顯微鏡下結(jié)腸炎

關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日顯微鏡下結(jié)腸炎指的是:有慢性水樣腹瀉癥狀，但纖維結(jié)腸鏡檢見到結(jié)腸黏膜基本正常，而在組織學(xué)檢查有異常表現(xiàn)的綜合征。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日分兩種類型：一、膠原性結(jié)腸炎。二、淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日兩者均有上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增生，黏膜固有層內(nèi)急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，膠原性結(jié)腸炎的上皮還有增厚的膠原層。醫(yī)學(xué)界對此方面的認(rèn)識也只有二三十年的時間?，F(xiàn)在對它的自發(fā)性因素已有了進(jìn)一步的認(rèn)識和了解。第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日目前對顯微鏡下結(jié)腸炎及其亞型的報道很多，治療方面也有了相當(dāng)大的進(jìn)展。近年國外對顯微鏡下結(jié)腸炎的報道顯著增多。本病有時和潰瘍性結(jié)腸炎早期及緩解期不容易區(qū)分。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日1994年法國報道了第一例顯微鏡下結(jié)腸炎。之后在瑞典、西班牙和冰島對顯微鏡下結(jié)腸炎都有了報道和流行病學(xué)調(diào)查。短期調(diào)查得到的發(fā)病率有明顯的增加趨勢：第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日膠原性結(jié)腸炎發(fā)病率0.6—5.2/100000人口淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎發(fā)病率人口第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日近幾年在冰島的許多地區(qū)，特別是炎性腸病高發(fā)的地區(qū)，膠元性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的發(fā)病率超過了潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的發(fā)病率。隨著診斷水平的提高，其發(fā)病率和患病率都在增加。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日顯微鏡下結(jié)腸炎好發(fā)于中老年婦女，發(fā)病年齡為58—68歲。男女比例為1：4.8—1：9.0。雖然中年男女淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的發(fā)病率是近似的，但其比例也在1：2.7到1：5.0之間。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日顯微鏡下結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制還不清楚?，F(xiàn)在有了很多假設(shè)，表一中總結(jié)了一些。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日表1膠原性與淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日兩種類型顯微鏡下結(jié)腸炎都是女性多發(fā)，提示可能和自身免疫或體內(nèi)激素有關(guān)。家族性也有報道，但是否與PLA有關(guān)尚有爭論。感染性因素也有爭論。長期觀察發(fā)現(xiàn)一種未命名的腸壁抗原可能是顯微鏡下結(jié)腸炎的炎性基礎(chǔ)。顯微鏡下結(jié)腸炎可能是許多變異的共同表現(xiàn)。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床特征及自然病程顯微鏡下結(jié)腸炎的臨床特征；可表現(xiàn)為漸進(jìn)性的或急性發(fā)作的水樣腹瀉,可伴有腹部絞痛、體重減輕。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日顯微鏡下結(jié)腸炎伴隨自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病）的比例要高，常伴有血沉加快、抗核抗體陽性。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日當(dāng)腹部疾患未治療時，可導(dǎo)致結(jié)腸上皮的輕度淋巴細(xì)胞樣改變，此種改變在膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的回腸末端也可見到。因此當(dāng)顯微鏡下結(jié)腸炎藥物治療無效時正確的選擇是進(jìn)行小腸活檢。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日對那些已進(jìn)無谷膠飲食、腹部癥狀仍不緩解的患者也應(yīng)考慮顯微鏡下結(jié)腸炎的可能。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日結(jié)腸鏡檢只有20%--30%患者見到輕度水腫、紅班、和血管改變。大部分鏡檢顯示黏膜基本正常。第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日組織學(xué)檢查結(jié)、直腸組織學(xué)改變尚不確定。歐洲人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)直腸的組織學(xué)異常占1/3。一般對降結(jié)腸活檢即可確診，但對高度懷疑者仍需做全結(jié)腸活檢。左右結(jié)腸均可取到病變組織，但右半結(jié)腸的診斷率高一些。第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日組織活檢發(fā)現(xiàn)兩種亞型的上皮細(xì)胞內(nèi)都有淋巴細(xì)胞的增多，在10%以上（100個上皮細(xì)胞內(nèi)淋巴細(xì)胞超過10個），這種改變在表面上皮內(nèi)比隱窩內(nèi)更顯著，黏膜固有層增生，有急性和慢性炎性細(xì)胞彌漫，與潰瘍性結(jié)腸炎不同的是，其隱窩結(jié)構(gòu)仍然存在，盡管也伴有中性粒細(xì)胞性炎癥。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日雖然診斷膠原性結(jié)腸炎必須有增厚的上皮下膠原，但僅有此一點(diǎn)是不能確診的。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日膠原性結(jié)腸炎和淋巴性結(jié)腸炎雖影響生活質(zhì)量，但其病程仍為良性。至今沒有轉(zhuǎn)化為結(jié)、直腸癌的病例報道。第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療對顯微鏡下結(jié)腸炎的治療開始都是憑經(jīng)驗(yàn)的，都沒經(jīng)過論證。直到最近才有了關(guān)于治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括止瀉藥、氨基水楊酸藥物、免疫抑制劑及手術(shù)療法。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日其中2個最大的淋巴細(xì)胞性和膠原性結(jié)腸炎的病例組值得仔細(xì)研究的，一個是對瑞典的163例膠原性結(jié)腸炎的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最有效的治療是止瀉藥和糖皮制激素。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日另一個是對Mayo診所的188例淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎患者的回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)止瀉藥、糖皮制激素及次水楊酸鉍是最有效的治療。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日這兩個試驗(yàn)還得出考來烯氨和氨基水楊酸類藥物（柳氮磺胺吡啶、5-氨基水楊酸、偶氮水楊酸）中度有效。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日在次水楊酸鉍的前瞻性研究試驗(yàn)中，予8粒（每粒262mg）口服，每日1次治療結(jié)腸炎的兩個亞型，結(jié)果顯示都有效，其中12例完全緩解。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日在試驗(yàn)的第8周結(jié)束時，患者大便量和次數(shù)明顯改善，有趣的是次水楊酸鉍比普通止瀉藥有效，也就是在試驗(yàn)結(jié)束時，病例的組織病理學(xué)有了明顯改善，大部分患者經(jīng)過平均21個月的治療后，都獲得了臨床緩解。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日迄今為止，已報道了4個關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎治療的對照隨機(jī)試驗(yàn)。其中較小的一組試驗(yàn)中對淋巴細(xì)胞性和膠原性結(jié)腸炎的治療發(fā)現(xiàn)，止瀉藥顯著減少了大便量和次數(shù)，組織學(xué)明顯改善者達(dá)86%（而空白對照組只有17%有緩解）。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日另外3個試驗(yàn)是研究改進(jìn)的糖皮制激素藥（布地奈德的緩釋劑：Entocort和Budenofalk）治療膠原性結(jié)腸炎的效果。布地奈德治療膠原性結(jié)腸炎，能達(dá)到臨床緩解，明顯優(yōu)于安慰劑，緩解率為57%~100%而且組織學(xué)緩解率也明顯高于對照組。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日兩個試驗(yàn)組報道了隨訪資料：許多接受布地奈得治療的患者要求在8周試驗(yàn)期結(jié)束后繼續(xù)治療，因?yàn)樗麄冇X得癥狀復(fù)發(fā)是藥物減量導(dǎo)致的。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日但經(jīng)試驗(yàn)驗(yàn)證，布地奈德非常容易耐藥，而且試驗(yàn)組和對照組之間，唐皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)并沒有顯著差異。對膠原性結(jié)腸炎治療的分析得出的Cochrane數(shù)值為12.3（95%CI=5.5~27）。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日換個角度分析，膠原性結(jié)腸炎的患者經(jīng)布地奈德治療后緩解的人數(shù)是服用安慰劑緩解人數(shù)的12倍，而需用布地奈德再次誘導(dǎo)緩解的患者只有2人。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日從而可以得出結(jié)論，布地奈德治療膠原性結(jié)腸炎有效，另外，次水楊酸鉍也有微弱的作用（這里沒有關(guān)于淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎治療的試驗(yàn)報道，是因?yàn)樵摬〉幕颊咻^少）。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日根據(jù)這些試驗(yàn)結(jié)果，我們怎樣來規(guī)范顯微鏡下結(jié)腸炎的治療呢？在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，止瀉藥是安全有效的，所以他們應(yīng)作為治療的一線藥。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日但是，從前瞻性試驗(yàn)和Fine隨機(jī)對照試驗(yàn)我們可以發(fā)現(xiàn)次水楊酸鉍有著不可忽視的特殊作用。對那些一線藥治療無效的患者應(yīng)予布地奈得治療8周第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日目前對布地奈德鞏固治療顯微鏡下結(jié)腸炎的作用還不清楚，雖然有資料顯示以布地奈得鞏固治療克羅恩病2年是安全的。對那些使用布地奈得無效或不能耐受的患者，應(yīng)考慮使用巴柳氨、5-氨基水楊酸或考來烯氨。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日如果以上治療都無效，則應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，如硫唑嘌呤，少數(shù)病例則需做外科手術(shù)來緩解癥狀。目前我們治療淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的方