醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件

細支氣管肺泡癌CT診療細支氣管肺泡癌CT診療1細支氣管肺泡癌（BAC）bronchioloalveolarcarcinoma肺腺癌的一種特殊類型多見于非吸煙人群,女性居多,發(fā)病年齡低于非BAC腺癌患者一般無癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促及發(fā)熱等癥狀，白色泡沫樣痰是彌漫性病變的特征性臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率僅5%。肺泡癌的預(yù)后與腫瘤診斷時的分期有關(guān),其5年生存率約為42%。細支氣管肺泡癌（BAC）bronchioloalveola2肺小葉小葉間隔小葉核心小葉實質(zhì)肺小葉小葉間隔3肺小葉小葉間隔

胸膜下小葉間隔－發(fā)育良好肺中央部分－發(fā)育差（薄而不完全）小葉核心

供應(yīng)肺小葉的肺動脈及支氣管小分支＋中軸纖維距胸膜面2－3cm處以內(nèi)顯示細支氣管—異常小葉實質(zhì)

圍繞小葉核心的肺組織CT值—氣體容積＋血容量＋血管外體液總量＋肺組織密度

肺小葉小葉間隔4肺腺泡定義一個終末細支氣管遠端的肺組織（初級小葉）

→呼吸性細支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網(wǎng)肺小葉（次級小葉）→

3～5肺腺泡造影—玫瑰花結(jié)狀肺的基本解剖結(jié)構(gòu)

HRCT顯示的最小結(jié)構(gòu)肺腺泡定義5病理表現(xiàn)類似II型肺泡細胞的立方體細胞和類似細支氣管細胞的柱狀細胞)沿肺泡壁或細支氣管壁伏壁式生長,肺正常結(jié)構(gòu)未被破壞,腫瘤分泌的粘液充滿肺泡.病理表現(xiàn)類似II型肺泡細胞的立方體細胞和類似細支氣管細胞的柱6近來將BAC分為3種組織學(xué)類型:粘液型、非粘液型、硬化型,但也有學(xué)者認為硬化型為非粘液型的一種特殊類型。多發(fā)結(jié)節(jié)型:組織學(xué)類型多為非粘液型孤立結(jié)節(jié)型:組織學(xué)類型多為非粘液型或硬化型近來將BAC分為3種組織學(xué)類型:粘液型、非粘液型、硬化型7（左肺下葉）細支氣管肺泡癌（粘液亞型）伴周圍肺組織炎癥性改變（左肺下葉）細支氣管肺泡癌（粘液亞型）伴周圍肺組織炎癥性改變8（左肺上葉）非粘液型細支氣管肺泡癌伴局灶間質(zhì)浸潤。（左肺上葉）非粘液型細支氣管肺泡癌伴局灶間質(zhì)浸潤。9CT分型結(jié)節(jié)型、節(jié)段型(肺炎型或葉段實變型)和彌漫型孤立結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型局限型和彌漫型

王振光,張傳玉,矯文捷,等.細支氣管肺泡癌的CT分型及其臨床意義.臨床放射學(xué)雜志,2006,25:626CT分型結(jié)節(jié)型、節(jié)段型(肺炎型或葉段實變型)和彌漫型10局限型病灶單發(fā)：結(jié)節(jié)或腫塊,也可單發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)和局限性磨玻璃密度影;病灶多發(fā)：須位于同一肺葉,且病灶不超過2個。局限型病灶單發(fā)：結(jié)節(jié)或腫塊,也可單發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)和局限性磨11醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件12（左下肺）細支氣管肺泡癌。（左下肺）細支氣管肺泡癌。13局限型以結(jié)節(jié)位于肺外周、密度不均、邊緣呈星芒狀和胸膜尾征作為CT診斷結(jié)節(jié)型肺泡癌的標準根治性手術(shù)切除無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，進展緩慢，預(yù)后好2007-03-10消化道出血體檢發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)影2010-05-05復(fù)查，稍增大局限型以結(jié)節(jié)位于肺外周、密度不均、邊緣呈星芒狀和胸膜尾征作為14毛刺征瘤組織沿血管支氣管向外浸潤,同時見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生、腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔所致,表現(xiàn)為瘤周放射狀排列的細短小刺。（右上肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡細胞癌，侵犯周圍肺組織。毛刺征瘤組織沿血管支氣管向外浸潤,同時見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增15胸膜凹陷征結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜所致。胸膜凹陷征結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜所致。16斜裂受牽拉斜裂受牽拉17分葉征腫瘤邊緣部分生長速度不一致,或生長過程中受大血管或支氣管阻擋,以及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致。分葉征腫瘤邊緣部分生長速度不一致,或生長過程中受大血管或支氣18空泡征

空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),直徑<5mm,有時含氣腔隙呈寬窄不等的條狀和囊狀,多個小泡聚集成蜂窩狀,即為“蜂窩征”,病理基礎(chǔ)是未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織空泡征

空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),直徑<5mm,有時19醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件20支氣管氣像

腫瘤細胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,使腫瘤內(nèi)小氣道未完全閉塞、甚至擴張,而表現(xiàn)為殘留含氣支氣管。支氣管氣像

腫瘤細胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,使21毛玻璃影（GGO）Ground-GlassOpacity腫瘤細胞呈伏壁式生長,部分肺泡充滿氣體,部分充滿粘液和細胞脫屑有關(guān)。GGO在腫瘤內(nèi)的比例與腫瘤的進展有關(guān),即毛玻璃樣征占腫瘤面積的百分比越高,肺癌病人的臨床預(yù)后越好。細支氣管肺泡細胞癌伴局灶間質(zhì)浸潤，侵及周圍肺組織。毛玻璃影（GGO）Ground-GlassOpacity細22毛玻璃影（GGO）肺窗上表現(xiàn)為云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管及支氣管紋理仍清晰可見縱隔窗及VR像上病灶往往不能顯示在薄層掃描或HRCT中更明顯,被認為是局灶性BAC的一種早期征象或細支氣管腺瘤的CT表現(xiàn)毛玻璃影（GGO）肺窗上表現(xiàn)為云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管及支23毛玻璃影（GGO）可出現(xiàn)“毛玻璃征”的包括：BAC肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AAH)淋巴瘤PersistentPulmonaryNodularGround-GlassOpacityatThin-SectionCT:HistopathologicComparisons.毛玻璃影（GGO）可出現(xiàn)“毛玻璃征”的包括：24（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤樣增生伴局灶早期癌變（細支氣管肺泡癌）。（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤樣增生伴局灶早期癌變（細支氣管25該型BAC需與腺癌特別是細支氣管肺泡優(yōu)勢型混合型腺癌鑒別,后者為BAC部分區(qū)域的肺泡基底膜出現(xiàn)了腫瘤浸潤,但早期其大部分區(qū)域仍表現(xiàn)為類似BAC的伏壁式生長方式,兩者在影像表現(xiàn)上互相重疊,很難區(qū)分;直至混合型腺癌浸潤成分的進一步增加,纖維母細胞的顯著增生和膠原化,始能在影像上鑒別。此時,混合型腺癌：癌灶周圍磨玻璃樣區(qū)減少,毛刺增多、僵硬、呈放射狀,空氣支氣管征及血管包埋征消失該型BAC需與腺癌特別是細支氣管肺泡優(yōu)勢型混合型腺癌鑒別,后26暈征中心高密度結(jié)節(jié)，周圍繞以淡薄的磨玻璃樣影。其病理基礎(chǔ)為瘤細胞團向四周伏壁式生長導(dǎo)致肺泡腔的不全充盈,肺泡間隔內(nèi)細胞浸潤或瘤周小灶性的肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AtypicalAdecenomaHaplasis,AAH)越多研究認為AAH很可能就是BAC的癌前病變,在經(jīng)過多階段、多步驟的發(fā)展后成為BAC。暈征中心高密度結(jié)節(jié)，周圍繞以淡薄的磨玻璃樣影。其病理基礎(chǔ)為瘤27醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件28右上肺葉）高分化腺癌（以細支氣管肺泡癌成份為主）。右上肺葉）高分化腺癌（以細支氣管肺泡癌成份為主）。29醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件30支氣管血管集束征腫瘤組織直接侵犯壓迫鄰近支氣管血管,導(dǎo)致支氣管血管結(jié)構(gòu)狹窄、中斷、包埋,腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得周圍支氣管及血管向腫塊聚集CT增強掃描可見走行正常的強化血管。支氣管血管集束征腫瘤組織直接侵犯壓迫鄰近支氣管血管,導(dǎo)致支氣31醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件32樹芽征(treeinbud,TIB)小葉中央型結(jié)節(jié)影和與之相連的數(shù)條線形分支影,多分布在胸膜下3~5mm肺野內(nèi),直徑2~4mm樹芽征與次級肺小葉的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變有關(guān)。終末細支氣管位于次級肺小葉的核心,直徑<1mm,正常情況下,CT或HRCT不顯影。病理狀態(tài)下,細支氣管擴張、管壁增厚或者管腔阻塞,則表現(xiàn)為小葉中央型結(jié)節(jié)和線形分支影。樹芽征最初用來描述肺結(jié)核沿終末支氣管擴散的征象,并非為結(jié)核感染所獨有,感染性細支氣管炎、各型肺結(jié)核、肺部真菌病、氨氣吸入、過敏性肺炎，而CT有樹芽征改變的肺部腫瘤則鮮有報道。樹芽征(treeinbud,TIB)33樹芽征腫瘤微栓塞阻塞肺小動脈,刺激血管內(nèi)膜纖維細胞增生。當(dāng)肺小動脈被腫瘤細胞或增生的血管內(nèi)膜纖維組織阻塞時,高分辨CT即可表現(xiàn)為樹芽征樹芽征腫瘤微栓塞阻塞肺小動脈,刺激血管內(nèi)膜纖維細胞增生34彌漫型病灶多發(fā)，形態(tài)：結(jié)節(jié)、磨玻璃密度、實變和空洞或者上述混合存在；單發(fā)的一葉或一個肺段型實變；2個孤立結(jié)節(jié)灶分別位于2個肺葉。彌漫型病灶多發(fā)，形態(tài)：結(jié)節(jié)、磨玻璃密度、實變和空洞或者上述混35轉(zhuǎn)移性肺腫瘤表現(xiàn)為中下肺野分布的間質(zhì)性結(jié)節(jié),而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的結(jié)節(jié)多數(shù)為無傾向性分布的氣腔結(jié)節(jié);肺結(jié)核播散灶多見結(jié)核性細支氣管炎及肺泡炎所致的“樹芽征”,而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的小葉中心結(jié)節(jié)多為孤立的終末氣腔結(jié)節(jié),很少伴有分支狀陰影。轉(zhuǎn)移性肺腫瘤表現(xiàn)為中下肺野分布的間質(zhì)性結(jié)節(jié),而多發(fā)結(jié)節(jié)型BA36實變型BAC實變型BAC可以是一個葉或段的實變,也可以是多個葉或段的實變,常合并小斑片或腺泡樣結(jié)節(jié)影。80%的BAC存在著不同程度的實變表現(xiàn),因此,?？梢娭夤軞庀蠛涂张菅茉煊罢饕啾徽J為是實變型BAC的CT征象之一。該型需要與肺炎、結(jié)核性大葉炎、肺出血、肺泡蛋白沉積癥和淋巴瘤鑒別。實變型BAC實變型BAC可以是一個葉或段的實變,也可以是37醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件38CT分型（彌漫型）HRCT上觀察到小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉中心性結(jié)節(jié),較大者表現(xiàn)出毛刺、分葉，結(jié)節(jié)間可互相融合成塊,這也提示多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC存在多中心起源的實質(zhì)性結(jié)節(jié)。關(guān)于多結(jié)節(jié)型的發(fā)生機理,現(xiàn)多支持多克隆假說,不再認為是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（BarskySH,CameronR,OsannKE,etal.Risingincidenceofbronchioloalveolarlungcarcinomaanditsuniqueclinicopathologicfeatures.Cancer,1994）CT分型（彌漫型）HRCT上觀察到小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉39（右下肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織，支氣管斷端凈。（右上肺葉結(jié)節(jié)）為肺腺癌結(jié)節(jié)，（右下肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織，40醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件41（肺穿刺活檢）腺癌，多數(shù)區(qū)域呈細支氣管肺泡癌形態(tài)。（肺穿刺活檢）腺癌，多數(shù)區(qū)域呈細支氣管肺泡癌形態(tài)。42（右肺穿刺組織）低分化腺癌，細支氣管肺泡癌可能性大。（右肺穿刺組織）低分化腺癌，細支氣管肺泡癌可能性大。43遠端細支氣管在走行僵直、管腔不規(guī)則狹窄呈“枯枝樣”改變的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了夾角增寬,瘤細胞群及其分泌的粘液過度充盈末梢氣道后對相鄰細支氣管推壓的結(jié)果,筆者認為這是彌漫實變型BAC與其它肺實變疾病鑒別的重要征象之一。。遠端細支氣管在走行僵直、管腔不規(guī)則狹窄呈“枯枝樣”改變的基礎(chǔ)44結(jié)節(jié)呈小葉中心性分布,磨玻璃樣區(qū)則多為全小葉性分布，并呈銳利、平直及多角狀的界面與正常肺組織相接;對小葉中心性結(jié)節(jié)可融合成較大的腺泡結(jié)節(jié),然后向四周擴大為中心實變的磨玻璃樣區(qū)域,最后形成肺段至肺葉性實變,同時其它肺野又開始出現(xiàn)新的氣腔結(jié)節(jié)及磨玻璃樣區(qū)。結(jié)節(jié)呈小葉中心性分布,磨玻璃樣區(qū)則多為全小葉性分布，并呈銳利45氣腔結(jié)節(jié)———中心實變的磨玻璃樣區(qū)———肺段及大葉性實變恰恰反映了本型BAC發(fā)展的一般規(guī)律,是同一病變不同階段的表現(xiàn)。而不伴結(jié)節(jié)的磨玻璃樣區(qū)則為單純的粘液播散。這些征象反映了游離于肺泡腔內(nèi)的瘤細胞及粘液易于發(fā)生氣道的轉(zhuǎn)移而形成二次克隆中心,并如此反復(fù)直至正常氣腔喪失殆盡的特點。所以,這類患者在臨床上常有進行性呼吸困難。氣腔結(jié)節(jié)———中心實變的磨玻璃樣區(qū)———肺段及大葉性實變恰恰46隨訪觀察磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié)進一步發(fā)展為新的肺實變,原來正常的肺區(qū)又可見新的磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié),這是彌漫實變型肺泡癌的動態(tài)變化特點實變型較孤立結(jié)節(jié)型BAC更易播散,手術(shù)切除實變的原發(fā)灶并不能阻止其播散。隨訪觀察磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié)進一步發(fā)展為新的肺實變,原來47鑒別診斷局部炎癥性病變。急性炎癥邊界常不清晰,密度較低,周圍肺紋理多、增粗,鄰近胸膜反應(yīng)較重等,有時同BAC鑒別困難,須結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查,必要時可行抗炎治療后復(fù)查。鑒別診斷局部炎癥性病變。急性炎癥邊界常不清晰,密度較低,周圍48（右上肺）中分化腺癌（大部分為細支氣管肺泡癌），侵及周圍肺組織，并累及細支氣管壁及臟層胸膜組織。（右上肺）中分化腺癌（大部分為細支氣管肺泡癌），侵及周圍肺組49出血性疾病。常以病灶周圍磨玻璃影為主要表現(xiàn),若可見通向病灶完整光滑支氣管影并合并其他征象,則對BAC有一定提示作用,短期復(fù)查可見其吸收。出血性疾病。常以病灶周圍磨玻璃影為主要表現(xiàn),若可見通向病灶完50結(jié)核瘤。多位于雙肺上葉,邊緣光滑,無分葉及毛刺,其周圍可見衛(wèi)星灶,常發(fā)生鈣化。結(jié)核球和炎性假瘤:這些病變與均勻軟組織密度腫塊的細支氣管肺泡癌(!型)有時較難鑒別。結(jié)核球常密度不均,邊界清楚,偶可鈣化,有衛(wèi)星病灶;炎性假瘤常位于雙側(cè)中下肺野外帶,邊緣銳利且不規(guī)則。在鑒別困難時,CT導(dǎo)向下肺穿刺活檢有助于鑒別兩者。結(jié)核瘤。多位于雙肺上葉,邊緣光滑,無分葉及毛刺,其周圍可見衛(wèi)51肺的淋巴瘤、出血性病變和一些肺炎性病變:它們均可出現(xiàn)毛玻璃樣征,與含毛玻璃樣征的細支氣管肺泡癌型)易混淆。細支氣管肺泡癌臨床癥狀常不明顯,且腫塊除有毛玻璃樣征外,常伴有空泡征和支氣管氣像,特別在毛玻璃樣征區(qū)域隨時間而增大時,則應(yīng)考慮細支氣管肺泡癌的可能肺的淋巴瘤、出血性病變和一些肺炎性病變:它們均可出現(xiàn)毛玻璃樣52機化性肺炎:該疾病可出現(xiàn)空泡征、支氣管氣像和胸膜凹陷征,此時較難與含空泡征或支氣管氣像的細支氣管肺泡癌(型)鑒別。但機化性肺炎常伴衛(wèi)星灶以及與胸膜有寬基底接觸,在經(jīng)抗炎治療后,機化性肺炎的病灶范圍有縮小,再結(jié)合臨床癥狀可鑒別兩者機化性肺炎:該疾病可出現(xiàn)空泡征、支氣管氣像和胸膜凹陷征,此時53對孤立型肺內(nèi)結(jié)節(jié)診斷困難者,定期復(fù)查也是鑒別診斷的有效方法,對多次復(fù)查病變增大、密度增高或結(jié)節(jié)無明顯增大,但密度從淡到濃,磨玻璃密度減少,實性成分增加,都應(yīng)考慮到惡性的可能,必要時應(yīng)作進一步檢查。對孤立型肺內(nèi)結(jié)節(jié)診斷困難者,定期復(fù)查也是鑒別診斷的有效方法,542009.5.12右肺下葉肺癌術(shù)后五年，復(fù)查右肺上葉可見一磨玻璃樣密度增高影2011.06.12病灶較前變大、變實（右上肺腫物）腺癌，主要為細支氣管肺泡癌（Ⅱ型肺泡上皮型）。

2009.5.122011.06.12（右上肺腫物）腺癌，主55醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件56右下肺）周圍型中分化腺癌，部分區(qū)域呈細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織及細支氣管，腫物局部出血壞死伴大量炎癥細胞浸潤。右下肺）周圍型中分化腺癌，部分區(qū)域呈細支氣管肺泡癌，侵及周圍57預(yù)后小于3cm的局限性結(jié)節(jié)，手術(shù)治愈率達70%段或葉的實變病灶比彌漫型病變預(yù)后好段或葉的實變病灶較結(jié)節(jié)影預(yù)后差彌漫型病變一般存活時間在3年內(nèi)預(yù)后小于3cm的局限性結(jié)節(jié)，手術(shù)治愈率達70%58（左上肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織伴神經(jīng)累犯。（左上肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織伴59小結(jié)部分病灶實性部分少，因此增強意義不大，關(guān)鍵是分析平掃薄層征象小結(jié)部分病灶實性部分少，因此增強意義不大，關(guān)鍵是分析平掃薄層60醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件61細支氣管肺泡癌CT診療細支氣管肺泡癌CT診療62細支氣管肺泡癌（BAC）bronchioloalveolarcarcinoma肺腺癌的一種特殊類型多見于非吸煙人群,女性居多,發(fā)病年齡低于非BAC腺癌患者一般無癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促及發(fā)熱等癥狀，白色泡沫樣痰是彌漫性病變的特征性臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率僅5%。肺泡癌的預(yù)后與腫瘤診斷時的分期有關(guān),其5年生存率約為42%。細支氣管肺泡癌（BAC）bronchioloalveola63肺小葉小葉間隔小葉核心小葉實質(zhì)肺小葉小葉間隔64肺小葉小葉間隔

胸膜下小葉間隔－發(fā)育良好肺中央部分－發(fā)育差（薄而不完全）小葉核心

供應(yīng)肺小葉的肺動脈及支氣管小分支＋中軸纖維距胸膜面2－3cm處以內(nèi)顯示細支氣管—異常小葉實質(zhì)

圍繞小葉核心的肺組織CT值—氣體容積＋血容量＋血管外體液總量＋肺組織密度

肺小葉小葉間隔65肺腺泡定義一個終末細支氣管遠端的肺組織（初級小葉）

→呼吸性細支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網(wǎng)肺小葉（次級小葉）→

3～5肺腺泡造影—玫瑰花結(jié)狀肺的基本解剖結(jié)構(gòu)

HRCT顯示的最小結(jié)構(gòu)肺腺泡定義66病理表現(xiàn)類似II型肺泡細胞的立方體細胞和類似細支氣管細胞的柱狀細胞)沿肺泡壁或細支氣管壁伏壁式生長,肺正常結(jié)構(gòu)未被破壞,腫瘤分泌的粘液充滿肺泡.病理表現(xiàn)類似II型肺泡細胞的立方體細胞和類似細支氣管細胞的柱67近來將BAC分為3種組織學(xué)類型:粘液型、非粘液型、硬化型,但也有學(xué)者認為硬化型為非粘液型的一種特殊類型。多發(fā)結(jié)節(jié)型:組織學(xué)類型多為非粘液型孤立結(jié)節(jié)型:組織學(xué)類型多為非粘液型或硬化型近來將BAC分為3種組織學(xué)類型:粘液型、非粘液型、硬化型68（左肺下葉）細支氣管肺泡癌（粘液亞型）伴周圍肺組織炎癥性改變（左肺下葉）細支氣管肺泡癌（粘液亞型）伴周圍肺組織炎癥性改變69（左肺上葉）非粘液型細支氣管肺泡癌伴局灶間質(zhì)浸潤。（左肺上葉）非粘液型細支氣管肺泡癌伴局灶間質(zhì)浸潤。70CT分型結(jié)節(jié)型、節(jié)段型(肺炎型或葉段實變型)和彌漫型孤立結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型局限型和彌漫型

王振光,張傳玉,矯文捷,等.細支氣管肺泡癌的CT分型及其臨床意義.臨床放射學(xué)雜志,2006,25:626CT分型結(jié)節(jié)型、節(jié)段型(肺炎型或葉段實變型)和彌漫型71局限型病灶單發(fā)：結(jié)節(jié)或腫塊,也可單發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)和局限性磨玻璃密度影;病灶多發(fā)：須位于同一肺葉,且病灶不超過2個。局限型病灶單發(fā)：結(jié)節(jié)或腫塊,也可單發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)和局限性磨72醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件73（左下肺）細支氣管肺泡癌。（左下肺）細支氣管肺泡癌。74局限型以結(jié)節(jié)位于肺外周、密度不均、邊緣呈星芒狀和胸膜尾征作為CT診斷結(jié)節(jié)型肺泡癌的標準根治性手術(shù)切除無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，進展緩慢，預(yù)后好2007-03-10消化道出血體檢發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)影2010-05-05復(fù)查，稍增大局限型以結(jié)節(jié)位于肺外周、密度不均、邊緣呈星芒狀和胸膜尾征作為75毛刺征瘤組織沿血管支氣管向外浸潤,同時見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生、腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間隔所致,表現(xiàn)為瘤周放射狀排列的細短小刺。（右上肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡細胞癌，侵犯周圍肺組織。毛刺征瘤組織沿血管支氣管向外浸潤,同時見炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增76胸膜凹陷征結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜所致。胸膜凹陷征結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜所致。77斜裂受牽拉斜裂受牽拉78分葉征腫瘤邊緣部分生長速度不一致,或生長過程中受大血管或支氣管阻擋,以及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致。分葉征腫瘤邊緣部分生長速度不一致,或生長過程中受大血管或支氣79空泡征

空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),直徑<5mm,有時含氣腔隙呈寬窄不等的條狀和囊狀,多個小泡聚集成蜂窩狀,即為“蜂窩征”,病理基礎(chǔ)是未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織空泡征

空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),直徑<5mm,有時80醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件81支氣管氣像

腫瘤細胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,使腫瘤內(nèi)小氣道未完全閉塞、甚至擴張,而表現(xiàn)為殘留含氣支氣管。支氣管氣像

腫瘤細胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,使82毛玻璃影（GGO）Ground-GlassOpacity腫瘤細胞呈伏壁式生長,部分肺泡充滿氣體,部分充滿粘液和細胞脫屑有關(guān)。GGO在腫瘤內(nèi)的比例與腫瘤的進展有關(guān),即毛玻璃樣征占腫瘤面積的百分比越高,肺癌病人的臨床預(yù)后越好。細支氣管肺泡細胞癌伴局灶間質(zhì)浸潤，侵及周圍肺組織。毛玻璃影（GGO）Ground-GlassOpacity細83毛玻璃影（GGO）肺窗上表現(xiàn)為云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管及支氣管紋理仍清晰可見縱隔窗及VR像上病灶往往不能顯示在薄層掃描或HRCT中更明顯,被認為是局灶性BAC的一種早期征象或細支氣管腺瘤的CT表現(xiàn)毛玻璃影（GGO）肺窗上表現(xiàn)為云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管及支84毛玻璃影（GGO）可出現(xiàn)“毛玻璃征”的包括：BAC肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AAH)淋巴瘤PersistentPulmonaryNodularGround-GlassOpacityatThin-SectionCT:HistopathologicComparisons.毛玻璃影（GGO）可出現(xiàn)“毛玻璃征”的包括：85（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤樣增生伴局灶早期癌變（細支氣管肺泡癌）。（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤樣增生伴局灶早期癌變（細支氣管86該型BAC需與腺癌特別是細支氣管肺泡優(yōu)勢型混合型腺癌鑒別,后者為BAC部分區(qū)域的肺泡基底膜出現(xiàn)了腫瘤浸潤,但早期其大部分區(qū)域仍表現(xiàn)為類似BAC的伏壁式生長方式,兩者在影像表現(xiàn)上互相重疊,很難區(qū)分;直至混合型腺癌浸潤成分的進一步增加,纖維母細胞的顯著增生和膠原化,始能在影像上鑒別。此時,混合型腺癌：癌灶周圍磨玻璃樣區(qū)減少,毛刺增多、僵硬、呈放射狀,空氣支氣管征及血管包埋征消失該型BAC需與腺癌特別是細支氣管肺泡優(yōu)勢型混合型腺癌鑒別,后87暈征中心高密度結(jié)節(jié)，周圍繞以淡薄的磨玻璃樣影。其病理基礎(chǔ)為瘤細胞團向四周伏壁式生長導(dǎo)致肺泡腔的不全充盈,肺泡間隔內(nèi)細胞浸潤或瘤周小灶性的肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AtypicalAdecenomaHaplasis,AAH)越多研究認為AAH很可能就是BAC的癌前病變,在經(jīng)過多階段、多步驟的發(fā)展后成為BAC。暈征中心高密度結(jié)節(jié)，周圍繞以淡薄的磨玻璃樣影。其病理基礎(chǔ)為瘤88醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件89右上肺葉）高分化腺癌（以細支氣管肺泡癌成份為主）。右上肺葉）高分化腺癌（以細支氣管肺泡癌成份為主）。90醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件91支氣管血管集束征腫瘤組織直接侵犯壓迫鄰近支氣管血管,導(dǎo)致支氣管血管結(jié)構(gòu)狹窄、中斷、包埋,腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得周圍支氣管及血管向腫塊聚集CT增強掃描可見走行正常的強化血管。支氣管血管集束征腫瘤組織直接侵犯壓迫鄰近支氣管血管,導(dǎo)致支氣92醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件93樹芽征(treeinbud,TIB)小葉中央型結(jié)節(jié)影和與之相連的數(shù)條線形分支影,多分布在胸膜下3~5mm肺野內(nèi),直徑2~4mm樹芽征與次級肺小葉的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變有關(guān)。終末細支氣管位于次級肺小葉的核心,直徑<1mm,正常情況下,CT或HRCT不顯影。病理狀態(tài)下,細支氣管擴張、管壁增厚或者管腔阻塞,則表現(xiàn)為小葉中央型結(jié)節(jié)和線形分支影。樹芽征最初用來描述肺結(jié)核沿終末支氣管擴散的征象,并非為結(jié)核感染所獨有,感染性細支氣管炎、各型肺結(jié)核、肺部真菌病、氨氣吸入、過敏性肺炎，而CT有樹芽征改變的肺部腫瘤則鮮有報道。樹芽征(treeinbud,TIB)94樹芽征腫瘤微栓塞阻塞肺小動脈,刺激血管內(nèi)膜纖維細胞增生。當(dāng)肺小動脈被腫瘤細胞或增生的血管內(nèi)膜纖維組織阻塞時,高分辨CT即可表現(xiàn)為樹芽征樹芽征腫瘤微栓塞阻塞肺小動脈,刺激血管內(nèi)膜纖維細胞增生95彌漫型病灶多發(fā)，形態(tài)：結(jié)節(jié)、磨玻璃密度、實變和空洞或者上述混合存在；單發(fā)的一葉或一個肺段型實變；2個孤立結(jié)節(jié)灶分別位于2個肺葉。彌漫型病灶多發(fā)，形態(tài)：結(jié)節(jié)、磨玻璃密度、實變和空洞或者上述混96轉(zhuǎn)移性肺腫瘤表現(xiàn)為中下肺野分布的間質(zhì)性結(jié)節(jié),而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的結(jié)節(jié)多數(shù)為無傾向性分布的氣腔結(jié)節(jié);肺結(jié)核播散灶多見結(jié)核性細支氣管炎及肺泡炎所致的“樹芽征”,而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的小葉中心結(jié)節(jié)多為孤立的終末氣腔結(jié)節(jié),很少伴有分支狀陰影。轉(zhuǎn)移性肺腫瘤表現(xiàn)為中下肺野分布的間質(zhì)性結(jié)節(jié),而多發(fā)結(jié)節(jié)型BA97實變型BAC實變型BAC可以是一個葉或段的實變,也可以是多個葉或段的實變,常合并小斑片或腺泡樣結(jié)節(jié)影。80%的BAC存在著不同程度的實變表現(xiàn),因此,?？梢娭夤軞庀蠛涂张菅茉煊罢饕啾徽J為是實變型BAC的CT征象之一。該型需要與肺炎、結(jié)核性大葉炎、肺出血、肺泡蛋白沉積癥和淋巴瘤鑒別。實變型BAC實變型BAC可以是一個葉或段的實變,也可以是98醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件99CT分型（彌漫型）HRCT上觀察到小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉中心性結(jié)節(jié),較大者表現(xiàn)出毛刺、分葉，結(jié)節(jié)間可互相融合成塊,這也提示多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC存在多中心起源的實質(zhì)性結(jié)節(jié)。關(guān)于多結(jié)節(jié)型的發(fā)生機理,現(xiàn)多支持多克隆假說,不再認為是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（BarskySH,CameronR,OsannKE,etal.Risingincidenceofbronchioloalveolarlungcarcinomaanditsuniqueclinicopathologicfeatures.Cancer,1994）CT分型（彌漫型）HRCT上觀察到小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉100（右下肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織，支氣管斷端凈。（右上肺葉結(jié)節(jié)）為肺腺癌結(jié)節(jié)，（右下肺）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織，101醫(yī)學(xué)細支氣管肺泡癌CT診療培訓(xùn)課件102（肺穿刺活檢）腺癌，多數(shù)區(qū)域呈細支氣管肺泡癌形態(tài)。（肺穿刺活檢）腺癌，多數(shù)區(qū)域呈細支氣管肺泡癌形態(tài)。103（右肺穿刺組織）低分化腺癌，細支氣管肺泡癌可能性大。（右肺穿刺組織）低分化腺癌，細支氣管肺泡癌可能性大。104遠端細支氣管在走行僵直、管腔不規(guī)則狹窄呈“枯枝樣”改變的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了夾角增寬,瘤細胞群及其分泌的粘液過度充盈末梢氣道后對相鄰細支氣管推壓的結(jié)果,筆者認為這是彌漫實變型BAC與其它肺實變疾病鑒別的重要征象之一。。遠端細支氣管在走行僵直、管腔不規(guī)則狹窄呈“枯枝樣”改變的基礎(chǔ)105結(jié)節(jié)呈小葉中心性分布,磨玻璃樣區(qū)則多為全小葉性分布，并呈銳利、平直及多角狀的界面與正常肺組織相接;對小葉中心性結(jié)節(jié)可融合成較大的腺泡結(jié)節(jié),然后向四周擴大為中心實變的磨玻璃樣區(qū)域,最后形成肺段至肺葉性實變,同時其它肺野又開始出現(xiàn)新的氣腔結(jié)節(jié)及磨玻璃樣區(qū)。結(jié)節(jié)呈小葉中心性分布,磨玻璃樣區(qū)則多為全小葉性分布，并呈銳利106氣腔結(jié)節(jié)———中心實變的磨玻璃樣區(qū)———肺段及大葉性實變恰恰反映了本型BAC發(fā)展的一般規(guī)律,是同一病變不同階段的表現(xiàn)。而不伴結(jié)節(jié)的磨玻璃樣區(qū)則為單純的粘液播散。這些征象反映了游離于肺泡腔內(nèi)的瘤細胞及粘液易于發(fā)生氣道的轉(zhuǎn)移而形成二次克隆中心,并如此反復(fù)直至正常氣腔喪失殆盡的特點。所以,這類患者在臨床上常有進行性呼吸困難。氣腔結(jié)節(jié)———中心實變的磨玻璃樣區(qū)———肺段及大葉性實變恰恰107隨訪觀察磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié)進一步發(fā)展為新的肺實變,原來正常的肺區(qū)又可見新的磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié),這是彌漫實變型肺泡癌的動態(tài)變化特點實變型較孤立結(jié)節(jié)型BAC更易播散,手術(shù)切除實變的原發(fā)灶并不能阻止其播散。隨訪觀察磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié)進一步發(fā)展為新的肺實變,原來108鑒別診斷局部炎癥性病變。急性炎癥邊界常不清晰,密度較低,周圍肺紋理多、增粗,鄰近胸膜反應(yīng)較重等,有時同BAC鑒別困難,須結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查,必要時可行抗炎治療后復(fù)查。鑒別診斷局部炎癥性病變。急性炎癥邊界常不清晰,密度較低,周圍109（右上肺）中分