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兒科超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法推薦美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)委員會(huì)建議兒科超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法推薦美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)參考論文:GuidelinesandStandardsforPerformanceofaPediatricEchocardiogram:AReportfromtheTaskForceofthePediatricCounciloftheAmericanSocietyofEchocardiography
JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography.December,2006RecommendationsforQuantificationMethodsDuringthePerformanceofaPediatricEchocardiogram:AReportFromthePediatricMeasurementsWritingGroupoftheAmericanSocietyofEchocardiographyPediatricandCongenitalHeartDiseaseCouncil
JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography.May,2010
參考論文:GuidelinesandStandards兒科超聲心動(dòng)圖分段診斷1972年,VanPraagh首先提出順序分段診斷的概念,即心臟由三個(gè)節(jié)段和其間的連個(gè)接口所組成:三段即心房、心室和大動(dòng)脈;兩個(gè)接口為房室連接及左右心室與大動(dòng)脈連接。分段診斷幾個(gè)關(guān)鍵問題:(1)心臟位置;(2)心房及其與靜脈的連接;(3)心房與心室的連接;(4)心室及其與大動(dòng)脈的連接;(5)間隔的缺損與定位診斷;(6)房室瓣畸形的類型及診斷;(7)流出道梗阻的存在及定位分段診斷的開始切面大部分是劍下切面,而不是胸骨旁切面,因?yàn)閯ο驴梢灾g判斷內(nèi)臟的位置,從而判斷心房的位置。兒科超聲心動(dòng)圖分段診斷1972年,VanPraagh首先劍下切面注意點(diǎn)(1)劍下切面[Subxiphoid(subcostal)views].開始于判斷腹部大血管的位置(橫切面);通常AO位于脊柱左側(cè),IVC位于脊柱右方,這種情況下心房是正位;反之則心房反位;如果兩者在同一邊或者下腔靜脈中斷,則心房不定位。另外還要看肝臟和胃,以及脾臟也要探查,判斷心房不定位的類型觀察HV回流入IVC,及IVC回流入RA,如看到擴(kuò)張的臍靜脈在降主動(dòng)脈前方,注意是否有下腔靜脈中斷劍下切面注意點(diǎn)(1)劍下切面[Subxiphoid(subc劍下切面注意點(diǎn)(2)橫隔水平的腹主動(dòng)脈需要用多普勒探查;一般聲束在劍下成矢狀可以探查到腹主動(dòng)脈長軸,通過對(duì)腹主動(dòng)脈頻譜的探查可以間接推斷近端主動(dòng)脈是否有狹窄。任何異常血管結(jié)構(gòu)穿過橫隔都要仔細(xì)探查劍下切面注意點(diǎn)(2)橫隔水平的腹主動(dòng)脈需要用多普勒探查;一般1,右室流入道和流出道及肺動(dòng)脈瓣2,左室、主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈長軸,上腔靜脈位于升主動(dòng)脈的右側(cè),肺動(dòng)脈主干位于左側(cè),上腔靜脈右房連接3,房間隔及肺靜脈與左房連接可見劍下長軸切面1,右室流入道和流出道及肺動(dòng)脈瓣劍下長軸切面
從右向左偏斜探頭1,上腔靜脈和下腔靜脈回流入右房,右肺靜脈橫切面位于上腔靜脈和左房之間2,左右心室底部及左側(cè)房室瓣,主動(dòng)脈瓣橫斷面也可在次切面看到3.左室和二尖瓣的橫切面,右室流出道和肺動(dòng)脈瓣4.室間隔肌部中部和左室乳頭肌橫切面劍下短軸切面從右向左偏斜探頭劍下短軸切面心尖切面心尖切面包括:1,聲束由四腔向前上掃查:左室流出道和近段升主動(dòng)脈(五腔心)2,標(biāo)準(zhǔn)四腔心,可及心房,房室瓣,心室3,向后偏斜,可及沿著左房室溝的冠狀竇回流入右房心尖切面心尖切面包括:心尖左室長軸-三腔心在心尖四腔心的基礎(chǔ)上,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭,至出現(xiàn)左室、左室流出道和近段升主動(dòng)脈長軸是多普勒測(cè)量左室流出道和升主動(dòng)脈最佳切面心尖左室長軸-三腔心在心尖四腔心的基礎(chǔ)上,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭,至心尖切面注意點(diǎn)室間隔肌部,尤其是心尖肌部要在四腔心觀察,可放大并用多普勒探查探頭越靠近低位胸骨左緣,右室流入道和右室游離壁與聲束越平行心尖兩腔心主要用于評(píng)估心室整體功能和局部室壁運(yùn)動(dòng),在兒科使用不多左室流出道、主動(dòng)脈瓣下結(jié)構(gòu)可以在心尖五腔和三腔心切面觀察心尖切面注意點(diǎn)胸骨左緣長軸切面1,右室流入道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指右髖):右房、三尖瓣、右室,可以追蹤看到冠狀竇匯入右房2,標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸:左房、左室、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣、右室和升主動(dòng)脈3,右室流出道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指左肩):右室流出道、肺動(dòng)脈瓣和主肺動(dòng)脈胸骨左緣長軸切面1,右室流入道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指右胸骨左緣短軸切面胸骨旁短軸切面1.主動(dòng)脈根部短軸:主動(dòng)脈瓣形態(tài)、右室圓錐膈、肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈主干和分叉不2.二尖瓣短軸切面3.乳頭肌短軸切面是最長使用的切面胸骨左緣短軸切面胸骨旁短軸切面大動(dòng)脈根部短軸切面注意點(diǎn)在兒科是觀察冠狀動(dòng)脈的切面可以顯示冠狀動(dòng)脈開口和近段的血流左冠狀動(dòng)脈開口位于主動(dòng)脈根部左后緣,小心旋轉(zhuǎn)探頭,顯示左冠狀動(dòng)脈,沿冠狀動(dòng)脈走形仔細(xì)探測(cè),可顯示分叉、左前降支和左回旋支右冠位于主動(dòng)脈根部右前緣,可顯示右冠開口和主干大動(dòng)脈根部短軸切面注意點(diǎn)在兒科是觀察冠狀動(dòng)脈的切面胸骨左緣高位切面-動(dòng)脈導(dǎo)管切面該切面聲束平行于肺動(dòng)脈主干和動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù),便于檢測(cè)出小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;可顯示遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈弓和胸主動(dòng)脈;適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭,可更好的顯示肺動(dòng)脈分叉部和左右肺動(dòng)脈起始部,觀察肺動(dòng)脈分支有幫助胸骨左緣高位切面-動(dòng)脈導(dǎo)管切面該切面聲束平行于肺動(dòng)脈主干和胸骨上窩主動(dòng)脈長軸切面1.主動(dòng)脈弓長軸;2.左無名靜脈位于無名動(dòng)脈前方;3.右肺動(dòng)脈斷面位于升主動(dòng)脈下方胸骨上窩主動(dòng)脈長軸切面1.主動(dòng)脈弓長軸;胸骨上窩短軸切面橫切面1.左無名靜脈回流入上腔2.遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈橫切面位于右肺動(dòng)脈上方,下方沿著右肺動(dòng)脈可見左房;3.四支肺靜脈回流入左房(螃蟹切面)胸骨上窩短軸切面橫切面胸骨上窩切面注意點(diǎn)(1)胸骨上窩切面可把探頭放置于右鎖骨上窩和左鎖骨上窩;左無名靜脈的左側(cè)延伸區(qū)要仔細(xì)探查,排除左上腔靜脈和肺靜脈異位引流;在小年齡組病人,可以看到遠(yuǎn)場(chǎng)的肺靜脈回流入左房(螃蟹切面);胸骨上窩切面注意點(diǎn)(1)胸骨上窩切面可把探頭放置于右鎖骨上窩胸骨上窩切面注意點(diǎn)(2)主動(dòng)脈弓的位置的判斷:根據(jù)主動(dòng)脈弓的方向和第一個(gè)頭臂動(dòng)脈的朝向(左位主動(dòng)脈弓第一支頭臂動(dòng)脈朝右的)右位主動(dòng)脈弓的檢查方法:在正常左位的方向打不到主動(dòng)脈長軸,逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭至方向朝右出現(xiàn)主動(dòng)脈弓胸骨上窩切面注意點(diǎn)(2)主動(dòng)脈弓的位置的判斷:根據(jù)主動(dòng)脈弓的胸骨旁右緣切面患兒常右側(cè)臥位1.上下腔靜脈回流入右房2.左房,右上肺靜脈,右肺動(dòng)脈顯示3.該切面房間隔與聲束是垂直的,因而無回聲失落胸骨旁右緣切面患兒常右側(cè)臥位小結(jié)小結(jié)心臟的測(cè)量-二維對(duì)于每一個(gè)結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估都必須多切面進(jìn)行,非圓形結(jié)構(gòu)的顯示須用相互垂直的切面,例如房室瓣。目前的規(guī)范對(duì)于腔室,瓣環(huán)和血管的定量測(cè)量都是管腔的內(nèi)徑,從一側(cè)內(nèi)緣到對(duì)側(cè)內(nèi)緣。有兩個(gè)重要的條件就是:1.血管內(nèi)徑測(cè)量時(shí)必須垂直血管長軸;2.瓣膜和血管內(nèi)徑的測(cè)量都必須在擴(kuò)張最大時(shí)刻。下腔靜脈的內(nèi)徑測(cè)量要在呼氣相,二尖瓣和三尖瓣環(huán)內(nèi)徑測(cè)量在舒張期,主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑及心房內(nèi)徑測(cè)量在收縮期,心室測(cè)量要舒張期和收縮期雙期。
心臟的測(cè)量-二維對(duì)于每一個(gè)結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估都必須多切面進(jìn)行,非心臟的測(cè)量-多普勒多普勒技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于尋找先心病人異常瓣膜和血管位置及異常血流噴射是必須的;彩色血流顯像先于頻譜多普勒以判斷血流的來源和方向。聲音的特征可以幫助最優(yōu)化調(diào)整,尤其是那些不明來源的三維方向的血流束心臟的測(cè)量-多普勒多普勒技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于尋找先心病人異常瓣膜和肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-二維肺靜脈最佳的評(píng)估切面是左胸骨旁高切面或者胸骨上窩短軸切面(即螃蟹切面)顯示左、右肺靜脈回流入左房。使用低速彩色圖有助于顯示單支肺靜脈血流,以及每支肺靜脈連接左房前的內(nèi)徑。下腔靜脈大小可以在它與肝靜脈匯合口前方測(cè)量,在橫隔正下方。下腔靜脈內(nèi)徑隨呼吸變化很大,在成人塌陷指數(shù)與右房壓相關(guān)。下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷指數(shù)與年齡和體表面積不相關(guān)。在兒科塌陷指數(shù)的使用價(jià)值還沒有評(píng)估。肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-二維肺靜脈最佳的評(píng)估切面是左胸骨旁高切肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量:脈沖多普勒測(cè)量肺靜脈和體靜脈血流要求準(zhǔn)確放置取樣容積于流入道大于5mm處,由于靜脈血流速度低,多普勒高通濾波要調(diào)小。肺靜脈血流測(cè)量常用心尖和胸骨旁切面,測(cè)量右上肺靜脈的頻譜;而上腔靜脈(SVC)血流常用劍下和胸骨上窩切面。下腔靜脈血流用劍下切面,但通常用測(cè)量肝靜脈血流來代替,因?yàn)楦戊o脈比下腔靜脈更平行與聲束。
肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量:脈沖多普勒測(cè)量肺靜脈肺靜脈頻譜肺靜脈多普勒模式:A峰:心房收縮期逆向峰值流速;D峰:心室舒張期正向峰值流速;S峰:心室收縮期正向峰值流速;肺靜脈頻譜肺靜脈多普勒模式:心房的測(cè)量-二維及M型左房大小傳統(tǒng)測(cè)量主動(dòng)脈后壁與左房后壁間的距離用M超,然而這個(gè)前后距離與造影得到的左房容量相關(guān)性很差。雙平面面積-長度法和simpson法采用心尖四腔和兩腔切面表現(xiàn)出能提供最穩(wěn)定的結(jié)果。雙平面面積長度法也適用于兒童。右房大小也是在心尖四腔心切面收縮末期三尖瓣打開前測(cè)量。心房的測(cè)量-二維及M型左房大小傳統(tǒng)測(cè)量主動(dòng)脈后壁與左房后壁間心尖四腔和兩腔左室收縮末期:A.左房長徑B.四腔左房面積C.兩腔左房面積心尖四腔和兩腔左室收縮末期:心尖四腔心室收縮末期:A.右房長軸和短軸B.右房面積心尖四腔心室收縮末期:A.右房長軸和短軸B.右房房室瓣的測(cè)量-二維對(duì)于二、三尖瓣大小的測(cè)量可以判斷瓣膜的病變和心室發(fā)育不全。已經(jīng)公布的兒科正常數(shù)據(jù)庫瓣環(huán)的測(cè)量是在心尖四腔心和胸骨旁長軸切面測(cè)得的在心室舒張期瓣膜開放最大的時(shí)候測(cè)量二維面積法測(cè)量成人獲得性二尖瓣狹窄準(zhǔn)確性比較高,但在兒科先天性二尖瓣狹窄中不可靠,因?yàn)橄忍煨怨W枋菑?fù)雜的多水平的梗阻伴有瓣膜形態(tài)的改變。而且兒科沒有正常二尖瓣口面積的研究。房室瓣的測(cè)量-二維對(duì)于二、三尖瓣大小的測(cè)量可以判斷瓣膜的病變A.四腔心測(cè)量二、三尖瓣瓣環(huán)的橫徑內(nèi)徑;B.胸骨旁長軸切面測(cè)二尖瓣環(huán)前后內(nèi)徑;C.胸骨旁右室流入道切面測(cè)三尖瓣環(huán)前后內(nèi)徑A.四腔心測(cè)量二、三尖瓣瓣環(huán)的橫徑內(nèi)徑;房室瓣的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量瓣膜在兒科領(lǐng)域應(yīng)用的價(jià)值要比成人小,大多用于科研。尤其在小年齡組兒童,心率快使得測(cè)量變得困難。一般E、A峰較難分辨。推薦的瓣膜口多普勒測(cè)量:E、A峰-判斷左室舒張功能,IVRT(等容舒張時(shí)間),DT(減速時(shí)間)-對(duì)左室舒張和順應(yīng)性和左房壓很敏感,A峰持續(xù)時(shí)間等。瓣膜反流主要測(cè)量反流分?jǐn)?shù)、及三尖瓣口反流壓差推斷右室壓。房室瓣的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量瓣膜在兒科領(lǐng)域應(yīng)用的價(jià)值要比成兒童超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)課件左室收縮功能左室收縮功能包括一個(gè)泵功能(左室腔整體收縮)和心肌功能(心肌纖維的收縮)整體泵功能依賴心肌的收縮和前、后負(fù)荷和心率的影響,而心肌功能只是心肌的收縮心功能參數(shù)包括幾何參數(shù)和非幾何參數(shù),幾何參數(shù)需測(cè)量左室的內(nèi)徑和容量,收左室形態(tài)的影響,而非幾何參數(shù)常采用多普勒和其他技術(shù),不受心臟形態(tài)的影響左室收縮功能左室收縮功能包括一個(gè)泵功能(左室腔整體收縮)和心左室的測(cè)量-二維ASE推薦的成人測(cè)量左室的方法已廣泛用于兒童,但這些方法在兒科的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性并不確定。推薦的測(cè)量左室大小和功能的方法包括:線性測(cè)量法和容量法;線性法在胸骨旁或劍下短軸切面測(cè)量左室短軸內(nèi)徑舒張期收縮期變化測(cè)量EF值、SF、室壁厚度和收縮末期室壁應(yīng)變?nèi)萘糠òǎ?)二維或三維短軸切面計(jì)算面積(2)在二維或三維心尖或劍下長軸切面測(cè)量左室最長徑(3)計(jì)算左室容量、EF及左室重量左室的測(cè)量-二維ASE推薦的成人測(cè)量左室的方法已廣泛用于兒童左室中部乳頭肌短軸觀:左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室后壁厚度(PET)及室間隔厚度(ST)左室的測(cè)量-二維左室中部乳頭肌短軸觀:左室的測(cè)量-二維左室容量的測(cè)量——simpson雙平面法左室容量的測(cè)量——simpson雙平面法左室容量測(cè)量-面積長度法A.面積長度法示意圖B.心尖四腔左室舒張末期左室長度測(cè)量C.胸骨旁短軸左室舒張末期左室基底面積左室容量測(cè)量-面積長度法A.面積長度法示意圖左室的測(cè)量-多普勒心室功能多普勒參數(shù):各有優(yōu)缺點(diǎn)脈沖組織多普勒測(cè)量房室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)已經(jīng)廣泛用于判斷心室功能MPI-心肌工作指數(shù)(Tei指數(shù)):判斷的是心臟收縮和舒張整體功能組織多普勒和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量應(yīng)變、應(yīng)變率、心室扭轉(zhuǎn)等在兒科有待進(jìn)一步研究推薦測(cè)量的是:e’,a’,s’峰值流速;IVRT’;IVCT’;等容加速度以及E/e’左室的測(cè)量-多普勒心室功能多普勒參數(shù):各有優(yōu)缺點(diǎn)心尖四腔:組織多普勒測(cè)量瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)放置位置二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁組織多普勒脈沖圖心尖四腔:組織多普勒測(cè)量瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)放置位置二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁右室的測(cè)量-二維及多普勒推薦的右室測(cè)量:舒張末期右室基底和中部橫徑、長徑;心尖四腔切面舒張末期和收縮末期面積;右室收縮功能測(cè)量包括:心尖四腔切面三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移TAPSE(Tricuspidannularplanesystolicexcursion)和右室面積變化率FAC(fractionalareachange)推薦的測(cè)量三尖瓣環(huán)組織多普勒參數(shù)為:e’,a’,s’峰值流速;IVRT’;等容加速度右室的測(cè)量-二維及多普勒推薦的右室測(cè)量:舒張末期右室基底和中心尖四腔舒張末期A.右室基底和中部橫徑B.右室長徑C.右室面積心尖四腔舒張末期心室流出道及半月瓣左室流出道和主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑最佳切面:胸骨旁長軸切面,在收縮早中期測(cè)量最大徑;流出道有狹窄的,測(cè)量最狹窄處;
右室流出道和肺動(dòng)脈瓣測(cè)量最佳切面是胸骨旁長軸和短軸,于收縮中期測(cè)量最大徑心室流出道及半月瓣左室流出道和主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑最佳切面:胸骨旁心室流出道及半月瓣-多普勒流出道和瓣膜的狹窄在不同切面所測(cè)得的數(shù)據(jù)可能變化較大,因而要選擇頻譜最清晰、流速最大的切面,最好把該切面也同時(shí)記錄,以便隨訪時(shí)有可比性;如果存在多水平的梗阻,則需要使用脈沖多普勒,定位探查梗阻;在先天性心臟病患兒及心臟收縮功能障礙致低心輸出量時(shí),對(duì)狹窄程度判斷可能會(huì)高估或低估,此時(shí)對(duì)半月瓣形態(tài)異常的判斷:瓣膜增厚、圓頂樣拱起、連接處融合等就顯得更加重要。心室流出道及半月瓣-多普勒流出道和瓣膜的狹窄在不同切面所測(cè)得胸骨旁長軸切面-收縮中期A.主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑B肺動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量方法胸骨旁長軸切面-收縮中期主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠脈-二維主動(dòng)脈和冠脈的測(cè)量應(yīng)在收縮中期血管擴(kuò)張最大時(shí);在馬凡氏綜合癥及二葉氏主動(dòng)脈瓣狹窄中近端升主動(dòng)脈擴(kuò)張;在Williams綜合癥患兒可出現(xiàn)竇管連接處狹窄和瓣上狹窄合并肺動(dòng)脈分支狹窄;主動(dòng)脈弓部,峽部可以出現(xiàn)狹窄或離斷,因而主動(dòng)脈測(cè)量部位比較多。肺動(dòng)脈測(cè)量在兒科先天性心臟病中很重要。復(fù)雜性青紫型先心常合并肺動(dòng)脈瓣狹窄;肺動(dòng)脈高壓時(shí),肺動(dòng)脈常擴(kuò)張主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠脈-二維主動(dòng)脈和冠脈的測(cè)量應(yīng)在收縮中期血管胸骨旁長軸切面,收縮中期測(cè)量主動(dòng)脈根部、竇管連接部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑胸骨上窩長軸切面,收縮中期近段橫弓、遠(yuǎn)端橫弓、主動(dòng)脈峽部內(nèi)徑胸骨旁長軸切面,收縮中期測(cè)量胸骨上窩長軸切面,收縮中期冠狀動(dòng)脈測(cè)量-血管擴(kuò)張最大時(shí):A.胸骨旁短軸測(cè)量:左主干、左前降支近、遠(yuǎn)端、左回旋支、右主干B.心尖四腔向后成角:沿右房室溝右冠遠(yuǎn)端C.胸骨旁右室流入道切面觀察后降支冠狀動(dòng)脈測(cè)量-血管擴(kuò)張最大時(shí):胸骨左緣高位切面:即動(dòng)脈導(dǎo)管切面,收縮中期:肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈起始部內(nèi)徑胸骨左緣高位切面:主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠脈-多普勒在兒科,主動(dòng)脈弓多普勒探查很重要;探查主動(dòng)脈縮窄(COA)時(shí)在胸骨上窩主動(dòng)脈長軸切面,用脈沖多普勒一步步從弓部近段一直探查到降主動(dòng)脈近段腹主動(dòng)脈測(cè)量采用劍下短軸,顯示腹主動(dòng)脈長軸。肺動(dòng)脈多普勒:常在胸骨旁短軸和左胸骨旁高位切面測(cè)量主干血流,對(duì)于左右肺動(dòng)脈,調(diào)節(jié)探頭方法是多普勒取樣線盡量平行左右肺動(dòng)脈。在新生兒經(jīng)常看到左右肺動(dòng)脈相對(duì)狹窄引起的血流增快,一般在2.5m/s上下,在3-4個(gè)月齡時(shí)降至正常。主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠脈-多普勒在兒科,主動(dòng)脈弓多普勒探查很重要小結(jié)測(cè)量部位時(shí)相切面三尖瓣環(huán)舒張期心尖四腔、胸骨旁右室流入道肺動(dòng)脈瓣環(huán)收縮期胸骨旁短軸、左高切面主肺動(dòng)脈左、右肺動(dòng)脈左房舒張期胸骨旁長軸、心尖四腔、心尖兩腔二尖瓣環(huán)舒張期胸骨旁長軸、心尖四腔主動(dòng)脈瓣環(huán)收縮期胸骨旁長軸,胸骨上窩主動(dòng)脈根部升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓收縮期胸骨上窩主動(dòng)脈峽部小結(jié)測(cè)量部位時(shí)相切面三尖瓣環(huán)舒張期心尖四腔、胸骨旁右室流入道結(jié)論這兩篇文章提供了兒科超聲的標(biāo)準(zhǔn)切面和標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量指標(biāo),我們的目的是使他們成為一個(gè)操作手冊(cè),但它們還存在很多不足:(1)還沒有探討這些測(cè)量指標(biāo)的相對(duì)正常值范圍,以及一些測(cè)量方法的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性和預(yù)測(cè)作用;(2)沒有對(duì)這些指標(biāo)如何體現(xiàn)在超聲報(bào)告中作指導(dǎo);(3)沒有涉及目前研究很熱的兩個(gè)新技術(shù):三維超聲心動(dòng)圖及心肌應(yīng)變方面的測(cè)量指標(biāo)結(jié)論這兩篇文章提供了兒科超聲的標(biāo)準(zhǔn)切面和標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量指標(biāo),Thankyouall!Thankyouall!兒科超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法推薦美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)委員會(huì)建議兒科超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量方法推薦美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)參考論文:GuidelinesandStandardsforPerformanceofaPediatricEchocardiogram:AReportfromtheTaskForceofthePediatricCounciloftheAmericanSocietyofEchocardiography
JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography.December,2006RecommendationsforQuantificationMethodsDuringthePerformanceofaPediatricEchocardiogram:AReportFromthePediatricMeasurementsWritingGroupoftheAmericanSocietyofEchocardiographyPediatricandCongenitalHeartDiseaseCouncil
JournaloftheAmericanSocietyofEchocardiography.May,2010
參考論文:GuidelinesandStandards兒科超聲心動(dòng)圖分段診斷1972年,VanPraagh首先提出順序分段診斷的概念,即心臟由三個(gè)節(jié)段和其間的連個(gè)接口所組成:三段即心房、心室和大動(dòng)脈;兩個(gè)接口為房室連接及左右心室與大動(dòng)脈連接。分段診斷幾個(gè)關(guān)鍵問題:(1)心臟位置;(2)心房及其與靜脈的連接;(3)心房與心室的連接;(4)心室及其與大動(dòng)脈的連接;(5)間隔的缺損與定位診斷;(6)房室瓣畸形的類型及診斷;(7)流出道梗阻的存在及定位分段診斷的開始切面大部分是劍下切面,而不是胸骨旁切面,因?yàn)閯ο驴梢灾g判斷內(nèi)臟的位置,從而判斷心房的位置。兒科超聲心動(dòng)圖分段診斷1972年,VanPraagh首先劍下切面注意點(diǎn)(1)劍下切面[Subxiphoid(subcostal)views].開始于判斷腹部大血管的位置(橫切面);通常AO位于脊柱左側(cè),IVC位于脊柱右方,這種情況下心房是正位;反之則心房反位;如果兩者在同一邊或者下腔靜脈中斷,則心房不定位。另外還要看肝臟和胃,以及脾臟也要探查,判斷心房不定位的類型觀察HV回流入IVC,及IVC回流入RA,如看到擴(kuò)張的臍靜脈在降主動(dòng)脈前方,注意是否有下腔靜脈中斷劍下切面注意點(diǎn)(1)劍下切面[Subxiphoid(subc劍下切面注意點(diǎn)(2)橫隔水平的腹主動(dòng)脈需要用多普勒探查;一般聲束在劍下成矢狀可以探查到腹主動(dòng)脈長軸,通過對(duì)腹主動(dòng)脈頻譜的探查可以間接推斷近端主動(dòng)脈是否有狹窄。任何異常血管結(jié)構(gòu)穿過橫隔都要仔細(xì)探查劍下切面注意點(diǎn)(2)橫隔水平的腹主動(dòng)脈需要用多普勒探查;一般1,右室流入道和流出道及肺動(dòng)脈瓣2,左室、主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈長軸,上腔靜脈位于升主動(dòng)脈的右側(cè),肺動(dòng)脈主干位于左側(cè),上腔靜脈右房連接3,房間隔及肺靜脈與左房連接可見劍下長軸切面1,右室流入道和流出道及肺動(dòng)脈瓣劍下長軸切面
從右向左偏斜探頭1,上腔靜脈和下腔靜脈回流入右房,右肺靜脈橫切面位于上腔靜脈和左房之間2,左右心室底部及左側(cè)房室瓣,主動(dòng)脈瓣橫斷面也可在次切面看到3.左室和二尖瓣的橫切面,右室流出道和肺動(dòng)脈瓣4.室間隔肌部中部和左室乳頭肌橫切面劍下短軸切面從右向左偏斜探頭劍下短軸切面心尖切面心尖切面包括:1,聲束由四腔向前上掃查:左室流出道和近段升主動(dòng)脈(五腔心)2,標(biāo)準(zhǔn)四腔心,可及心房,房室瓣,心室3,向后偏斜,可及沿著左房室溝的冠狀竇回流入右房心尖切面心尖切面包括:心尖左室長軸-三腔心在心尖四腔心的基礎(chǔ)上,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭,至出現(xiàn)左室、左室流出道和近段升主動(dòng)脈長軸是多普勒測(cè)量左室流出道和升主動(dòng)脈最佳切面心尖左室長軸-三腔心在心尖四腔心的基礎(chǔ)上,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭,至心尖切面注意點(diǎn)室間隔肌部,尤其是心尖肌部要在四腔心觀察,可放大并用多普勒探查探頭越靠近低位胸骨左緣,右室流入道和右室游離壁與聲束越平行心尖兩腔心主要用于評(píng)估心室整體功能和局部室壁運(yùn)動(dòng),在兒科使用不多左室流出道、主動(dòng)脈瓣下結(jié)構(gòu)可以在心尖五腔和三腔心切面觀察心尖切面注意點(diǎn)胸骨左緣長軸切面1,右室流入道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指右髖):右房、三尖瓣、右室,可以追蹤看到冠狀竇匯入右房2,標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸:左房、左室、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣、右室和升主動(dòng)脈3,右室流出道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指左肩):右室流出道、肺動(dòng)脈瓣和主肺動(dòng)脈胸骨左緣長軸切面1,右室流入道切面(在切面2基礎(chǔ)上聲束指右胸骨左緣短軸切面胸骨旁短軸切面1.主動(dòng)脈根部短軸:主動(dòng)脈瓣形態(tài)、右室圓錐膈、肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈主干和分叉不2.二尖瓣短軸切面3.乳頭肌短軸切面是最長使用的切面胸骨左緣短軸切面胸骨旁短軸切面大動(dòng)脈根部短軸切面注意點(diǎn)在兒科是觀察冠狀動(dòng)脈的切面可以顯示冠狀動(dòng)脈開口和近段的血流左冠狀動(dòng)脈開口位于主動(dòng)脈根部左后緣,小心旋轉(zhuǎn)探頭,顯示左冠狀動(dòng)脈,沿冠狀動(dòng)脈走形仔細(xì)探測(cè),可顯示分叉、左前降支和左回旋支右冠位于主動(dòng)脈根部右前緣,可顯示右冠開口和主干大動(dòng)脈根部短軸切面注意點(diǎn)在兒科是觀察冠狀動(dòng)脈的切面胸骨左緣高位切面-動(dòng)脈導(dǎo)管切面該切面聲束平行于肺動(dòng)脈主干和動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù),便于檢測(cè)出小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;可顯示遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈弓和胸主動(dòng)脈;適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭,可更好的顯示肺動(dòng)脈分叉部和左右肺動(dòng)脈起始部,觀察肺動(dòng)脈分支有幫助胸骨左緣高位切面-動(dòng)脈導(dǎo)管切面該切面聲束平行于肺動(dòng)脈主干和胸骨上窩主動(dòng)脈長軸切面1.主動(dòng)脈弓長軸;2.左無名靜脈位于無名動(dòng)脈前方;3.右肺動(dòng)脈斷面位于升主動(dòng)脈下方胸骨上窩主動(dòng)脈長軸切面1.主動(dòng)脈弓長軸;胸骨上窩短軸切面橫切面1.左無名靜脈回流入上腔2.遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈橫切面位于右肺動(dòng)脈上方,下方沿著右肺動(dòng)脈可見左房;3.四支肺靜脈回流入左房(螃蟹切面)胸骨上窩短軸切面橫切面胸骨上窩切面注意點(diǎn)(1)胸骨上窩切面可把探頭放置于右鎖骨上窩和左鎖骨上窩;左無名靜脈的左側(cè)延伸區(qū)要仔細(xì)探查,排除左上腔靜脈和肺靜脈異位引流;在小年齡組病人,可以看到遠(yuǎn)場(chǎng)的肺靜脈回流入左房(螃蟹切面);胸骨上窩切面注意點(diǎn)(1)胸骨上窩切面可把探頭放置于右鎖骨上窩胸骨上窩切面注意點(diǎn)(2)主動(dòng)脈弓的位置的判斷:根據(jù)主動(dòng)脈弓的方向和第一個(gè)頭臂動(dòng)脈的朝向(左位主動(dòng)脈弓第一支頭臂動(dòng)脈朝右的)右位主動(dòng)脈弓的檢查方法:在正常左位的方向打不到主動(dòng)脈長軸,逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭至方向朝右出現(xiàn)主動(dòng)脈弓胸骨上窩切面注意點(diǎn)(2)主動(dòng)脈弓的位置的判斷:根據(jù)主動(dòng)脈弓的胸骨旁右緣切面患兒常右側(cè)臥位1.上下腔靜脈回流入右房2.左房,右上肺靜脈,右肺動(dòng)脈顯示3.該切面房間隔與聲束是垂直的,因而無回聲失落胸骨旁右緣切面患兒常右側(cè)臥位小結(jié)小結(jié)心臟的測(cè)量-二維對(duì)于每一個(gè)結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估都必須多切面進(jìn)行,非圓形結(jié)構(gòu)的顯示須用相互垂直的切面,例如房室瓣。目前的規(guī)范對(duì)于腔室,瓣環(huán)和血管的定量測(cè)量都是管腔的內(nèi)徑,從一側(cè)內(nèi)緣到對(duì)側(cè)內(nèi)緣。有兩個(gè)重要的條件就是:1.血管內(nèi)徑測(cè)量時(shí)必須垂直血管長軸;2.瓣膜和血管內(nèi)徑的測(cè)量都必須在擴(kuò)張最大時(shí)刻。下腔靜脈的內(nèi)徑測(cè)量要在呼氣相,二尖瓣和三尖瓣環(huán)內(nèi)徑測(cè)量在舒張期,主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑及心房內(nèi)徑測(cè)量在收縮期,心室測(cè)量要舒張期和收縮期雙期。
心臟的測(cè)量-二維對(duì)于每一個(gè)結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估都必須多切面進(jìn)行,非心臟的測(cè)量-多普勒多普勒技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于尋找先心病人異常瓣膜和血管位置及異常血流噴射是必須的;彩色血流顯像先于頻譜多普勒以判斷血流的來源和方向。聲音的特征可以幫助最優(yōu)化調(diào)整,尤其是那些不明來源的三維方向的血流束心臟的測(cè)量-多普勒多普勒技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于尋找先心病人異常瓣膜和肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-二維肺靜脈最佳的評(píng)估切面是左胸骨旁高切面或者胸骨上窩短軸切面(即螃蟹切面)顯示左、右肺靜脈回流入左房。使用低速彩色圖有助于顯示單支肺靜脈血流,以及每支肺靜脈連接左房前的內(nèi)徑。下腔靜脈大小可以在它與肝靜脈匯合口前方測(cè)量,在橫隔正下方。下腔靜脈內(nèi)徑隨呼吸變化很大,在成人塌陷指數(shù)與右房壓相關(guān)。下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷指數(shù)與年齡和體表面積不相關(guān)。在兒科塌陷指數(shù)的使用價(jià)值還沒有評(píng)估。肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-二維肺靜脈最佳的評(píng)估切面是左胸骨旁高切肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量:脈沖多普勒測(cè)量肺靜脈和體靜脈血流要求準(zhǔn)確放置取樣容積于流入道大于5mm處,由于靜脈血流速度低,多普勒高通濾波要調(diào)小。肺靜脈血流測(cè)量常用心尖和胸骨旁切面,測(cè)量右上肺靜脈的頻譜;而上腔靜脈(SVC)血流常用劍下和胸骨上窩切面。下腔靜脈血流用劍下切面,但通常用測(cè)量肝靜脈血流來代替,因?yàn)楦戊o脈比下腔靜脈更平行與聲束。
肺靜脈、體靜脈的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量:脈沖多普勒測(cè)量肺靜脈肺靜脈頻譜肺靜脈多普勒模式:A峰:心房收縮期逆向峰值流速;D峰:心室舒張期正向峰值流速;S峰:心室收縮期正向峰值流速;肺靜脈頻譜肺靜脈多普勒模式:心房的測(cè)量-二維及M型左房大小傳統(tǒng)測(cè)量主動(dòng)脈后壁與左房后壁間的距離用M超,然而這個(gè)前后距離與造影得到的左房容量相關(guān)性很差。雙平面面積-長度法和simpson法采用心尖四腔和兩腔切面表現(xiàn)出能提供最穩(wěn)定的結(jié)果。雙平面面積長度法也適用于兒童。右房大小也是在心尖四腔心切面收縮末期三尖瓣打開前測(cè)量。心房的測(cè)量-二維及M型左房大小傳統(tǒng)測(cè)量主動(dòng)脈后壁與左房后壁間心尖四腔和兩腔左室收縮末期:A.左房長徑B.四腔左房面積C.兩腔左房面積心尖四腔和兩腔左室收縮末期:心尖四腔心室收縮末期:A.右房長軸和短軸B.右房面積心尖四腔心室收縮末期:A.右房長軸和短軸B.右房房室瓣的測(cè)量-二維對(duì)于二、三尖瓣大小的測(cè)量可以判斷瓣膜的病變和心室發(fā)育不全。已經(jīng)公布的兒科正常數(shù)據(jù)庫瓣環(huán)的測(cè)量是在心尖四腔心和胸骨旁長軸切面測(cè)得的在心室舒張期瓣膜開放最大的時(shí)候測(cè)量二維面積法測(cè)量成人獲得性二尖瓣狹窄準(zhǔn)確性比較高,但在兒科先天性二尖瓣狹窄中不可靠,因?yàn)橄忍煨怨W枋菑?fù)雜的多水平的梗阻伴有瓣膜形態(tài)的改變。而且兒科沒有正常二尖瓣口面積的研究。房室瓣的測(cè)量-二維對(duì)于二、三尖瓣大小的測(cè)量可以判斷瓣膜的病變A.四腔心測(cè)量二、三尖瓣瓣環(huán)的橫徑內(nèi)徑;B.胸骨旁長軸切面測(cè)二尖瓣環(huán)前后內(nèi)徑;C.胸骨旁右室流入道切面測(cè)三尖瓣環(huán)前后內(nèi)徑A.四腔心測(cè)量二、三尖瓣瓣環(huán)的橫徑內(nèi)徑;房室瓣的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量瓣膜在兒科領(lǐng)域應(yīng)用的價(jià)值要比成人小,大多用于科研。尤其在小年齡組兒童,心率快使得測(cè)量變得困難。一般E、A峰較難分辨。推薦的瓣膜口多普勒測(cè)量:E、A峰-判斷左室舒張功能,IVRT(等容舒張時(shí)間),DT(減速時(shí)間)-對(duì)左室舒張和順應(yīng)性和左房壓很敏感,A峰持續(xù)時(shí)間等。瓣膜反流主要測(cè)量反流分?jǐn)?shù)、及三尖瓣口反流壓差推斷右室壓。房室瓣的測(cè)量-多普勒多普勒測(cè)量瓣膜在兒科領(lǐng)域應(yīng)用的價(jià)值要比成兒童超聲心動(dòng)圖操作指南與標(biāo)準(zhǔn)課件左室收縮功能左室收縮功能包括一個(gè)泵功能(左室腔整體收縮)和心肌功能(心肌纖維的收縮)整體泵功能依賴心肌的收縮和前、后負(fù)荷和心率的影響,而心肌功能只是心肌的收縮心功能參數(shù)包括幾何參數(shù)和非幾何參數(shù),幾何參數(shù)需測(cè)量左室的內(nèi)徑和容量,收左室形態(tài)的影響,而非幾何參數(shù)常采用多普勒和其他技術(shù),不受心臟形態(tài)的影響左室收縮功能左室收縮功能包括一個(gè)泵功能(左室腔整體收縮)和心左室的測(cè)量-二維ASE推薦的成人測(cè)量左室的方法已廣泛用于兒童,但這些方法在兒科的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性并不確定。推薦的測(cè)量左室大小和功能的方法包括:線性測(cè)量法和容量法;線性法在胸骨旁或劍下短軸切面測(cè)量左室短軸內(nèi)徑舒張期收縮期變化測(cè)量EF值、SF、室壁厚度和收縮末期室壁應(yīng)變?nèi)萘糠òǎ?)二維或三維短軸切面計(jì)算面積(2)在二維或三維心尖或劍下長軸切面測(cè)量左室最長徑(3)計(jì)算左室容量、EF及左室重量左室的測(cè)量-二維ASE推薦的成人測(cè)量左室的方法已廣泛用于兒童左室中部乳頭肌短軸觀:左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室后壁厚度(PET)及室間隔厚度(ST)左室的測(cè)量-二維左室中部乳頭肌短軸觀:左室的測(cè)量-二維左室容量的測(cè)量——simpson雙平面法左室容量的測(cè)量——simpson雙平面法左室容量測(cè)量-面積長度法A.面積長度法示意圖B.心尖四腔左室舒張末期左室長度測(cè)量C.胸骨旁短軸左室舒張末期左室基底面積左室容量測(cè)量-面積長度法A.面積長度法示意圖左室的測(cè)量-多普勒心室功能多普勒參數(shù):各有優(yōu)缺點(diǎn)脈沖組織多普勒測(cè)量房室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)已經(jīng)廣泛用于判斷心室功能MPI-心肌工作指數(shù)(Tei指數(shù)):判斷的是心臟收縮和舒張整體功能組織多普勒和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量應(yīng)變、應(yīng)變率、心室扭轉(zhuǎn)等在兒科有待進(jìn)一步研究推薦測(cè)量的是:e’,a’,s’峰值流速;IVRT’;IVCT’;等容加速度以及E/e’左室的測(cè)量-多普勒心室功能多普勒參數(shù):各有優(yōu)缺點(diǎn)心尖四腔:組織多普勒測(cè)量瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)放置位置二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁組織多普勒脈沖圖心尖四腔:組織多普勒測(cè)量瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)放置位置二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁右室的測(cè)量-二維及多普勒推薦的右室測(cè)量:舒張末期右室基底和中部橫徑、長徑;心尖四腔切面舒張末期和收縮末期面積;右室收縮功能測(cè)量包括:心尖四腔切面三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移TAPSE(Tricuspidannularplanesystolicexcursion)和右室面積變化率FAC(fractionalareachange)推薦的測(cè)量三尖瓣環(huán)組織多普勒參數(shù)為:e’,a’,s’峰值流速;IVRT’;等容加速度右室的測(cè)量-二維及多普勒推薦的右室測(cè)量:舒張末期右室基底和中心尖四腔舒張末期A.右室基底和中部橫徑B.右室長徑C.右室面積心尖四腔舒張末期心室流出道及半月瓣左室流出道和主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑最佳切面:胸骨旁長
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