護理查房模板課件

護理查房Nursingrounds2023/1/5護理查房Nursingrounds2022/12/191基本信息一Basicinformation基本信息一Basicinformation2基本信息床號：姓名：性別：基本信息床號：姓名：性別：3病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliary4病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療?；颊吒文I功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高5病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強護理現(xiàn)狀：病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大6診斷diagnose三診斷diagnose三7診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能4級

④肺部感染診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭③陳8護理問題四Nursingproblems護理問題四Nursingproblems9護理問題1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)2.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)3.體溫過高：與感染有關(guān)4.有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)護理問題1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)10護理問題5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭護理問題5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增11護理措施Nursingmeasures五護理措施Nursingmeasures五12護理措施予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量。1.病情監(jiān)測護理措施1.病情監(jiān)測13護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，防止感染*密切觀察呼吸機使用情況，出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死2、機械通氣的護理護理措施2、機械通氣的護理14護理措施*妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護理：護理措施3、鼻飼管置管的護理：15護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐3、鼻飼管置管的護理：護理措施3、鼻飼管置管的護理：16護理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染4、留置尿管的護理護理措施4、留置尿管的護理17護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施5、營養(yǎng)支持18護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施5、營養(yǎng)支持19護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生6、皮膚護理護理措施6、皮膚護理20護理措施*定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應(yīng)保護措施*水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損6、皮膚護理護理措施6、皮膚護理21護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中?！?2=高危評估得分：9分（高危）護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表評價值：15-122護理措施*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理7、靜脈輸液的護理護理措施7、靜脈輸液的護理23護理措施*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理。*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損。*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量。8、高熱的護理護理措施8、高熱的護理24知識鏈接六Knowledgelink知識鏈接六Knowledgelink25知識鏈接01慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。02COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，則診斷為COPD。03其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染等有關(guān)。04急性加重期是指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。知識鏈接0102030426討論Todiscuss七討論Todiscuss七27討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預(yù)防壓瘡？討論長期臥床的低蛋白血癥患者28謝謝欣賞Thankyouforyourappreciation謝謝欣賞29護理查房Nursingrounds2023/1/5護理查房Nursingrounds2022/12/1930基本信息一Basicinformation基本信息一Basicinformation31基本信息床號：姓名：性別：基本信息床號：姓名：性別：32病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliary33病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療?；颊吒文I功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高34病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強護理現(xiàn)狀：病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大35診斷diagnose三診斷diagnose三36診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能4級

④肺部感染診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭③陳37護理問題四Nursingproblems護理問題四Nursingproblems38護理問題1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)2.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)3.體溫過高：與感染有關(guān)4.有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)護理問題1.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)39護理問題5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭護理問題5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增40護理措施Nursingmeasures五護理措施Nursingmeasures五41護理措施予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量。1.病情監(jiān)測護理措施1.病情監(jiān)測42護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，防止感染*密切觀察呼吸機使用情況，出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死2、機械通氣的護理護理措施2、機械通氣的護理43護理措施*妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護理：護理措施3、鼻飼管置管的護理：44護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐3、鼻飼管置管的護理：護理措施3、鼻飼管置管的護理：45護理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染4、留置尿管的護理護理措施4、留置尿管的護理46護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施5、營養(yǎng)支持47護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)支持護理措施5、營養(yǎng)支持48護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生6、皮膚護理護理措施6、皮膚護理49護理措施*定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應(yīng)保護措施*水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損6、皮膚護理護理措施6、皮膚護理50護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中危≤12=高危評估得分：9分（高危）護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表評價值：15-151護理措施*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷*輸液過程中密切觀察有無