬壓瘡風(fēng)險(xiǎn)4自帶壓瘡（院外壓瘡）與家屬交接，做好告知，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表.危重患者皮膚護(hù)理入院全面評(píng)估.71..72危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓1定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身一次，消瘦者增加翻身次數(shù)；動(dòng)作輕柔、不能拖拽；每次翻完身檢查有無(wú)管路、導(dǎo)線壓于身下（翻身目的：變換體位）

.危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓.73危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓2應(yīng)用氣墊床，每次翻身檢查氣墊充氣情況，充氣不足則要檢查電源、開(kāi)關(guān)、是否連接、是否有漏氣，不能解決應(yīng)及時(shí)更換3骨隆突處可墊水囊、軟枕，禁止使用氣墊圈.危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓.74危重患者皮膚護(hù)理體位管理1抬高床頭30度，低斜坡臥位可預(yù)防墜積性肺炎，但角度越大剪切力也越大2側(cè)臥位不超過(guò)60度3變換體位.危重患者皮膚護(hù)理體位管理.75危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥1控制室內(nèi)溫度2潮濕及時(shí)更換床單位3腹瀉者及時(shí)通知醫(yī)生予以用藥，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及會(huì)陰浸漬淹紅者不能用濕巾擦拭，應(yīng)用溫水、軟布擦凈后噴以皮膚保護(hù)膜并以棉布襯墊.危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥.76危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1腸外營(yíng)養(yǎng)2病情允許盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、減輕水腫、糾正貧血.危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).77危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和切開(kāi)患者固定帶使用1氣管插管者注意觀察口腔有無(wú)破潰、每日更換牙墊位置；每次更換膠布位置、無(wú)張力性貼合皮膚，；更換膠布要輕柔、0度撕開(kāi)膠布2氣管切開(kāi)者固定帶與皮膚接觸部位墊無(wú)菌紗布，松緊以容納一指為宜，避免過(guò)松使套管脫出；如被分泌物污染及時(shí)更換；注意檢查局部皮膚有無(wú)紅腫炎癥.危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和切開(kāi)患者固定帶使用.78危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無(wú)受壓破損，耳后系帶有無(wú)勒痕，必要時(shí)墊以襯墊留置胃管尿管者注意觀察有無(wú)管路性壓瘡，有無(wú)膠布性皮膚破損，每日更換胃管膠布使用約束帶患者，做好告知，約束帶松緊適宜，使用襯墊，不能用繩或繃帶代替，注意觀察約束效果及肢端血運(yùn)情況.危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無(wú)受壓破損，耳后系帶79危重患者皮膚護(hù)理防止冷熱療對(duì)皮膚的損傷1應(yīng)用冰袋者外裹毛巾或襯墊2應(yīng)用冰毯者冰毯上鋪折疊后的床單3應(yīng)用冰帽者注意保護(hù)耳部和枕后，墊好毛巾4禁止使用熱水袋.危重患者皮膚護(hù)理防止冷熱療對(duì)皮膚的損傷.80危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料1水凝膠類：保濕、軟化、自溶清創(chuàng)2藻酸鹽類：吸收大量滲液，輕微止血消炎3銀離子類：抑菌抗感染、吸收滲液4水膠體類：保護(hù)傷口、刺激肉芽組織生長(zhǎng)5泡沫類：吸收滲液、控制肉芽增殖、促進(jìn)上皮化.危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料.81敷料的應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料.敷料的應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料.82藻酸鹽敷料.藻酸鹽敷料.83銀離子敷料泡沫敷料.銀離子敷料泡沫敷料.84危重病人的皮膚問(wèn)題重在預(yù)防要求做到六勤勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換，勤交班.危重病人的皮膚問(wèn)題重在預(yù)防要求做到六勤.85思考？.思考？.86Thankyou.Thankyou.87愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈?ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水