醫(yī)療質(zhì)量考核方案

經(jīng)典考核方案參考文檔本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，聯(lián)系刪除，謝謝！醫(yī)療質(zhì)量考核方案醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核方案（臨床科室）醫(yī)務(wù)處xx年1月臨床科室醫(yī)療質(zhì)量總體考核標(biāo)準(zhǔn)（總表）考核項(xiàng)目總分值考核方法科室自查100科室自查及時(shí)性；每月5至10日上報(bào)科室自查表，每遲交一天扣20分，超過(guò)15日此項(xiàng)目不得分?？剖易圆橥暾裕锤骺扑喿圆橹贫群藢?duì)自查表，每缺一項(xiàng)扣10分。規(guī)章制度300以行業(yè)和部門規(guī)章制度的要求為考核內(nèi)容，每月抽查2次，以2次檢查的均值為最終分?jǐn)?shù)，具體每項(xiàng)考核內(nèi)容分值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《臨床科室規(guī)章制度評(píng)分細(xì)則》，檢查項(xiàng)目為非病歷內(nèi)容。運(yùn)行病歷100考核運(yùn)行病歷終反映出的醫(yī)療質(zhì)量.醫(yī)療安全的不足。考核標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》。醫(yī)患糾紛100由醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部人員評(píng)定，考核標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。參考評(píng)價(jià)100病人滿意度調(diào)查表回收率低于20%扣30分，針對(duì)調(diào)查表中反饋的意見(jiàn)和合理化建議，科室有無(wú)整改措施和落實(shí)情況。科室間協(xié)作不力，相互推諉，均扣20分提出表?yè)P(yáng)及執(zhí)行特殊醫(yī)療任務(wù)等其他獎(jiǎng)勵(lì)，比例20分。第1頁(yè)共7頁(yè)附件1臨床科室考核自查建議考核項(xiàng)目考核內(nèi)容以各科制定的診療操作常規(guī)及規(guī)范程序?yàn)榭己藰?biāo)準(zhǔn)收住院指征手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)征及術(shù)式選擇適宜性常規(guī)檢查的及時(shí)性.完備性特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性補(bǔ)救措施的有效性知情同意書的醫(yī)生記錄.簽字和以病人簽字及時(shí)收住轉(zhuǎn)科病人（特別是急癥和ICC病人），保證院內(nèi)病人流傳與渠道，暢通根據(jù)行業(yè)和部門的規(guī)章制度，考核科室執(zhí)行情況值班.交接班制度：不脫崗.準(zhǔn)時(shí)交接班并有記錄查房制度：住院醫(yī)查房.主治醫(yī)查房.科主任查房會(huì)診制度：常規(guī)會(huì)診.急重癥會(huì)診討論培訓(xùn)制度：術(shù)前病例討論.疑難重癥病例討論.死亡病例討論.業(yè)務(wù)培訓(xùn)核審報(bào)告制度：新技術(shù)項(xiàng)目審批.有創(chuàng)檢查.治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入.重大手術(shù)報(bào)告附件2-1醫(yī)務(wù)處臨床科室規(guī)章制度考核細(xì)則考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法所占分?jǐn)?shù)檢查人員以行業(yè)和部門的規(guī)章制度，考核科室執(zhí)行情況值班.交接班制度值班不得擅自離崗，必須離開(kāi)時(shí)向值班護(hù)士說(shuō)明去向，醫(yī)務(wù)處或夜總值班進(jìn)行不定期抽查。每人次扣5分30病房設(shè)立專用交接班記錄本，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行記錄。每漏記一次，扣5分30查房制度住院醫(yī)每天查房2次.主治醫(yī)每天1次.副主任醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接詢問(wèn)病人及抽查病歷進(jìn)行檢查80會(huì)診制度科室需建立會(huì)診登記本，登記會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間.實(shí)到時(shí)間.會(huì)診醫(yī)師等，醫(yī)務(wù)處定期檢查。無(wú)登記本不得分10常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，延誤者，每次扣5分40急重癥會(huì)診被邀第2頁(yè)共7頁(yè)人員須在20分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣10分討論病例制度死亡病例討論.疑難重癥病例討論.術(shù)前病例討論應(yīng)有記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，違規(guī)者，每次扣5分30重大搶救及特殊病例報(bào)告制度重大搶救及特殊病例在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)填寫書面報(bào)告單在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，延誤者，每次扣5分；若隱瞞不報(bào)，則全扣。40核審報(bào)告制度新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展需遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)處依備文件核查，每次違規(guī)扣5分40附件2-2醫(yī)務(wù)處臨床科室規(guī)章制度質(zhì)控評(píng)分工作表項(xiàng)目考核依據(jù)第1次檢查第2次檢查總評(píng)分考核內(nèi)容.方法考核指標(biāo)滿分時(shí)間時(shí)間檢查記錄扣分檢查記錄扣分科室當(dāng)月規(guī)章制度質(zhì)控總體評(píng)價(jià)300以行業(yè)和部門的規(guī)章制度，考核科室執(zhí)行情況值班.交班制度值班不得擅自離崗，必須離開(kāi)時(shí)，向值班護(hù)士說(shuō)明去向，醫(yī)務(wù)處或夜總值班進(jìn)行不定期抽查。每人次扣5分。30病房設(shè)立專用交接班記錄本，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行記錄。每漏記一次，扣5分30查房制度住院醫(yī)每天查房2次.主治醫(yī)每天1次.副主任醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接詢問(wèn)病人及抽查病歷進(jìn)行檢查80會(huì)診制度科室需建立會(huì)診登記本，登記會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間.實(shí)到時(shí)間.會(huì)診醫(yī)師等，醫(yī)務(wù)處定期檢查。無(wú)登記本不得分10常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，延誤者，每次扣5分40急重癥會(huì)診被邀人員須在20分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣第3頁(yè)共7頁(yè)10分討論病例制度死亡病例討論.疑難重癥病例討論.術(shù)前病例討論應(yīng)有記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，違規(guī)者，每次扣5分30重大搶救及特殊病例報(bào)告制度重大搶救及特殊病例在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)填寫書面報(bào)告單在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，延誤者，每次扣5分40核審報(bào)告制度新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展需遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)處依備文件核查，每次違規(guī)扣5分40醫(yī)療保險(xiǎn)制度見(jiàn)醫(yī)保規(guī)定40備注領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)各科室查調(diào)登記查調(diào)內(nèi)容查調(diào)人查調(diào)時(shí)間查調(diào)內(nèi)容查調(diào)人查調(diào)時(shí)間附件3醫(yī)務(wù)處運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)一.運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)住院抽查手術(shù)后的病歷。二.病歷中存在重大缺陷的判定1.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；2.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù).鑒別診斷）及診療計(jì)劃；3.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；4.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；5.缺有創(chuàng)檢查（治療）.手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）.手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；第4頁(yè)共7頁(yè)6.輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；7.有明顯涂改。三.入院記錄（20分）要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴.現(xiàn)病史.既往史.個(gè)人史.月經(jīng)婚育史.家族史.體格檢查.?？魄闆r.輔助檢查及入院診斷。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）-10分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄0.2分/項(xiàng)缺主訴1分缺現(xiàn)病史2分缺既往史2分缺月經(jīng)婚育史2分缺體格檢查0.2分/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r2分缺入院診斷3分四.病程記錄（40分）要求：1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。2.日常病程記錄要求：對(duì)病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次.對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。第5頁(yè)共7頁(yè)5.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄.術(shù)前48小時(shí)的病程記錄.術(shù)前討論.手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名.術(shù)后病程記錄及手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù).鑒別診斷）及診療計(jì)劃。2分/部分首次病程記錄某一部分書寫由缺陷1分/次由搶救醫(yī)囑缺搶救記錄1分/部分缺交（接）班記錄1分/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄3分/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷2分/次缺階段小結(jié)2分/次缺會(huì)診記錄單1分/處缺特殊檢查（治療）的操作記錄2分/處缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄2分首次查房記錄有缺陷10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論2分缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄5分麻醉記錄有缺陷10分缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄1分/次五.輔助檢查5分要求：病人住院超過(guò)小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前9項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：住院48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1分/項(xiàng)檢查報(bào)告單第6頁(yè)共7頁(yè)粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記10分缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。10分有創(chuàng)檢查（治療）.手術(shù).輸血同意書缺項(xiàng)2分/次使用自費(fèi)藥品.材料等缺患者簽名的同意書3分知情同意書（手術(shù)同意書）類書寫內(nèi)容有缺陷10分僅有書寫者印刷體姓名而無(wú)手寫簽名2分修改處缺修改日期或修改人簽名1分簽名潦草不能辨認(rèn)0.2分/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳筆書寫1000之間，考核獎(jiǎng)金全額發(fā)放，年度總評(píng)仍在此范圍，將給予獎(jiǎng)勵(lì)；若考核分?jǐn)?shù)在900-950