胸外科疾病護(hù)理-常規(guī)與健康教育

..胸外科一般護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理〔一了解患者的健康問題了解體溫、脈搏、呼吸和出、凝血時(shí)間及心、肝、腎功能,還包括手術(shù)部位,皮膚有無化膿性病灶,各種化驗(yàn)報(bào)告,女性患者月經(jīng)來潮日期以及患者的情緒等等?！捕つw準(zhǔn)備術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣,不能自理者由護(hù)士協(xié)助。按手術(shù)部位做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作。〔三遵照醫(yī)囑查血型、備血藥物的皮膚敏感試驗(yàn),如青霉素、普魯卡因?！菜哪c道準(zhǔn)備一般術(shù)前12小時(shí)禁食,術(shù)前4-6小時(shí)禁水?！参鍦?zhǔn)備術(shù)前用物特殊藥品、x線片、胸帶?！擦g(shù)前指導(dǎo)患者做床上大小便的練習(xí),床上翻身練習(xí)以及深呼吸有效咳嗽練習(xí),防止術(shù)后并發(fā)癥?！财呤中g(shù)日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙、眼鏡、發(fā)卡、飾品、手表及貴重物品交家屬,按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥?！舶藴?zhǔn)備床單位,鋪麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流管以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。〔九向患者說明本次手術(shù)的重要性、手術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng),取得患者配合。二、術(shù)后護(hù)理〔一接受麻醉醫(yī)生的交班,了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點(diǎn),按麻醉后常規(guī)護(hù)理?！捕_連接各種輸液管和引流導(dǎo)管及氧氣管,注意固定,導(dǎo)管保持通暢?！踩_執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑?！菜淖⒁獗Ｅ?防止意外損傷?；颊呷粲袩┰瓴话?應(yīng)使用約束帶或床欄保護(hù),防止墜床。保持呼吸道通暢,觀察有無呼吸道阻塞現(xiàn)象,防止舌后墜,痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息?！参迕芮杏^察生命體征的變化,觀察傷口有無滲液、滲血,如切口敷料外觀有潮濕,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換藥,并觀察記錄引流液的量及性質(zhì)?！擦?、置胃管,生活不能自理的患者行口腔護(hù)理,留置導(dǎo)尿管者行會(huì)陰護(hù)理,協(xié)助床上翻身、叩背,防止呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。〔七根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食,一般術(shù)后6小時(shí)進(jìn)水,術(shù)后一日流食,然后過渡到半流質(zhì)飲食或普通飲食。〔八疼痛采取寬慰患者,分散患者的注意力,改變體位,解除腹脹等措施以緩解疼痛,如疼痛劇烈者,術(shù)后1-2日可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物?！簿殴膭?lì)患者床上翻身、抬臀以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。如無禁忌,一般術(shù)后第1日要求床上活動(dòng),第2日坐起,第3日在護(hù)理人員協(xié)助下在床邊坐或床邊活動(dòng),第4日可扶著上廁所,以后逐漸增加活動(dòng)量?！彩∏槲Ｖ卣咴O(shè)危重病情記錄單,為治療提供依據(jù)。三、健康指導(dǎo)〔一加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),少食多餐、多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,禁煙酒。〔二逐步增加活動(dòng)量,注意室內(nèi)空氣調(diào)節(jié),預(yù)防上呼吸道感染?！踩３执蟊阃〞?多食粗纖維飲食,必要時(shí)給予緩瀉藥；食管術(shù)后患者,餐后應(yīng)半臥30min,防止食物返流。〔四注意保持精神愉快,情緒穩(wěn)定?！参彘T診隨訪,及時(shí)了解病情變化。胸腔閉式引流的護(hù)理一、目的〔一使液體、血液和空氣從胸膜腔排出,并預(yù)防其反流?！捕亟ㄐ啬で徽５呢?fù)壓,使肺復(fù)張平衡壓力,預(yù)防縱隔移位。二、插管位置〔一排氣左鎖骨中線第二肋間,引流管較細(xì)?！捕乓阂钢芯€第七-八肋間,引流管較粗,以便促進(jìn)液體排出。三、裝置水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用,組成包括：一個(gè)無菌引流瓶,內(nèi)裝無菌蒸餾水或生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封住；長(zhǎng)短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm四、影響引流因素〔一引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流,水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60-80cm,搬運(yùn)病人時(shí),先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管,再把引流瓶置于床上,可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后先把引流瓶〔二病人的體位半臥位,如果病人躺在插管側(cè),注意不要壓迫胸腔引流管。〔三引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣,且能使它垂直降低到引流瓶為宜。過長(zhǎng)時(shí)易扭曲,還會(huì)增大死腔,影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)會(huì)牽拉到引流管?！菜木S持引流系統(tǒng)的密閉為避免空氣進(jìn)入胸膜腔,引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞,所有的接頭應(yīng)連接緊密。五、維持引流通暢密切觀察引流是否通暢,防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法,觀察是否有氣體排出和長(zhǎng)管內(nèi)的波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4-6cm。若波動(dòng)停止,表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀,應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞,設(shè)法擠壓引流管。擠壓引流管的方法,可用一只手固定引流管,另一只手握緊引流管朝引流瓶方向滑動(dòng)。當(dāng)引流液較多時(shí),每30-60分鐘擠壓一次,通過擠壓引流管六、帶管病人的活動(dòng)留置胸腔引流管期間,應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸,以促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出。當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)時(shí),可允許病人在床上或床下活動(dòng)。病人早期下床活動(dòng)時(shí),要妥善攜帶水封瓶,保持系統(tǒng)密閉,可不必夾管。七、預(yù)防感染各種操作遵守?zé)o菌原則,水封瓶?jī)?nèi)需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。八、引流量的觀察與記錄水封瓶使用前需先倒入無菌生理鹽水,并在瓶上貼一長(zhǎng)膠布注明液面高度、倒入液體量、日期和開始時(shí)間。密切觀察引流量和性質(zhì)。手術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi),需每小時(shí)記錄一次引流量,以后每8小時(shí)記錄一次或按需記錄。正常引流量為：第一個(gè)兩小時(shí)內(nèi)100-200ml,第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml。若引流量多且為血性時(shí),應(yīng)考慮出血的可能,應(yīng)立即通知醫(yī)生。引流量過少,應(yīng)查看引流量是否通暢。九、胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)胸腔引流管安置48小時(shí)后,如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張,24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml,無氣體排出,病人無呼吸困難,可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿,鼓勵(lì)病人咳嗽,擠壓引流管后夾閉,矚病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管,拔管后用無菌紗布覆蓋傷口。拔管后,要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況,是否繼續(xù)滲液,拔管后第二天應(yīng)更換敷料。肋骨骨折一、概念肋骨骨實(shí)質(zhì)連續(xù)性或完整性中斷,稱為肋骨骨折。二、臨床特點(diǎn)〔一疼痛深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)體位時(shí)加劇。〔二合并癥狀肋骨骨折同時(shí)合并有氣胸,血胸時(shí)可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫紺、休克等。〔三體征受傷的胸壁有壓痛、腫脹,有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感。〔四多根多處肋骨骨折時(shí),使該部胸廓軟化,產(chǎn)生反常呼吸,即吸氣時(shí),胸腔內(nèi)壓增高,軟化部位向內(nèi)凹陷,呼氣時(shí),胸腔內(nèi)壓減低,該胸壁向外凸出,又稱連枷胸。三、醫(yī)療目標(biāo)解除疼痛,妥善固定,預(yù)防并發(fā)癥。四、治療原則〔一閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥。1．固定胸廓用多頭胸帶或膠布固定胸部。膠布固定的方法：由下向上,后起健側(cè)脊柱旁,前方越過胸骨,行疊瓦式固定。2．藥物鎮(zhèn)痛地西泮、嗎啡等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或中藥三七片、XX白藥等,亦可用1%普魯卡因行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。3．防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽排痰,以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥?！捕]合性多根多處肋骨骨折：1.止痛、固定或局部加壓包扎；2.處理合并癥出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道時(shí),應(yīng)首先處理?？刹捎脿恳潭ɑ蚝衩迚|加壓包扎或手術(shù)內(nèi)固定以消除或減輕反常呼吸,促使傷側(cè)肺復(fù)張。3.保持呼吸道通暢,防止感染。4.建立人工氣道,維持呼吸功能,對(duì)咳嗽物力、不能有效排痰或呼吸功能不全者,行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸?！踩_放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合,包扎固定,合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。并應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。五、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、程度。〔二評(píng)估所有止痛藥的作用,因?yàn)槔吖枪钦鄄幌裆眢w其他部位的骨折,可以固定以減輕疼痛,肋骨隨呼吸連續(xù)運(yùn)動(dòng),所以很難護(hù)理這種疼痛。〔三評(píng)估胸廓的移動(dòng)度,胸廓的反常運(yùn)動(dòng)是連枷胸的一個(gè)癥狀。六、護(hù)理目標(biāo)〔一疼痛減輕〔二預(yù)防感染及并發(fā)癥七、護(hù)理問題〔一疼痛與胸部損傷有關(guān)〔二低效性呼吸型態(tài)與胸部損傷、疼痛、呼吸道分泌物多有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一嚴(yán)密觀察病情病化,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀態(tài)的變化。病情嚴(yán)重每隔15～30min測(cè)量血壓、呼吸、脈搏1次,并做好記錄。呼吸困難者,給予吸氧,流量為2～4L／min并作好記錄。呼吸衰竭時(shí),應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸。〔二病人主訴疼痛后應(yīng)及時(shí)處理。疼痛輕者,一般不需特殊治療。疼痛重者,可用1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。疼痛劇烈影響呼吸者,可用多頭胸帶固定兩周,鼓勵(lì)病人做有效呼吸和咳嗽,避免發(fā)生肺部張、肺炎等并發(fā)癥?！踩３趾粑劳〞场：粑拦Ｗ栌绕湓诨杳圆∪酥惺切夭繐p傷死亡的常見原因,因此保持呼吸道通暢十分重要。

1.解除緊束胸部衣物,人工開放氣道,有舌后墜者鉗出舌頭。

2.輕癥者,應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽,并協(xié)助病人排痰,即在病人咳嗽時(shí),護(hù)士用雙手掌按壓傷處,以保護(hù)骨折部位,減少胸壁震動(dòng)引起疼痛,吸氣時(shí)雙手放松,咳嗽時(shí)雙手加壓。

3.鼻導(dǎo)管吸引。對(duì)意識(shí)不清,痰多黏稠,咯痰無力,老弱或不合作的小兒,可用鼻導(dǎo)管吸引。吸痰管在氣管內(nèi)刺激病人咳嗽,能使肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物排至支氣管或氣管內(nèi),便于吸引。吸引時(shí)間一般以每次10～15s為宜。4.氣管鏡吸引。如痰液較深,鼻氣管吸引效果不好時(shí)可采用氣管鏡吸引法,此法可能對(duì)聲帶有不同程度的損傷,應(yīng)避免多次應(yīng)用。

5.氣管插管。氣管內(nèi)分泌物不易吸出或傷員病情危重時(shí),則需要做氣管內(nèi)插管。6.氣管切開。對(duì)嚴(yán)重呼吸功能障礙、肺水腫、肺不張、呼吸困難、高度缺氧者,應(yīng)行氣管切開。氣管切開后應(yīng)經(jīng)常濕化,在吸痰前向氣管套管注入少量無菌鹽水,既可刺激病人咳嗽,又能稀釋痰液,如配合使用超聲霧化效果更好?！菜膶?duì)合并創(chuàng)傷性濕肺病人,輸液速度不宜過快,以20～30滴／min為宜,防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。

〔五胸部情況的觀察

1.觀察胸部運(yùn)動(dòng)有無改變,由于呼吸表淺,皮下氣腫引起胸壁軟組織腫脹,或其他嚴(yán)重合并傷的掩蓋,妨礙了胸壁運(yùn)動(dòng)的觀察,導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反常呼吸。

2.密切觀察皮下氣腫及縱膈氣腫的演變,記錄氣腫延伸范圍,如氣腫蔓延迅速,應(yīng)立即告知醫(yī)生,查找氣腫來源,采取措施予以控制。對(duì)氣腫張力極大,使病人痛苦難忍者,在胸骨柄切跡上2cm做一橫行小切口至深筋膜排氣減壓。

<六>外固定的護(hù)理

1.觀察固定膠布有無脫落、過敏。過敏輕者給局部涂氟輕松軟膏,禁止抓撓,防止感染。起水泡或潰破者,可涂以龍膽紫或無菌敷料覆蓋,并更換彈力胸帶固定。彈力胸帶松緊要適宜,必要時(shí)給以調(diào)整。

2.肋骨牽引者,要定時(shí)檢查,防止布巾鉗從肋骨上滑脫。病人活動(dòng)身軀時(shí)要注意保護(hù)牽引。

<七>有氣管切開者,應(yīng)經(jīng)常保持室內(nèi)清潔,溫濕度適宜,定期空氣消毒,減少探視,禁止在室內(nèi)吸煙。

九、健康教育〔一指導(dǎo)病人腹式深呼吸及有效咳嗽,進(jìn)行有效的腹式呼吸可以緩解疼痛,減輕呼吸困難,有效的咳嗽排痰,可保持呼吸道通暢,預(yù)防呼吸道感染,防止肺部并發(fā)癥?！捕?duì)輕癥病人傷后不到4周即出院者,要告知其早期下床的危害性,要求遵醫(yī)囑臥床休息。不要急于下床活動(dòng),防止發(fā)生意外。

〔三注意安全,防止意外發(fā)生?！菜母鶕?jù)損傷的程度注意合理休息和營(yíng)養(yǎng)。十、出院指導(dǎo)

1.繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,可采用吹氣球,深呼吸,以增加肺的呼吸功能。

2.告知病人,如果突然發(fā)生咳嗽、咯血、呼吸困難者,應(yīng)立即就近到醫(yī)院治療。3.3個(gè)月以后復(fù)查X片,以了解骨折愈合情況。4.忌食辛辣油膩,保持大便通暢。.氣胸一、概念胸膜腔內(nèi)積氣,稱為氣胸。分為閉合性、開放性和張力性氣胸三種。詳見下表：類型項(xiàng)目閉合性開放性張力性概念空氣經(jīng)胸部傷口或肺,支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后,傷口閉合,稱為閉合性氣胸。胸壁有開放性傷口,呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔,稱為開放性氣胸。胸部損傷后、胸壁傷口、肺、支氣管裂口呈單向瓣,氣體進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外,使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高,稱為張力性氣胸,也叫高壓氣胸。臨床特點(diǎn)少量積氣無明顯癥狀,積氣大于30%,會(huì)出現(xiàn)胸悶,胸痛和氣促癥狀,氣管向健側(cè)移位,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。病人有顯著的呼吸困難,氣促、紫紺,甚至休克,叩診為鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,氣管和縱隔向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難,紫紺和休克,有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓氣體會(huì)擠入縱隔擴(kuò)散至皮下組織,導(dǎo)致頸、面胸部等處皮下氣腫。治療原則少量積氣不需要特殊處理,1-2周積氣可以自行吸收,大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣,必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)排除積氣,同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。①立即封閉傷口。②吸氧糾正休克,積極控制感染。③徹底清創(chuàng)、縫合傷口,并進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血者剖胸探查。①立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。②觀察病情變化,若胸腔閉式引流不斷有大量氣體溢出,病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn),提示肺及支氣管損傷,應(yīng)剖胸探查修補(bǔ)裂口。并應(yīng)用抗生素抗感染治療。二、醫(yī)療目標(biāo)〔一維護(hù)正常的呼吸、循環(huán)功能。〔二缺氧改善?！踩裏o并發(fā)癥發(fā)生三、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估病人呼吸道是否通暢?！捕u(píng)估呼吸困難的癥狀及體征?！踩u(píng)估氣管的位置,氣管偏移是張力性氣胸的表現(xiàn)之一?！菜脑u(píng)估并檢查胸壁有無明顯的開放性損傷,是否導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔?！参逶u(píng)估胸片檢查情況以判斷胸腔引流管放置是否正確,氣胸情況有無改善?！擦u(píng)估有無皮下氣腫。四、護(hù)理目標(biāo)〔一保持呼吸道通暢,呼吸困難癥狀減輕或消失?！捕∪双@得適當(dāng)?shù)男睦碇С?焦慮程度減輕?！踩∪说奶弁传@得適當(dāng)處理。五、護(hù)理問題〔一氣體交換受損與肺組織萎陷有關(guān)。〔二低效性呼吸型態(tài)與分泌物過多、疼痛和肺部損傷有關(guān)?！踩謇砗粑罒o效與肺擴(kuò)張不全、疼痛有關(guān)?！菜慕箲]與急性損傷、呼吸困難、疼痛有關(guān)?！参逄弁磁c胸部損傷和引流管的刺激有關(guān)。六、護(hù)理措施<一>觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度,觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。<二>吸氧<三>若無禁忌證,應(yīng)保持病人坐位,以利肺的膨脹。<四>保持胸腔閉式引流通暢,觀察引流效果。<五>鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸,對(duì)咳痰無力的患者及時(shí)吸痰.定時(shí)霧化吸入,利于痰液排出。<六>劇烈疼痛的病人,可遵醫(yī)囑給予止痛劑,并密切觀察用藥后病人有無呼吸抑制的現(xiàn)象。<七>提供安靜、舒適的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)。<八>用通俗易懂的語(yǔ)氣向病人或家屬解釋所有治療、護(hù)理過程,解除他們的焦慮感,并贏得病人的信任。七、健康教育<一>減少活動(dòng),保持大便通暢,避免用力屏氣,必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。<二>飲食應(yīng)注意少食刺激性事物,增加營(yíng)養(yǎng),多進(jìn)高蛋白飲食,不挑食,不偏食,適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物。保證適量的水分?jǐn)z入。八、出院指導(dǎo)〔一病人應(yīng)禁煙、忌酒.〔二氣胸痊愈后,1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),避免抬舉重物,劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑,避免屏氣?！踩３执蟊阃〞?2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。〔四預(yù)防上呼吸道感染,避免劇烈咳嗽。〔五加強(qiáng)體育鍛煉,增加機(jī)體抗病能力和肺活量。

血胸一、概念胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸。二、臨床特點(diǎn)與出血的量、速度以及合并損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。小量：成人小于0.5L,一般無明顯癥狀。中量：0.5L-1.0L和大量:1.0L以上出血,尤其是快速出血病人可出現(xiàn)脈速、血壓下降、氣促及低血容量的表現(xiàn)。積血壓迫肺臟和縱隔,出現(xiàn)呼吸困難、紫紺癥狀,氣管向健側(cè)移位,三、醫(yī)療目標(biāo)制止出血,排除積血,使肺膨脹。四、治療原則〔一血胸?cái)?shù)量很少者如常見的肋骨骨折并發(fā)的血胸能迅速被吸收而不殘留后遺癥,無需特殊處理。〔二中等量以上血胸〔1000ml以下如出血已自行停止,病情穩(wěn)定者,可作胸膜腔穿刺術(shù)盡可能抽凈積血,或作肋間引流,促使肺擴(kuò)張改善呼吸功能,并可預(yù)防并發(fā)膿胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素必要時(shí)適量輸血或補(bǔ)液,糾正低血容量?！踩啬で贿M(jìn)行性出血血胸已在胸膜腔內(nèi)凝成血塊不能抽除,胸壁開放性損傷或胸內(nèi)器官破裂等情況,則應(yīng)在輸血補(bǔ)液等抗休克治療開始后施行剖胸探查術(shù),清除血塊和積血,尋找出血來源肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血者,分別在血管破口的近遠(yuǎn)端縫扎止血。五、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估胸廓移動(dòng)度,呼吸困難程度?！捕u(píng)估生命體征及休克前兆。〔三評(píng)估、測(cè)量、記錄胸腔引流量,以估計(jì)血液丟失量。六、護(hù)理目標(biāo)防止休克,改善缺氧,維持充足的液體入量。七、護(hù)理問題〔一低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔積血壓迫肺部有關(guān)。〔二體液不足與大量出血有關(guān)?！踩懈腥镜奈ｋU(xiǎn)與組織損傷、積血有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一吸氧、提高血氧飽和度?！捕㈧o脈通路?！踩襻t(yī)囑查血型,進(jìn)行交叉配血,補(bǔ)充丟失的血液?！菜牟∪吮３趾侠眢w位,血壓平穩(wěn)后采取半坐臥位以利于引流。〔五按醫(yī)囑綜合應(yīng)用抗生素,預(yù)防胸內(nèi)感染。〔六術(shù)后2-3天做X線檢查以了解胸內(nèi)情況。九、健康教育向病人介紹各種治療及護(hù)理的意義和目的,解除焦慮、恐懼的心理,積極配合各項(xiàng)操作。十、出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),如有不適及時(shí)到醫(yī)院就診行x線檢查了解胸內(nèi)情況。膿胸一、概念膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。按其病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性兩種。二、臨床特點(diǎn)〔一急性膿胸表現(xiàn)為急性化膿性炎癥和呼吸功能障礙。病人有高熱、脈速、呼吸急促、胸痛、食欲不振、全身乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等,積液較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰,嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺和休克?！捕阅撔乇憩F(xiàn)為慢性全身中毒癥狀及慢性咳嗽、膿痰、胸悶不適等癥狀。病人長(zhǎng)期感染和營(yíng)養(yǎng)消耗導(dǎo)致了消瘦、低熱、貧血、低蛋白血癥。三、醫(yī)療目標(biāo)〔一急性膿胸1．有效控制感染。2．徹底排凈膿液,使肺復(fù)張。3．控制原發(fā)感染?！捕阅撔?．改善全身營(yíng)養(yǎng)情況,增進(jìn)體質(zhì)。2．消除致病原因。3．消除膿腔。4．盡力使肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能。四、治療原則〔一急性膿胸全身治療、抗感染和膿液引流。1．抗感染盡早胸腔穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),選擇敏感有效的抗生素,盡快控制病情。2．膿液引流〔1胸腔穿刺抽吸〔2胸腔閉式引流

3．消除病因,如食管吻合口瘺、外傷感染等。4．全身治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食,病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿白蛋白或少量多次輸入新鮮血,以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)早日恢復(fù)。〔二慢性膿胸1.非手術(shù)治療〔1改善病人全身情況,糾正中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良。〔2消除致病原因,閉合膿腔。2.手術(shù)治療胸腔引流,使受壓的肺復(fù)張,恢復(fù)肺功能。常用手術(shù)方法：胸膜纖維板剝除術(shù)、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、改進(jìn)引流手術(shù)。五、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估全身情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。〔二評(píng)估感染程度及用藥效果?！踩u(píng)估心理狀態(tài),不良心理反應(yīng)。六、護(hù)理目標(biāo)〔一加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高體質(zhì)?！捕腥镜玫娇刂??！踩喂δ艿玫礁纳?。七、護(hù)理問題〔一營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與急性或慢性感染消耗大量能量有關(guān)?！捕托院粑蛻B(tài)與肺膨脹不全有關(guān)。〔三體溫過高與感染性中毒有關(guān)。〔四潛在并發(fā)癥支氣管胸膜瘺?！参褰箲]與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,擔(dān)心手術(shù)后能否恢復(fù)正常呼吸有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一常規(guī)護(hù)理1．給病人安靜、舒適的環(huán)境。2．每日用紫外線照射消毒病室一小時(shí)?！捕？谱o(hù)理1．合理調(diào)配飲食、積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血低蛋白血癥和水、電解質(zhì)絮亂,增強(qiáng)病人的抗病能力,必要時(shí)少量多次輸血或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。2．吸氧,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸穿抽取膿液。3．高熱給予物理降溫,并鼓勵(lì)病人多飲水。4．保證胸腔引流通暢,引流口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏,防止發(fā)生皮炎。5．痰量較多者,應(yīng)協(xié)助病人排痰或體位引流,保證呼吸道通暢。6．病人營(yíng)養(yǎng)狀況差,機(jī)體抵抗力明顯下降,易發(fā)生壓瘡,應(yīng)定時(shí)協(xié)助病人翻身和床上肢體活動(dòng),及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?保持床單平整干凈,防止壓瘡。病情觀察注意生命體征,如出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、脈搏增快、口唇紫紺、鼻翼煽動(dòng),應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察胸腔閉式引流情況,觀察引流液的量、性狀。九、健康教育〔一說明飲食與疾病的關(guān)系,指導(dǎo)病人進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng),易消化的飲食以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)康復(fù)。安撫病人情緒,鼓勵(lì)樹立信心,保持樂觀態(tài)度,積極配合治療和護(hù)理,及時(shí)有效地治療急性膿胸,預(yù)防慢性膿胸的發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行肺功能鍛煉,可采用吹氣球,深呼吸,以增加肺的呼吸功能。十、出院指導(dǎo)〔一.繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉?！捕笇?dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物?！踩嬷∪?如果有不適應(yīng)立即到醫(yī)院檢查?？v隔腫瘤一、概念原發(fā)縱隔的腫瘤稱為縱隔腫瘤。二、臨床特點(diǎn)無特殊臨床特征,主要取決于腫瘤的位置、性質(zhì)、大小和有無合并感染,系因其他疾病或健康查體時(shí)X線檢查而發(fā)現(xiàn)。原發(fā)腫瘤中以良性為多見,但也有相當(dāng)一部分為惡性,臨床表現(xiàn)為：〔1呼吸道癥狀：胸悶、胸痛一般發(fā)生于胸骨后或病側(cè)胸部。惡性腫瘤侵入骨骼或神經(jīng)時(shí),則疼痛劇烈?？人猿闅夤芑蚍谓M織受壓所致,咯血較少見?！?神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腫瘤壓迫或侵蝕神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀：如神經(jīng)纖維瘤壓迫脊髓神引起截癱；壓迫支氣管引起肺不張；壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)頸交感神經(jīng),出現(xiàn)頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥；壓迫上腔靜脈,常見頸部及上胸部靜脈怒張,上腔靜脈壓力增高等?！?感染癥狀：如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時(shí),則出現(xiàn)一系列感染癥狀?！?壓迫癥狀：食管,氣管受壓,可出現(xiàn)氣急或下咽梗阻等癥狀?！?特殊癥狀：患者咳出皮脂物及毛發(fā)。三、醫(yī)療目標(biāo)原發(fā)性縱隔腫瘤,除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放療外,絕大部分病人應(yīng)行外科治療,防止惡化。四、治療原則1.手術(shù)治療為主,惡性變可能者、轉(zhuǎn)移者,輔以化療、放療。2.惡性淋巴瘤可放療、化療相結(jié)合。五、護(hù)理評(píng)估〔一仔細(xì)評(píng)估病人的全身狀況?！捕∪颂弁闯潭燃吧窠?jīng)系統(tǒng)癥狀和壓迫癥狀程度?！踩芊衽浜厢t(yī)護(hù)人員進(jìn)行功能鍛煉。咳嗽、咳痰,預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。〔四對(duì)出院后的繼續(xù)治療、復(fù)查情況是否清楚。六、護(hù)理目標(biāo)切除腫瘤,防止惡化,順利度過圍術(shù)期。七、護(hù)理問題〔一睡眠型態(tài)絮亂與擔(dān)心疾病產(chǎn)生的壓力有關(guān)?！捕箲]與知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)?！踩R(shí)缺乏與缺乏接觸、認(rèn)知有限有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1．作好心理護(hù)理。關(guān)心病人,了解病人的思想、生活及工作情況。消除病人對(duì)疾病的恐懼心理和悲觀情緒。積極主動(dòng)配合各種治療及護(hù)理。2．協(xié)助醫(yī)生盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。3．鍛煉病人咳嗽、咳痰,床上使用便器?！捕g(shù)后護(hù)理1．中心監(jiān)護(hù),流量氧吸入。2．保持引流管道通暢,觀察顏色、量及性質(zhì)。記錄生命體征及出入量。3．鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰,預(yù)防肺部并發(fā)癥。九、健康教育〔一講解該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后及癥狀的有無,對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定的意義。要定期查體,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療?！捕?duì)不能完全切除或不能切除的縱隔腫瘤,要告知家屬應(yīng)行化療或放療。講解化療放療的意義、目的、方法及注意事項(xiàng)?！踩g(shù)后飲食無禁忌,日常活動(dòng)量力而行,適度即可。十、急危重癥的觀察及處理晚期惡性腫瘤〔一觀察1．密切觀察病情變化,注意觀察生命的體征。2．有無呼吸急促、紫紺及呼吸窘迫綜合征,呼吸衰竭?！捕幚?．臥床休息,持續(xù)吸氧。2．中心監(jiān)護(hù),必要時(shí)器官插管呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開。十一、出院指導(dǎo)同健康教育,定期復(fù)查。胸腺瘤一、概念來自胸腺的腫瘤,稱胸腺瘤。二、臨床特點(diǎn)10%-50%的胸腺瘤病人伴有重癥肌無力。7%病人合并單純性紅細(xì)胞再生障礙貧血。少數(shù)病人合并Gushing氏綜合征。三、醫(yī)療目標(biāo)胸腺?gòu)V泛切除,同時(shí)術(shù)后局部放療,以防復(fù)發(fā)。四、治療原則胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大,壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性質(zhì)；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療,部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活時(shí)間。五、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估病人肌力、肌張力、握力的程度。〔二呼吸狀況是否良好,動(dòng)脈血氧飽和度是否滿意。〔三評(píng)估能否自主呼吸,能否自動(dòng)咳痰?！菜娘嬍城闆r有無飲水嗆咳,吞咽困難等。六、護(hù)理目標(biāo)順利度過圍術(shù)期,防止肌無力危象及膽堿能危象的發(fā)生。七、護(hù)理問題〔一有窒息的危險(xiǎn)與肌無力、分泌物不能自行咳出有關(guān)?！捕咝蛻B(tài)絮亂與呼吸肌無力,呼吸費(fèi)力有關(guān)。〔三吞咽功能障礙與肌無力有關(guān)?！菜暮粑蛻B(tài)絮亂與術(shù)后肌無力恢復(fù)差、機(jī)械通氣有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1．按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。2．了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。3．遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物,并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。4．對(duì)于咳嗽無力的患者,術(shù)前需幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸。5．有吞咽乏力者應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以改善營(yíng)養(yǎng)不足。6．床邊須準(zhǔn)備好氣管切開包和簡(jiǎn)易呼吸器,必要時(shí)備呼吸機(jī)?！捕g(shù)后護(hù)理1．按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。2．密切觀察肌無力危象,如手握力、吞咽情況,加強(qiáng)對(duì)患者呼吸的監(jiān)護(hù),若出現(xiàn)呼吸困難癥狀,應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開,并以呼吸機(jī)輔助呼吸。3．根據(jù)術(shù)前用藥量及術(shù)后的情況,嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng),正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。4．要注意觀察呼吸狀況,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰,排除呼吸道分泌物,保持氣道通暢,氣管切開患者須加強(qiáng)氣管切開術(shù)后的護(hù)理。5．術(shù)后應(yīng)盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因及某些抗生素藥等。6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣的飲食,以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),減少糖皮質(zhì)激素治療的副作用,咀嚼無力或吞咽困難者,以軟食、半流、糊狀或流質(zhì)等為宜,并在藥物生效后小口緩慢進(jìn)食,嗆咳明顯不能緩解者給予鼻飼流質(zhì),以免發(fā)生窒息或誤吸。進(jìn)食宜在口服抗膽堿脂酶藥物后30—60min,以防嗆咳。7.心理支持與自我調(diào)節(jié)指導(dǎo)病人常眼瞼下垂,語(yǔ)音低沉,不便與外界交流,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與其交談,幫助適應(yīng)住院環(huán)境及日常生活,因本病呈進(jìn)行性加重趨勢(shì),需長(zhǎng)期休養(yǎng)。如癥狀加重,可能長(zhǎng)期臥床不起,要多安慰病人,穩(wěn)定情緒,消除惡性刺激,鼓勵(lì)病人保持樂觀情緒,使其積極配合治療。九、健康教育〔一加強(qiáng)認(rèn)識(shí)告之病人及家屬有關(guān)胸腺瘤導(dǎo)致肌無力的癥狀。眼臉下垂、復(fù)視、飲水嗆咳、四肢無力、呼吸無力、吞咽困難。要做到早發(fā)現(xiàn)早治療?！捕中g(shù)外,要堅(jiān)持按醫(yī)囑治療,不能擅自停藥,過早停藥。〔三避免勞累,避免濫用抗生素、心血管類藥物,〔四用藥指導(dǎo)交代服藥注意事項(xiàng),藥物的目的、方法,1.忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞有妨礙的藥物,如各種氨基苷類抗生素<慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等>、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪,以及各種肌肉松弛劑等。2.抗膽堿酯酶劑：常用有溴化新斯的明、吡啶斯的明等,應(yīng)從小劑量開始,用藥間隔時(shí)間盡可能延長(zhǎng),如劑量不足,可緩慢加量,若發(fā)生蕈毒性反應(yīng)如嘔吐、腹痛等,可用阿托品拮抗；若發(fā)現(xiàn)肌無力加重,瞳孔縮小、流涎、出汗、肌束顫動(dòng)或大小便失禁等則為膽堿能危象的表現(xiàn)應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶,確保呼吸道通暢,積極作好搶救準(zhǔn)備。十、急危重癥的觀察及處理肌無力危象〔一多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi),應(yīng)嚴(yán)密觀察,如出現(xiàn)原有癥狀急劇惡化,當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、胸悶、氣急、大汗、面色紫鉗等肌無力癥狀時(shí),甚至呼吸肌麻痹、發(fā)紺、呼吸嚴(yán)重困難則為肌無力危象的表現(xiàn),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。〔二處理一旦出現(xiàn)重癥肌無力危象,應(yīng)迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切開、人工呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作；備好新斯的明等藥物；果斷地行氣管切開術(shù),呼吸機(jī)輔助呼吸,盡快解除危象,防止窒息發(fā)生。十一、出院指導(dǎo)<一>堅(jiān)持按時(shí)服藥,不可隨意更改藥物劑量與用法,隨身帶有卡片,包括年齡、姓名、住址、診斷證明,目前所有藥物及劑量以便必要時(shí)參考。<二>注意安全,切勿單獨(dú)外出,以防外傷和突發(fā)病。如出現(xiàn)癥狀加重而出現(xiàn)呼吸困難等,須立即就醫(yī)。<三>根據(jù)天氣增減衣服,預(yù)防受涼感冒。<四>避免過度疲勞,保證充足睡眠,生活要有規(guī)律,避免勞累,堅(jiān)持午睡。<五>保持樂觀情緒,定期復(fù)查,病情加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。<六>育齡婦女應(yīng)避孕。肺癌一、概念原發(fā)性支氣管肺癌〔簡(jiǎn)稱肺癌,是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。二、臨床特點(diǎn)〔一肺部癥狀刺激性咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣短及胸悶?！捕瓮獗憩F(xiàn)聲音嘶啞、上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征,大量血性胸水、杵狀指、骨關(guān)節(jié)病?！踩赝廪D(zhuǎn)移表現(xiàn)晚期多出現(xiàn)疼痛、胸水?！菜娜肀憩F(xiàn)厭食、體重下降消瘦、全身乏力、最后出現(xiàn)惡液質(zhì)。三、醫(yī)療目標(biāo)肺癌的治療以手術(shù)切除為主。原則是徹底干凈地切除病變,但要最大限制地保留健康的組織,清除相應(yīng)的淋巴結(jié),并輔以放療、化療。四、治療原則多采用手術(shù)放射化學(xué)藥物中藥免疫綜合治療凡Ⅱ期以前的肺癌均應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)其中鱗狀上皮細(xì)胞癌手術(shù)機(jī)會(huì)多5年生存率高腺癌次之小細(xì)胞癌最差凡不適于手術(shù)切除者可選擇放療或化學(xué)藥物治療小細(xì)胞未分化癌對(duì)放療最敏感鱗狀上皮細(xì)胞癌次之腺癌最差可根據(jù)細(xì)胞類型選用化學(xué)藥物進(jìn)行治療未分化小細(xì)胞癌對(duì)化療最敏感鱗狀上皮細(xì)胞癌次之腺癌最差五、護(hù)理評(píng)估〔一營(yíng)養(yǎng)狀況有無貧血、低蛋白血癥。〔二重要器官功能有無伴隨性疾病,如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等?！踩w征平穩(wěn),麻醉是否清醒,呼吸狀況是否良好,動(dòng)脈血氧飽和度是否滿意,呼吸音是否清晰,胸腔閉式引流通暢與否,有無傷口參血,皮下氣腫?！菜闹鲃?dòng)咳嗽的能力、效果如何,有無胸悶、氣緊、呼吸淺快、肺部濕啰音等?！参迨秤欠窀纳?睡眠如何,自我感覺是否良好?！擦祻?fù)訓(xùn)練和早期活動(dòng)是否配合,對(duì)出院后的繼續(xù)治療是否清楚。六、護(hù)理目標(biāo)順利度過圍手術(shù)期,預(yù)防或減少并發(fā)癥,延長(zhǎng)患者的生命。七、護(hù)理問題〔一氣體交換受損與肺組織切除,氣體交換面積減少有關(guān)?！捕托院粑蛻B(tài)與肺膨脹不全,呼吸道分泌物潴留,肺換氣功能降低有關(guān)。疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)、放療、化療引起的免疫抑制有關(guān),潛在肺不張有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1．觀察呼吸道癥狀、改善呼吸功能,給予低流量氧吸入,必要時(shí)霧化吸入,稀釋痰液,以助排痰,囑病人戒煙。2．咯血的病人,要備好搶救用物,做好搶救準(zhǔn)備,以防發(fā)生窒息。3．加強(qiáng)口腔衛(wèi)生,及時(shí)處理口腔慢性病灶。4．改善營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)重貧血者予以輸血,提高機(jī)體抵抗力。5.預(yù)防呼吸道感染,如有感染按醫(yī)囑用藥控制感染。〔二術(shù)后護(hù)理1．按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。2．動(dòng)態(tài)檢測(cè)生命體征,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化,術(shù)后4小時(shí)內(nèi),每30-60分鐘測(cè)量一次,穩(wěn)定后可延長(zhǎng)間隔時(shí)間。必要時(shí)檢測(cè)血?dú)?并做好記錄。3．持續(xù)低流量氧吸入。根據(jù)肺葉切除大小,考慮呼吸代償情況,酌情增加氧量和時(shí)間。注意氧的濕化,必要時(shí)給予面罩吸入,觀察PO2和PCO2的變化。4．讓患者保持平靜,減少燥動(dòng),以最大限度減少氧耗。5、注意觀察病情變化及胸腔出血情況,觀察引流液的性狀及量,如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、脈搏加快、頸部氣管移位、呼吸音減弱、血壓下降或引流量增多等,及時(shí)通報(bào)醫(yī)生,并備好氣管內(nèi)插管、支氣管鏡、氣管切開包及呼吸機(jī)。

6、注意支氣管胸膜瘺的發(fā)生,如體溫上升,體位性咳嗽、吐咖啡色痰等應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)生。

7、為預(yù)防肺不張,應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽咯痰,必要時(shí)可用吸痰器吸出口鼻內(nèi)分泌物。肺段切除術(shù)后早期咳嗽,往往有血痰咳出,應(yīng)給予耐心解釋,消除顧慮。注意雙側(cè)肺呼吸音。

8、全肺切除后的胸腔引流管,用于肺內(nèi)調(diào)節(jié)壓力用,故應(yīng)夾閉引流管,不能隨便開放。如病人呼吸困難,同時(shí)氣管偏移健側(cè)較重,應(yīng)通知醫(yī)生,開放夾子,調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力,開放時(shí),囑病人勿劇烈咳嗽。9．靜脈補(bǔ)液的護(hù)理觀察出血失液情況,注意糾正水、電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液速度不宜過快。九、健康教育〔一反復(fù)宣傳吸煙及空氣污染對(duì)肺部健康的危害?！捕⒁饪谇恍l(wèi)生。如有口腔感染要及時(shí)治療。〔三指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰、術(shù)后預(yù)防肺不張、肺部感染等?！菜姆稳~切除術(shù)者,供氧時(shí)間不宜過長(zhǎng),保持濕化,避免呼吸道干燥,引起排痰不暢?！参逯v解胸腔閉式引流的目的,注意事項(xiàng)及引起的不適原因。<六>向病人講解術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。〔七向病人講解術(shù)后配合化療、放療的重要性。十、急危重癥的觀察及處理肺不張、肺炎〔一麻醉、傷口深而大、傷口疼痛,胸部包扎過緊等,均限制呼吸運(yùn)動(dòng),加之病人術(shù)后虛弱、咳痰無力,分泌物堵塞支氣管引起肺不張、肺炎。〔二處理：協(xié)助病人坐起、拍背、咳痰。必要時(shí)霧化吸入或氣管鏡吸痰。急性肺水腫術(shù)后1-2天如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、激烈的咳嗽,咳出泡沫痰,檢查發(fā)現(xiàn)雙肺濕羅音,動(dòng)脈血氧分壓明顯下降,氧飽和度持續(xù)下降,應(yīng)考慮急性肺水腫的發(fā)生。處理：立即減慢輸液速度,迅速采取利尿、強(qiáng)心等治療,酒精濕化吸氧等。心律失常密切觀察心率、心律、血壓、血氧的變化,及時(shí)去除并發(fā)心律失常的誘因。處理：頻發(fā)的室性早搏需盡早處理,利多卡因靜滴以減少或避免出現(xiàn)室速、室顫。十一、出院指導(dǎo)告訴病人出院后數(shù)星期內(nèi),仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效地咳嗽。保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,每天有充分的休息和活動(dòng)。若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀,應(yīng)立即就診?；熕幬镉幸种乒撬柙煅δ芎臀改c道反應(yīng),治療過程中應(yīng)注意血象的變化,定期復(fù)查血細(xì)胞和肝功能等。避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接觸,避免與煙霧化學(xué)刺激物的接觸,定期進(jìn)行胸部X線檢查,尤其是反復(fù)呼吸道感染久咳不愈者,咳血者更應(yīng)提高警惕,以求早診早治?！擦鲈汉罄^續(xù)對(duì)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)、手臂做進(jìn)一步大幅度范圍鍛煉。食管癌一、概念發(fā)生于食管粘膜上的惡性腫瘤。二、臨床特點(diǎn)〔一早期吞咽時(shí)哽咽感、食管內(nèi)疼痛、胸骨后燒勺脹痛感、吞咽后食管內(nèi)異物感?！捕衅谶M(jìn)行性吞咽困難,持續(xù)胸痛或背痛。嘔吐致逐漸消瘦,脫水?！踩砥诙嘁驂浩燃安l(fā)癥引起?？梢园l(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移。壓迫氣管引起咳嗽和呼吸困難,侵犯氣管形成食管氣管瘺。侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。侵犯主動(dòng)脈可引起大出血。因咽下困難可出現(xiàn)高度消瘦、脫水等惡病質(zhì)。若有肝、腦等重要臟器的轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等癥狀。三、醫(yī)療目標(biāo)切除腫瘤后,恢復(fù)接近正常的吞咽功能,延長(zhǎng)病人的生命。四、治療原則手術(shù)治療為主,輔以放射、化療藥物,營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。〔一手術(shù)治療1.適用于全身情況和心肺功能良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。一般以頸段癌長(zhǎng)度＜3cm、胸上段癌長(zhǎng)度＜4cm、胸下段癌長(zhǎng)度＜5cm者切除的機(jī)會(huì)較大。2.對(duì)較大的鱗癌切除機(jī)會(huì)難度大而病人全身情況良好者,可先進(jìn)行放療,待瘤體縮小后再手術(shù)。〔二放射治療1.放射聯(lián)合手術(shù)治療2.單純放射療法〔三化學(xué)藥物治療采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥、營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合的綜合治療。五、護(hù)理評(píng)估〔一術(shù)前1．營(yíng)養(yǎng)狀況,體重下降情況,有無貧血、脫水或衰竭。2、飲食情況,有無吞咽困難、嘔吐,目前能進(jìn)的飲食種類。3、疼痛部位,性質(zhì)及改善程度?！捕g(shù)后1、胸腔閉式引流及胃腸減引流和性質(zhì)。2、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練是否配合,對(duì)出院后的繼續(xù)治療是否清楚,是否掌握飲食調(diào)理的原則。六、護(hù)理目標(biāo)順利度過圍術(shù)期,術(shù)后基本恢復(fù)吞咽功能,維持正常生活所需的基本能力。七、護(hù)理問題〔一營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗,攝入不足,低于機(jī)體的需要量有關(guān)。〔二吞咽障礙與腫瘤阻塞有關(guān)?！踩畜w液不足的危險(xiǎn)與術(shù)后禁食,胃腸減壓有關(guān)?！菜挠懈腥镜奈ｋU(xiǎn)與中心靜脈插管,手術(shù)傷口及術(shù)后抵抗力下降有關(guān)?！参褰箲]、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1．按胸外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2．營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,改善全身狀況。根據(jù)患者的吞咽程度給予合理高營(yíng)養(yǎng)飲食,有貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良者酌情給予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。3．加強(qiáng)口腔護(hù)理,積極治療口腔慢性病灶,保持口腔清潔,減少術(shù)后感染；對(duì)于有明顯食管狹窄和炎癥的患者,術(shù)前口服腸道抗生素,減輕炎癥和水腫。4.加強(qiáng)病人及家屬的溝通,根據(jù)病人具體情況,實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo),爭(zhēng)取親屬在心理上,經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合,解除病人后顧之憂?！捕g(shù)后護(hù)理1．按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。2．術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰,清除呼吸道分泌物,促進(jìn)肺擴(kuò)張。3．禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔,囑患者勿吞咽口水。4．按胃腸減壓常規(guī)護(hù)理。5．按胸腔引流的常規(guī),注意胸液的性質(zhì)和量。若術(shù)后血清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴,應(yīng)警惕乳糜胸可能。6．觀察切口滲出情況,保持局部清潔,注意有無切口感染、裂開及吻合口瘺的征象。7．飲食護(hù)理〔1禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,保持中心靜脈管的暢通,給予葡萄糖,氨基酸,電解質(zhì)及維生素,營(yíng)養(yǎng)液等維持營(yíng)養(yǎng)。要求24小時(shí)均勻滴入,保持中心靜脈插管處的清潔、干燥、預(yù)防感染。〔2食管及賁門術(shù)后5—7天,根據(jù)胃腸功能的恢復(fù)及術(shù)中吻合口張力、血供情況而決定進(jìn)食時(shí)間。先少量飲水,無不良反應(yīng)時(shí)可逐步進(jìn)流食、半流食,三周后方可進(jìn)普食,要少量多餐。結(jié)腸代食管術(shù)后進(jìn)食時(shí)間宜適當(dāng)延遲?！?胃代食管術(shù)后,要少量多餐,避免睡前、躺著進(jìn)食,進(jìn)食后務(wù)必慢走,或端坐半小時(shí),防止返流,褲帶不宜系得太緊,進(jìn)食后避免有低頭彎腰的動(dòng)作?！?給予富有營(yíng)養(yǎng)的高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食,并觀察進(jìn)食后有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況。若發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)暫停飲食。九、健康教育〔一解釋病情,說明手術(shù)的必要性及積極配合的方法?！捕车哪康男g(shù)前禁食是防止因麻醉或術(shù)中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息,防止術(shù)后胃脹滿,減輕吻合口的張力,利于吻合口的愈合?！踩嬍吃瓌t少量多餐,由稀到稠,食量逐漸增加,注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng),避免刺激性的食物及碳酸飲料。避免進(jìn)食過快、過量及硬質(zhì)食物,以免導(dǎo)致吻合口瘺。〔四半臥位的意義防止進(jìn)食后嘔吐,利于肺膨脹,利于引流,〔五活動(dòng)的意義及注意事項(xiàng)1、增加肺通氣,利于分泌物排出,減少肺部并發(fā)癥。2、促進(jìn)血循環(huán),防止下肢靜脈血栓。3、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肺的萎縮。4、定期復(fù)查,堅(jiān)持治療。十、急危重癥的觀察和處理吻合口并發(fā)癥分為吻合口瘺和吻合口狹窄兩類,還有少見而致死的吻合口主動(dòng)脈瘺。吻合口瘺常危及病人生命,故必須從術(shù)前準(zhǔn)備開始采取措施防止其發(fā)生。吻合口狹窄多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1～2個(gè)月時(shí)也有遲到二年以上始出現(xiàn)的。表現(xiàn)癥狀為吞咽困難復(fù)現(xiàn)。吻合口瘺〔一病人多以呼吸困難,胸腔積液,全身中毒癥狀。高熱、休克、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5-7天?！捕\斷依據(jù)：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容物；③口服染料后胸腔穿刺液被染；④頸部切口紅腫,伴有皮下積氣征。

〔三處理：囑病人立即禁食,行胸腔閉式引流,抗感染治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)格觀察生命體征,積極抗休克,必要時(shí)再次手術(shù)。乳糜胸〔一病人表現(xiàn)為胸悶、氣短、心悸、甚至血壓下降。胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液,量較多,多因傷及胸導(dǎo)管所致。〔二處理：及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液,使肺膨脹,可持續(xù)負(fù)壓吸引,必要時(shí)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。十一、出院指導(dǎo)注意飲食成分的搭配,每天攝取一些高營(yíng)養(yǎng)飲食,以保持身體良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。告訴病人術(shù)后進(jìn)較干、硬食物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微哽噎癥狀屬正常,如若進(jìn)半流食有咽下困難,應(yīng)來醫(yī)院復(fù)診。囑病人加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。術(shù)后返流癥狀嚴(yán)重者,睡眠時(shí)最好半臥位,并服用抑制胃酸分泌的藥物。胸壁結(jié)核一、概念胸壁結(jié)核系胸壁軟組織、肋骨和胸骨的結(jié)核病變,多繼發(fā)于肺部或胸膜結(jié)核。二、臨床特點(diǎn)早期癥狀,起初胸壁結(jié)核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫,亦可能有輕微疼痛,大多無明顯全身癥狀,約1／3的病人有低熱、乏力、盜汗等表現(xiàn)。按壓時(shí)可有波動(dòng)感,穿刺可抽出黃白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)。病變繼續(xù)發(fā)展,腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚,形成久不愈合的慢性竇道,長(zhǎng)期流膿。三、醫(yī)療目標(biāo)徹底清除病灶,控制或治愈結(jié)核病,預(yù)防或控制全身感染。四、治療原則胸壁結(jié)核是一種全身慢性感染,因此,在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗癆藥物治療。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程合理應(yīng)用抗結(jié)核藥是基本的治療原則。胸壁結(jié)核的局部治療,根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和有無混合感染,選用以下方法：〔一對(duì)無骨質(zhì)破壞的較小的單純胸壁軟組織膿腫,可選用穿刺抽膿。膿液抽盡后,向膿腔內(nèi)注入鏈霉素0.5g和異煙肼200mg,加壓包扎,每周2-3次,一部分病人可望獲得治愈。如效果不佳,則行病灶清除?！捕≡钋宄侵委熜乇诮Y(jié)核的主要方法。將膿腫、竇道、破壞的肋骨或胸骨等,予以徹底清除。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人,不應(yīng)采取手術(shù)治療。只有在肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后,方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療〔三在合并混合感染時(shí),先切開排膿；待炎癥完全控制后,再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成,在經(jīng)過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后,應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)。五、護(hù)理評(píng)估1．營(yíng)養(yǎng)狀況,病人的抵抗力。2、病變的嚴(yán)重程度以及有無混合感染情況。3.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度,以及對(duì)手術(shù)后的繼續(xù)治療、復(fù)查情況是否清楚。六、護(hù)理目標(biāo)1.維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體。2.預(yù)防感染,促進(jìn)傷口愈合。3.預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)。4.穩(wěn)定病人情緒,消除焦慮。七、護(hù)理問題〔一營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與結(jié)核病變消耗有關(guān)?！捕懈腥镜奈ｋU(xiǎn)與抵抗力下降有關(guān)?！踩箲]、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1.改善一般狀態(tài)囑病人進(jìn)食高蛋白、易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。2.觀察藥物的治療效果一般病人術(shù)前均進(jìn)行一定時(shí)間的抗結(jié)核治療,因此要密切觀察藥物治療效果,決定是否手術(shù)。同時(shí)抗結(jié)核藥物毒性較大,易造成肝、腎損害,觀察藥物副作用可及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。3.心理護(hù)理〔1胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后,為了避免殘腔形成導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),用胸帶加壓包扎2周以上,講清加壓包扎的重要意義,避免術(shù)后病人因不舒適自行放松胸帶,而影響疾病的康復(fù)?！?術(shù)中切除病變侵蝕的肋骨,術(shù)后會(huì)引起疼痛,所以術(shù)前要教會(huì)病人腹式呼吸,以減輕術(shù)后因疼痛而不敢呼吸引發(fā)的呼吸困難。消除病人對(duì)疾病的恐懼心理,積極主動(dòng)配合各種治療及護(hù)理?！捕g(shù)后護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情,重點(diǎn)是觀察引流情況,勤擠壓引流管,促進(jìn)傷口滲出的盡快排出,同時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,準(zhǔn)確做好記錄。2.指導(dǎo)病人合理搭配飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。3.術(shù)后抗結(jié)核治療6-12個(gè)月,以防止結(jié)核復(fù)發(fā)。4.預(yù)防感染〔1術(shù)后三日內(nèi)每日測(cè)4次體溫,及時(shí)觀察白細(xì)胞變化?！?保證抗生素的正確應(yīng)用,預(yù)防感染發(fā)生?！?切口敷料有浸濕及時(shí)更換?！?保持引流通暢,早期拔管避免異物刺激使分泌物增多,減少感染機(jī)會(huì)。九、健康教育〔一向患者講述術(shù)前術(shù)后在飲食、臥床、帶管等方面的注意事項(xiàng)?！捕v述抗結(jié)核治療長(zhǎng)期持久用藥的意義?！踩v述避免焦躁情緒,保持愉快心情,良好的心理素質(zhì)對(duì)結(jié)核病的治療意義。〔四指導(dǎo)病人合理搭配飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物?！参宸乐惯^度勞累,應(yīng)從事輕一些的體力工作,做到勞逸結(jié)合,使疾病早日康復(fù)。十、出院指導(dǎo)〔一術(shù)后抗結(jié)核治療6-12個(gè)月,以防止結(jié)核復(fù)發(fā)?！捕A(yù)防感冒和各種感染。感冒或感染時(shí),機(jī)體抵抗力低下,疾病容易復(fù)發(fā)。因此,病人在飲食起居、個(gè)人衛(wèi)生方面都應(yīng)加倍小心,應(yīng)適當(dāng)鍛煉身體,氣溫變化時(shí)隨時(shí)加減衣服,預(yù)防感冒的發(fā)生。〔三飲食療法。囑患者多食牛羊肉、豆類制品,多喝牛奶、豆?jié){,時(shí)令蔬菜因富含維生素,也是必不可少的?！菜亩ㄆ趶?fù)查。胸壁結(jié)核有容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),所以,痊愈出院的患者分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查,早期確診疾病的轉(zhuǎn)歸,以利治療。肺膿腫一、概念肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染,早期為肺組織感染性炎癥,繼而壞死、液化,外周有肉芽組織包圍形成膿腫。急性肺膿腫常為一般上呼吸道、口腔常存菌的混合感染。病程遷延3個(gè)月以上者,稱慢性肺膿腫。二、臨床特點(diǎn)急性肺膿腫起病急驟,畏寒,高熱,體溫高達(dá)39－40℃。慢性肺膿腫可有不規(guī)則發(fā)熱。常見咳嗽、咳痰,早期少量膿痰,膿腫破入支氣管后可咳大量有臭味的膿痰,有時(shí)可帶血,典型肺膿腫痰靜置后可分為三層：上層為粘液及泡沫,中層為漿液,下層為膿液由于肺膿腫的發(fā)病原因不同,臨床表現(xiàn)除有共同的癥狀外,也有各自的特點(diǎn)?！惨晃胄曰蛟l(fā)性肺膿腫的臨床表現(xiàn)：此類型肺膿腫多見于青壯年,男性多于女性?；颊咄兄鴽龌蜻^度疲勞史。1.起病急劇、高熱、畏寒,體溫可高達(dá)39～40℃以上,呈弛張熱型。2.咳嗽咯粘液痰或膿性痰。膿腫破潰到支氣管,痰量突然增加,每日達(dá)數(shù)百毫升,為膿性痰,靜置后可分三層,上層為泡沫狀,中層為清薄的粘液,下層為壞死的膿性組織。若為厭氧菌感染痰液甚臭。大量膿痰咯出后,全身癥狀有所好轉(zhuǎn),體溫漸下降。有時(shí)膿腫可穿破引起急性張力性氣胸或支氣管胸膜瘺。3.咯血約83%的患者伴有咯血,以膿血痰為主,大咯血者每次量可達(dá)100～500ml。4.全身情況病變范圍較大時(shí),可有氣急、全身乏力,精神不佳,脈搏增快、多汗、食欲減退,炎癥波及胸膜時(shí)可有胸疼。急性肺膿腫如遷延3個(gè)月以上即轉(zhuǎn)入慢性期。慢性病例多呈消耗病容,面色灰白、消瘦、浮腫、有杵狀指〔趾。少數(shù)患者可發(fā)生肺源性肥大性骨關(guān)節(jié)病?！捕葱苑文撃[的臨床表現(xiàn)：往往先有原發(fā)病灶引起的全身膿腫敗血癥的癥狀,經(jīng)數(shù)日后出現(xiàn)肺部癥狀,如咳嗽、咯痰等,痰量不多,極少有咯血?！踩^發(fā)性肺膿腫臨床表現(xiàn)：一般多在原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺組織細(xì)菌感染和膿腫形成。如繼發(fā)于金黃色葡萄球菌或克雷白桿菌肺炎的肺膿腫,肺梗塞后的肺膿腫、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞、肺寄生蟲病、支氣管或肺內(nèi)異物等均可引起繼發(fā)性肺膿腫。三、醫(yī)療目標(biāo)控制感染、支持療法、預(yù)防并發(fā)癥四、治療原則早期抗生素治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療、手術(shù)治療〔慢性肺膿腫,因纖維組織大量增生,膿腔壁發(fā)生上皮化,并發(fā)支氣管擴(kuò)張,內(nèi)科治療不奏效,療程2個(gè)月以上病變?nèi)圆晃栈蚍磸?fù)發(fā)作；危及生命的大咯血；支氣管高度阻塞使感染難以控制時(shí),需行外科手術(shù)治療。五、護(hù)理評(píng)估〔一病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。〔二病變的嚴(yán)重程度以及合感染情況。〔三對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。六、護(hù)理目標(biāo)〔一補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力?！捕刂聘腥?促進(jìn)治愈?！踩€(wěn)定病人情緒,消除焦慮。七、護(hù)理問題〔一低效性呼吸型態(tài)與痰液過多、咳嗽無力有關(guān)?！捕懈腥镜奈ｋU(xiǎn)與發(fā)熱有關(guān)?！踩隣I(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病變消耗有關(guān)?！菜慕箲]、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一一般護(hù)理：1．嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。2.對(duì)于起病急驟的高熱患者應(yīng)予臥床休息,病室內(nèi)要保持空氣流通,及時(shí)排除痰液腥臭氣味。3.做好口腔護(hù)理,清除口臭。4.對(duì)體溫持續(xù)不降的患者,給予物理降溫或藥物降溫,要防止因出汗過多導(dǎo)致虛脫。注意保持皮膚的清潔經(jīng)常更換衣被,以保持舒適的休養(yǎng)環(huán)境,更換衣被時(shí)要關(guān)閉門窗,防止著涼感冒,加重病情。〔二飲食護(hù)理：由于膿腫的肺組織,在全身消耗嚴(yán)重情況下,修復(fù)困難,機(jī)體需要較強(qiáng)的支持療法,除給予必須的輸血、補(bǔ)液外,主要應(yīng)依靠患者自身加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物,食欲欠佳者可少量多餐。〔三抗感染及護(hù)理：早期全身應(yīng)用大劑量有效的抗菌素,有條件可根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。病灶局部應(yīng)用抗生素,可采取經(jīng)支氣管或鼻導(dǎo)管置入氣管內(nèi),行抗生素滴入,提高藥物在病灶局部的濃度,控制耐藥菌生長(zhǎng)。〔四痰液引流護(hù)理：支氣管鏡引流；體位引流排痰。痰液量多而排出不暢者,可口服化痰藥,以稀釋痰液,使膿痰易于排出?！参逍睦碜o(hù)理：患者咳出大量膿性臭痰,無論對(duì)本人還是對(duì)其他人都有一種不良刺激,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)富于同情心,表現(xiàn)高度的責(zé)任感,妥善安置好患者床位,消毒各種容器,減少空氣中的異常氣味。當(dāng)患者進(jìn)行體位引流時(shí),協(xié)助叩背,并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持體位引流,以得到徹底治療。九、健康教育〔一指導(dǎo)患者保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣,晨起、睡前、飯前、飯后應(yīng)漱口可增進(jìn)食欲。必須及時(shí)治療口腔內(nèi)疾病。〔二講解排痰的意義,指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽排痰,取坐位或半坐位,先進(jìn)行幾次深呼吸,然后再深吸氣后保持張口,用力進(jìn)行2次短促的咳嗽,再用力咳嗽,將痰從深部咳出。

〔三加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,食欲欠佳者可少量多餐?！菜腻憻捝眢w,提高機(jī)體抗病能力,切勿過勞,嚴(yán)禁酗酒等?！参灏X癰等感染病灶,應(yīng)及早處理,切忌用手?jǐn)D壓,以免細(xì)菌進(jìn)入血流,這些對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生都有重要意義。十、出院指導(dǎo)同健康教育,如有不適及時(shí)就診。支氣管擴(kuò)張一、概念支氣管擴(kuò)張是呼吸道慢性化膿性疾病,病理上支氣管壁毀損,呈持久不可逆的擴(kuò)張變形,大多繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞,是常見的慢性支氣管化膿性疾病。二、臨床特點(diǎn)慢性咳嗽,伴大量膿痰和反復(fù)間斷咯血為主要癥狀,輕的可能毫無癥狀,重的則持續(xù)咳嗽,有大量粘液膿痰、臭痰,病人長(zhǎng)期呼吸困難、乏力；常有全身中毒癥狀,如低燒、食欲減退、消瘦、貧血。在兒童可致生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)不良。病變波及胸膜的有胸膜炎及膿胸,胸痛是患者常有的主訴。病變反復(fù)惡化,最終使全肺或部分肺毀損,可致肺心病,甚者右心衰竭。體征：早期及輕癥支擴(kuò)沒有陽(yáng)性體征,一般患者在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音,咳嗽排痰后僅暫消失。三、醫(yī)療目標(biāo)控制呼吸道感染、促進(jìn)痰液引流,防止呼吸道反復(fù)感染。四、治療原則〔一內(nèi)科治療:預(yù)防和控制感染,咳嗽、體位引流和支氣管吸痰等?！捕饪浦委煟菏中g(shù)切除或肺移植?！踩o助治療：呼吸訓(xùn)練及理療。五、護(hù)理評(píng)估〔一觀察咳嗽的程度,痰液的顏色、量、性質(zhì),有無咯血征象及咯血量?！捕砬闆r及有無其他疾病如有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變?！踩颊呓箲]恐懼的心理感受和表現(xiàn)?！菜娘嬍澈蜖I(yíng)養(yǎng)狀況。六、護(hù)理目標(biāo)保持良好的心理狀態(tài),正確進(jìn)行有效咳嗽和體位引流,清除痰液；攝入足夠營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防并發(fā)癥。七、護(hù)理問題〔一氣體交換受損與支氣管感染、阻塞或分泌物增多有關(guān)?！捕惺蚁⒌奈ｋU(xiǎn)與急性大咯血、排痰困難有關(guān)。〔三睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽頻繁,呼吸急促有關(guān)。〔四潛在的并發(fā)癥咯血?！参褰箲]、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。八、護(hù)理措施〔一術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：解除焦慮恐懼心理,以良好的心態(tài)接受治療。2.控制感染和減少痰量擴(kuò)張的支氣管內(nèi)往往有大量的膿痰。應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用有效抗生素,使痰量降至每天50ml以下,有利于手術(shù)。3.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：以攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食,發(fā)熱病人多飲水、流質(zhì)飲食。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理,去除口臭,增進(jìn)食欲,減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。5.加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練,改善肺功能。術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行加壓、縮唇、腹式深呼吸功能鍛煉及有效咳嗽排痰、體位排痰的方法,利于術(shù)后肺功能恢復(fù)和肺部分泌物的排出?！捕g(shù)后護(hù)理1.嚴(yán)密觀察生命體征,同時(shí)注意觀察肢端溫度、甲床、口唇及皮膚色澤,周圍靜脈充盈情況及末端循環(huán)情況等。2.注意觀察呼吸的頻率及幅度,術(shù)后發(fā)熱、缺氧、疼痛或呼吸道引流不暢,可出現(xiàn)呼吸淺而快.酸中毒可出現(xiàn)呼吸深而慢。3.促進(jìn)有效排痰采用坐位或俯臥位,由家屬協(xié)助叩背,深呼吸數(shù)次后再用力咳痰,使痰液排出；對(duì)痰量較多者,依病變部位采用體位引流,將痰阻塞部位置于高處,并采用腳高頭低位借助于重力使痰液引流到大支氣管后再咳出。也可采用指壓胸骨上方氣管的方法,亦可站于病人健側(cè),扣擊胸背部,雙手持夾住胸壁,輕壓病人傷口,支撐肋骨,隨病人咳嗽運(yùn)動(dòng)適度上抬胸廓；囑病人輕咳幾聲,使痰液松動(dòng)后.再深吸一口氣,振動(dòng)胸廓,將痰咳出。如果引流過程中出現(xiàn)咯血、頭暈、紫紺、疲勞等,應(yīng)及時(shí)停止。4.采用霧化吸入,遵醫(yī)囑使用抗生素和酶制劑霧化吸入稀釋痰液,控制炎癥,促進(jìn)痰液排出。5.肺功能鍛煉〔1縮唇呼吸法,此法是吸氣時(shí)氣體從鼻孔吸入,呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹口哨樣,讓氣體均勻地從雙唇之間逸出。吸氣與呼氣時(shí)間之比為1：2,3～4次/d,每次10min,有助于二氧化碳在肺內(nèi)排出?！?腹式呼吸法,取坐位或平臥位,雙手放于上腹部,在呼氣時(shí)雙手隨著腹部下陷,向上向內(nèi)進(jìn)行擠壓,以增加腹壓,連續(xù)做10次,2～3次/d。通過這種訓(xùn)練,可促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng),改善通氣功能?！?鼓勵(lì)病人吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器,促使肺泡擴(kuò)張,使肺充分膨脹。九、健康教育〔一有效咳痰1．指導(dǎo)患者保持合適體位,使其有利于痰的排出。2．指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽,如讓病人進(jìn)行深而慢的呼吸；用隔肌進(jìn)行呼吸；屏住呼吸3-5s,然后通過口,慢慢地呼氣且盡可能呼盡,第二次吸氣后,屏住呼吸然后保持張力用力從胸部咳出。3．痰液粘稠者讓病人保持充分水的攝入〔如果病人沒有心衰和腎臟疾病,液體入量每日可達(dá)2000-3000ml；保持病室空氣新鮮和有足夠的濕度。4．鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),以利痰液排出。〔二預(yù)防感冒急性呼吸道感染是誘發(fā)本病的主要因素,因此指導(dǎo)患者要注意避免受涼,過勞等感冒誘因,氣溫變化時(shí)要及時(shí)增減衣服；在感冒流行、期間盡量不去公共場(chǎng)合,避免與感冒患者接觸,可服用核酸,肌注干擾素等方法提高機(jī)體免疫力；如果出現(xiàn)上感癥狀及時(shí)到醫(yī)院就診,避免加重病情?！踩w育鍛煉堅(jiān)持散步與健身跑,提高攜氧能力,但必須以不氣急為宜；加強(qiáng)耐寒鍛煉,經(jīng)常用冷水洗臉洗手,以提高抗病能力,氣功中的靜功或動(dòng)功中的走步通過呼吸調(diào)息,增加肺活量和通氣功能。〔四指導(dǎo)患者戒煙酒?！参褰虝?huì)患者掌握飲食原則,制定飲食方案。十、急危重癥的觀察與處理大咯血窒息密切觀察窒息表現(xiàn),如咯血不暢、煩躁不安、面色蒼白、胸悶氣短、出冷汗、呼吸淺促等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,準(zhǔn)備搶救。處理絕對(duì)臥床休息,立即讓病人取頭低腳高位,輕叩背部,立即用手指套紗布將咽喉、鼻部血塊清除。如若無效,可使用開口器將舌拉出,清除積血,或使用鼻導(dǎo)管負(fù)壓吸引,嚴(yán)重者立即行氣管插管或氣管切開,保持呼吸道通暢。氣管內(nèi)血塊清楚后,病人自主呼吸未恢復(fù),應(yīng)行人工呼吸,給高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑及止血藥物等。十一、出院指導(dǎo)同健康教育,如咳嗽、咳痰和咯血加重應(yīng)及時(shí)就診。肺大皰一、概念肺大皰一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變,如肺炎、肺氣腫和肺結(jié)核,臨床上最常與肺氣腫并存。二、臨床特點(diǎn)肺大皰為單發(fā)且張力不大,臨床癥狀不顯著,但如同時(shí)有廣泛肺氣腫或?yàn)槎喟l(fā)大泡,則常咳嗽、胸悶、氣短等癥狀；巨大的肺大皰,泡內(nèi)張力較高,則多有不同程度的呼吸困難,有的病人因而失去勞動(dòng)力,甚至行動(dòng)亦受到限制；嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大皰,則能促使肺原性心臟病的發(fā)生,或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。于并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí),則有突然胸痛,呼吸困難,在有嚴(yán)重張力氣胸的病例,呼吸困難相應(yīng)加重,并可出現(xiàn)紫紺。三、醫(yī)療目標(biāo)切除大皰,控制炎癥,盡量保存健康肺組織。四、治療原則〔一對(duì)于較局限的肺大皰,病人如無明顯癥狀,不必急于考慮外科治療,可隨診觀察,有的病人可因小支氣管阻塞消除,肺大皰也可隨之消失。〔二肺大皰已較長(zhǎng)期存在,而又明顯影響呼吸功能者,應(yīng)行外科手術(shù)治療。1.大皰切除術(shù)：若肺組織無其它病變,應(yīng)采用單純大皰切除。如同時(shí)有小皰存在,則可于其基底部用絲線加以結(jié)扎或縫合。2.肺葉切除：若大皰所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變,應(yīng)作肺葉切除。五、護(hù)理評(píng)估〔一評(píng)估患者健康狀況、心肺功能情況、心理狀況及對(duì)手術(shù)的耐受力。〔二重要器官功能有無伴隨性疾病,如性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等?！踩未蟀挻笮∫约坝袩o合并癥、繼發(fā)感染情況?！菜臓I(yíng)養(yǎng)狀況有無貧血、低蛋白血癥。六、護(hù)理目標(biāo)順利度過圍手術(shù)期,預(yù)防并發(fā)癥、控制感染。七、護(hù)理問題〔一氣體交換受損與肺組織切除,氣體交換面積減少有關(guān)?！捕托院粑蛻B(tài)與呼吸道分泌物潴留,肺換氣功能降低有關(guān)。疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)有關(guān)。八、護(hù)理措施

〔一一般護(hù)理：室內(nèi)保持空氣新鮮流通,冬季有保暖設(shè)備,避免病人受涼感冒以免加重病情。注意臥床休息,心臟病有呼吸衰竭者更應(yīng)臥床休息。〔二藥物治療護(hù)理：1